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INTRODUCCIÓN
Los cigarros electrónicos (también llamados sistemas electrónicos de administración de nicotina o vaporizadores) son nuevos productos de tabaco que surgieron como una alternativa para dejar de fumar 1, presentándose bajo una publicidad de reducción de riesgo y de daños a la salud. Sin embargo, la eficacia como producto antitabaco de los cigarros electrónicos es cuestionable 2 3, de modo que el riesgo-beneficio a la salud de estos productos es un tema de debate.
Al respecto, existe evidencia concluyente de que los cigarros electrónicos exponen a los usuarios a niveles más bajos de sustancias químicas tóxicas en comparación con los cigarros de combustión 4, pero, por otra parte, también hay evidencia de que los cigarros electrónicos contienen metales (cadmio, plomo, níquel, estaño, cobre) 5 6, carbonilos (acetaldehído, acetona, acroleína, formaldehído) 7 8 9 10 11 12, carcinógenos 8 13 14 y/o radicales libres 11 15, entre otras substancias químicas perjudiciales para la salud. Estas sustancias provocan resultados negativos para la salud individual a corto plazo, tales como un aumento en exacerbación del asma, presión arterial diastólica y estrés oxidativo. Asimismo, este consumo representa un problema de Salud Pública, debido al paradójico incremento de la frecuencia e intensidad del consumo de tabaco combustible que provoca entre adolescentes y adultos jóvenes 4.
Desde la introducción de los cigarros electrónicos en los mercados globales a mediados y finales de la década de 2000, el uso de estos dispositivos ha aumentado significativamente entre los adultos en muchos países 16 17 18. Esto ha generado preocupación en las comunidades científicas, quienes visualizan esta innovación tecnológica como una amenaza para el control del consumo de tabaco 19, debido a que los cigarros electrónicos generalmente contienen nicotina, la cual produce adicción 20, y conduce, de acuerdo con algunos estudios, al consumo posterior de cigarros convencionales 21 22 23.
En respuesta a lo anterior, en 2013 y 2016 la Organización Mundial de la Salud (OMS) emitió una serie de recomendaciones en políticas de salud, tales como: la regulación o prohibición de la venta y posesión de cigarros electrónicos a los menores de edad; prohibición de la publicidad; regulación de los lugares de venta; prohibición del uso de sabores atractivos para menores de edad; impresión de un etiquetado adecuado en los dispositivos y los e-líquidos; prohibición de afirmaciones implícitas y explícitas sobre la eficacia de los cigarros electrónicos; y prohibición del uso de cigarros electrónicos en espacios compartidos 20 24. De todas las anteriores medidas, la prohibición de venta y los espacios libre de humo son las más implementadas a nivel mundial para el control del uso del cigarro electrónico 25.
Respecto a los espacios libres de humo, hay pruebas de que esta política de control del tabaco reduce la prevalencia del tabaquismo convencional 26 27 28, por lo que varios países han adaptado esta regulación para restringir el uso de los cigarros electrónicos en espacios compartidos y, así, minimizar los riesgos potenciales para la salud de los usuarios y proteger a los no usuarios de la exposición a sus emisiones 20. No obstante, los efectos de esta política sobre el uso de cigarros electrónicos hasta este momento no han sido demostrados empíricamente.
Si bien es necesario continuar con la investigación sobre la seguridad y la eficacia de los cigarros electrónicos, también es importante analizar el impacto de los espacios libres de humo sobre la reducción de las prevalencias del uso de cigarros electrónicos. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión sistemática fue analizar la influencia de las políticas de espacios libres de humo y vapeo en el uso de cigarros electrónicos en adultos jóvenes y adultos. Para ello, se llevó a cabo una revisión de la literatura para identificar y caracterizar el uso de cigarros electrónicos en los espacios libres de humo y vapeo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Pregunta de investigación.
La presente revisión se centró en la siguiente pregunta de investigación: ¿La implementación de espacios libres de humo/vapeo influye en el uso de cigarros electrónicos en adultos jóvenes y adultos? En la TABLA 1 se presentan las palabras utilizadas según la metodología PEO (Población, Exposición y Resultado, por sus siglas en inglés) para establecer los criterios de elegibilidad de los estudios en la búsqueda bibliográfica29.
