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Anales del Sistema Sanitario de Navarra
versión impresa ISSN 1137-6627
Anales Sis San Navarra vol.28 supl.3 Pamplona 2005
Cirugía laparoscópica hepática y pancreática
Hepatic and pancreatic laparoscopic surgery
F. Pardo, F. Rotellar, V. Valentí, C. Pastor, I. Poveda, P. Martí-Cruchaga, G. Zozaya
|
RESUMEN El desarrollo de la cirugía laparoscópica incluye también los procedimientos más complejos de la cirugía abdominal como los que afectan al hígado y al páncreas. Desde la laparoscopia diagnóstica, acompañada de ecografía laparoscópica, hasta las resecciones mayores hepáticas o pancreáticas, el abordaje laparoscópico se ha ido extendiendo y abarca hoy la práctica totalidad de los procedimientos quirúrgicos en patología hepatopancreática. Sin olvidar nunca que el objetivo de la cirugía mínimamente invasiva no es un mejor resultado estético sino la disminución de las complicaciones postoperatorias, es innegable que el abordaje laparoscópico ha supuesto un gran beneficio para los pacientes en todo tipo de cirugías excepto, por el momento, en el caso de las grandes resecciones como la hepatectomía izquierda o derecha o las resecciones de segmentos VII y VIII. Palabras clave. Laparoscopia. Cirugía mínimamente invasiva. Cirugía hepática laparoscópica. Cirugía pancreática laparoscópica. Resección laparoscópica. |
ABSTRACT The development of laparoscopic surgery also includes the more complex procedures of abdominal surgery such as those that affect the liver and the pancreas. From diagnostic laparoscopy, accompanied by laparoscopic echography, to major hepatic or pancreatic resections, the laparoscopic approach has spread and today encompasses practically all of the surgical procedures in hepatopancreatic pathology. Without forgetting that the aim of minimally invasive surgery is not a better aesthetic result but the reduction of postoperative complications, it is undeniable that the laparoscopic approach has brought great benefits for the patient in every type of surgery except, for the time being, in the case of big resections such as left or right hepatectomy or resections of segments VII and VIII. Key words. Laparoscopy. Minimally invasive surgery. Laparoscopic hepatic surgery. Laparoscopic pancreatic surgery. Laparoscopic resection. |
| Departamento de Cirugía General. Clínica Universitaria. Pamplona.
| Correspondencia: |
INTRODUCCIÓN
En los últimos años se ha desarrollado espectacularmente la cirugía mínimamente invasiva. Al mismo tiempo, y especialmente desde la aparición del trasplante hepático, la cirugía hepática y pancreática han alcanzado considerables niveles de complejidad y seguridad. Ambos campos parecían inevitablemente condenados a converger, y esto es lo que está sucediendo en la actualidad. El abordaje laparoscópico ha ido paulatinamente extendiéndose a muchos procedimientos en el abdomen, siendo hoy de elección en múltiples patologías del tubo digestivo, desde la colelitiasis o la hernia de hiato al cáncer de esófago, estómago o colorrectal. Esta difusión se ha realizado venciendo un notable escepticismo entre los cirujanos clásicos, motivado en parte por el inevitable aumento inicial de lesiones de vía biliar en la colecistectomía. Frente a la cirugía con abordaje convencional, la cirugía laparoscópica ofrece en principio las ventajas de una más rápida recuperación y un menor dolor postoperatorio, lo que conlleva a su vez una menor estancia1,2. Las patologías hepáticas y pancreáticas, más lentamente pero con firmeza se han incorporado también al mundo de la cirugía mínimamente invasiva, en este caso laparoscópica. La primera resección hepática por vía laparoscópica se publicó en 19913. En 1993 se publicó la primera resección pancreática distal por un insulinoma4 y un año después la primera duodenopancreatectomía5. La primera resección mayor hepática, una segmentectomía lateral izquierda, fue publicada por Azagra en 19966. Desde entonces se han publicado más de 500 artículos que hacen referencia a todo tipo de procedimientos laparoscópicos en patología hepatopancreática, tanto benigna como maligna. Aunque casi todos los procedimientos quirúrgicos del área hepatopancreática se han podido realizar por vía laparoscópica, solamente unos pocos han sido aceptados ampliamente como técnica de elección, como ocurre con la colecistectomía.CIRUGÍA HEPÁTICA
El principal requisito para efectuar cirugía hepática laparoscópica es que el cirujano sea experto tanto en la cirugía hepática abierta como en el abordaje laparoscópico abdominal. El abordaje laparoscópico del hígado requiere la utilización de instrumental similar al utilizado en la cirugía abierta, y las preferencias entre las distintas técnicas de transección dependen de las que utilice el cirujano en la cirugía convencional. Afortunadamente, todos los medios utilizados en la transección hepática (bisturí ultrasónico, coagulación bipolar y monopolar, grapadoras, disector de agua, aspiradores, clips, ecografía, etc.) se han adaptado al abordaje laparoscópico de forma que la cirugía en sí no difiere mucho entre una técnica y otra.
