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REVISIONES

Problemas de utilización de medicamentos en pacientes 
enterostomizados

Problems in the use of medicines in enterostomized patients

M. L. Sainz, M. D. Redín, R. San Miguel, J. Baleztena, M. A. Santos, M. Petri, M. P. Notivol

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RESUMEN La práctica de un estoma intestinal, transitorio o permanente, conlleva una serie de implicaciones de carácter fisiológico, farmacológico, psicológico y comunitario que deben ser atendidas de manera integral e individualizada para cada paciente. Con frecuencia, el paciente ostomizado se encuentra sometido a terapia farmacológica. Sin embargo, el efecto previsible de los medicamentos administrados podría verse afectado por factores relacionados con el estoma. Así, se ha descrito que resecciones extensas de íleon afectan al proceso de absorción oral de fármacos, particularmente en formas farmacéuticas de recubrimiento entérico, liberación retardada y grageas. Esto supondría el acceso de la porción no absorbida del principio activo al dispositivo colector a través de las heces y la posible alteración de la duración e intensidad del efecto farmacológico. Por otra parte, estudios de farmacovigilancia han revelado que numerosos principios activos producen cambios en la motilidad intestinal, bien en base a su mecanismo fundamental de acción (laxantes, antidiarreicos, procinéticos), bien como efecto colateral o secundario (antiácidos, antidepresivos, antihistamínicos, analgésicos opioides). La aparición de estreñimiento y, especialmente, de diarrea puede resultar molesta y preocupante para pacientes ostomizados y de particular gravedad en pacientes ileostomizados, por la deshidratación a que puede dar lugar. Asimismo, modificaciones en el color y olor de las heces, secundarias a la administración de medicamentos (sales ferrosas, hidróxido de aluminio, compuestos de bismuto) pueden alarmar innecesariamente a los pacientes que las detectan en los dispositivos de ostomía. Todos estos factores podrían comprometer la adhesión del paciente al tratamiento prescrito y, por consiguiente, el éxito del mismo. Sin embargo, podrían evitarse, corregirse o justificarse con un buen asesoramiento por parte de los profesionales sanitarios implicados en la atención al paciente enterostomizado. Palabras clave. Colostomizado. Ileostomizado. Absorción de fármacos. Efectos adversos de fármacos.

ABSTRACT The practice of intestinal stoma, transitory or permanent, has a series of implications of a physiological, pharmacological, psychological and communitarian character that must be attended to in an integral and individualised way for each patient. Frequently, the ostomised patient is subjected to pharmacological therapy. However, the foreseeable effect of the medicines administered can be affected by factors related to the stoma. Thus, descriptions have been made of extensive resections of ileum that affect the process of the oral absorption of medicines, especially in pharmaceutical forms of enteric covering, delayed release and pills. This would mean access of the unabsorbed portion of the active principle to the collecting device through the faeces and a possible alteration of the duration and intensity of the pharmacological effect. On the other hand, pharmaco surveillance studies have revealed that numerous active principles produce changes in intestinal motility, either on the basis of its fundamental mechanism of action (laxatives, anti-diarrhoea, prokinetics), or as a collateral or secondary effect (antiacids , antidepressants, antihistamines, opioid analgesics). The appearance of constipation and, especially, of diarrhoea can be disturbing and worrying for ostomised patients, and particularly grave in ileostomised patients, due to the dehydration to which it can give rise. Similarly, changes in the colour and odour of faeces, secondary to the administration of medicines (ferrous salts, aluminium hydroxide, bismuth compounds) can needlessly alarm the patients who detect them in the ostomy collecting device (pouch). All these factors can create difficulties for the adhesion of the patient to the proscribed treatment and, as a result, affect its success. However, they can be avoided, corrected or justified with good counselling by the health professionals involved in caring for enterostomized patient. Key words. Colostomised. Ileostomised. Absorption of medicines. Adverse affects of medicines.

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Escuela Universitaria de Estudios Sanitarios. Universidad Pública de Navarra. Aceptado para su publicación el 8 de octubre de 2003. Trabajo subvencionado por el Departamento de Salud del Gobierno de Navarra. Convocatoria 1999.

Correspondencia Mª Lourdes Sainz Suberviola Escuela Universitaria de Estudios Sanitarios Universidad Pública de Navarra Avda. Barañain, s/n 31008 Pamplona Tfno. 948 270000 Fax 948 270902 e-mail: lourdes.sainz @unavarra.es

 

INTRODUCCIÓN
Se define como persona ostomizada a aquélla que ha sufrido una intervención quirúrgica por medio de la cual se ha abocado un órgano hueco hacia el exterior en un punto diferente al orificio natural. La nueva abertura creada en el procedimiento se denomina estoma^1,2.

Se han formulado distintos criterios para la clasificación de las ostomías. Considerando la función de las mismas, pueden diferenciarse:

– Estomas de ventilación: mantienen permeable la vía respiratoria.
– Estomas de nutrición: constituyen una vía abierta para la alimentación.
– Estomas de drenaje: mantienen funciones de drenaje.
– Estomas de eliminación: suponen una salida para el contenido fecal o urinario.

Dentro de estos últimos, los más habituales afectan al aparato digestivo o al aparato urinario, pudiendo presentar un carácter transitorio o definitivo.

En el presente trabajo, nos centraremos en las ostomías de eliminación practicadas en el intestino (enterostomías) que, en función de su ubicación, se designan como colostomías (ascendente, transversa, descendente, sigmoidostomía) o ileostomías.

Se conoce por colostomía la exteriorización del colon a través de la pared abdominal, abocada a la piel, con objeto de crear una salida artificial para el contenido fecal. Como indicaciones frecuentes para la práctica de colostomías se incluyen neoplasias de recto o ano, lesiones traumáticas anales o rectales, incontinencia fecal intratable, lesiones medulares o fístulas anales altas, rectovaginales o vesicales, entre otras^3-5.

