Introducción

La voluntad vital anticipada (VVA) es el instrumento que hace posible programar las actuaciones clínicas previas a la muerte. Dicho instrumento permite dejar por escrito los deseos sanitarios del paciente. Así, estos serán tenidos en cuenta una vez el paciente se halle en situación de incapacidad de hecho^{1 2}. La VVA encuentra sus orígenes en la sentencia del Tribunal de Minnesota (1905) y la sentencia de Nueva York (1914). Ambas reconocen como derecho inherente al ser humano poder decidir respecto a qué hacer con el propio cuerpo en los momentos finales de la vida. Posteriormente, la VVA queda legitimada en la sentencia dictada por el Tribunal Supremo de California (1957) con el caso “Salgo”, la sentencia del Tribunal Supremo de New Jersey (1976) con el caso de “Quinlan” y la sentencia del Tribunal Supremo de los Estados Unidos (1990) con el caso de “Cruzan”^{3 4}. En España, el derecho a la autodeterminación clínica se regula mediante la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Esta norma suscribe el derecho del paciente a formalizar sus deseos y preferencias sanitarias acerca del tipo de actuaciones clínicas que quiere que se apliquen en los momentos finales de la vida. Entre estas se encuentran los cuidados paliativos^{5 6}. El derecho a una muerte programada lejos de actos iatrogénicos hace de la VVA una alternativa reformista a los principios ortodoxos de la médica clásica^{7 8}. En Andalucía, por mandato expreso de la Ley 5/2003, de declaración de voluntad vital anticipada, dicha práctica comienza a ser regulada e integrada en la cartera de servicios del sistema sanitario público. Desde este momento la VVA es contemplada como una prestación más a la que cualquier persona puede acogerse^{9 10 11}, quedando al amparo de los poderes públicos, la Administración sanitaria, el cuerpo facultativo y el propio paciente.

La VVA y el proceso de muerte forman parte de una decisión personal y madurada, reemplazada cuando la capacidad decisoria merma^{12 13}. Los profesionales sanitarios de atención primaria (AP) tienen un papel importante en el desarrollo de la VVA. Dicho desarrollo puede quedar subordinado por factores como el conocimiento y la implicación de estos profesionales^{14 15 16 17}. Haber transcurrido más de una década desde la puesta marcha de la VVA invita a reflexionar acerca de los posicionamientos que puedan tener los profesionales sanitarios respecto de la misma, así como a considerar qué elementos pueden estar influyendo en la planificación de la VVA¹⁸. Cumpliendo con el objeto de estudio, se hace necesario un análisis riguroso sobre el grado de conocimiento y el nivel de planificación anticipada de las decisiones (PAD) por parte de estos profesionales, así como profundizar sobre aquellas otras variables que, sirviendo como indicador comparativo, pueden generar diferencias en el desarrollo de dicha práctica sanitaria desde el marco de la AP^{19 20}.

Material y métodos

Estudio observacional descriptivo transversal de tipo multicéntrico. La población de estudio quedó acotada al cuerpo de profesionales sanitarios: médicos y enfermeros de AP adscritos al Distrito Sanitario Córdoba y Guadalquivir de la provincia de Córdoba. Se tomaron como referencia 15 de las 20 Unidades de Gestión Clínica (UGC) adheridas a dicho Distrito Sanitario. Se realizó un muestreo de tipo multietápico (estratificado y sistemático, en cuanto al ámbito de actuación y categoría profesional se refiere) cuya N fue de 269 individuos. Se consideró como criterio de inclusión encontrarse activo y con más de un año de servicio en el sistema sanitario de Andalucía durante el periodo de recogida de datos (2014). Se administró un cuestionario previamente validado que dio respuesta a los objetivos del estudio²¹. Las variables independientes fueron el sexo, la edad, la UGC de pertenencia, la categoría profesional, el tipo de contrato y los años de servicio. Las dos variables dependientes (conocimiento y nivel de planificación) se midieron de acuerdo con los 17 ítems que conforman el cuestionario con escala numérica (0-10), así como con respuestas dicotómicas (sí/no, no sabe/no contesta). Para la interpretación de los resultados se hizo un análisis sociodescriptivo mediante distribución de frecuencias, porcentaje, máximos y mínimos, media y desviación típica (DT), con un intervalo de confianza del 95%. Para asumir los supuestos de normalidad se utilizaron las pruebas estadísticas t de Student y Mann-Whitney. Para las variables independientes con tres o más respuestas se utilizó la prueba estadística ANOVA (F-Snedecor o Welch y Kruskal-Wallis). Asimismo, se realizó un análisis multivariante de las variables sociodemográficas y de las variables independientes por asociación a las variables sociodemográficas (modelo de regresión multinomial logístico mixto). Aquí se aplicaron la prueba estadística Levene y el test de Shapiro-Wilk. Para el análisis de los datos obtenidos se utilizó el software SPSS versión 19.

