INTRODUCCIÓN

Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS), históricamente denominadas como nosocomiales, son aquellas que se adquieren durante la estancia del paciente en el hospital o centro sanitario y no se poseían al ingreso, ni produciendo sintomatología ni en periodo de incubación. El nuevo término de IRAS fue acuñado en el año 2008 por los Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades (CDC)¹. Aproximadamente el 5% de los enfermos ingresados en un hospital adquieren una infección relacionada con la asistencia sanitaria².

La infección de localización quirúrgica (ILQ) es aquella infección relacionada con el procedimiento operatorio o quirúrgico que se origina en la incisión quirúrgica o en los tejidos de su vecindad. Los costes extras estimados para la sanidad europea debidos a las ILQ se sitúan entre 1,47 y 19 billones de euros anuales³. En España, el Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales (EPINE) refleja que las ILQ se han convertido ya en la primera causa de las mismas, superando a las respiratorias y urinarias⁴.

El 77% de los fallecimientos de pacientes quirúrgicos con ILQ se atribuyen a dicha infección, siendo en un 93% de los casos de órgano-espacio⁵. Se estima que hasta un 60% de las ILQ son prevenibles utilizando guías basadas en la evidencia⁶. El establecimiento de sistemas adecuados de control y prevención de las ILQ, junto con la comunicación periódica de las tasas de infección a los facultativos, supone una disminución significativa en su incidencia⁷.

En el periodo 2010-2011, la cirugía de colon supuso el 6% de las intervenciones quirúrgicas declaradas, con una incidencia de ILQ de 4.893 casos en 51.526 intervenciones (9,5%), según los datos recogidos de 16 países europeos por el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) en el Estudio de Vigilancia de las Infecciones del Sitio Quirúrgico⁸.

La cirugía de colon es, junto con la apendicular, la de mayor riesgo de infección en el área abdominal y la infección de herida es la complicación más frecuente entre los pacientes operados por cirugía color rectal electiva⁹. Nuestro hospital cuenta con un protocolo de administración de profilaxis antibiótica para la prevención de la infección quirúrgica en pacientes sometidos a cirugía de colon (Tabla 1), en consonancia con las directrices revisadas en la literatura. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar el porcentaje de administración y adecuación al protocolo de la profilaxis antibiótica en la cirugía de colon, así como el efecto de su inadecuación en la incidencia de ILQ.

Tabla 1 Protocolo de profilaxis antibiótica en cirugía de colon 

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio de cohortes prospectivo, desde julio de 2008 a julio de 2016. La evaluación se llevó a cabo en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón (HUFA), de la Comunidad de Madrid. El estudio incluyó pacientes sometidos a cirugía de colon en la Unidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo.

El tamaño muestral se calculó según un nivel de confianza del 95%, una potencia del 85%, una incidencia de infección del 1% en el grupo con profilaxis adecuada y del 6% en el grupo con profilaxis inadecuada, una razón cumplimiento/no cumplimiento de 3 y unas pérdidas durante el seguimiento del 3%. Según estas premisas se consideró necesaria una muestra total de estudio de 713 pacientes, que se incluyeron de forma consecutiva. Se calculó la incidencia de ILQ, siguiendo los criterios de los CDC, y se diferenció según su profundidad en superficial, profunda y de órgano-espacio¹⁰. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación Clínica del Hospital Universitario Fundación Alcorcón (CEIC HUFA).

Se incluyeron como variables del estudio la edad y el sexo de los pacientes, así como diversos aspectos de la profilaxis antibiótica: antibiótico de elección, inicio y vía de administración, duración y dosis. Se registró el cumplimiento de la profilaxis antibiótica prequirúrgica (adecuación) y la presencia o ausencia de ILQ. Los pacientes fueron seguidos clínicamente durante 30 días en función de la progresión de la herida quirúrgica, el perfil clínico y los resultados microbiológicos, según las definiciones del CDC¹. En el caso de presentar ILQ, se registró su profundidad y el microorganismo productor de la misma.

Se diseñó una hoja específica de recogida de datos y una base de datos relacional y normalizada con el programa Microsoft Access® para el registro de estos. Las variables cualitativas se describieron con su distribución de frecuencias (número y porcentaje) y se compararon con la prueba binomial. Las variables cuantitativas se describieron con su media y desviación estándar (DE) o la mediana y rango intercuartil (RIQ), si no seguían leyes normales. El criterio de normalidad se evaluó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cuantitativas de dos categorías se compararon con la prueba t de Student o con la prueba no paramétrica de Mann-Whitney en caso de distribución no normal.