Búsqueda bibliográfica.
Este estudio siguió las pautas de la declaración PRISMA (en inglés, Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) 30. Se realizaron búsquedas bibliográficas en las bases de datos de Web of Science, PubMed y SCOPUS desde 2010 hasta marzo de 2022 para identificar estudios sobre el uso de cigarros electrónicos y los espacios libres de humo. Se eligió este periodo de tiempo debido a que en 2013 se publicó el primer informe de la OMS para ayudar a los países de todo el mundo a desarrollar políticas de cara a regular los cigarros electrónicos en los espacios libres de humo 24. La búsqueda bibliográfica se limitó a los idiomas inglés, portugués y español. Se emplearon términos relacionados con el uso de cigarro electrónico y los ambientes libres de humo de tabaco/vapeo, combinando los siguientes descriptores MeSH (en inglés, Medical Subject Headings) con sus respectivos sinónimos: Smoke-Free Policy, Electronic Nicotine Delivery Systems, Young Adult y Adult. Se utilizaron los operadores booleanos OR y AND para refinar la búsqueda, como se muestra en la TABLA 2.
Criterios de inclusión y exclusión.
Para que los resultados de la revisión sistemática sean comparables y precisos, se incluyeron aquellos estudios que analizaron el uso de cigarros electrónicos en los espacios libres de humo, que incluyeran a población de adultos jóvenes (quince a veintinueve años) y adultos (más de veintinueve años). Se excluyeron de la revisión los estudios de tipo cualitativos, resúmenes de congresos, capítulos de libros o artículos que no reportaran resultados empíricos.
Extracción y análisis de datos.
Se realizaron cuatro etapas en el proceso de revisión:
Un revisor ejecutó la búsqueda electrónica de registros en las bases de datos y eliminó los registros duplicados con el apoyo del paquete informático de gestión de referencias Endnote© version X9 31.
Dos revisores evaluaron los registros de forma independiente (simple ciego) para su inclusión utilizando la aplicación web-móvil Rayyan para revisiones sistemáticas 32. Los artículos fueron excluidos si el título y el resumen no se centraban en el uso de cigarros electrónicos y las políticas libres de humo y/o vapeo. Si el artículo no podía ser rechazado con certeza, se revisó el articulo a texto completo. Las diferencias se resolvieron mediante discusión y consenso entre los revisores.
Un revisor extrajo los datos de los estudios incluidos mediante un formulario y un segundo revisor verificó estos datos. Se extrajo la siguiente información de cada estudio: 1) autor; 2) año de publicación; 3) lugar del estudio; 4) diseño y muestra; 5) recolección de datos y tasa de respuesta; 6) medición de las variables de estudio; y 7) resultados. Además, se examinaron las listas de referencias de todos los estudios incluidos para identificar cualquier estudio adicional que cumpliera con los criterios de inclusión. El nivel de la evidencia de los estudios se evaluó mediante la escala de la Practicing Chiropractors’ Committee on Radiology Protocols, debido a que incluye en su valoración estudios observacionales y no se limita a los ensayos clínicos 33. El riesgo de sesgo se analizó a nivel de los estudios con la Herramienta de Evaluación de Métodos Mixtos, en su apartado 4 para estudios observacionales 34.
Después de la extracción de datos, análisis y discusión de los estudios incluidos, los hallazgos se sintetizaron cualitativamente por categorías de espacios libres de humo y/o vapeo debido a la heterogeneidad metodológica sustancial entre las mediciones y resultados.
RESULTADOS
Resultados de la búsqueda.
La búsqueda inicial en las bases de datos identificó 861 registros, de los cuales 131 registros fueron eliminados por duplicidad. Después de examinar los títulos y resúmenes de cada registro, se excluyeron 672 artículos. De los cincuenta y ocho artículos restantes evaluados para la elegibilidad, treinta y siete artículos fueron excluidos por no cubrir los criterios de inclusión (población, resultados y diseño del estudio). Finalmente, se incluyeron un total de veintiún artículos en esta revisión sistemática [FIGURA 1].