Las ileostomías suponen la sutura del íleon a la piel, tras su exteriorización a través de la pared abdominal. Con frecuencia suelen ser consecuencia de procesos de colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn o poliposis cólica familiar, sin excluir otras patologías (amebiasis fulminante, cáncer de colon o recto, enterocolitis, etc.)^6-10.

El cuidado del estoma requiere el empleo de dispositivos adecuados, bien con función colectora (que permite recoger el contenido eliminado al exterior a través del mismo), bien con función continente (bloqueando la salida de heces). Estos dispositivos deben aportar seguridad, protección cutánea, eficacia contra los olores y ajuste al tamaño del estoma. Además, es preciso reseñar, entre sus características, la sencillez de manejo y un aspecto discreto, fundamentales para favorecer la aceptación de la imagen corporal. Actualmente, la variedad de los dispositivos disponibles favorece la adaptación de la persona a la actividad cotidiana y la mejora de su calidad de vida. La elección de un sistema concreto dependerá del tipo de ostomía, de las características de la piel periestomal y del contenido fecal eliminado, entre otros factores^11-15.

En cualquier caso, la práctica de un estoma intestinal, transitorio o permanente, conlleva una serie de implicaciones de carácter fisiológico, farmacológico, psicológico y comunitario que deben ser atendidas de manera integral e individualizada para cada paciente^12,16-22.

Desde el punto de vista farmacológico, ya en 1979 Warrington realizó dos afirmaciones fundamentales en relación a la medicación y su repercusión sobre el estoma, aseverando que: “más pronto o más tarde, los pacientes con estomas necesitarán tratamiento con medicamentos” y “cualquier fármaco es capaz de causar alteraciones en la función intestinal” ²³.

En este sentido, la práctica clínica revela que, con frecuencia, el paciente enterostomizado se encuentra sometido a terapia farmacológica, ya sea como consecuencia del proceso que ha motivado la intervención quirúrgica, ya sea por causa de otras patologías que se producen simultánea, previa o posteriormente a la misma. Sin embargo, el efecto previsible de tales fármacos podría verse alterado por factores diversos relacionados con el estoma (modificaciones en la absorción del fármaco, efectos adversos), suficientes para comprometer seriamente la adhesión del paciente al tratamiento prescrito y, por consiguiente, el éxito del mismo^24-27.

De este modo, un buen asesoramiento por parte de los profesionales sanitarios implicados en la atención al paciente ostomizado resulta fundamental para prevenir, corregir o justificar estos problemas. No obstante, la falta de amplios estudios clínicos y la escasez de manuales y textos enfocados al estudio detallado del tema hace que, actualmente, la información destinada a dichos profesionales parezca insuficiente en este campo.

En el presente trabajo, se ha pretendido profundizar en esta cuestión, efectuando una recopilación sistematizada de los principales problemas que puede ocasionar la administración de medicamentos a pacientes ostomizados, basándose en los datos bibliográficos disponibles.

PROBLEMAS DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS EN PACIENTES ENTEROSTOMIZADOS
Considerando las referencias bibliográficas obtenidas, se expone, a continuación, una relación de dificultades, trastornos y repercusiones que el uso de determinados medicamentos puede suponer, especialmente, para pacientes enterostomizados. En ella se ha pretendido sintetizar la información disponible y estructurarla convenientemente, aun sabiendo que permanece incompleta y que existen puntos por clarificar. Asimismo, se ha tratado de conjugar los hallazgos correspondientes a principios activos y, por tanto, aplicables a los medicamentos (uni o pluricomponentes) que los contienen, con los característicos de las especialidades farmacéuticas comercializadas en España que incluyen, además de los principios activos propios, excipientes y coadyuvantes que pueden influir en sus efectos, y se presentan en una forma farmacéutica que condiciona su biodisponibilidad^23-31.

Modificaciones en la absorción
Cabe reseñar la publicación de trabajos que muestran la utilización de ostomías en modelos experimentales para la investigación de la absorción de fármacos y nutrientes, así como la participación de pacientes enterostomizados en ensayos clínicos planteados con esta finalidad^32-38. A pesar de ello, la efectividad de la absorción de medicamentos en pacientes portadores de ostomías intestinales continúa siendo un aspecto controvertido^39-41.

Es bien conocido que, a excepción de la administración intravenosa, para que un fármaco produzca un efecto sistémico debe experimentar, previamente, un proceso de absorción, que puede ser influenciado por factores de naturaleza muy diversa (pH, liposolubilidad, presencia de alimentos, motilidad digestiva). A pesar de que los fármacos administrados por vía oral pueden absorberse parcialmente en el estómago (ácidos débiles, moléculas pequeñas), el intestino por sus características anatomofisiológicas, amplia superficie y elevado flujo sanguíneo, constituye el órgano principal de absorción para la mayor parte de las moléculas⁴².

Los fármacos se administran incluidos en una forma galénica que facilita su manejo y dosificación (jarabes, cápsulas, comprimidos…) por lo que, previamente a su absorción, el principio activo debe ser liberado de la forma farmacéutica que lo contiene, en un proceso que puede requerir distintas etapas (disgregación, disolución, difusión), en función de la complejidad de la formulación. Para ser absorbido, el fármaco debe permanecer disuelto en contacto con la membrana absorbente, de modo que la velocidad de disolución se considera factor limitante del proceso. Por tal motivo, en general, agentes elaborados en formas líquidas presentarán una absorción más rápida que sus correspondientes formas sólidas.