A medida que los avances técnicos lo fueron permitiendo, expertos cirujanos hepáticos iniciaron el camino del abordaje laparoscópico en patología hepática. Primero con la laparoscopia de estadificación tumoral, combinada con la ecolaparoscopia, después con la fenestración de quistes simples y luego con resecciones más o menos amplias. Hoy se realizan habitualmente las laparoscopias de estadificación, con ecolaparoscopia y biopsia hepática, así como la fenestración de quistes simples. Otros procedimientos más complejos requieren una experiencia amplia tanto en cirugía laparoscópica como en cirugía hepática.
De momento se han publicado pocas series con hepatectomías mayores laparoscópicas7-9. Las posibles complicaciones hemorrágicas por lesión de las venas hepáticas (el sangrado arterial o portal es solucionable con la oclusión del pedículo) son el principal freno a su desarrollo.
Indicaciones
Laparoscopia diagnóstica
La laparoscopia diagnóstica es muy eficaz para detectar lesiones metastásicas hepáticas no visibles con las técnicas de imagen convencionales, pese al indudable avance que se ha producido en estas técnicas, con la tomografía helicoidal o la resonancia nuclear magnética. Pequeñas lesiones en la superficie hepática (habitualmente secundarias a cáncer de páncreas) son visualizadas y biopsiadas mediante laparoscopia. Combinada con la ecolaparoscopia permite este abordaje evitar laparotomías innecesarias10-17.
Fenestración de quistes
La fenestración de quistes simples hepáticos es otra buena indicación de cirugía laparoscópica18-24. Estos quistes no están comunicados con la vía biliar, y, tanto cuando son quistes únicos como cuando forman parte de la poliquistosis hepatorrenal, pueden alcanzar un considerable tamaño que dé lugar a sintomatología importante de compresión intraabdominal. En estas circunstancias, está indicado el abordaje laparoscópico. Una vez identificado el o los quistes de mayor tamaño, se inciden con bisturí eléctrico y se vacían. Posteriormente se procede a la resección de toda la cápsula extraparenquimatosa. En el caso de la poliquistosis, los quistes más intraparenquimatosos pueden ser drenados a través de los superficiales previamente drenados, siempre con control ecográfico para evitar lesiones vasculares intrahepáticas, especialmente de las venas hepáticas. La colocación del epiplon en las cavidades residuales contribuye a absorber el líquido producido por la pared quística residual y evita la recurrencia de la enfermedad.
Es importante asegurar en estos casos, mediante el examen anatomopatológico de la cápsula, que no se trate de un cistadenoma, en cuyo caso es necesaria la extirpación completa para evitar la recidiva y/o malignización18,19,25.
Destrucción de tumores
La utilidad de la laparoscopia para aplicación de radiofrecuencia a tumores hepáticos, tanto primarios como secundarios, ha sido ampliamente publicada, como alternativa a la laparotomía con el mismo fin. En todo caso, debe acompañarse de ecografía laparoscópica siempre y asegurar, de la misma forma que en cirugía abierta, que se trata toda la enfermedad hepática26-32.
Resección de tumores hepáticos
La resección de tumores hepáticos es factible y segura, como han demostrado diversos estudios, especialmente de origen francés8,9,33-36. La resección de tumores benignos de pequeño tamaño, especialmente adenomas, es una atractiva posibilidad de la cirugía laparoscópica. En estos casos, y siempre que estén en posiciones favorables (segmentos anteriores o izquierdos: II, III, IVb, V y VI), es factible la resección pues no se requiere margen amplio.
