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INTRODUCCIÓN
En España la sociedad está cada vez más envejecida. El Instituto Nacional de Estadística estima que entre 2022 y 2035 la población española mayor de sesenta y cinco años pasará de un 20,08% a un 26,5%. Según el estudio BDCAP 1, entre un 30% y un 50% de las personas de edad avanzada presenta problemas de salud mental. Además, pocas de ellas acceden a servicios especializados de salud mental 2, por lo que no están correctamente atendidas. Por ejemplo, en el estudio PSICOTARD 3 más de la mitad de las personas a las que se les detectó un problema de salud mental durante el estudio no tenían registrado en su Historia Clínica ningún diagnóstico de salud mental en ese momento. Esta situación es preocupante puesto que, entre otras problemáticas, las personas mayores tienen las tasas más altas de suicidio (especialmente a partir de los setenta y cinco años), constituyendo por ello un grupo vulnerable de riesgo para el suicidio. Además, la conducta suicida en las personas mayores es más letal que en otros grupos de edad. Mientras que en los más jóvenes la proporción entre intentos y muerte por suicidio es de 200:1, entre los mayores es de 4:1. Esto responde a varios factores que hacen que se produzca el suicidio al primer intento en una gran mayoría de personas. En unos casos se emplean métodos letales (ahorcamiento, precipitación, arma de fuego), se llevan a cabo de forma planificada y poco impulsiva; y, en otros casos, se suelen utilizar métodos pasivos de muerte (dejar de alimentarse, no tomar el tratamiento pautado, aislamiento social progresivo) 4.
También se han encontrado factores de riesgo específicos para la conducta suicida en las personas mayores: presencia de acontecimientos vitales estresantes; pérdida de seres queridos (viudedad); pérdida de autonomía funcional; pérdida de roles sociales (asociados a la jubilación); pobreza; enfermedad crónica dolorosa e incapacitante; soledad; y falta de apoyo social 5. Todo esto conlleva una modificación del estilo de vida de estas personas, situándolas en una posición vulnerable. Además, el riesgo se incrementa si se padece un trastorno mental. Se estima que dos tercios de los suicidios en personas mayores están asociados con la depresión. Sin embargo, sólo el 21% de los fallecidos por suicidio se encontraba en seguimiento por su salud mental, y el 43% había tenido un contacto previo con los servicios asistenciales 6. Entre quienes realizan un IS, apenas la mitad 2, 7 estaban en tratamiento en salud mental.
En resumen, en las personas mayores destaca una alta prevalencia de problemas de salud mental, un mayor riesgo de conducta suicida y una baja demanda asistencial que dificulta la identificación del riesgo suicida. Por lo tanto, los servicios de Urgencias psiquiátricas pueden ser el primer contacto con el sistema sanitario que valora tanto la conducta suicida como otras problemáticas. Por ello, en este estudio se realizó un análisis secundario de datos con los siguientes objetivos:
1. Comparar el perfil de las personas de sesenta y cinco o más años atendidas por intento de suicidio (IS) y las atendidas por otros problemas de salud mental en Urgencias psiquiátricas hospitalarias.
2. Establecer la especificidad de la Escala de Cribado Columbia 8 en la exploración del riesgo de suicidio en las personas mayores.
SUJETOS Y MÉTODOS
En este trabajo se siguió la Declaración de Helsinki de investigación en humanos y su revisión de Fortaleza (Brasil) adoptada en la 64a Asamblea General celebrada en octubre de 2013. También se respetó la normativa española en cuanto a la confidencialidad y manejo de los datos según la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales. Además, contó con la autorización del Comité Ético de Investigación Clínica del Departamento de Salud del Gobierno de Navarra (proyecto no 95/2014). Se trata de un análisis secundario de un estudio observacional descriptivo, multicéntrico y de caso-control.
Participantes.
