INTRODUCCIÓN

El hematoma espontáneo del recto anterior del abdomen (HEMR) se produce como consecuencia de la rotura de la arteria epigástrica superior, inferior o alguna de sus ramas. Su incidencia es baja, y se ha descrito con más frecuencia en mujeres y en pacientes con factores predisponentes como cirugía abdominal previa, embarazo o ascitis¹⁾⁽²; entre los factores desencadenantes destacan los que aumentan la tensión de la musculatura abdominal (tos, vómitos o esfuerzo defecatorio). El tratamiento anticoagulante es el principal factor asociado a esta enfermedad junto con la insuficiencia renal crónica^1)(3)(4. En algunas ocasiones, la aparición del hematoma se ha relacionado con la administración inadvertida de fármacos por vía intramuscular en lugar de subcutánea, especialmente de heparina de bajo peso molecular (HBPM)^4)(5)(6.

Sus manifestaciones clínicas pueden simular otros procesos abdominales agudos, dificultando el diagnóstico en fase inicial. La confirmación se obtiene por pruebas de imagen, generalmente ecografía abdominal y tomografía computarizada (TC). El sangrado suele autolimitarse al quedar contenido por la propia vaina muscular y la mayoría de casos evoluciona favorablemente con tratamiento conservador, pero en ocasiones puede cursar con hipovolemia y precisar medidas de tratamiento urgentes. Se estima que la mortalidad del HEMR es de un 4%, alcanzando hasta un 25% en pacientes anticoagulados¹⁾⁽³.

En este artículo revisamos los casos de HEMR diagnosticados en nuestro centro en los últimos 14 años, con el objetivo de describir las características clínicas, los factores predisponentes y desencadenantes, con especial énfasis en el papel de la anticoagulación, y los tratamientos utilizados.

PACIENTES Y MÉTODOS

Estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes con HEMR diagnosticados en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza desde el 1 febrero de 2002 hasta el 31 de enero de 2016.

Se seleccionaron los pacientes con diagnóstico de hematoma espontáneo de músculo recto anterior del abdomen en el informe de alta hospitalaria, excluyendo los hematomas traumáticos o de otras localizaciones. Se clasificaron en dos grupos: grupo 1, si el hematoma fue motivo del ingreso, y grupo 2, si apareció como complicación durante un ingreso por otro motivo.

Se revisó la documentación clínica de cada uno de los pacientes y se registraron los siguientes datos: edad, sexo, estancia hospitalaria, antecedentes clínicos, factores predisponentes y desencadenantes, presentación clínica, características del hematoma, datos analíticos, pruebas de imagen, el tratamiento realizado y la mortalidad durante el ingreso hospitalario. Se consideró que la sospecha clínica inicial era correcta cuando el diagnóstico estaba reflejado en la historia clínica tras la primera valoración clínica, antes de la realización de pruebas de imagen. El nivel basal de hemoglobina (g/dL) y creatinina (mg/dL) se obtuvieron de la última analítica disponible para cada paciente en su historia clínica electrónica. El filtrado glomerular (FG) basal se estimó mediante la fórmula CKD-EPI. Definimos insuficiencia renal como tasa de FG por debajo de 60 mL/min/m².

En los pacientes anticoagulados se registró el fármaco, la indicación de anticoagulación y las modificaciones de la terapia anticoagulante durante el ingreso y al alta. En los tratados con acenocumarol, se consideró rango supraterapéutico un valor de INR en el momento del diagnóstico ≥ 3 en pacientes con fibrilación auricular (FA) o enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) o ≥ 3.5 en portadores de prótesis valvular mecánica.

El análisis estadístico se realizó con el programa IBM SPSS Statistics 19. Las variables cuantitativas se presentaron como media y desviación estándar (DE) o como mediana y rango intercuartílico (RIC); las cualitativas como frecuencia y porcentaje (%). La comparación de variables cuantitativas entre grupos independientes se realizó mediante las pruebas t de student y ANOVA, empleando t de student apareada para grupos dependientes. La comparación de variables categóricas se realizó mediante Chi-cuadrado y F de Fisher.

El estudio fue autorizado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón.

RESULTADOS

Se incluyeron 46 pacientes con edades comprendidas entre 48 y 91 años. La mayoría ingresaron en Medicina Interna (32 casos: el 69,5%) y el resto en Cirugía General (6 casos: 13,0%), Cardiología (4 casos: 8,7%) y otros servicios.