La práctica de una enterostomía puede afectar a la absorción de fármacos, en cuanto limita la longitud de intestino funcional y, en ocasiones, modifica la motilidad del mismo. En general, los pacientes portadores de colostomías distales mantienen condiciones adecuadas para el desarrollo del proceso absortivo en ausencia de alteraciones. Sin embargo, pacientes que han sufrido colostomía ascendente o transversa y, especialmente, quienes han sido sometidos a ileostomía, pueden manifestar problemas de absorción, particularmente tras la administración de formas galénicas complejas^40-42. En concreto, deben señalarse las formas gastrorresistentes o de recubrimiento entérico, que impiden la liberación del principio activo a nivel gástrico y, por tanto, evitan la inactivación del mismo por el jugo gástrico, la irritación que pudiera causar en la mucosa gástrica o una pronta absorción que disminuyera la concentración del fármaco en la mucosa intestinal, si se pretendiera un efecto local sobre la misma.

Mención importante debe, también, realizarse respecto de las formas diseñadas para favorecer la liberación controlada, programada o retardada de la dosis de fármaco, a lo largo del tracto gastrointestinal. En estas presentaciones, las etapas correspondientes al proceso de liberación se producen con mayor lentitud, de manera que a veces persisten a lo largo del intestino delgado. La resección de un segmento importante de íleon y el incremento de motilidad que, en ocasiones, se asocia a la práctica de ileostomías^43-44 puede desembocar en una deficiente disolución y absorción del principio activo que redundaría en la disminución del efecto farmacológico, tanto en intensidad como, especialmente, en duración^24,28,30.

Es, pues, preciso efectuar un seguimiento minucioso de la efectividad del tratamiento y, especialmente en terapia dirigida al control de enfermedades crónicas, (hipertensión, asma, epilepsia), considerar, ante una reducción del control del proceso, la posibilidad de un defecto de absorción. La repercusión de este fenómeno será mayor cuando se asocie a fármacos de margen terapéutico útil más estrecho (fenitoína, digoxina, teofilina), en los que puede estar indicada la monitorización de niveles plasmáticos^26,39.

Como indicio externo de absorción incompleta, la aparición de cápsulas o comprimidos, enteros o fraccionados, en el dispositivo colector de la ostomía, podría alertar sobre este fenómeno.

Ahora bien, debe recordarse que existen formas especiales cuyas envueltas no se degradan y aparecen en heces, una vez que la absorción ha tenido lugar. Sería el caso de las formas OROS® (Fig. 1), en las que el fármaco se incluye dentro de una matriz osmótica y se recubre con una membrana semipermeable. 

De este modo, el agua que penetra a través de la misma lo disuelve y facilita su paso a través de un orificio presente en dicha membrana, de manera constante. Así pues, la envuelta aparece en heces a pesar de que el principio activo se haya absorbido. Sin embargo, se necesitarían pruebas analíticas para confirmar, en caso de ileostomía, que esta absorción realmente se ha producido^27,28,42.

En cualquier caso, resulta recomendable que los portadores de enterostomías examinen, en sus dispositivos, la presencia de formas no disueltas y lo notifiquen al personal sanitario.

En relación con lo expuesto, la elección de la forma de dosificación adquiere menor importancia en pacientes colostomizados. Sin embargo, para pacientes ileostomizados se aconseja la utilización de formas líquidas (soluciones, jarabes, suspensiones) o formas sólidas de liberación rápida (cápsulas de gelatina, comprimidos sin recubrimiento), evitando las formas de liberación retardada³⁹.

Algunos autores, para favorecer la absorción en estos casos, recomiendan la pulverización de los comprimidos. Pero, antes de llevar a cabo dicho procedimiento, es preciso asegurarse de la conveniencia del mismo, recordando que las formas de liberación especial (formas retard, de recubrimiento entérico, grageas), no deben ser trituradas, pues ello conlleva una importante modificación de la biodisponibilidad del principio activo, un incremento en su toxicidad o la alteración del mismo. En la tabla 1 se recogen algunas especialidades farmacéuticas en presentaciones de liberación retardada o de recubrimiento entérico^45,46.

Modificaciones en el ritmo de evacuación y/o características de las heces
Las características de las heces revisten especial importancia en los pacientes ostomizados. Para minimizar los inconvenientes asociados a la expulsión del contenido fecal a través del estoma, se pretende que el efluyente presente un volumen reducido, consistencia sólida o semisólida, no produzca mal olor ni libere una excesiva cantidad de gas⁴⁷.

Si bien se observan notables variaciones individuales, las heces correspondientes a pacientes colostomizados presentan consistencia sólida (colostomías sigmoideas o descendentes) o pastosa (colostomías transversas o ascendentes). En pacientes ileostomizados, el contenido eliminado supone la excreción de cierta cantidad de iones (Na+, K+, Cl-, Mg2+, Ca2+), mostrando un aspecto pastoso o líquido. En ambos casos, manipulaciones dietéticas o farmacológicas pueden modificar el volumen, la consistencia y otras propiedades de las heces^3,7,47.

Seguidamente, se relacionan algunas de las alteraciones que la utilización de medicamentos puede inducir en la evacuación y/o características de las heces.

Medicamentos que producen estreñimiento
Son numerosos los agentes que, mediante mecanismos diversos, provocan constipación^48-53, efecto que podría resultar especialmente molesto para personas portadoras de colostomía. A continuación, se mencionan algunos de ellos (Tabla 2).

 

Fármacos anticolinérgicos
A nivel intestinal, dan lugar a reducción del tono, amplitud y frecuencia de las contracciones peristálticas. Igualmente, favorecen la contracción de esfínteres y disminuyen las secreciones. Estas acciones se producen por antagonismo competitivo sobre receptores muscarínicos a este nivel, y se manifiestan tanto para los alcaloides naturales (atropina, escopolamina), como para los alcaloides semisintéticos, particularmente los de estructura cuaternaria (bromuro de metilescopolamina, butilbromuro de escopolamina), que presentan escasa absorción oral. De esta manera, son fármacos empleados en el tratamiento de procesos que cursan con espasmos de la musculatura intestinal⁴⁹.

