ARTÍCULOS ORIGINALES

Resistencia a penicilina y otros antimicrobianos en 103 aislamientos clínicos de Streptococcus pneumoniae (2000-2001)

Resistance to penicillin and other antimicrobials in 103 clinical isolations of Streptococcus pneumoniae (2000-2001)

J.J. García-Irure, A. Navascués, I. Martín, C. Gastesi

INTRODUCCIÓN
Streptococcus pneumoniae es un agente etiológico común de neumonía y meningitis adquirida en la comunidad, especialmente en adultos, y otitis media aguda en niños, siendo una causa importante de morbimortalidad en humanos. El reciente incremento en la prevalencia de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina^1-3, y la aparición de aislamientos resistentes a las cefalosporinas de tercera generación^4-6, que se ha relacionado con fracasos de tratamiento, unido a los altos porcentajes de resistencia a otros antimicrobianos (macrólidos, cotrimoxazol, tetraciclinas…)^7,8, acentúa la necesidad de mantener una vigilancia activa, con el fin de contar con datos actualizados de sensibilidad antimicrobiana, para identificar cambios en los patrones de resistencia y poder establecer el tratamiento más adecuado.
Este estudio se planteó para conocer la resistencia a penicilina, eritromicina, cloramfenicol, tetraciclina y levofloxacino de cepas de Streptococcus pneumoniae aislados en nuestro hospital, observando la posible asociación de resistencia a penicilina con los citados antimicrobianos. Igualmente, se determinó la sensibilidad a cefotaxima y cefepima, analizando la actividad de dichas cefalosporinas en las cepas de Streptococcus pneumoniae con algún grado de resistencia a penicilina.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudiaron 103 cepas de Streptococcus pneumoniae, procedentes de 103 pacientes, obtenidas a partir de muestras clínicas de pacientes hospitalizados entre enero de 2000 y diciembre de 2001. Las 103 cepas se aislaron en el Servicio de Microbiología del Hospital de Navarra (522 camas, carece de Servicio de Pediatría).
Las muestras se obtuvieron en 103 adultos, 37 mujeres y 66 varones, con una edad comprendida entre 23 y 89 años (edad media: 62 años); dichas muestras procedieron de hemocultivos (n = 56), tracto respiratorio (n = 30), líquido cefalorraquídeo (n = 7), exudados óticos (n = 6) y exudados conjuntivales (n = 4).
En todos los aislamientos se determinó la CIM a penicilina, cefotaxima, cefepima, eritromicina, cloramfenicol, tetraciclina y cotrimoxazol mediante el sistema de microdilución comercial Microscan de Dade (Sacramento, USA), siguiendo las recomendaciones del NCCLS9. La CIM a levofloxacino se determinó mediante el método E-test de AB Biodisk (Solna. Sweden). 
Siguiendo las normas del National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) se definieron como cepas sensibles a penicilina aquellas con una concentración inhibitoria mínima (CIM) £ 0,06 mg/L; cepas con sensibilidad intermedia aquellas con una CIM entre 0,1 y 1 mg/L y cepas resistentes a las que presentaban una CIM ≥ 2 mg/L⁹.

Análisis estadístico
La sensibilidad de los distintos antibióticos se expresó como variable cualitativa con dos categorías: sensible y resistente. En el caso de la penicilina, se incluyó sensibilidad intermedia y resistencia de alto grado como una única categoría: resistente. La asociación entre la resistencia a dos antibióticos se analizó mediante el test de la chi-cuadrado (Χ ²). La asociación se consideró estadísticamente significativa con un valor de p < 0,05.

RESULTADOS
Las cepas de Streptococcus pneumoniae fueron clasificadas de acuerdo con las CIM a penicilina. Todos los valores de CIM fueron representados dentro del intervalo de dilución de 0,03 y 2 mg/L. Del total de cepas aisladas, 70 fueron sensibles a penicilina (68%), 25 mostraron sensibilidad intermedia (24,3%) y 8 fueron cepas resistentes a penicilina (7,7%). De las cepas invasoras, sangre (n = 56) y líquido cefalorraquídeo (n = 7), 48 fueron sensibles a penicilina (76,2%), 13 mostraron sensibilidad intermedia (20,6%) y 2 fueron cepas resistentes (3,2%); de las cepas no invasoras (n = 40), 22 (55%), 12 (30%) y 6 (15%) mostraron sensibilidad, sensibilidad intermedia y resistencia a penicilina, respectivamente. 
Del total estudiado, 63 cepas de Streptococcus pneumoniae (61,2%) fueron sensibles a eritromicina y 40 (38,8%) fueron resistentes a la misma. El porcentaje total de cepas resistentes a cloramfenicol, tetraciclina, cotrimoxazol y levofloxacino fue del 9,7; 20,4; 25,2 y 2,9%, respectivamente.
La distribución de las cepas resistentes a estos antimicrobianos según sensibilidad a penicilina se muestra en la tabla 1.