En la tabla 1 se muestran las características clínicas de los pacientes y las de cada grupo. La estancia hospitalaria osciló entre uno y 190 días, fue significativamente superior en los pacientes del grupo 2. No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en la presencia de factores de riesgo cardiovascular ni de insuficiencia renal. Un elevado porcentaje de pacientes recibía tratamiento anticoagulante. Al ingreso, en cinco pacientes se cambió de acenocumarol a HBPM, por lo que un total de 10 pacientes recibía este tratamiento. Las indicaciones de anticoagulación eran: FA en 22 pacientes (47,8%), tratamiento o profilaxis de ETEV en 6 pacientes (13,0%) y prótesis valvular mecánica en 5 pacientes (10,9%).

El factor predisponente más frecuente fue la cirugía abdominal previa (Tabla 1), si bien en más de la mitad de los pacientes no se identificó ninguno. La tos persistente y la inyección de HBPM fueron los factores desencadenantes más frecuentes. El 80% de los pacientes en tratamiento con HBPM identificaron la inyección como posible factor desencadenante; la mayoría pertenecían al grupo 2.

Tabla 1 Características clínicas de los pacientes, manejo de la anticoagulación y tratamiento 

a. Chi-cuadrado; b. mediana (RIC); c. t de Student; d media (DE); e. F de Fisher; FG: filtrado glomerular; HBPM: heparina de bajo peso molecular.

La manifestación clínica más frecuente fue dolor abdominal con masa palpable, presente en 35 pacientes (76,0%); otras manifestaciones fueron: hematoma cutáneo superficial en 4 pacientes (8,7%), aumento del perímetro abdominal en 4 pacientes (8,7%) y sintomatología de anemia aguda en un paciente. La sospecha clínica inicial fue correcta en 70% de los casos. Se realizó ecografía abdominal en 30,4%, TC abdominal en 19,6% y ambas en 45,7%. En 30 casos estaban recogidas en el informe de radiología las dimensiones del hematoma; el diámetro longitudinal medio fue de 108 mm (DE=50), con un diámetro transversal de mediana 55 (RIC 50) y el anteroposterior de mediana 78 mm (RIC 70). El 48% de los hematomas estaba localizado en flanco izquierdo, el 35% en flanco derecho, el 11% en hipogastrio y el 4,5% a nivel periumbilical. Solo un paciente presentó hematoma bilateral.

La mediana de INR en el momento del diagnóstico era de 1,78 (RIC 3,65; rango 0.90 a 11) y era significativamente superior en el grupo 1 (INR 4,00 vs. 1,36 p<0.001). Más de la mitad de los pacientes en tratamiento con acenocumarol (16 de 28 pacientes, 57,1%) tenían INR en rango supraterapéutico en el momento del diagnóstico; todos ellos pertenecían al grupo 1 (p<0,001). El valor medio de INR fue más alto en los pacientes con diagnóstico de ETEV (9,3; DE=2,3) que en los diagnosticados de FA (4,1; DE=2,2) o portadores de prótesis mecánica (3,1; DE=3,4).

El tratamiento anticoagulante se revirtió en 13 casos (39,4%), mayormente en el grupo 1 (12 pacientes; p=0,033). Se suspendió la anticoagulación durante el ingreso en 24 pacientes (72,7%), de los cuales cuatro portaban prótesis mecánicas, cinco recibían tanto tratamiento como profilaxis para la ETEV y 15 tenían FA. En 15 casos (45,4%), dos profilaxis de ETEV y 13 FA se suspendió de manera definitiva. En el momento del alta, 18 pacientes (54,5%) permanecían anticoagulados y en tres de ellos se sustituyó acenocumarol por anticoagulantes de acción directa.

La gran mayoría de pacientes (84,8%) recibieron tratamiento conservador con vendaje compresivo y reposo. Casi la mitad de los pacientes precisó trasfusión de concentrado de hematíes, embolización arterial o tratamiento (45,2%). Fallecieron dos pacientes durante el ingreso, uno de cada grupo.

La media de creatinina en el momento del diagnóstico del hematoma (perihematoma) era significativamente superior a la basal tanto en los pacientes con FG normal como en aquellos con insuficiencia renal. La media de hemoglobina en el momento del diagnóstico era significativamente inferior, con un descenso de 3,27 g respecto al nivel basal (Tabla 2).

