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Introducción
No solemos emplear el término “psicópata” cuando hablamos de niños o adolescentes con patrones disruptivos de comportamiento, sobre todo por la connotación de criminalidad que implica. Pero lo cierto es que las características personales y conductuales se manifiestan en etapas tempranas de la vida. Dado que el tratamiento se ha mostrado cargado de dificultades, la actuación preventiva se revela como una alternativa de gran interés1.
Descripción del caso
Se trata de un varón, actualmente de 17 años de edad, con historia de alteraciones de conducta desde los 8 años, pendiente de cumplimiento de pena privativa de libertad en centro terapéutico por delito de intimidad moral y por producción y distribución de material pornográfico en el que intervenían menores.
Antecedentes familiares
El padre presentó proceso depresivo en la adolescencia; madre diagnosticada de trastorno de ansiedad; abuelo materno, ya fallecido, dependencia alcohólica.
Psicobiografía
Hijo único, presentó un desarrollo psicoevolutivo y primera infancia sin incidencias. Con 8 años inició seguimiento psicológico por presentar alteraciones conductuales y mala relación con iguales. Con 11 años fue evaluado por neuropediatría por no mejoría con la psicoterapia. La familia relaciona el empeoramiento con el hecho de haber sufrido acoso escolar y una agresión física por iguales en el centro en ese periodo. Desde entonces tuvo absentismo escolar. Se le diagnosticó de trastorno oposicionista desafiante (F91.3) y se le trató farmacológicamente, pero ante la falta de respuesta se suspendió todo el tratamiento y se le derivó a psiquiatría. En ese momento, con 12 años, precisó ingreso hospitalario en psiquiatría infanto-juvenil por agresividad. Se le diagnosticó de trastorno de las emociones y del comportamiento (F98.9), experiencias atemorizantes en la niñez (Z61.7), desajuste educativo (Z55.4) y comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia (Z72.8). Repitió el segundo curso de secundaria y no ha llegado a finalizar el tercero. Convive con sus padres y la abuela materna. Sin red social más allá de la referida en Internet y de la familia cercana.
Hace un año se realiza cambio de psiquiatra y psicólogo debido a condiciones pautadas por la mutua a la que pertenece. En ese momento no realiza ninguna actividad física, no sale del domicilio y tiene inversión del patrón sueño-vigilia. Acudía a una academia para finalizar la educación secundaria, pero dejó de ir por presentar incontinencia esfinteriana fecal al tomar el ascensor de la vivienda. Alto grado de abandono, con obesidad y descuido de la higiene. Nulas relaciones sociales. Actitud tiránica con uso de fuerza con la familia para conseguir sus objetivos, múltiples amenazas. Pasa el día conectado a internet “coleccionando” imágenes, ya sea a través del teléfono o del ordenador. Los padres intentaron anularle la conexión, pero les amenazó con prender fuego a la casa mientras dormían. Realiza grandes consumos de objetos que no necesita a través de páginas web, pagando con tarjetas de crédito sustraídas a los padres. Mantiene contacto con grupos políticos radicales. Habla de sí mismo con grandilocuencia, se considera más maduro de lo que debería para su edad y no es capaz de asimilar las confrontaciones ni las críticas. Su seguimiento ha sido irregular en el último año, siendo los padres quienes sí han acudido a todas las consultas. Se ha practicado tratamiento sintomático para la hiperfagia, la impulsividad y la autoagresividad y heteroagresividad.
En los últimos meses se produce un acontecimiento que destapa las actividades que realizaba en Internet: almacenar y subir vídeos y fotos de contenido pornográfico infantil, realizadas por él mismo siendo las víctimas niños menores que él de su entorno familiar. Argumentó que necesita saber que está manipulando a alguien para obtener algún placer y que necesita de material pedófilo homosexual para conseguir excitarse y masturbarse. Acabó utilizando la actividad como medio lucrativo y reconoció a su vez haber estado realizando cyberbullying.
Se le ha planteado a la familia en varias ocasiones la derivación del menor a un centro terapéutico, pero no han llegado a iniciar los trámites y justifican la actitud de su hijo como una víctima del acoso escolar sufrido en el pasado.
A su vez, el menor verbaliza un arrepentimiento de lo sucedido sin resonancia afectiva, con un discurso aprendido poco creíble y con incongruencia del contenido y de la expresión analógica. Ha realizado varios escritos en la consulta en los que expresa ser una víctima, realiza apología de personajes como Ted Bundy y habla de sí mismo como la persona que finge ser y “el monstruo que soy”.