Características de los estudios.
Todos los estudios se realizaron en países de altos ingresos, principalmente en Estados Unidos 35 42 44 45 47 48 50 53 55. Las edades de los participantes fueron de quince a setenta y dos años. El número de participantes fue de 395 a 894.997 personas. De los estudios que informaron el sexo, en promedio el 50,3% fueron hombres. Los datos se obtuvieron en su mayoría a través de encuestas en línea disponibles en web 37 38 39 44 45 46 50 53 54 55 y de entrevistas personales 36 41 42 43 51 52. Los criterios de inclusión fueron tener una edad específica (en todos los estudios revisados), asistir a la universidad 35 37 38 47 50 o a un hospital 43, ser usuarios de cigarros electrónicos 39 40 42 43 46 48 52 53 55, consumir alcohol 44, tener trabajo 54 y/o ser población no institucionalizada 36 44 45. Solo un estudio no describió sus criterios de inclusión 49 [TABLA 3].
Evaluación de la calidad y riesgo de sesgo.
El total de los estudios revisados 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 presentan un nivel bajo de evidencia científica (IV) debido a que presentan diseños observacionales de corte transversal 33. Por otro lado, en la FIGURA 2 se observa la evaluación del riesgo de sesgo de los estudios, en la cual solo tres estudios mostraron un riesgo bajo de sesgo a nivel individual 36 41 53; por lo tanto, se considera que la evidencia tiene un alto riesgo de sesgo para la mayoría de los estudios incluidos. A nivel global, los altos riesgos de sesgo que se identificaron en la mayoría de los estudios fueron en la estrategia de muestreo (no probabilístico), las mediciones utilizadas (no adecuadas) y la falta de respuesta (falta de información o tasas bajas de respuesta) en los estudios.
Medición de variables.
El uso de cigarros electrónicos se midió en los estudios mediante preguntas autoinformadas sobre frecuencia de uso en alguna vez en la vida 38 40 45 47 49 52 53, en los últimos seis meses 43, en los últimos treinta días 35 37 39 41 42 50 51 52 54, uso actual 44 45 47 48 53, uso de cigarro electrónico sin especificar el tiempo 36 46 47 48 53 y ex usuarios de cigarros electrónicos 46. Un estudio utilizó el instrumento de Índice de Dependencia de Cigarros Electrónicos de Penn State 55.
Los espacios libres se midieron a través de preguntas autoinformadas sobre el uso de cigarros electrónicos en espacios libres de humo 39 41 43 45 46 49 50 53 54 55, de vapeo 36 38 39 40 44 48 51 y de humo/vapeo 35 37 42 52, las cuales difirieron en concepto y operacionalización. Algunos estudios evaluaron un antes y después de los espacios libres de humo y/o vapeo 35 47 50, otros compararon el uso de cigarro electrónico entre estados con o sin leyes de espacios libres de humo y/o vapeo 40 42 45 48 52, unos preguntaron a los participantes si habían vapeado 36 37 39 41 43 44 46 51 53 54 55 u observado a personas vapear 38 39 en los espacios libres de humo y/o vapeo. Solo un estudio utilizó la Escala de Control de Tabaco para evaluar las prohibiciones de fumar en lugares públicos y de trabajo 49.
Resultados de los estudios
Espacios libres de humo.