Resultados

Se obtuvieron 269 cuestionarios cumplimentados de los 388 entregados. La media de edad de estos profesionales fue de 51 años (rango: 25-63; DT: 8,22). El 60,9% de los participantes fueron mujeres. La categoría profesional predominante fue la de médico, con un 55,8%. El 79,3% era propietario de la plaza y el 50,9% trabajaba en el ámbito rural. La media de años de servicio fue de 23,5 (DT: 9,47). La puntuación media del conocimiento fue de 5,1 (DT: 2,09). El 98,4% de estos profesionales consideró que la VVA está regulada en Andalucía. El 56,9% no había leído el documento y el 78,1% no había leído la guía de apoyo a los profesionales para la PAD. El 65,6% no ubicó el registro provincial de las VVA (Tabla 1). Por su parte, el 89,3% no planificó en el último año la VVA, y quien sí la planificó lo hace menos de tres veces. En relación con el análisis que se realizó entre la planificación y las variables independientes, no se encontraron diferencias significativas. En la distribución de respuesta se pudo comprobar para el sexo una p = 0,838 (χ² = 0,069); para la edad, p = 0,521 (χ² = 1,474); para el ámbito de trabajo, p = 0,841 (χ² = 0,061); para la categoría profesional, p = 0,543 (χ² = 0,484); para los años de servicio, p = 0,934 (χ² = 0,196); y para el tipo de contrato, p = 0,210 (χ² = 3,310) (Tabla 2). Del análisis multivariante se observó que solo la variable categoría profesional se asoció de manera significativa con la planificación y la lectura de la guía para planificar la VVA (p = 0,029). Las variables independientes edad y sexo no resultaron significativas (p = 0,48 y p = 0,38, respectivamente) (Tabla 3). Finalmente, los modelos independientes mostraron cuáles de las variables consideradas se asociaron significativamente con la probabilidad de planificación y conocimiento de la guía. para realizar la PAD. También se La valoración del conocimiento se asoció significativamente (p ≤0,001) con la planificación y lectura de la guía para realizar la PAD. También se apreció una asociación en el conocimiento de dónde se encuentra el registro provincial de la VVA (p ≤0,001) (Tabla 4 y Tabla 5).

Tabla 1 Análisis del conocimiento de la voluntad vital anticipada según variables independientes 

Tabla 2 La planificación de la voluntad vital anticipada desde el conocimiento: análisis de variables 

Tabla 3 Resultados de las pruebas estadísticas correspondientes al análisis multivariante aplicado con las variables sociodemográficas 

Tabla 4 Resultados estadísticos por asociación a la variable independiente ajustados por las características sociodemográficas y obtenidos del modelo de regresión multinomial logístico mixto 

Tabla 5 Resultados estadísticos por asociación a las variables independientes ajustados por las características sociodemográficas y obtenidas del modelo de regresión multinomial logístico mixto reducido 

Discusión

La VVA y los procesos de muerte digna son prioridad y controversia de las políticas sanitarias. Ofertada en la cartera de servicios del Servicio Andaluz de Salud, la VVA se convierte en una prestación al alcance de cualquier persona interesada en solicitarla. La AP es un contexto idóneo desde el que gestionar dicha prestación. Es aquí donde se establece un apropiado clima de empatía entre el profesional y el paciente, condición necesaria para garantizar la PAD^{22 23}. Esto lleva implícito un conocimiento mínimo sobre la VVA y todas las cuestiones que la rodean. Los sujetos que se investigan en este estudio puntúan su conocimiento sobre la VVA con una media de 5,1 (DT: 2,09). Esta cifra difiere poco de los resultados que se extraen de estudios semejantes²⁴. Solo el 21,9% ha leído la guía de apoyo a los profesionales sanitarios para la PAD (publicada en Andalucía en el año 2013), planificando la VVA (previamente y en consulta) durante el último año un 10,7% de los mismos. Este hecho hace pensar en la falta de habilidad de estos profesionales para poder hacer frente a dicha cuestión²⁵, motivo que justificaría el bajo número de VVA planificadas desde AP. Esto, unido al desconocimiento que los profesionales tienen sobre los puntos de registro de la VVA, impide realizar derivaciones; hecho que contrarrestaría las carencias provocadas por el desconocimiento del documento y la guía para desarrollar la PAD. La asociación que existe entre el conocimiento de la guía para planificar la VVA y su registro, junto al hecho de planificar en sí, hacen poner el acento sobre la formación de estos profesionales. Una mayor información y una mejor formación, y un aumento en el nivel de concienciación, garantizarían la expansión de la planificación de la VVA²⁶. Para ello, el sistema sanitario debe llevar a cabo medidas formativas y de sensibilización que avalen el impulso y el éxito de una prestación implantada desde hace más de un decenio^{27 28}.

Conclusiones

Desde la incorporación de la VVA en la cartera de servicios del Sistema Sanitario Público de Andalucía la situación no ha cambiado demasiado. Pese al paulatino aumento en el número de declaraciones de VVA registradas en Andalucía, estas son insuficientes si se comparan con otras comunidades autónomas. Para el caso concreto del Distrito Sanitario Córdoba y Guadalquivir, son pocos los profesionales sanitarios que planifican con el paciente la VVA. En general, la falta de conocimiento de los profesionales sanitarios sobre algunas cuestiones relativas a la VVA se traduce en un déficit en la asistencia prestada; motivo este por el que se restringe el proceso de la PAD. Esta situación puede converger en un incumplimiento de los derechos sanitarios del paciente, salvaguardados por la legislación vigente. Es competencia de los poderes públicos y de las distintas Administraciones sanitarias desarrollar estrategias formativas y de información, dirigidas tanto a los profesionales sanitarios como a la ciudadanía; estrategias que promuevan el derecho del paciente a decidir bajo consenso y con la orientación de quienes conocen los diferentes procedimientos asistenciales en salud.