Se aplicó un protocolo que recogía variables sociodemográficas, clínicas y una evaluación psiquiátrica de las personas atendidas en el Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario de Navarra y en el Hospital Reina Sofía de Tudela entre enero y octubre de 2015. Ambos son los únicos centros públicos que atienden Urgencias psiquiátricas en la Comunidad Foral de Navarra, por lo que esta investigación se realizó con la totalidad de la población disponible. Cuando se identificaba a un paciente con IS (caso), se reclutaba al siguiente paciente atendido por cualquier otro tipo de urgencia psiquiátrica como control. Se consideró IS todo comportamiento autoinflingido, potencialmente perjudicial, con resultado no fatal, para el cual había evidencia, explícita o implícita, de intención de muerte. Con esta misma muestra, se publicaron una descripción de los IS y de otras Urgencias psiquiátricas 9, un estudio de seguimiento a los dos años 10. Asimismo, con parte de la muestra se publicó un estudio de seguimiento a los seis meses 11 y una comparación ente IS leves, graves y muertes por suicidio 12.
Los criterios de inclusión en este análisis fueron ser mayor de sesenta y cinco años, ser atendido en las Urgencias psiquiátricas y firmar el consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron no aceptar participar, presentar imposibilidad para contestar, tener dificultad con el idioma o padecer discapacidad intelectual.
Instrumentos de evaluación
Escala de Acontecimientos Vitales Estresantes de Brugha en su validación española 13: Inventario que examina los acontecimientos vitales experimentados por el paciente en los últimos seis meses. Consta de doce ítems dicotómicos que sólo admiten dos respuestas: presente/ausente. A mayor número de acontecimientos, mayor gravedad.
Escala Columbia (C-SSRS) de cribado de la ideación suicida. La escala completa es una entrevista semiestructurada que recoge la gravedad e intensidad de la ideación, la conducta suicida y la letalidad. En este proyecto se utiliza la versión de cribado que recoge cinco tipos de ideación de gravedad creciente con una escala ordinal de 5 puntos (de 1=deseo de morir a 5=ideación suicida con plan específico e intención) y una última pregunta sobre conducta suicida.
Procedimiento.
La selección y valoración de la muestra se llevó a cabo a través de los miembros del equipo investigador mediante entrevista clínica a los sujetos del estudio. Las entrevistas se realizaron tras seleccionar y estabilizar, si era preciso, la situación clínica del paciente.
Análisis estadístico.
En primer lugar, se realizaron análisis descriptivos para todas las variables, estimándose los respectivos intervalos de confianza del 95% (IC95%). En segundo lugar, se llevaron a cabo comparaciones bivariadas entre las personas del grupo que habían llevado a cabo un IS (n=21) y las del grupo control (n=27). Dado el tamaño de los subgrupos (menor de treinta) se emplearon pruebas no paramétricas (chi-cuadrado, o la prueba U de Mann-Whitney, según la naturaleza de las variables analizadas), considerándose una p menor de 0,05 como significativa. Posteriormente se calcularon los intervalos de confianza al 95%, así como el tamaño del efecto (phi o V en las variables categoriales y r en la edad). Los valores superiores a 0,50 se consideraron como un efecto mediano y, por encima de 0,80, grande. Todos estos análisis se realizaron mediante el programa estadístico IBM® SPSS® versión 22.0. Finalmente, se calculó el poder estadístico post hoc (1 menos la probabilidad del error β) como una función con un α=0,05, el tamaño de efecto poblacional y la N con el programa G*Power versión 3.1.9.6. Los valores por encima de 0,80 se consideraron adecuados para aceptar las diferencias estadísticamente significativas (p<0,05).
RESULTADOS
Comparación entre atendidos por intento de suicidio y otros motivos.
En la TABLA 1 se presenta la descripción de la muestra. El 52,4% (n=21) de quienes fueron atendidos por un IS eran hombres frente al 18,5% (n=5) de quienes fueron atendidos por otro motivo (X2=6,1; g.l.=1; p=0,014). Las personas atendidas por un IS eran menores (U=183,5; g.l.=46; p=0,037) [TABLA 1].
En la TABLA 2 se presenta la descripción y comparación en variables clínicas. Entre quienes fueron atendidos por un motivo distinto al IS, el 66,7% (n=18) se encontraban atendidos en Salud Mental, frente al 38,1% (n=8) de quienes fueron atendidos por IS (X2=3,9; g.l.=1; p=0,049). Los trastornos mentales más prevalentes entre quienes realizaron un IS fueron los afectivos, aunque se encontró una proporción mayor con diferencias estadísticamente significativas en los trastornos por consumo. Ninguna persona con este diagnóstico fue atendida por otro motivo diferente al IS (X2=5,6; g.l.=1; p=0,018).