El grado de cumplimiento se determinó mediante la comparación de la profilaxis antibiótica recibida por los pacientes y la establecida por el protocolo vigente en nuestro centro. En el estudio se valoró el cumplimiento de todos los aspectos definidos en dicho protocolo, tanto en conjunto como individualmente. Se evaluó la incidencia de ILQ durante el período de seguimiento. El efecto del cumplimiento de la profilaxis sobre la incidencia de infección se estimó mediante el riesgo relativo (RR) y su intervalo de confianza al 95% (IC_95%), considerándose diferencias estadísticamente significativas aquellas con p<0,05. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS v21.0.

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 771 pacientes en el estudio: 471 hombres (61,1%) y 300 mujeres (38,9) sin diferencias significativas entre hombres (67,3 años, DE=14,5) y mujeres (68,6 años, DE=16,0). La duración media de la intervención quirúrgica fue de 174,1 minutos (DE=68,8). La mediana de la estancia hospitalaria de los pacientes sin infección fue de 9 días (RIQ=7-15) y de 20 días (RIQ=13-30,5) la de los pacientes con infección de localización quirúrgica (p=0,001).

La administración de profilaxis antibiótica estaba indicada en todos los pacientes estudiados pero solo se administró a 754 (97,8%), no pudiendo ser documentada en 17 pacientes (2,2%). El cumplimiento global del protocolo, con registro de todos los criterios, fue del 91,9% (679 pacientes). La Tabla 2 muestra la frecuencia de pacientes que cumplieron el protocolo para cada criterio estudiado. La causa más frecuente de incumplimiento fue la elección del antibiótico, seguida del inicio de la profilaxis.

Tabla 2 Cumplimiento de los diversos criterios de la profilaxis antibiótica 

La incidencia global de ILQ al término del seguimiento fue del 5,8% y la incidencia de ILQ en los pacientes con profilaxis adecuada del 5,3%. Ninguno de los 55 pacientes con profilaxis inadecuada tuvo infección. El 11,8% de los pacientes en los que la profilaxis no se pudo documentar presentaron infección durante su seguimiento. No se encontró relación entre la inadecuación de la profilaxis antibiótica y la incidencia de infección de localización quirúrgica (RR=0,5; IC_95% 0,1-1,8; p>0,05).

De las 45 ILQ del estudio, 30 (66,7%) fueron infecciones incisionales superficiales de la herida, 11 (24,4%) infecciones incisionales profundas y 4 (9,0%) infecciones de órgano-espacio. El microorganismo más frecuentemente implicado en la infección quirúrgica fue Escherichia coli (27,8% de los pacientes infectados, Figura 1). El 35,6% de los pacientes con ILQ tuvieron infección por más de un microorganismo. Los patógenos productores de las infecciones se pueden apreciar en la Figura 1.

Figura 1 Etiología de las infecciones de localización quirúrgica, en porcentaje. 

DISCUSIÓN

El principal objetivo de la vigilancia de las infecciones nosocomiales es disminuir la tasa de infección¹¹. Las medidas de prevención de la ILQ inciden en el periodo preoperatorio en la profilaxis antibiótica, durante la cirugía en la optimización de las técnicas quirúrgicas y en la convalecencia en las estrategias de vigilancia epidemiológica y evaluación de la aparición de posibles infecciones. El control de la ILQ determina el nivel de calidad de la atención médica, en tanto que es esencial para la seguridad del paciente intervenido.

A pesar de las mejoras de las técnicas quirúrgicas surgidas en los últimos años, las ILQ continúan siendo una complicación frecuente. Dentro de este tipo de infecciones, la tasa más alta la presenta la cirugía colorrectal¹², lo que adquiere mayor relevancia cuando se observa una tendencia temporal de incremento de la incidencia del cáncer de colon y recto¹³.

Uno de los criterios de calidad estándar descritos en la cirugía de colon es presentar una tasa de infección de herida inferior al 10%. En nuestro estudio la incidencia de ILQ en cirugía de colon ha sido del 5,8%, inferior a las publicadas por estudios internacionales^14)(15)(16, así como a las tasas nacionales¹⁷ y a las de la Comunidad de Madrid.