Respecto a las cepas con resistencia a penicilina, fueron resistentes a eritromicina un 66,6%; un 30,3% lo fueron a cloramfenicol; un 48,5% a tetraciclina; un 72,7% a cotrimoxazol y el 9,1% a levofloxacino. La asociación de resistencia de las cepas de Streptococcus pneumoniae a penicilina y cuatro de los antimicrobianos probados (eritromicina, cloramfenicol, tetraciclina y cotrimoxazol) fue estadísticamente significativa (p < 0,001), no siéndolo para levofloxacino (p > 0,05).
El porcentaje total de cepas resistentes a cefotaxima y cefepima fue del 9,7% y 10,6%, respectivamente, no presentando ninguna cepa resistencia de alto grado a cefotaxima, mientras que una cepa mostraba resistencia de alto nivel a cefepima (CIM de 4 mg/L).
En las 103 cepas de Streptococcus pneumoniae estudiadas, todos los aislamientos sensibles a penicilina fueron también sensibles a las cefalosporinas de tercera y cuarta generación probadas. La resistencia a cefalosporinas de amplio espectro ocurrió sólo en cepas resistentes a penicilina. Se observó un porcentaje superior de cepas de Streptococcus pneumoniae con sensibilidad disminuida a cefotaxima y cefepima en las cepas resistentes a penicilina (Tabla 2).

En las cepas resistentes a penicilina, un 75% presentaron algún grado de resistencia a cefotaxima y en un 87,5% se observó resistencia a cefepima, siendo dicha asociación de resistencia estadísticamente significativa (p < 0,001). 
Los valores de CIM50 y CIM90 y la sensibilidad de los antimicrobianos estudiados, vienen reflejados en la tabla 3.