En lo relativo a la Escala de Acontecimientos Vitales Estresantes [TABLA 3], el acontecimiento más prevalente en la muestra fue la enfermedad propia (64,6%; n=31), seguida por un problema grave con persona cercana (39,6%; n=19) y la enfermedad de un familiar (29,2%; n=14), sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.
Especificidad de la Escala de Cribado Columbia.
En lo concerniente a la Escala de Cribado Columbia [TABLA 3] en todas las preguntas se encontraron diferencias entre quienes fueron atendidos por un IS o por otro motivo.
DISCUSIÓN
En este análisis de población de mayores de sesenta y cinco años atendidos en Urgencias psiquiátricas destacan los siguientes resultados:
1. Se encuentra una mayor proporción de hombres entre quienes han realizado un intento y de mujeres entre quienes acuden por otro motivo.
2. La mayoría de los atendidos por otros motivos ya se encuentran en tratamiento en servicios de salud mental, y quienes acuden por un intento, no.
3. El cribado realizado en el servicio de Urgencias mediante la Escala Columbia discrimina entre las atenciones por un IS y otro motivo.
En población adulta, las mujeres presentan más IS que los hombres. Sin embargo, entre los mayores de sesenta y cinco años se encuentran más hombres que acuden por un IS. Este es un dato llamativo, teniendo en cuenta, además, que acuden más mujeres a Urgencias de psiquiatría por otro motivo distinto al IS. Este hallazgo está en la línea del estudio de Kim et al., que informaron de mayor prevalencia de hombres en ese grupo de edad 14. Además, también se encuentra la enfermedad propia como el principal estresor en esta población frente a los conflictos interpersonales en población adulta 4, 14. Finalmente, otro resultado a tener en cuenta en futuras investigaciones es la incidencia de los trastornos por consumo como factor de riesgo, además de los trastornos afectivos 14. Desde una perspectiva clínica, estos factores determinan grupos vulnerables en los que se deben focalizar los esfuerzos terapéuticos y la continuidad de cuidados. Por lo tanto, es necesario promover y evaluar estrategias dirigidas específicamente a estos grupos poblacionales.
Otro dato clínicamente relevante es que las personas mayores que acuden a la Urgencia de psiquiatría por otros motivos ya están en seguimiento por salud mental, a diferencia de quienes acuden por IS. Este resultado confirma la escasa utilización de los servicios especializados de salud mental por parte de este grupo de población 2, 7. Indagar las razones de esta baja utilización probablemente llevaría a revisar aspectos como la escasa accesibilidad de los servicios de salud mental, la tolerancia al malestar por parte de este colectivo, el infradiagnóstico e infratratamiento, así como la prescripción de psicofármacos como abordaje mayoritario en el primer nivel asistencial 2. De hecho, las evidencias asocian la actividad física y el abordaje multidisciplinar más que el tratamiento farmacológico para la prevención de la conducta suicida en este grupo de edad 15.
En este estudio, la Escala de cribado C-SSRS discrimina el motivo de atención urgente y parece que responde a las necesidades del clínico. Por lo tanto, a pesar de que la utilización de escalas psicométricas de evaluación de riesgo de suicidio no está integrada en la práctica clínica de las Urgencias, la Escala C-SSRS se puede recomendar porque contribuye a la sistematización de la evaluación del riesgo como un apoyo a la entrevista clínica 7.
Este trabajo presenta dos limitaciones que pueden afectar a la generalización de las conclusiones. Se realizó en un contexto de Urgencias psiquiátricas, por lo que el perfil de personas analizadas puede diferir del perfil de quienes realizan un IS y no llegan a recibir atención médica. Por otro lado, únicamente se llevó a cabo en una comunidad uniprovincial. Esto hizo que, aunque se incluyó a todas las personas atendidas en un periodo de nueve meses, la n resultante fue muy baja, con una mayor proporción de mujeres. Sería deseable continuar con esta línea de investigación en estudios multicéntricos de mayor representatividad, máxime cuando apenas se cuenta con estudios en España sobre esta población.
En conclusión, el IS en los hombres mayores puede ser la oportunidad para iniciar la atención y la continuidad de cuidados en los servicios de salud mental.