Otros fármacos con efectos anticolinérgicos
Distintos grupos terapéuticos con aplicaciones concretas, no clasificados primariamente como anticolinérgicos, poseen capacidad para unirse a los receptores muscarínicos, dando lugar al espectro típico de efectos yatrógenos anticolinérgicos: sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento, etc⁵².
Estos grupos incluyen: antiparkinsonianos, antihistamínicos H1, antipsicóticos, antidepresivos, antiarrítmicos, entre otros.

Antiparkinsonianos
Si bien la terapia de la enfermedad de Parkinson se enfoca, generalmente, hacia la potenciación del tono dopaminérgico central, en algunos estadios de la misma se procede a la reducción de la actividad colinérgica mediante agentes anticolinérgicos de acción central (biperideno, prociclidina, trihexifenidilo), fundamentalmente para el control de la rigidez y el temblor. Lógicamente, la aplicación de estos fármacos conducirá a la aparición de efectos antimuscarínicos periféricos, como el estreñimiento⁵⁴.

Antihistamínicos H1
Estos agentes, empleados en el tratamiento de procesos alérgicos, cinetosis, vértigo y vómitos, muestran, con frecuencia, actividad antimuscarínica que, junto con su efecto sedante, condiciona su aplicación continuada. Los efectos anticolinérgicos se manifiestan de manera distinta entre los diversos grupos de antihistamínicos clásicos, siendo, en general, más intensos en el caso de las etanolaminas y fenotiazinas. Más recientemente, se han desarrollado productos que, prácticamente, carecen de dichos efectos (terfenadina, ebastina, astemizol). Algunas especialidades comerciales contienen antihistamínicos asociados a otros principios activos (antitusígenos, analgésicos, simpaticomiméticos) en preparados antigripales o anticatarrales, en los que podrían sumarse los efectos constipantes de varios de los componentes de la formulación⁵³.

Antipsicóticos
Los neurolépticos típicos se han relacionado con la aparición de reacciones de carácter antimuscarínico, más intensas en los que presentan estructura fenotiazínica (clorpromazina, tioridazina, clozapina). La introducción de antipsicóticos atípicos ha mejorado el perfil de trastornos de carácter extrapiramidal pero, por el contrario, los nuevos fármacos (olanzapina, clozapina) mantienen su potencial anticolinérgico⁴⁸.

Antidepresivos tricíclicos y afines
Los antidepresivos clásicos exhiben, frecuentemente, efectos secundarios derivados del bloqueo de receptores muscarínicos, manifiestos en distinto grado en función del fármaco concreto y de la dosis de administración, así como de la edad y la susceptibilidad del paciente. Estos efectos se atribuyen fundamentalmente a los compuestos de estructura tricíclica (amitriptilina, imipramina, doxepina), mientras que los heterocíclicos (amoxapina, maprotilina, trazodona) los muestran en menor medida. Los fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetina) o de recaptación de serotonina y noradrenalina (venlafaxina) apenas han sido relacionados con este tipo de afectación⁵⁵.

Antiarrítmicos
Algunos antiarrítmicos del grupo IA, que ejercen su acción por bloqueo de canales de Na+ voltaje-dependientes, desarrollan, también, propiedades anticolinérgicas, fundamentalmente a nivel periférico. Alteraciones como estreñimiento, retención urinaria, agravamiento de glaucoma, se han descrito con mayor intensidad tras la administración de disopiramida, especialmente en ancianos⁵⁶.

Fármacos analgésicos opioides
Los analgésicos opioides, mayores o menores, provocan, en el tracto gastrointestinal, incremento del tono en musculatura lisa y esfínteres, estimulación de contracciones no propulsivas y disminución de movimientos peristálticos. Como consecuencia de tales acciones, que derivan de la estimulación de receptores tipo m y d, tanto a nivel de los plexos mientéricos como a nivel central, se produce retraso en el vaciamiento gástrico y estreñimiento. No suele producirse tolerancia a la acción constipante, por lo que se recomienda que el inicio de tratamientos prolongados con agonistas opioides se acompañe de la instauración de medidas preventivas al respecto, de carácter dietético (si el estado del paciente lo permite) o farmacológico⁵⁷.

Estas propiedades han favorecido el desarrollo de fármacos propiamente antidiarreicos relacionados estructuralmente con el grupo. Se trata de loperamida y difenoxilato, derivados de petidina que, debido a su escasa penetración a través de barrera hematoencefálica, apenas producen efectos centrales. La administración de pequeñas dosis de loperamida suele ser efectiva y recomendada para el control de la expulsión de volúmenes excesivos de heces en pacientes ileostomizados^23,.24,58.

Agentes espasmolíticos generales
Su actividad miorrelajante directa, que se manifiesta en territorios diversos (tracto genitourinario, tracto intestinal, vasos sanguíneos,...), constituye la base de su aplicación terapéutica pero, también, origina efectos secundarios como reducción en el ritmo de defecación, vasodilatación, hipotensión, mareos⁵⁹.

Agentes antihipertensivos
Dentro de la extensa variedad de grupos empleados en el tratamiento de la hipertensión, se han descrito manifestaciones digestivas variadas, asociadas a fármacos individuales. En concreto, la terapia con antagonistas de calcio, al interferir con los mecanismos de contracción de la musculatura intestinal puede provocar estreñimiento, mucho más marcado en el caso del verapamilo, que afecta a más del 25% de los pacientes tratados.

Por otra parte, la clonidina, fármaco de acción central reservado para situaciones especiales en el tratamiento de la hipertensión, también ha sido relacionado con la aparición de estreñimiento^49,53.