DISCUSIÓN
El conocimiento de los perfiles de sensibilidad y las tendencias en los patrones de resistencia observados en las cepas de Streptococcus pneumoniae puede ser de gran valor en el establecimiento de una política para el tratamiento antimicrobiano empírico de infecciones neumocócicas.
La sensibilidad intermedia a penicilina se observó por primera vez en Nueva Guinea en 1967^10; cepas multirresistentes aparecieron en Sudáfrica en 1977^11,12. Los niveles de resistencia de Streptococcus pneumoniae a la penicilina varían en función de diversos factores como el serogrupo, la edad, la muestra, la zona geográfica, etc. Respecto a la muestra clínica de donde proceden, las cepas invasoras presentan niveles de resistencia más bajos que las originarias del tracto respiratorio superior⁷. En nuestro estudio, las cepas invasoras presentaban un 23,8% de resistencia a penicilina, y las cepas no invasoras un 45%. En cuanto a las zonas geográficas, se observan diferencias muy acusadas de unos países a otros e incluso de una región a otra. En Europa, en países del este como Rumanía, se citan cifras de resistencia a penicilina del 48%¹³. En un estudio reciente realizado en Inglaterra y Gales, de 462 aislamientos de Streptococcus pneumoniae, el 88,7% mostraron algún grado de resistencia¹⁴. Cifras bajas de resistencia a penicilina (0-15%) se han publicado en Alemania^15,16 y Bélgica^17,18. Los últimos estudios sobre la resistencia de Streptococcus pneumoniae a penicilina en Estados Unidos, la sitúan entre el 25% en cepas invasivas¹⁹ hasta el 55% en cepas procedentes del tracto respiratorio²⁰. En cuanto a las cifras de prevalencia en España, en el estudio multicéntrico de vigilancia correspondiente a 1996-1997, sobre 1.113 aislamientos de Streptococcus pneumoniae procedentes de pacientes con infecciones del tracto respiratorio¹, se obtuvo un 24% de cepas con sensibilidad intermedia a penicilina y un 36% con resistencia de alto grado a la misma. En el trabajo de Oteo y col, sobre 300 cepas, se obtuvo un 65,6% de cepas con resistencia de alto o bajo nivel a penicilina³. El trabajo de Calvo y col comunica un 32,11% de cepas de neumococos resistentes a penicilina²¹, porcentaje prácticamente idéntico al obtenido en nuestro trabajo. Según nuestros resultados, el 24,3% de las cepas presentaron sensibilidad intermedia a la penicilina, con un 7,7% de cepas resistentes a la misma, cifras que concuerdan con la tendencia global al aumento en la prevalencia de cepas resistentes a penicilina, aunque con porcentajes menores de resistencia que los presentados en la mayoría de estudios nacionales.
En Europa, el mayor porcentaje de cepas resistentes a eritromicina se ha publicado en Francia, con cifras de 41% de cepas resistentes, Bélgica con un 38,5%, y Rumanía, que comunica un 31% de resitencia^22,17,13. En España, Navarro y col en el año 2000 publican un trabajo con un 30,9% de cepas resistentes a eritromicina en 301 aislamientos clínicos²³. En el trabajo de Pérez-Trallero y col²⁴ de 2001, se comunica un 35% de resistencia a eritromicina, y en el estudio multicéntrico anteriormente citado se alcanza un 33,7% de cepas resistentes a eritromicina1. En nuestro trabajo se demostró la tendencia ascendente en el porcentaje de cepas resistentes a eritromicina, que alcanzó un 38,8%.
Respecto a la resistencia a tetraciclina y cloramfenicol, en Europa destacan Rumanía, con porcentajes del 51 y 30%¹³, e Inglaterra con 48 y 22,7% de resistencia respectivamente¹⁴. En España, Navarro y col²³ comunican un 40,9% de resistencia a tetraciclina, y un 34% de resistencia a cloramfenicol, cifras muy superiores a las halladas en nuestro trabajo (20,4 y 9,7%, respectivamente).
En Europa, las cifras de resistencia a cotrimoxazol oscilan entre un 35%, en un estudio de vigilancia de ámbito nacional realizado en Francia²², hasta un 4,4% en un trabajo realizado en los Países Bajos²⁵. En España, García de Lomas y col, en el estudio de 53 cepas procedentes de portadores, comunican un 83% de cepas resistentes a cotrimoxazol²⁶. Se obtuvo un porcentaje menor de resistencia en el trabajo de Navarro y col²³, con un 66,4% de cepas resistentes, cifra muy superior al 25,2% de resistencia a cotrimoxazol hallado en nuestro trabajo.
La resistencia a levofloxacino es muy baja en todos los trabajos publicados. En Estados Unidos se comunican cifras menores al 1% de resistencia a levofloxacino^20,27,28. En un estudio europeo multicéntrico, sobre 1.191 cepas de Streptococcus pneumoniae recogidas entre 1997 y 1999, sólo se aisló una cepa resistente a levofloxacino²⁹. En el trabajo de Oteo y col, sobre 300 aislamientos de Streptococcus pneumoniae recogidos entre 1999 y 2000, igualmente sólo se aisló una cepa resistente a levofloxacino³. Estas cifras son similares a las encontradas en nuestro trabajo (2,9% de resistencia a levofloxacino). Al igual que en nuestros resultados, en diferentes trabajos realizados no se ha obtenido una diferencia significativa en el porcentaje de resistencia a levofloxacino en las cepas sensibles a penicilina y en las que presentaban algún grado de resistencia a penicilina^3,29. Otros estudios sí encuentran diferencia significativa en el porcentaje de resistencia a otras fluorquinolonas, como ciprofloxacino, en las cepas sensibles a penicilina y en las resistentes^24,30. 
En cuanto a la prevalencia de cepas resistentes a cefotaxima, en los Estados Unidos, ya se ha informado de un 10-15% de cepas resistentes^6,31. En España, Ramos y col⁵ aíslan un 16% de cepas con algún grado de resistencia. Navarro y col²³ comunican un 13,9% de resistencia a cefotaxima. En nuestro trabajo las cifras son algo menores (9,7%).
En publicaciones iniciales realizadas en el año 1985, la actividad de cefepima frente a las cepas de Streptococcus pneumoniae era similar a la de cefotaxima^32-34. En el trabajo de Yee y col realizado sobre 162 cepas, el comportamiento de cefepima fue comparable a cefotaxima, siendo idéntico el porcentaje de cepas resistentes a cefotaxima y cefepima³⁵. Resultados semejantes aparecen en el estudio de vigilancia SENTRY a lo largo de 2 años, realizado por Jones y col, donde el 88% de los neumococos resistentes a penicilina fueron sensibles a cefepima, y el 92% de los mismos fueron sensibles a cefotaxima³⁶. Asimismo, en el artículo de Gómez-Lus y col, sobre 350 cepas de Streptococcus pneumoniae, se demuestra que cefepima y cefotaxima tienen muy buena actividad frente a las cepas de Streptococcus pneumoniae resistentes a penicilina³⁷. Por otro lado, en el estudio realizado por Navarro y col, se observa que los resultados son comparables para cefotaxima y cefepima, tanto en las cepas de Streptococcus pneumoniae con sensibilidad intermedia a penicilina, como en las resistentes²³. Todas estas observaciones concuerdan con nuestros resultados, en los que obtuvimos una actividad similar para cefotaxima y cefepima, confirmándose una buena actividad de ambas cefalosporinas frente a las cepas de Streptococcus pneumoniae resistentes a penicilina.
La resistencia de Streptococcus pneumoniae es una realidad, siendo necesario plantearse una estrategia para la vigilancia, prevención y control de las infecciones debidas a Streptococcus pneumoniae resistente a múltiples antimicrobianos, haciendo hincapié en un uso más prudente y juicioso de estos fármacos. 

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