Tabla 2 Valores analíticos 

a. Media (DE); b. t de Student para datos apareados; FG: filtrado glomerular

No se encontraron diferencias significativas entre las características basales de los pacientes de los tres grupos (tratamiento conservador, radiología intervencionista y cirugía) (Tabla 3). El tratamiento mediante radiología intervencionista o cirugía se asoció a mayor tamaño del hematoma, a la necesidad de transfusión y al número de concentrados de hematíes administrados. La estancia hospitalaria fue significativamente superior en estos pacientes frente al grupo que recibía tratamiento conservador.

Tabla 3 Características de los pacientes según tipo de tratamiento 

a. F de Fisher; b. media (DE); c. ANOVA; HBPM: heparina de bajo peso molecular.

DISCUSIÓN

Presentamos una de las series de casos más numerosa de HEMR publicada en nuestro país^4)(7)(8)(9. Al igual que en otros trabajos, se observa un predominio de mujeres, que se ha atribuido al menor desarrollo de la musculatura abdominal^1)(4)(10, pero la mediana de edad de 81 años es sensiblemente superior a los 73 años descritos en otros artículos⁴⁾⁽⁷. El 67% de nuestros pacientes presentaba HTA respecto al 41% descrito por Cerdán⁷. Frente al 58% de los pacientes con enfermedad renal crónica estadio 3 descrito por Shet³, en nuestra serie encontramos un 41%.

Hay que destacar que las características basales de los pacientes fueron similares con independencia de que el hematoma fuera la causa del ingreso o una complicación aparecida en el curso de una hospitalización por otro motivo. Sin embargo, observamos diferencias en la duración de la hospitalización entre ambos grupos, con una estancia de 10 días frente a 35, probablemente como consecuencia de la contribución del evento hemorrágico a la prolongación de la estancia hospitalaria del proceso inicial en el grupo 2. En conjunto, la estancia media hospitalaria en nuestra serie fue de 18,65 días, similar a la estancia media de 16 días publicada por Núñez Fernández⁴.

El HEMR es una complicación que aparece fundamentalmente en pacientes anticoagulados^1)(3)(8. En nuestra serie, al igual que en otras^1)(4)(10, el 70% de los pacientes seguía tratamiento anticoagulante en el momento del diagnóstico y en casi la mitad el motivo de la anticoagulación era la FA. La elevada prevalencia de FA en pacientes ancianos y el uso cada vez más frecuente de tratamiento anticoagulante en pacientes de edad avanzada¹¹⁾⁽¹² pueden explicar en gran parte la elevada edad media de nuestros pacientes respecto a publicaciones previas. Se ha sugerido que estos factores producirán un aumento en la incidencia de esta complicación en el futuro¹⁾⁽⁴.

La tos persistente es el factor desencadenante identificado con mayor frecuencia, pero hay que destacar que el 80% de los pacientes que recibía tratamiento con HBPM relacionó la inyección del fármaco con la aparición del hematoma. Se ha señalado la importancia de una técnica de inyección adecuada, incluso de utilizar alternativas como la zona deltoidea para administrar el tratamiento con HBPM en pacientes con factores predisponentes de HEMR^13)(14)(15.

La forma de presentación más frecuente, dolor abdominal con masa palpable (76%), puede simular otros procesos abdominales que cursan como abdomen agudo(^4)(7)(13. Aunque algunos signos clínicos pueden hacer sospechar una patología de la pared abdominal (signos de Carnett y de Fothergill), con frecuencia el diagnóstico se confirma mediante ecografía y/o TC abdominal¹⁾⁽⁸. La ecografía de abdomen se utiliza como prueba inicial por ser inocua y de gran accesibilidad en los servicios de urgencias, pero tiene una sensibilidad insuficiente, entre el 80 y el 90%. La prueba definitiva es la TC abdominal, cuya sensibilidad y especificidad es del 98% y permite determinar la localización y extensión del hematoma de forma más precisa^10)(16)(17. En nuestra experiencia la valoración clínica inicial fue correcta en el 70% de los casos y la estrategia diagnóstica más utilizada fue la realización secuencial de ecografía y TC (45,7%). Recientemente se ha propuesto que en pacientes con elevada sospecha de hematoma de recto y en ausencia de contraindicaciones la TC debería ser considerada como la prueba de imagen de primera elección, si está disponible, quedando la ecografía como exploración de primera línea en niños y embarazadas¹. La TC con contraste intravenoso (angio-TC) permite además identificar el origen del sangrado⁵⁾⁽⁸.