Las metástasis hepáticas de pequeño tamaño, también en segmentos anteriores o izquierdos, son susceptibles de resección en cuña o segmentaria, siempre que el margen sea superior al centímetro. Igualmente está indicado el abordaje laparoscópico en hepatocarcinomas periféricos de pequeño tamaño, incluso en el contexto de cirrosis hepática con ascitis37.
Donación de vivo
El último paso en la cirugía laparoscópica hepática ha sido la obtención de injertos de donante vivo, a partir de la experiencia con el mismo abordaje en la donación de vivo de riñón. Su aplicabilidad clínica real es realmente dificultosa, y desde la experiencia inicial 38 no se ha extendido como otras indicaciones.
Aspectos técnicos
La posición del paciente es decúbito supino con las piernas abiertas. En el abordaje de los segmentos posteriores derechos o en el caso de hepatectomía derecha, es preferible el decúbito lateral izquierdo. Habitualmente se utilizan 5 trócares (2 de 10 mm, 1 de 12 mm y 2 de 5 mm), pero en ocasiones un sexto trócar de 10 mm es fundamental para una mejor exposición y un mejor control de posibles hemorragias.
Los métodos de transección del parénquima son los mismos que en cirugía abierta: disector ultrasónico (CUSA®), bisturí armónico (Ultracision®), sellador de vasos (Ligasure Atlas®), bisturí monopolar irrigado (Tissuelink®), etc. Y su utilización dependerá de las preferencias del cirujano. La sutura de pedículos vasculares se suele realizar mediante suturas mecánicas vasculares (Endogia®), que también son útiles, seguras y rápidas para la transección del parénquima39. Los procedimientos hemostásicos son igualmente los mismos que en cirugía abierta (Tissucol®, Tachosil®, Surgicel Fibrilar®, etc.). La utilización del hand-port, que permite introducir la mano izquierda del cirujano en el abdomen, aporta una mayor seguridad y, de hecho, es la técnica de elección en algunos grupos40-42.
El abordaje laparoscópico de quistes y pequeñas lesiones hepáticas, así como la estadificación tumoral está ampliamente aceptado en la práctica quirúrgica hepática. La aceptación es menor en el caso de hepatectomías mayores, segmentarias, debido sin duda al riesgo de hemorragia venosa no controlable. De hecho, la mortalidad referida está relacionada con hemorragia35. El embolismo gaseoso es otro de los posibles riesgos de este abordaje, pero no se han dados casos graves excepto con la utilización de bisturí de argón33,43,44, que debe evitarse en las resecciones hepáticas laparoscópicas.
Las ventajas del abordaje laparoscópico en cirugía hepática no son tan evidentes como en otros tipos de cirugía abdominal. Al margen del resultado estético, en parte limitado por el número alto de orificios de trócares de gran calibre y la casi segura necesaria incisión complementaria para extirpar la pieza, el resto de ventajas no han sido todavía ampliamente confirmadas. Algunos estudios prospectivos han demostrado una menor estancia hospitalaria33,45, aunque muy discreta para tener importancia clínica. Algún estudio caso-control ha encontrado una menor pérdida de sangre en la vía laparoscópica, a expensas de un mayor tiempo quirúrgico y un mayor tiempo de clampaje portal34. Una amplia serie reciente, aunque retrospectiva, refiere una estancia similar para ambos abordajes35. Sin embargo, hay que tener en cuenta la enorme variabilidad en una técnica que es extraordinariamente operador-dependiente y por tanto difícilmente reproducible de forma estandarizada.
En resumen, aunque da la impresión de que el abordaje laparoscópico en cirugía hepática va a tener un evidente desarrollo en los próximos años, sus ventajas están todavía por ser significativas, especialmente en resecciones mayores (más de dos segmentos).