En siete estudios encontraron asociación estadística entre el uso de cigarros electrónicos y los espacios libres de humo. El uso de cigarro electrónico aumentó por día (F [2,3752]=51,04; p<0,001) al inicio (Media=1,19; SD=1,50), al mes (Media=3,10; SD=6,04) y al año (Media=2,62; SD=5,62) después de implementar los espacios libres de humo 50. Además, se identificó que vivir (efecto marginal ME=0,17; p<0,05) 39 o trabajar (ARR=3,86; IC95%=1,97-7,57) en lugares donde se permite vapear en áreas libres de humo se asoció con un aumento en la probabilidad de vapear 54. Así mismo, los vapeadores que usaban el cigarro electrónico a diario (AOR=2,04; IC95%=1,39-3,01; AOR=2,08; IC95%=1,17-3,70) 41 53, con más frecuencia al día (t[3958]=3,78; p<0,001) 55, que eran más dependientes (AOR=3,10; IC95%=1,36-7,07; t[3958]=3,23; p=0,001) 43 55, que utilizaban al cigarro electrónico para reducir (AOR=2,38; IC95%=1,86-3,05), abandonar (AOR=1,52; IC95%=1,20-1,92) o como alternativa (AOR=1,71; IC95%=1,37-2,13) del consumo de cigarro convencional se asociaron con mayor probabilidad de uso de cigarro electrónico en lugares libres de humo 41.
Contrario a lo anterior, un estudio reportó correlación negativa de uso alguna vez de cigarros electrónicos (rsp=-0,40; IC95%=-0,70--0,04) en los espacios libres de humo 49 y dos estudios no hallaron asociaciones estadísticamente significativas entre el uso de cigarros electrónicos y las políticas de espacios libres de humo en restaurantes, lugares de trabajo 46 y en estados con y sin prohibiciones integrales de fumar 45.
Espacios libres de vapeo.
En cinco estudios indicaron correlación del uso de cigarros electrónicos en los espacios libres de vapeo. Los participantes con restricciones de vapeo en el hogar (Parcial AOR=0,51; IC95%=0,40-0,66; Total AOR=0,07; IC95%=0,05-0,09) 436, en bares (OR=0,12; p p<0,001) 44 y en los estados donde vivían (AOR=0,90; IC95%=0,83-0,98; AOR=0,79; IC95%=0,64-0,97) 40 48 tenían menor probabilidad de uso actual de cigarros electrónicos en comparación con aquellos participantes que eran residentes de lugares sin restricción de vapeo. Además, un estudio identificó que, en espacios no regulados, el uso de cigarros electrónicos con nicotina se asoció con mayor probabilidad de usar el dispositivo en el trabajo (AOR=2,01; IC95%=1,34-3,01) y menor probabilidad de usarlo en clubes nocturnos (AOR=0,56; IC95%=0,39-0,82) 51.
A diferencia de lo anterior, dos estudios informaron que la restricción de vapeo (parcial AOR=0,86; IC95%=0,53-1,39; total AOR=0,73; IC95%=0,51-1,06) en el lugar de trabajo 38 no difirieron significativamente en el uso de cigarros electrónicos en comparación con aquellos participantes que residían en lugares sin una restricción de vapeo.
Espacios libres de humo/vapeo
. En dos estudios hallaron correlaciones estadísticamente significativas entre menor uso de cigarros electrónicos y las políticas de espacios libres de humo/vapeo. Los participantes con restricciones de vapeo en la universidad (después de la prohibición β =-0,77; IC95%=-1,30--0,20) 47 o en el trabajo (β =-0,040; IC95%=-0,072--0,007) 42 tuvieron mayor probabilidad de no ser usuarios de cigarros electrónicos o de disminuir la frecuencia de consumo en comparación con los participantes que residían en lugares sin restricciones.
Paradójico a los estudios anteriores, dos estudios informaron que no existe correlación entre el uso de cigarros electrónicos y los espacios libres de humo/vapeo. Después de las prohibiciones de vapeo en estados (β =0,004; IC95%=-0,025-0,032; p=0,783) 52 o en la universidad (después de la prohibición AOR=1,04; IC95%=0,76-1,42) 35, el uso de cigarros electrónicos no cambió significativamente en los lugares con prohibición en comparación con los lugares sin prohibición. Además, un estudio informó que el incremento en los días de vapeo (X2 de Wald=3,27; p=0,35) 37 no predijo la frecuencia del incumplimiento de los espacios libres de humo/vapeo en la universidad.