Antidepresivos IMAOS
Los inhibidores de la monoaminooxidasa empleados en el tratamiento de la depresión provocan un incremento en la concentración neuronal de aminas biógenas, que también se acompaña, a nivel periférico, de efectos secundarios como hipotensión ortostática, sequedad de boca o estreñimiento. Los nuevos inhibidores reversibles de MAO-A (moclobemida) se caracterizan por un perfil menos tóxico^48,55.

Antiácidos y protectores de la mucosa gástrica
Los compuestos de aluminio, utilizados para la neutralización de la acidez gástrica, disminuyen notablemente el ritmo de evacuación, pues relajan la musculatura lisa gastrointestinal y presentan efecto astringente sobre las proteínas del bolo alimenticio. En complejos que incluyen aluminio y magnesio, esta acción podría quedar enmascarada o manifestarse, en función de las proporciones de cada uno de estos cationes y de la susceptibilidad personal de usuario. Tal fenómeno posee especial interés, dado que algunos de estos productos han adquirido una gran popularidad y se dispensan como especialidades farmacéuticas publicitarias, sin precisar prescripción facultativa^27,60. Asimismo, se ha observado la aparición de constipación tras la administración de sucralfato, protector gástrico cuya molécula, de estructura compleja, contiene también aluminio. 

Los compuestos de bismuto, protectores gástricos cuyo uso ha experimentado un reciente impulso debido a su actividad antimicrobiana útil en la erradicación de Helicobacter pylori, participan, también, de la acción astringente⁶¹.

Antineoplásicos
Si bien los fármacos citostáticos se asocian predominantemente a la producción de diarrea, durante el tratamiento con alcaloides de la Vinca y, en especial, con vincristina, se desarrolla, frecuentemente, estreñimiento intenso por afectación de los plexos nerviosos entéricos que, en algunos casos, incluso conduce a la aparición de íleo paralítico⁶².

Medicamentos que producen diarrea
En condiciones fisiológicas, un episodio esporádico de diarrea moderada no compromete el estado del paciente, pero en personas ileostomizadas, las consecuencias del proceso pueden ser graves. Aunque con grandes variaciones, el volumen diario de heces eliminadas a través de ileostomías oscila entre 200 y 600 ml, con una consistencia pastosa o líquida, que puede variar en función del tipo de intervención, de la evolución de la enfermedad y de la alimentación. A modo de referencia, se considera que el paciente padece diarrea cuando se produce una excreción de un volumen igual o superior a un litro, lo que induce un cuadro de deshidratación y depleción de Na+. En casos severos, el desequilibrio hidroelectrolítico se acompaña de síntomas (mareos, náuseas, calambres musculares) y la persistencia del cuadro puede dar lugar a acidosis metabólica. El tratamiento requerirá la reposición de líquido y electrolitos, así como la retirada del agente causal, si es factible. En algunos casos, incluso, puede ser preciso ingreso hospitalario^7,47. Como se ha indicado previamente, la administración de antidiarreicos (loperamida) puede facilitar el control de estos procesos. 

Desde el punto de vista farmacológico, la diarrea constituye una de las reacciones adversas más frecuentemente registrada tras la administración de medicamentos, bien sea por efecto del principio activo como de los excipientes que le acompañan en la formulación. Aunque, a veces, deriva del propio mecanismo de acción del fármaco, existe un componente de sensibilidad individual importante en la aparición de la misma⁶³. Seguidamente, se comentan diversos grupos terapéuticos relacionados con la producción de diarrea (Tabla 3).

Antibióticos
Por su propia acción antimicrobiana, los antibióticos alteran la flora intestinal y producen diarreas por sobreinfecciones con microorganismos resistentes. Éstas suelen ser más frecuentes en preparados de administración oral o eliminación biliar importante (amoxicilina, ampicilina, piperacilina, cefoxitina, cefamandol). Generalmente, la diarrea remite tras la suspensión del antibiótico. En algunos casos, puede producirse colitis pseudomembranosa, debida a sobreinfección por Clostridium difficile, en pacientes tratados con clindamicina, lincomicina o antibióticos de amplio espectro. Este proceso puede requerir de la administración de vancomicina o metronidazol para su resolución.

Merece la pena recordar el incremento en la incidencia de diarrea asociada a beta-lactámicos, cuando se administran conjuntamente con inhibidores de betalactamasas, particularmente ácido clavulánico^49,52.

Los antibióticos macrólidos, especialmente aquéllos cuya estructura posee un anillo de 14 átomos de carbono, presentan, además, efecto estimulante sobre la motilidad gastrointestinal, que ocasiona dolor abdominal, náuseas, vómitos y/o diarrea, pero que puede favorecer la recuperación del peristaltismo en determinadas situaciones⁶⁴.

Fármacos con acción colinérgica
Las agentes que presentan efectos colinérgicos por estimulación directa de receptores muscarínicos o mediante inhibición de la acetilcolinesterasa (empleados como agentes diagnósticos, en el tratamiento de miastenia gravis o en la terapia del glaucoma), provocan incremento en el tono y en las contracciones propulsivas a todos los niveles del tracto gastrointestinal, así como relajación de esfínteres y aumento de secreciones. Si bien esta acción tiene aplicación directa en el tratamiento del íleo paralítico en ausencia de obstrucción mecánica, conduce a la aparición de dolor cólico y diarrea^49-53.

La introducción de agentes anticolinesterásicos de acción central, que estimulan la transmisión colinérgica a este nivel, en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, se ha relacionado con la mejora del déficit cognitivo y de memoria en pacientes afectados por dicha enfermedad. En estos casos, la diarrea puede acompañar al tratamiento como manifestación de sus efectos a nivel periférico. El primer fármaco utilizado con esta finalidad, tacrina, ha sido relegado por su potencial toxicidad hepática. Los agentes obtenidos posteriormente (donepezilo, rivastigmina, galantamina) ocasionan, asimismo, trastornos digestivos (náuseas, vómitos, diarreas), que tienden a remitir en tratamientos continuados⁴⁹.