En la revisión bibliográfica se aprecia la existencia de una gran disparidad en las cifras de incidencia publicadas, lo que puede deberse a la metodología de estudio empleada. Algunos estudios evalúan la incidencia al alta de los pacientes sin hacer un seguimiento del periodo completo de riesgo¹⁸, lo que puede impedir la comparación de las cifras de incidencia de infección, ya que algunos autores siguen a los pacientes los 30 días postcirugía y otros únicamente durante el ingreso hospitalario. En nuestro caso el seguimiento se ha realizado durante los 30 días del postoperatorio, para no infravalorar la incidencia de ILQ.

Los patógenos implicados en la mayoría de las infecciones de herida quirúrgica proceden de la flora endógena del paciente, localizada en la piel, las membranas mucosas o las vísceras huecas altamente colonizadas como el colon (10⁵-10⁶ bacterias/ml)¹⁹. En nuestro estudio, el microorganismo aislado con mayor frecuencia fue Escherichia coli (27,8%), al igual que en otras series²⁰⁾⁽²¹. En el 64,4% de los cultivos positivos se aisló un único patógeno, cifra similar a las reflejadas en los diversos trabajos consultados²¹⁾⁽²². Respecto a la estancia postoperatoria, se incrementó de manera estadísticamente significativa en los pacientes con ILQ, como queda reflejado también en la literatura⁵.

Podemos definir la profilaxis quirúrgica como el uso de antibióticos con el fin de prevenir complicaciones infecciosas de la herida operatoria o de lugares más alejados. Mediante su aplicación se intentan conseguir concentraciones antibióticas adecuadas en los tejidos antes del acto quirúrgico, durante la intervención y en el postoperatorio inmediato. El uso rutinario de profilaxis antibiótica en todos los pacientes sometidos a cirugía colorrectal²³⁾ es apoyado por una revisión Cochrane de 182 ensayos clínicos controlados y más de 30.000 pacientes.

La administración de la profilaxis antibiótica en nuestro hospital está protocolizada para realizarse entre 30 y 60 minutos antes de la incisión quirúrgica, puesto que se ha demostrado “con nivel de evidencia I”¹⁴ que la administración del antibiótico profiláctico durante ese periodo disminuye la infección. Una única dosis de antibiótico es tan efectiva como múltiples dosis²⁴. En este trabajo se evaluó el porcentaje de administración de profilaxis antibiótica en los pacientes intervenidos de cirugía de colon y el grado de adecuación de la misma al protocolo de nuestro centro (antibiótico de elección, inicio y vía de administración, duración y dosis). El cumplimiento de la administración fue del 97,8% con una adecuación global del 91,9%. Unas cifras tan altas no se encontraron en la bibliografía consultada^12)(22)(25.

Este estudio no ha detectado asociación estadísticamente significativa entre la inadecuación de la profilaxis en cirugía de colon y un mayor riesgo de ILQ, lo que coincide con investigaciones anteriores de este equipo de trabajo para otras localizaciones quirúrgicas²²⁾⁽²⁶. Este hecho probablemente sea debido a la baja tasa de infección encontrada y al alto cumplimiento de la quimioprofilaxis perioperatoria²³.

Una posible limitación del estudio sería el no haber contabilizado las infecciones producidas (tras el alta hospitalaria) que no requirieron reingreso o aquellas posteriores a los 30 días de seguimiento de los pacientes después de la intervención. Sin embargo, el objetivo de la investigación fue la evaluación de las tasas de adherencia y adecuación al protocolo de profilaxis antibiótica, las cuales no dependen del seguimiento temporal, por lo que consideramos nuestros resultados precisos y no sesgados. Dichos resultados se comunicaron al personal de la Unidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo, con el objetivo de que sirvieran de retroalimentación en su actividad quirúrgica.

En conclusión, aunque en el estudio la incidencia de infección quirúrgica en cirugía de colon fue muy baja (5,8%) debido en gran medida a las altas cifras de administración (97,8%) y adecuación global (91,9%) de la profilaxis antibiótica preoperatoria en nuestro centro, debemos continuar haciendo énfasis en la importancia de su aplicación y en la evaluación continua de su protocolo, lo que nos permitirá adoptar las medidas oportunas dirigidas a seguir reduciendo progresivamente la incidencia de ILQ. En este sentido, la implantación de recomendaciones basadas en la evidencia, sencillas y viables, unido a la participación activa de todos los profesionales implicados, se convierte en esencial de cara al incremento de la seguridad del paciente quirúrgico.