DISCUSIÓN
Los resultados de esta revisión evidencian que los espacios libres de humo y/o vapeo están asociados al uso de cigarros electrónicos en los adultos jóvenes y adultos. Se identificaron tres tipos de políticas: la primera fue espacios libres de humo, enfocada a la prohibición de fumar cigarro convencional; la segunda fue espacios libres de vapeo, enfocada a la prohibición de uso de cigarros electrónicos; y la tercera fue espacios libres de humo/vapeo, enfocada a la prohibición de fumar cigarros convencionales y electrónicos.
La mayoría de los estudios (n=15) respaldan asociaciones estadísticamente significativas entre el uso de cigarros electrónicos y los espacios libres de humo y/o vapeo. Las investigaciones que evaluaron los espacios libres de humo reportaron mayor probabilidad de uso de cigarros electrónicos 39 41 43 49 50 53 54 55. Los factores que aumentan la probabilidad de uso de cigarros electrónicos en estos espacios fueron el vapeo diario (dependencia) y utilizar el cigarro electrónico para dejar de fumar. Por lo que estos resultados sugieren que los participantes usan el cigarro electrónico como alternativa a la prohibición de fumar cigarro convencional en los espacios libres de humo 52, ya que en muchos países la normatividad de prohibición no incluye al cigarro electrónico 25, o bien debido a que pueden ser utilizados mediante un vapeo sigiloso en lugares donde están prohibidos 56. Estos resultados se consideran consistentes debido a que los estudios que obtuvieron alto y bajo riesgo de sesgo obtuvieron resultados similares y los análisis fueron adecuados, además de que la mayoría de los estudios preguntaron específicamente si habían utilizado cigarros electrónicos en lugares donde estaba prohibido fumar 41 43 49 53 54 55.
Contrario a los resultados anteriores, un estudio informó una correlación estadísticamente negativa entre el uso de cigarros electrónicos y los espacios libres de humo 49. Este resultado puede deberse a que se utilizó el uso alguna vez del cigarro electrónico como medida de prevalencia y una escala que evalúa el grado de restricciones de los espacios libres de humo, diferente a los estudios que encontraron correlaciones positivas donde se utilizó el uso del cigarro electrónico en los últimos treinta días y preguntas específicas de consumo en los espacios libres de humo; no estratificar el consumo de los participantes (uso alguna vez y uso actual) puede influir en el resultado de correlación negativa, ya que algunos estudios han señalado que los consumidores no diarios tienen menor probabilidad de vapear en espacios libres de humo 41 55.
Por otro lado, dos estudios no identificaron asociaciones estadísticamente significativas del uso de cigarros electrónicos con los espacios libres de humo 45 46. Algunas explicaciones plausibles a estos resultados pueden deberse a que en el estudio de Huang et al. 45 solo diferenciaron a los participantes que vivían en estados con y sin leyes estatales de espacios libres de vapeo, sin preguntarles si habían usado el cigarro electrónico en los espacios libres de vapeo, lo que puede sesgar los resultados del estudio. Así mismo, en el estudio de Kiyohara y Tabuchi 46, además de que utilizaron un muestreo de conveniencia, no informaron sobre la tasa de respuesta; la baja prevalencia de usuarios de cigarro electrónico en Japón 57 y la falta de implementación de prohibiciones legislativas a nivel nacional que cubran todas las áreas para fumar pudieron sesgar los resultados del estudio.
Los hallazgos de las políticas de los espacios libres de vapeo fueron más consistentes. La mayoría de los estudios hallaron menor probabilidad de uso de cigarros electrónicos en espacios libres de vapeo 36 40 44 48 51. Sin embargo, los resultados deben interpretarse con cautela, debido a que en dos estudios 40 48 solo identificaron los estados con leyes estatales de espacios libres de vapeo, sin preguntar a los participantes si usaron el cigarro electrónico en los espacios libres de vapeo. Además, un estudio 51 solo preguntó el uso de cigarro electrónico en lugares públicos y privados sin considerar si los lugares aplicaban la política de espacios libres de vapeo.