Agentes antihipertensivos
Varios fármacos escasamente utilizados, reserpina y a-metildopa producen, actuando a nivel central por mecanismos diversos, disminución notable del tono simpático, que redunda en hipermotilidad intestinal y, por tanto, en la aparición de diarrea.

Se han registrado, también, algunos casos de dolor abdominal y diarrea asociados a inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina, (captopril, lisinopril), de uso ampliamente difundido en el tratamiento de hipertensión e insuficiencia cardíaca^48,51.

Antiácidos y protectores de la mucosa gástrica
Los agentes neutralizantes que contienen magnesio, actúan osmóticamente reteniendo agua en la luz intestinal, incrementando el contenido fecal y, por tanto, la fluidez, volumen y frecuencia de las deposiciones. Tal como ha sido comentado, la combinación con compuestos de aluminio, de acción astringente, podría paliar este efecto. Por tanto, y ante la variedad de fórmulas comercializadas, la selección de un antiácido dependerá del estado y la necesidad del paciente en cada momento^24,27,60.

El misoprostol, análogo de PGE1, se administra como eficaz agente profiláctico en la prevención de lesiones gastroduodenales causadas por antiinflamatorios no esteroideos. A nivel intestinal, incrementa la secreción de agua y electrolitos, por aumento de la producción de AMPc y, por tanto, desencadena la aparición de diarreas, a veces tan severas que obligan a interrumpir el tratamiento. Este efecto parece limitarse administrando el medicamento tras las comidas⁶¹.

Antiartríticos
Dentro del grupo de antiartríticos no analgésicos, la auranofina constituye uno de los mejor tolerados por su perfil de toxicidad. Sin embargo, el fármaco, de administración oral, se ha relacionado con una gran incidencia de diarrea (45-50%), fundamentalmente en las primeras horas tras la ingestión, durante los primeros meses de tratamiento⁶⁵.

Por otra parte, la leflunomida, agente introducido recientemente como modificador de la enfermedad reumática, con propiedades antiproliferativas, causa, con frecuencia, intolerancia digestiva incluyendo manifestaciones tales como diarrea y dolor abdominal⁴⁸.

Antigotosos
La colchicina, fármaco de acción antiinflamatoria específica en el ataque agudo de gota, se caracteriza por inducir afectación digestiva en forma de diarrea intensa acompañada de dolor cólico que, con frecuencia, supone el factor limitante en la determinación de la dosis a administrar⁶⁵.

Agentes procinéticos y/o antieméticos
Mediante un mecanismo no bien conocido, que parece implicar el agonismo de receptores serotonérgicos 5-HT4, cierto antagonismo de 5-HT3 y/o bloqueo de receptores dopaminérgicos que confiere efecto antiemético (metoclopramida y domperidona), los fármacos procinéticos estimulan la motilidad digestiva y la coordinación de la misma. Estas acciones se manifiestan, fundamentalmente, como incremento del vaciamiento gástrico y, en menor medida, del peristaltismo intestinal. Por tanto, una consecuencia lógica de su empleo, especialmente a dosis elevadas, consiste en la aparición de diarreas⁶⁶.

Laxantes
La denominación de laxantes se aplica a productos que promueven la evacuación intestinal, modificando la consistencia de las heces y/o estimulando el peristaltismo intestinal. El empleo de términos como laxante, purgante o catártico hace referencia a grados del mismo efecto que vienen determinados por el mecanismo de acción de los distintos grupos, pero también por la dosis empleada.

Dentro de la variedad de agentes disponibles, los formadores de masa presentan un modo de acción más fisiológico. Se trata de preparados ricos en celulosa u otros polisacáridos difícilmente absorbibles en el tracto digestivo, que tienen la propiedad de absorber agua, incrementando el volumen del contenido fecal y, por tanto, favoreciendo los movimientos peristálticos y la velocidad de tránsito intestinal. Pero, al mismo tiempo, puesto que incorporan a su molécula el exceso de agua presente en la luz intestinal, pueden considerarse como antidiarreicos. Esta doble función hace que, a veces, su empleo se recomiende a pacientes colostomizados para el mantenimiento de la consistencia de las heces y de un ritmo de defecación adecuado. No obstante, deben evitarse en pacientes con estenosis u obstrucción de algún tramo del tracto digestivo, por el riesgo de oclusión que conllevan. Pueden, igualmente, provocar deficiencias minerales en pacientes ancianos, tras su administración crónica. Deben tomarse precauciones para evitar la reducción de la absorción de otros fármacos administrados simultáneamente, tales como digoxina, salicilatos o nitrofurantoína, espaciando la administración de ambos agentes⁶⁷.

La administración de laxantes, en general, suele desaconsejarse en personas ileostomizadas, dada la posibilidad de desencadenar una pérdida excesiva de agua y electrolitos que amenace seriamente el estado del paciente^26,29.

Inmunodepresores
La prevención o reversión del rechazo de trasplante de órganos constituye la indicación fundamental de este grupo. Respecto a sus efectos adversos, en el caso de la ciclosporina, agente más comúnmente utilizado, destaca el riesgo de nefrotoxicidad. El micofenolato de mofetilo, sin embargo, se ha asociado a una mayor incidencia y severidad de trastornos gastrointestinales, incluyendo episodios de diarrea intensa y calambres abdominales. Otros agentes, como el infliximab, anticuerpo monoclonal empleado en el tratamiento de la enfermedad de Crohn y en la artritis reumatoide, también inducen, ocasionalmente, la aparición de diarrea^48,53.