Discusión
Al igual que no todas las personas disociales van a evolucionar en la edad adulta a trastorno antisocial, no todos los antisociales serán psicópatas. El término “psicopatía” es más amplio e incluye una parte afectiva, un desapego emocional que es difícil de evaluar con los criterios diagnósticos actuales (Tabla 1 y Tabla 2). Sin embargo, hay pruebas psicométricas que pueden hacernos sospechar y profundizar en esa faceta. En el caso de nuestro sujeto, se aplicó en consulta el Psychopathic Checklist (PCL-R)6, obteniendo una puntuación de 50 (puntuación de 30 ya sería sugestiva de psicopatía). A pesar de ser menor de edad, su evolución temprana tan establecida impresiona de su peligrosidad futura, pero los diagnósticos expuestos en la Tabla 1 no representan dicho potencial.
Tabla 1 Comparación de conceptos
| CIE-102 | DSM-IV TR3 | DSM-V4 | |
| Trastorno disocial | Trastornos disociales en niños/adolescentes (incluye: Trastorno disocial oposicionista desafiante) (F91.-) Los trastornos disociales se caracterizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador. En sus grados más extremos puede llegar a violaciones de las normas, mayores de las que serían aceptables para el carácter y la edad del individuo afectado y las características de la sociedad en la que vive. Se trata, por tanto, de desviaciones más graves que la simple “maldad” infantil o rebeldía adolescente. Los actos antisociales o criminales aislados no son, por sí mismos, base para el diagnóstico, que implica una forma duradera de comportamiento. | Trastorno disocial (312.8) a. Patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses: - Agresión a personas o animales - Destrucción de la propiedad - Fraudulencia o robo - Violaciones graves de normas b. Deterioro significativo académico/laboral y familiar. c. Menor de 18 años. | Trastorno de conducta (312.8) Cambio en la denominación del diagnóstico, pero permanencia de los mismos criterios que para el DSM-IV TR. (312.8) |
| Trastorno antisocial | Trastorno disocial de la personalidad (F60.2) Subtipos: amoral, antisocial, social, psicopático, sociopático. Debe cumplir criterios para trastorno de la personalidad y, además, al menos tres de los siguientes ítems: - Cruel despreocupación por los demás - Irresponsabilidad antes las normas - Incapacidad de mantener relaciones interpersonales persistentes - Baja tolerancia a la frustración - Incapacidad de sentir culpa - Culpa a los demás del comportamiento conflictivo | Trastorno de la personalidad antisocial (301.7) a. Patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás, con tres o más de los siguientes ítems: - Fracaso en la adaptación social - Deshonestidad, mentiras, estafa a terceros - Impulsividad - Irritabilidad y agresividad - Imprudente con la seguridad de los demás - Inconstante en las tareas - Falta de remordimientos b. Mayor de 18 años, con clínica antes de los 15 años. c. No sucede en el transcurso de psicosis o manía. | Trastorno de la personalidad antisocial (301.7) Mismos criterios que para el DSM-IV TR |
Tabla 2 Diferencias entre trastorno conductual y psicopatía.
| Transtorno conductual | Psicopatía 5 |
|---|---|
| El trastorno de conducta es una categoría diagnóstica que designa patrones de comportamiento antisocial persistentes y extremos para el nivel evolutivo del niño, que entran en conflicto con las normas y con los derechos o necesidades de los demás. Generalmente, se asume que se trata de una categoría heterogénea, en la que se agrupan múltiples tipos de conducta, así como diferentes trayectorias y etiologías1. | - Facilidad de palabra/encanto superficial - Sentido desmesurado de autovalía - Necesidad de estimulación/tendencia al aburrimiento - Mentira patológica - Estafador/manipulador - Ausencia de remordimiento o sentimiento de culpa - Afecto superficial y poco profundo - Insensibilidad afectiva/ausencia de empatía - Estilo de vida parasitario - Pobre autocontrol de la conducta - Conducta sexual promiscua - Problemas de conducta en la infancia - Ausencia de metas realistas a largo plazo - Impulsividad - Irresponsabilidad - Frecuentes relaciones maritales breves - Delincuencia juvenil - Revocación de la libertad condicional - Versatilidad criminal - Incapacidad para responsabilizarse de las propias acciones |
Que clínicamente no podamos denominar, según las clasificaciones actuales, un comportamiento no debe impedir que apliquemos las medidas terapéuticas necesarias para la resolución del patrón disruptivo. Casos graves como el expuesto deben hacernos emplear medidas contenedoras especiales que prevengan repercusiones futuras, así como medidas punitivas adaptadas enfocadas a la rehabilitación.
