NOTAS CLÍNICAS

Polineuropatía paraneoplásica con anticuerpos anti-anfifisina

Paraneoplasic polyneuropathy with anti-amphiphysin antibodies

M.E. Erro¹, M. Martínez², T. Ayuso¹, M.I. Iragui³

INTRODUCCIÓN
Los síndromes paraneoplásicos se definen como la disfunción de un órgano o tejido causado por una neoplasia maligna pero no por la invasión tisular directa o metastásica del tumor^1,2. Los síndromes paraneoplásicos neurológicos pueden afectar a cualquier parte del sistema nervioso de forma aislada o en combinación¹. Su patogenia se explica por mecanismos inmunológicos³. Se piensa que la expresión por el tumor de proteínas normalmente restringidas a las neuronas conduce a una respuesta inmune que se caracteriza por la presencia de títulos altos de anticuerpos en suero y líquido cefalorraquídeo (LCR)³. La polineuropatía paraneoplásica constituye uno de estos síndromes4. Puede ser la primera manifestación de un tumor y llevar a su reconocimiento o puede aparecer una vez diagnosticada la neoplasia⁴. La superposición de distintos síndromes paraneoplásicos es frecuente¹. Así mismo, varios anticuerpos antineuronales pueden asociarse con el mismo síndrome neurológico y, al contrario, el mismo anticuerpo se puede asociar a distintos síndromes^1,2.

Aportamos un caso de neuropatía periférica asociada a anticuerpos anti-anfifisina en un paciente con un adenocarcinoma de pulmón poco diferenciado.

CASO CLÍNICO
Paciente de 73 años, fumador de 40 cigarrillos al día y diabetes insulinodependiente. Acudió al Servicio de Urgencias por un cuadro de dificultad para caminar de dos meses de evolución que comenzó con inestabilidad y frecuentes caídas, que cuando es valorado presenta incapacidad para la deambulación. Se aprecia en la radiografía de tórax una atelectasia basal derecha y una imagen de tamaño de 8 cm de diámetro en hilio derecho sin broncograma aéreo (Fig. 1A), motivo por el que se le ingresa en el Servicio de Medicina Interna para estudio. En la TC de tórax se confirma la presencia de una masa voluminosa de bordes lobulados en el borde superior del hemitórax derecho, con un diámetro anteroposterior de unos 8 cm, que en su borde infiltra el hilio pulmonar derecho (Fig. 1B). La citología de esputo resulta positiva para células neoplásicas (carcinoma poco diferenciado de células grandes) por lo que se remite al Servicio de Oncología. El estadio tumoral es un T4N3M0 y se decide comenzar tratamiento con quimioterapia. Durante este ingreso se realiza TC craneal y RM craneal que son normales. Una vez dado de alta se remite al paciente a consultas de neurología para continuar estudio del trastorno de la marcha. 

El paciente nos refiere también parestesias en pies y manos, y torpeza manual. En la exploración neurológica se constata un estado mental y lenguaje normales así como el fondo de ojo y pares craneales; no se aprecia nistagmus. La fuerza, tono y trofismo muscular están dentro de límites normales. Los reflejos osteotendinosos están abolidos de manera universal. Presenta una dismetría en las maniobras dedo-nariz y talón-rodilla bilateralmente. Adopta posturas pseudodistónicas en manos en la maniobra de Barré y se aprecia la existencia de un déficit de sensibilidad táctil fina, posicional y vibratoria muy grave en las cuatro extremidades. La marcha es imposible y necesita doble apoyo para la bipedestación en la que amplía la base de sustentación. Estos hallazgos sugieren la existencia de una lesión del sistema nervioso periférico afectando a las fibras que trasportan la sensibilidad profunda y que viajan en la médula por el sistema cordonal posterior. En los potenciales evocados somatosensoriales desde nervios medianos las respuestas periféricas y centrales son de muy baja amplitud, todas tienen latencias absolutas elevadas, el tiempo de conducción central está elevado desde tibiales, y sólo se obtienen las respuestas corticales con latencias absolutas elevadas, más de lo que correspondería a la neuropatía periférica lo que sugiere una afectación periférica y del sistema cordonal posterior (Tablas 1 y 2).

Se solicitaron niveles de vitamina B12 y ácido fólico que fueron normales así como serología luética que fue negativa. El estudio bioquímico y citológico del LCR fue normal. Se enviaron muestras de LCR y suero para determinación de anticuerpos antineuronales y fueron positivas para anticuerpos antianfifisina.

DISCUSIÓN
Se trata por tanto de un paciente que consulta por un trastorno de la marcha, en el que el hallazgo casual del tumor de pulmón hace que se demore el diagnóstico de la polineuropatía paraneoplásica. La relación entre ambos procesos viene avalada por las características clínicas de la polineuropatía consistentes en una muy grave afectación de la sensibilidad artrocinética o posicional de curso subagudo. El déficit sensitivo causa desorganización del movimiento y ataxia lo que conlleva incapacidad para caminar. El hallazgo, tanto en LCR como en suero, de anticuerpos antianfifisina apoya aún más el diagnóstico de polineuropatía paraneoplásica.

La polineuropatía sensitiva subaguda es una ganglionopatía ya que en los estudios neuropatológicos se han visto infiltrados de linfocitos y pérdida neuronal en el ganglio de la raíz dorsal lo que provoca secundariamente una atrofia de las raíces posteriores de la médula y una degeneración de los cordones dorsales^3,4. Con frecuencia se asocia a otros síndromes paraneoplásicos como la encefalomielitis paraneoplásica³. En más del 80% de los casos los síntomas de la polineuropatía preceden al diagnóstico del tumor, como en este caso, y la mayor parte de las veces se trata de un cáncer de pulmón de células pequeñas. La mayoría de estos pacientes tienen anticuerpos anti-Hu^3-5. Los anticuerpos anti-anfifisina se encuentran sobre todo en pacientes con el síndrome de la persona rígida, aunque con una frecuencia mucho menor se han encontrado en otros síndromes paraneoplásicos tales como encefalomielitis/ polineuropatía sensitiva, degeneración cerebelosa y opsoclonus⁶.

La polineuropatía paraneoplásica excepcionalmente puede responder al recambio plasmático, inmunoglobulinas intravenosas o inmunosupresores⁷.

En conclusión, los síndromes neurológicos paraneoplásicos deben tenerse en consideración ya que en la mayoría de los casos preceden a las manifestaciones clínicas de la neoplasia que los produce y pueden permitir su diagnóstico en una fase precoz. La asociación de anticuerpos anti-anfifisina a polineuropatía paraneoplásica es poco frecuente.

Agradecimientos
Deseamos agradecer al Dr. Francesc Graus y a sus colaboradores del Hospital Clínico de Barcelona el riguroso estudio de las muestras que les envíamos.

BIBLIOGRAFÍA

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