Experiencia personal
Nuestra experiencia en cirugía hepática por laparoscopia comprende 17 pacientes. En 2002 se inició la experiencia con fenestración de quistes y hasta la fecha se han realizado 8 casos, uno de ellos junto con segmentectomía II-III. En el último año se inició la cirugía resectiva, que comprende, además de la ya citada, 3 segmentectomías II-III, 3 hepatectomías atípicas en segmentos anteriores, una segmentectomía del VI y una bisegmentectomía VI-VII. Hemos efectuado además una radiofrecuencia de un hepatocarcinoma en el segmento VIII. No fue necesaria ninguna conversión a cirugía abierta, no se efectuó clampaje del pedículo en ningún caso, no se transfundió ningún paciente y solamente en un caso hubo un reingreso a los 8 días de la intervención por fiebre debida a una pequeña colección infectada que se drenó de forma percutánea. El tiempo quirúrgico medio fue de 164 minutos (rango: 75-229) y la estancia media fue de 4,7 días (rango 3-8). Estos datos son muy similares a los publicados por el Registro Nacional de Cirugía Hepática por laparoscopia46. La intervención más larga fue la bisegmentectomía VI-VII, por un adenoma hepático.
CIRUGÍA PANCREÁTICA
Indicaciones
Estadificación tumoral
La cirugía pancreática laparoscópica ha sido uno de los campos de más rápida evolución de este abordaje en los últimos años. Muchos grupos quirúrgicos consideran que hoy es imprescindible la realización de laparoscopia en todos los pacientes con cáncer, ya sea previa a la laparotomía o bien para enfocar correctamente el tratamiento, descartando la presencia de implantes peritoneales o pequeñas metástasis hepáticas, no detectables con las técnicas de imagen convencionales. Su rendimiento es todavía mayor acompañada de ecografía laparoscópica. Por otra parte, la cirugía paliativa del cáncer de páncreas, tanto derivación biliodigestiva como gastroyeyunostomía son realizables por vía laparoscópica, lo que evita considerable morbilidad a estos pacientes47,48. Este procedimiento debe restringirse a aquellos pacientes que en la TC se consideran resecables49,50.
La técnica de la laparoscopia de estadificación en el cáncer de páncreas ha sido minuciosamente descrita por diversos autores50-55. Tras explorar la superficie hepática, especialmente la del segmento lateral izquierdo, se identifican y si es necesario se biopsian adenopatías en el pedículo hepático. Una vez levantado el epiplon mayor se explora en ángulo de Treitz y el mesocolon, descartando implantes a ese nivel. Por último, se abre el epiplon menor y se explora la transcavidad, el lóbulo caudado hepático, la vena cava y el origen del tronco celíaco y la arteria hepática. Para hacer la ecografía laparoscópica se accede al páncreas a través de la apertura del epiplon mayor, respetando los vasos gastroepiploicos. Toda lesión sospechosa debe ser biopsiada, para evitar falsas interpretaciones de metástasis, relativamente frecuentes en el cáncer de páncreas (granulomas en pacientes con intervenciones previas, hamartomas biliares en la superficie hepática en pacientes con obstrucción de la vía biliar).
Cirugía paliativa
Las técnicas de derivación biliar y digestiva en tumores de páncreas no resecables y sin metástasis a distancia (con una mejor expectativa de vida), se pueden llevar a cabo mediante abordaje laparoscópico con una menor morbilidad para los pacientes y una menor estancia hospitalaria56,57. La derivación biliar más utilizada es la colecistoyeyunostomía, fácil y rápida. Sin embargo tiene mejor resultado a largo plazo la hepático-yeyunostomía, de mayor complejidad técnica. Sería de elección cuando el cístico está ya cercano al punto de obstrucción biliar, pero en estos casos está por demostrar que sea superior a la colocación de prótesis biliar, especialmente desde la introducción de prótesis metálicas. La gastroyeyunostomía es rápida, segura y eficaz por vía laparoscópica en estos pacientes y rara vez se llega a obstruir. En caso de derivación biliar laparoscópica se debería asociar la derivación gástrica58.
Enfermedades inflamatorias
Las complicaciones de la pancreatitis son una buena indicación de abordaje laparoscópico. Se han obtenido buenos resultados en el tratamiento de los pseudoquistes59-61, pero sin duda la posibilidad de drenaje endoscópico guiado por ecoendoscopia ha hecho que la técnica quirúrgica haya perdido valor.
El tratamiento de las complicaciones infecciosas de la pancreatitis, como la necrosectomía laparoscópica62-64 o retroperitoneoscópica65 o lumboscópica66 ha supuesto una alternativa atractiva para evitar las laparotomías repetidas con su inevitable morbi-mortalidad.