Antineoplásicos
Puesto que los fármacos citostáticos afectan, preferentemente, a tejidos cuyas células se multiplican con mayor velocidad y, entre ellos, al epitelio gastrointestinal, el desarrollo de yatrogenia a nivel digestivo resulta particularmente importante. Manifestaciones como náuseas, vómitos, mucositis o diarreas, a veces tan profusas que causan deshidratación, acompañan a la administración de agentes de estructura y mecanismo de acción muy variados (irinotecan, topotecan, idarubicina, oxaliplatino, citarabina, 5-fluorouracilo, ciclofosfamida, ifosfamida, melfalan, etc.)⁴⁹.

Excipientes
Las formulaciones de medicamentos incluyen distintos excipientes y coadyuvantes con funciones diversas (saborizantes, conservantes, aglutinantes, espesantes, etc), considerados en principio inocuos pero que, en personas con características concretas, pueden causar efectos indeseables administrados en cantidades suficientes. Un apartado especial merecen aquellas especialidades farmacéuticas que contienen sorbitol (Tabla 4), ya que muestra propiedades osmóticas, con acumulación de agua y electrolitos en la luz intestinal y, por tanto, da lugar a evacuación de heces más líquidas.

Este efecto puede ser, además, reforzado por la presencia de sorbitol u otros polialcoholes como aditivos de alimentos, caramelos, chicles, etc., que proliferan en la actualidad con la denominación “sin azúcar” y que se incluyen, cada vez con más frecuencia, en las dietas. De hecho, la presencia de sorbitol en los medicamentos debe declararse en el cartonaje exterior y acondicionamiento primario cuando la cantidad en la dosis diaria máxima exceda de 2 gramos, tal como indica la Circular 16/98 de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. La declaración será cualitativa, añadiendo en el prospecto la siguiente advertencia: “este medicamento contiene x g de sorbitol como excipiente por (unidad de dosificación). Puede causar molestias en estómago y diarrea. No debe utilizarse en pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa”^48,50,68.

Agentes que inducen flatulencia
A través de la colostomía se expulsan gases producidos en el colon por la acción de bacterias aerobias y anaerobias sobre los alimentos. La salida de gases no es controlable por el paciente y no guarda relación con el horario de ingesta. Igualmente, una ileostomía normal produce una pequeña cantidad de gas que puede aumentar con las comidas muy condimentadas o con determinado tipo de alimentos. Clásicamente, las legumbres, la coliflor y la cebolla, así como la cerveza, producen excesiva eliminación de gas^3,7,47.

En estas circunstancias, puede resultar problemática la flatulencia asociada a la administración de numerosos principios activos, entre los que figuran laxantes, antibióticos macrólidos, procinéticos como cisaprida, resinas de intercambio iónico o hipolipemantes como probucol, por citar algunos⁵². Se trata, igualmente, de un efecto característico de la acarbosa, antidiabético oral que actúa inhibiendo las a-glucosidasas intestinales, reduciendo la hidrólisis de polisacáridos. Puesto que únicamente pueden absorberse los monosacáridos, los polisacáridos no hidrolizados y, por tanto, no absorbidos, sufren fermentación en el intestino, dando lugar a diarrea, flatulencia y distensión abdominal. Para paliar este efecto, se recomienda comenzar el tratamiento con dosis bajas (pues los síntomas suelen mejorar al avanzar el tratamiento) y reducir la ingesta de disacáridos^48,49. Los pacientes ostomizados pueden requerir un cambio en el dispositivo de ostomía con filtros especiales que permitan la liberación del gas eliminado.

Existen, también, fármacos a los que ha atribuido propiedades antiespumantes, capaces de reducir la tensión superficial de las burbujas de gas, facilitando su disgregación. Es el caso de dimeticona y simeticona, derivados de silicona, que con frecuencia se encuentran formando parte de numerosas formulaciones, en asociación con antiácidos, enzimas digestivos, procinéticos, antidiarreicos, etc. Sin embargo, la eficacia real de estos productos permanece por dilucidar⁶⁹.

Medicamentos asociados a cambios en las características organolépticas de las heces
Las características organolépticas del contenido fecal afectan especialmente al paciente ostomizado, condicionando la percepción de su imagen corporal y, por tanto, su comportamiento social¹.
El cambio de color de las heces que acompaña a la administración de algunos fármacos, muy perceptible en pacientes ostomizados por la mayor exposición de las mismas, constituye en numerosas ocasiones un efecto carente de toxicidad, pero que puede causar alarma evitable con la oportuna información. Tal y como aparece en la Tabla 5, es necesario diferenciar aquellos casos en que la coloración pudiera alertar de la presencia de hemorragias a distintos niveles del tracto gastrointestinal^{27,29,30,48,69}.

 

El olor intenso asociado al efluyente de la enterostomía puede motivar problemas en la adaptación del paciente. Mientras que, en personas colostomizadas, las heces presentan su olor característico, el contenido eliminado a través de una ileostomía produce un olor de tipo ácido, si bien la permanencia del mismo en el dispositivo colector favorece la aparición de olor fecal debido a la acción bacteriana. Por otra parte, la ingesta de determinados alimentos (cebolla, hortalizas, pescados y especias, entre otros) puede intensificar dicho olor, aunque existen importantes variaciones individuales⁴⁷.

La administración de complejos vitamínicos aporta olores característicos a las heces, a veces marcados. Sin embargo, podrían solventarse con la elección de dispositivos especiales o la aplicación de desodorantes específicos en las bolsas colectoras de ostomía. A este respecto, algunos autores han descrito la utilización de comprimidos pulverizados de ácido acetilsalicílico en el dispositivo, con dicha finalidad. Tal práctica no se recomienda, pues se ha relacionado con la aparición de sangrado en la piel periestomal, posiblemente por contacto del fármaco con la misma^29,70,71.