Un aspecto relevante del tratamiento del HEMR es el manejo de la anticoagulación. En nuestra serie el tratamiento anticoagulante se suspendió temporalmente en 24 pacientes y en 13 se administró tratamiento para revertir el efecto anticoagulante. El tratamiento se suspendió de manera definitiva en el 45% de los pacientes, en todos los casos con indicación por FA o profilaxis de ETEV; no se suspendió definitivamente ningún tratamiento indicado por tratamiento de ETEV o en portadores de prótesis mecánica. El momento de reintroducir la anticoagulación no está bien definido; en algunos estudios se propone reintroducir cuando haya estabilidad hemodinámica¹⁸ y en otros a partir del cuarto día tras el diagnóstico¹⁹. Hay que resaltar que el 57% de nuestros pacientes en tratamiento con acenocumarol presentaban INR en rango supraterapéutico, por lo que se debe insistir en la recomendación de controlar de forma estrecha las dosis de acenocumarol para evitar complicaciones hemorrágicas y, en pacientes con INR lábil o elevado riesgo de sangrado, plantear otras alternativas terapéuticas como los anticoagulantes de acción directa^{12)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26}.

La insuficiencia renal es un factor de riesgo de complicaciones hemorrágicas en pacientes anticoagulados y recientemente se ha señalado como el segundo factor de riesgo de HEMR después de la anticoagulación al estar presente en el 58% de los casos en una serie de 115 pacientes³. Nuestros datos apuntan en la misma dirección, ya que el 41% de nuestros pacientes tenían enfermedad renal crónica y la creatinina en el momento del diagnóstico del hematoma fue superior respecto a la basal tanto en los pacientes con filtrado glomerular normal como en aquellos con insuficiencia renal; este empeoramiento de la función renal podría ser consecuencia del propio sangrado o de la enfermedad que motivó el ingreso en los pacientes del grupo 2. En cualquier caso, la insuficiencia renal aparece como un factor relacionado con la sobredosificación del tratamiento anticoagulante y la producción del hematoma, lo que refuerza la necesidad de ajustar la dosis de la terapia anticoagulante en los pacientes con enfermedad renal crónica¹².

Diversos trabajos señalan que el tratamiento conservador es de elección en el HEMR, quedando reservado el tratamiento invasivo para casos con hemorragia activa o inestabilidad hemodinámica^1)(3)(7)(10. La embolización arterial del vaso sangrante es el tratamiento preferido en la actualidad, mientras que la cirugía se utiliza cuando esta falla o se precisa drenaje del hematoma por infección o aparición de un síndrome compartimental abdominal^{5)(8)(18)(27)(28}. En nuestra experiencia los hematomas de mayor tamaño y aquellos con altos requerimientos transfusionales precisaron con mayor frecuencia tratamiento invasivo mediante embolización arterial o cirugía, por lo que consideramos que son dos variables que el clínico debe tener en cuenta a la hora de decidir el tratamiento. La mortalidad en nuestro estudio fue del 4%, similar a lo referido en otras publicaciones que la sitúan entre el 0 y el 12%^{4)(7)(8)(18)(27}.

La principal limitación de este trabajo es que está basado en una revisión retrospectiva de las historias clínicas, lo que implica un posible sesgo en la obtención de la información. No se ha utilizado grupo control, por lo que solo puede sugerirse una asociación de los factores de riesgo y precipitantes con la enfermedad. El estudio describe las características clínicas del HEMR en nuestro centro y en consecuencia los hallazgos pueden no ser generalizables. El efecto del tratamiento anticoagulante sobre la enfermedad se circunscribe al uso de acenocumarol y de las HBPM, ya que ningún paciente recibía tratamiento con anticoagulantes de acción directa, a pesar de que durante el periodo de estudio estos fármacos ya estaban disponibles para su uso.

En conclusión, el HEMR es una patología a considerar en el diagnóstico diferencial de dolor abdominal agudo, en especial en pacientes ancianos en tratamiento anticoagulante. En nuestra experiencia, esta complicación hemorrágica es más frecuente en pacientes tratados con acenocumarol y que presentan rango supraterapéutico, y conlleva en muchas ocasiones la suspensión definitiva del tratamiento. La insuficiencia renal aparece como un factor relacionado con la sobredosificación del tratamiento anticoagulante y la producción del hematoma. La dimensión del hematoma y los requerimientos transfusionales son factores que parecen relacionados con una mayor necesidad de tratamiento invasivo mediante embolización arterial o cirugía.