Resección pancreática
Pancreatectomía distal
La pancreatectomía distal es hoy indicación de abordaje laparoscópico siempre que el cirujano sea experto tanto en el abordaje laparoscópico como en cirugía pancreática67. La mortalidad en la mayoría de las series es nula, pero hay alguna publicación con mortalidad inaceptable68. La principal indicación de la pancreatectomía distal son los tumores quísticos69,70 y endocrinos71,72. La técnica preferida es la resección con preservación esplénica, lo que implica la movilización del páncreas desde su borde inferior, aislando y separando vena y arteria esplénicas70. Una vez movilizado y descendido el ángulo esplénico del colon tras penetrar en la transcavidad a través del epiplon mayor, teniendo buen cuidado de preservar los vasos gastroepiploicos y una vez seccionado el ligamento esplenocólico, se aborda el borde inferior del páncreas. Mediante disector en ángulo recto, las venas y arterias de la cara posterior del páncreas son disecadas, clipadas y seccionadas. Una vez elevado el páncreas y separado de los vasos se secciona mediante sutura mecánica vascular. A partir de aquí se continúa la disección hacia la cola pancreática, teniendo especial cuidado de no lesionar vena y arteria esplénicas73. Esta misma técnica se puede realizar sin preservación de los vasos esplénicos, habida cuenta de que su ligadura es segura en más del 90% de los pacientes, que mantienen una buena vascularización esplénica a través de los vasos cortos69. La esplenectomía, tanto en el abordaje laparoscópico como abierto, debe ser evitada si no está indicada por otro motivo.
Duodenopancreatectomía
El papel de la cirugía laparoscópica en la duodenopancreatectomía es menos claro. Si bien la primera publicación data de 19945, la mayor serie publicada recoge tan sólo 10 intervenciones de Whipple pero en cuatro de ellas se convirtió a cirugía abierta para realizar las anastomosis74. La tasa de complicaciones relacionadas fue del 30%, sin mortalidad. Un estudio multicéntrico europeo recoge tres casos más, uno de ellos asistido con la mano (hand port), sobre un total de 127 procedimientos sobre el páncreas75. Su utilidad es cuestionable de momento, habida cuenta de que el objetivo de la cirugía mínimamente invasiva no es evitar cicatrices sino disminuir las complicaciones.
Donación de vivo
Al igual que la donación de vivo de riñón, también la donación de páncreas de donante vivo se ha abordado por laparoscopia. Los cinco casos publicados, dos de ellos con donación de riñón asociada, se han realizado asistidos por la mano, con buenos resultados76.
Aspectos técnicos
La sección del páncreas es segura con las suturas mecánicas vasculares, pero la mayoría de las complicaciones son debidas a hemorragia, por lo que antes de finalizar el procedimiento se debe asegurar la hemostasia del borde de sección, si es necesario mediante suturas.
Otra complicación frecuente en algunas series es la fuga pancreática a través del conducto de Wirsung75. La fístula se manifiesta habitualmente como un pseudoquiste y se trata fácilmente mediante drenaje al estómago por ecoendoscopia.
En los casos de no preservación de vasos esplénicos se han descrito casos de pequeños infartos esplénicos, habitalmente sin mucha repercusión clínica69.
Experiencia personal
Hemos tratado en los 2 últimos años 11 pacientes con patología pancreática. Los diagnósticos fueron: 4 insulinomas, 2 tumores endocrinos no funcionantes, 1 carcinoide, 2 tumores mucinosos, 1 adenoma microquístico y 1 metástasis de carcinoma renal. Se realizaron en 2 casos pancreatectomía central, con anastomosis del muñón distal, laparoscópica en un caso y abierta en otro. En 9 se realizó pancreatectomía distal, con preservación de vasos esplénicos en 6, con esplenectomía en 2 y sin preservación de vasos esplénicos en 1 caso, asociada en este caso a suprarrenalectomía derecha. Una paciente fue reintervenida por sangrado del muñón pancreático (la pancreatectomía central con anastomosis distal abierta). Se han producido 2 fístulas pancreáticas, ambas en los dos casos de pancreatectomía central y ambas debidas al cierre del muñón de la cabeza de páncreas, que fueron tratadas mediante drenaje transgástrico por ecoendoscopia. La estancia media fue de 5 días (rango:3-8) y no hubo ningún reingreso por complicación ni mortalidad.
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