Por otro lado, un estudio no encontró diferencias estadísticamente significativas entre las prevalencias de uso de cigarros electrónicos y los espacios libres de vapeo 38. Esto pudo deberse a que la evaluación del uso de cigarros electrónicos se realizó a partir de una pregunta indirecta sobre si los participantes habían visto a alguien usar cigarros electrónicos en la universidad. Debido a esto, al diseño muestral y a la falta de información de la tasa de respuesta se considera que los resultados pueden estar altamente sesgados.
Con respecto a las políticas de espacios libres de humo y vapeo, se identificó reducción en el vapeo reciente 42 o menor probabilidad de ser usuario actual de cigarros electrónicos 47 cuando se implementó esta política. En ambos estudios, las preguntas solo evaluaron si los estados en donde vivían los participantes contaban con leyes de espacios libres de humo y vapeo. En contraparte a los estudios anteriores, tres estudios no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia del uso de los cigarros electrónicos después de la prohibición de fumar y vapear en universidades 35 37 y estados 52. De la misma manera que estudios anteriores, estos resultados se deben interpretar con precaución dado que no se preguntó específicamente sobre el uso del cigarro electrónico en los lugares mencionados, no se dio seguimiento de los participantes para el antes/después de los espacios libres de humo/vapeo y el consumo de otros productos de tabaco en los participantes pudieron sesgar los resultados.
El estudio actual tiene algunas fortalezas, pues incluye estudios con muestras grandes y estimaciones del efecto ajustadas para posibles factores de confusión. Además, los resultados de los estudios con diseños de muestreo probabilísticos y de conveniencia fueron consistentes. Sin embargo, deben señalarse algunas limitaciones de nuestro estudio. Primero, la búsqueda se limitó a tres idiomas y bases de datos; estas características pudieron sesgar el número de estudios incluidos en esta revisión. En segundo lugar, hubo heterogeneidad en las mediciones de los espacios libres de humo y vapeo. En tercer lugar, los estudios incluidos fueron transversales, lo que no permite obtener conclusiones causales sobre el uso de cigarros electrónicos y los espacios libres de humo y/o vapeo. En cuarto lugar, tanto los datos de exposición como los de resultados se basan en autoinformes, lo que puede ser susceptible de información errónea. En quinto lugar, la mayoría de los estudios tuvieron tasas de respuesta baja que pueden limitar los resultados. En sexto lugar, la mayoría de los estudios no evaluaron el tipo de dispositivo de cigarro electrónico utilizado, la frecuencia de uso, la composición del líquido electrónico o si los cigarros electrónicos contenían nicotina o no. Esta información es especialmente importante, ya que la exposición a la nicotina puede ser fundamental para el posterior comportamiento de vapear. Finalmente, el uso de cigarros electrónicos coexistió generalmente con el consumo de cigarro convencional en algunos estudios. En consecuencia, puede ser difícil probar que los espacios libres de humo y vapeo influyen en el uso de cigarros electrónicos cuando ambos comportamientos coexisten.
A modo de conclusiones, señalar que los estudios transversales sugieren que el uso de cigarros electrónicos y la implementación de espacios libres de humo y vapeo están asociados. En los espacios libres de humo existe mayor probabilidad de uso de cigarros electrónicos y en los espacios libres de vapeo hay menor probabilidad de uso del cigarro electrónico. Por lo tanto, se requiere la implementación simultanea de estas políticas para reducir el uso del cigarro electrónico. Con respecto a los espacios que aplican los espacios libres de humo y vapeo los resultados empíricos se consideran no consistentes.
Con base a la fuerza y especificidad de asociaciones, la consistencia de los hallazgos en los estudios transversales, la temporalidad de la exposición y el riesgo de sesgo de los estudios se concluye que se requiere más evidencia de estudios con metodologías rigurosas para confirmar los hallazgos encontrados en esta revisión sistemática. Por ello, se deben realizar investigaciones longitudinales con seguimiento para evaluar el efecto de los espacios libres de humo y vapeo en el uso de los cigarros electrónicos. También se requiere incorporar en los estudios las variables contextuales que influyen en el uso de cigarro electrónico en los espacios libres de humo y vapeo, así como implementar investigaciones de estas políticas en países de medianos y bajos ingresos.
