Introducción

La hemorragia hepática espontánea con formación de un hematoma subcapsular es una complicación excepcional en el transcurso de un trabajo de parto sin asociación a un estado de hipertensión inducida por el embarazo y/o un síndrome de HELLP¹.

Ante una paciente con este hallazgo se deben considerar los siguientes diagnósticos por orden de frecuencia de aparición: preeclampsia (Síndrome de HELLP), hígado graso del embarazo y hepatitis.

Caso clínico

Mujer de 31 años de edad, secundípara, sin antecedentes familiares ni personales de interés y sin hábitos tóxicos. La gestación previa transcurrió sin incidencias aunque en el postparto inmediato presentó atonía uterina con buen resultado fetal y materno.

La gestación actual cursó sin incidencias, acudiendo al hospital en la semana 38 de gestación por amniorrexis espontánea de bolsa amniótica con salida de aguas claras y ausencia de contracciones. Parámetros analíticos preparto dentro de los límites normales.

A los 20 minutos de su ingreso en el área obstétrica, y estando bajo control tocográfico del feto, la paciente inicia un cuadro súbito de dolor epigástrico intenso de carácter lancinante e inicialmente no irradiado, acompañado de náuseas, vómitos y cifras tensionales de 150/89 hasta 180/101 en el contexto del cuadro de dolor. Se inicia tratamiento con antiácidos y antieméticos así como analgésicos endovenosos sin obtener mejoría. Ante la aparición de signos de irritación diafragmática de predominio derecho, se solicita nueva analítica urgente con perfil hepático así como ecografía abdominal urgente. La ecografía mostró líquido libre perihepático y perivesicular e imagen hiperecogénica subcapsular hepática compatible con hematoma hepático por sangrado agudo. La analítica realizada al inicio del dolor abdominal seguía sin destacar alteraciones enzimáticas hepáticas que hicieran sospechar un síndrome de HELLP.

Ante este cuadro agudo se decide cesárea urgente mediante laparotomía media por riesgo de pérdida de bienestar fetal y materno. Se realiza una anestesia general mediante inducción de secuencia rápida sin incidencias destacables. Al abrir la cavidad abdominal se objetivó hemoperitoneo de aproximadamente 1000 ml. Se extrajo un feto vivo de 3400 g con una puntuación en el test de Apgar de 8/10 y pH arterial 6,8. La paciente desarrolla una atonía uterina que se resolvió tras la administración de 100 µg ev de carbetocina, misoprostol rectal, methergin intramuscular y masaje uterino. Tras la histerorrafia se revisó la cavidad abdominal encontrando un gran hematoma subcapsular en lóbulo hepático derecho sin signos de sangrado activo. Se realizó biopsia hepática y hemostasia. Durante la intervención la paciente presentó inestabilidad hemodinámica que requirió resucitación con fluidoterapia, transfusión de 2 concentrados de hematíes y corrección de la acidosis metabólica (pH arterial inicial de 6,99, EB -18 y lactato 99 mg/dl) por lo que ingresa en la unidad de cuidados intensivos con diagnóstico de shock hemorrágico por hematoma hepático.

El primer día de ingreso en dicha unidad, los controles analíticos fueron: Hb 6,4 mg/dl, Hto 17,6%, plaquetas 66.700, GOT 1.739 U/L, GPT 1.029 U/L, LDH 2.055 U/L. Requirió transfusión de siete concentrados de hematíes, 600 ml de plasma y la infusión de vasoconstrictores para mantener cifras tensionales adecuadas.

Se realizó TAC abdominal de control describiéndose imagen compatible con gran hematoma subcapsular hepático con signos de ruptura hepática en los dos tercios postero-superiores con ausencia de signos de sangrado activo.

La paciente permaneció ingresada en la unidad de cuidados intensivos durante 14 días, tras los cuales se decidió alta de esta unidad y traslado a la unidad de cirugía hepática del hospital de referencia con los siguientes datos analíticos: GOT 70 U/L, GPT 218 U/L, LDH 503 U/L y Hb de 10 mg/dl.

La paciente evolucionó correctamente y recibió el alta hospitalaria a los 30 días de la cesárea, y en el control realizado al mes y a los 3 meses permanecía asintomática con persistencia de la anemia pero con cifras de función hepática corregidas.

La anatomía patológica mostró hígado con pleiosis y esteatosis masiva macro y microgotular preferentemente centrolobulillar en relación con embarazo sin identificarse angiomas.

Discusión

Aunque la rotura hepática espontánea se ha descrito en mujeres sin enfermedad de base y sin relación con la hipertensión, este es realmente un fenómeno excepcional. Hay autores que consideran que la mayoría de estos casos están mal filiados y no se ha investigado a fondo la génesis del problema^1)(2)(3.

La incidencia es de entre 1/45.000 y 1/250.000 gestaciones, con una alta mortalidad materna y fetal (10-59% y 42-80% respectivamente) La mayoría de los casos está asociado a un síndrome de HELLP pero el diagnóstico diferencial, además de los cuadros ya citados previamente (hígado graso del embarazo y hepatitis), debe incluir abruptio placentae y rotura uterina⁴⁾⁽⁵.

La patogenia de este cuadro se atribuye a depósitos locales de fibrina en el hígado, que predisponen a la isquemia focal y a desgarros de la íntima en el hígado con hemorragia e infarto⁶⁾⁽⁷. La forma clínica típica de presentación es un hematoma localizado en la cara diafragmática del lóbulo derecho, y son mucho menos frecuentes los hematomas intrahepáticos, por lo que la mayoría de las pacientes refiere dolor e hipersensibilidad a la palpación en el hipocondrio derecho.

El signo clínico más frecuente (90% de los casos)⁸ es un dolor constante e intenso en epigastrio y/o hipocondrio derecho “en barra” asociado en muchas ocasiones a dolor escapular ipsilateral por irritación diafragmática. Este dolor es debido a la distensión del parénquima hepático y de la cápsula de Glisson por un aumento de flujo a nivel de los sinusoides hepáticos.

Ningún dato bioquímico de laboratorio confirma el diagnóstico de hematoma y rotura hepática, aunque un descenso súbito del hematocrito o aumento repentino de la actividad de la transaminasa sérica pueden resultar muy indicativos.

Aunque el diagnóstico de elección se realiza mediante tomografía computarizada, la ecografía abdominal suele ser útil y se recomienda llevarla a cabo siempre que exista sospecha de rotura hepática y las condiciones clínicas de la paciente y el feto lo permitan.

El tratamiento de la rotura hepática obliga a una intervención de urgencia para cohibir la hemorragia⁵ y controlar la posible coagulopatía de la madre que acompañará a la rotura.

En Smith y col⁹ recogen que el taponamiento hepático se asocia con una supervivencia global del 80% respecto a la lobectomía, que es del 25%. Otras alternativas de tratamiento pueden ser la ligadura de la arteria hepática derecha, con escasos resultados, así como el transplante hepático, con escasas cotas de supervivencia.