Otros problemas

Carencia de vitaminas
Puesto que la vitamina B12 se absorbe primariamente en el íleon terminal, personas que han sufrido resecciones de amplios segmentos pueden presentar riesgo de desarrollo de anemia perniciosa secundaria a deficiencia de vitamina B12. En estos pacientes, se aconseja la administración de cianocobalamina por vía parenteral para prevenir tal complicación. Teóricamente, resecciones ileales mínimas no deberían causar alteración en el aporte de vitamina B12, pero se ha observado que esta situación también genera déficit de la misma, tal vez atribuible a una alteración de la función absortiva del intestino remanente o a un cambio en la flora del mismo. Por tanto, es recomendable efectuar un seguimiento de los pacientes a fin de detectar posibles carencias^7,47.

El íleon terminal es, también, responsable de la absorción de sales biliares y vitaminas liposolubles. Tras resecciones intestinales extensas, pueden producirse deficiencias en la biodisponibilidad de estas moléculas. Por tanto, algunos pacientes ileostomizados precisarán inyecciones de vitaminas liposolubles, particularmente vitamina K, para suplir tales carencias. Las resinas de intercambio iónico, colestiramina y colestipol, tienen utilidad para la fijación de sales biliares, evitando la irritación y la diarrea asociada a las mismas. Sin embargo, es necesario recordar la capacidad de estos agentes para fijar vitaminas liposolubles, nutrientes y fármacos y, por consiguiente, para interferir en la absorción de los mismos. Por este motivo, es conveniente que la administración de cualquier otra medicación preceda, al menos una hora, a la de la resina^27,49.

Administración de diuréticos
Habitualmente, los diuréticos pueden administrarse a pacientes colostomizados en ausencia de problemas significativos. Los diuréticos potentes (furosemida, bumetanida) deben ser utilizados con gran precaución en pacientes ileostomizados, a causa del riesgo de deshidratación. Por otra parte, se tendrá en consideración la posibilidad de una eliminación excesiva de iones, particularmente de K+, inducida por el tratamiento con diuréticos de asa y diuréticos tiazídicos. Este fenómeno resulta especialmente grave en caso de terapia combinada con digitálicos, pues supondría un incremento en la toxicidad de los mismos^26,28,29.

Suplementación de potasio
La administración de suplementos de potasio puede ser conveniente en pacientes ileostomizados debido a la excesiva pérdida del ion en el efluyente. Sin embargo, tal aportación ofrece dificultades por el potencial de las preparaciones de potasio líquidas o en polvo para causar diarrea osmótica, limitando, así, su utilidad. Los suplementos líquidos pueden ser mejor tolerados dividiendo la dosis diaria en pequeños volúmenes para su ingestión a lo largo del día, minimizando el riesgo de producir diarrea. Los suplementos de potasio en formas de liberación sostenida podrían carecer de efectividad en pacientes con ileostomía, en especial si presentan tránsito intestinal rápido, a causa de absorción incompleta. Por otra parte, la inclusión en la dieta de alimentos ricos en potasio (plátanos, tomates, naranjas) contribuiría a la resolución del problema^27,29.

CONCLUSIONES
En relación con la problemática asociada a la utilización de medicamentos en pacientes ostomizados, la revisión bibliográfica realizada ha permitido detectar cierta escasez de información actualizada y estructurada respecto al tema. Si bien la introducción de palabras clave relacionadas con el mismo en bases de datos científicas aportó un elevado número de referencias, los contenidos de éstas se alejaban del objeto del estudio planteado, abordando distintos aspectos de la patología propia de pacientes ostomizados, tratamiento quirúrgico y/o farmacológico aplicado a los mismos, pero sin cuestionar la especial problemática asociada al último.

De esta manera, los capítulos de libros de texto específicos^23,24, las revisiones de Shultz^27,28 o los artículos de Dier³⁹, Karlstrand²⁹, Knapp²⁵ o Madda²⁶, continúan constituyendo, a pesar del tiempo transcurrido desde su edición, referencias imprescindibles en el estudio de problemas de medicación propios de pacientes ostomizados, aportando, además, la ventaja añadida de su carácter y estructura didáctica.

En cualquier caso, los hallazgos encontrados nos han permitido recopilar una serie de aspectos a considerar a la hora de instaurar y controlar un tratamiento farmacológico en pacientes enterostomizados, y adoptar las precauciones precisas para favorecer la efectividad y la seguridad del mismo.

De este modo, debería tenerse en cuenta:

– Las dificultades relacionadas con la absorción de fármacos por vía oral, estrechamente ligadas a la forma de presentación de los mismos,

– La posibilidad de que los medicamentos a administrar promuevan cambios en el ritmo de evacuación intestinal y en la consistencia de las heces, con las consecuencias que específicamente se derivan para personas colostomizadas e ileostomizadas,

– Los efectos yatrógenos sobre las características organolépticas de las heces (olor, gases, color), y su repercusión en la percepción de la autoimagen y la vida de relación del paciente,

– La necesidad de detección de estados carenciales (de vitaminas, minerales) a solventar mediante la administración de los suplementos indicados.

Sin embargo, la selección de medicamentos destinados a pacientes enterostomizados difícilmente se ajusta a principios generales preestablecidos. Factores tan diversos como la evolución de la patología intestinal de base, la longitud y fisiología del intestino remanente, el estado general del paciente, su susceptibilidad individual a agentes farmacológicos, la gravedad del proceso a tratar, la dieta o el estilo de vida, influyen en la adecuación del tratamiento para un paciente determinado en circunstancias concretas.

El estudio detallado de cada caso y situación, el conocimiento exhaustivo de las características de los medicamentos a administrar (mecanismo de acción, reacciones adversas, farmacocinética, excipientes) y la experiencia clínica acumulada (adquirida directamente o a través de literatura científica) pueden ser factores que contribuyan, de manera decisiva, al éxito del tratamiento.

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