Introducción

Desde hace décadas se ha dado mucha importancia al tema del dolor y su relación con la funcionalidad de la persona. Se considera dolor crónico aquel que persiste a lo largo del tiempo (aproximadamente tres meses) y, en general, está relacionado con patologías músculo-esqueléticas¹. Afecta a todos los aspectos de la salud física, y se asocia con una grave discapacidad funcional, problemas de salud psicológica, desempleo y pérdida de otras funciones físicas^1,2. El estudio del dolor crónico en población de la tercera edad es especialmente relevante porque su prevalencia es más frecuente y se asocia con una mayor vulnerabilidad a sufrir problemas cognitivos y de atención³.

Debido a su naturaleza subjetiva, los pacientes y profesionales de la salud no pueden medir con precisión los cambios en el nivel del dolor con el paso de los años⁴. Numerosos estudios demuestran que los pacientes sufren en muchas ocasiones dolor innecesario, que el dolor se evalúa y maneja de manera deficiente y que su atención tiene una baja prioridad en contextos clínicos⁴.

Existen numerosos métodos para evaluar los distintos rangos de dolor (Tabla 1):

En la actualidad, se plantea la necesidad de contar con instrumentos fiables y válidos para evaluar la presencia y gravedad del dolor crónico en personas de la tercera edad, pero también sus efectos funcionales sobre la realización de actividades de la vida diaria. En este sentido, la Escala del Grado de Dolor Crónico (Chronic Pain Grade Scale, CPGS)¹¹es, frente al resto de escalas de carácter bidimensional, la única que ofrece informes de auto-calificación de la intensidad del dolor y la discapacidad y, al mismo tiempo, es sensible a los cambios en la intensidad del dolor en el tiempo (doce meses). Otra ventaja es que es un cuestionario administrado en forma de entrevista o respondido por los propios usuarios. Es de fácil aplicación y capaz de clasificar a las personas según el efecto del dolor a nivel funcional y, por consiguiente, sobre la independencia del paciente en las distintas áreas de ocupación^11,18, aspectos centrales en el trabajo con pacientes de la tercera edad donde es frecuente que exista una alta prevalencia de dolor crónico.

La escala CPGS fue validada en EEUU por Von Korff y col¹¹, obteniéndose una fiabilidad entre pacientes con dolor de espalda de 0,74, con dolor de cabeza de 0,67 y con dolores faciales de 0,71. También fue validada en Reino Unido, donde mostró ser aceptable, válida y aplicable a la población general¹⁹, con un alfa de Cronbach (α) de 0,91 y altas correlaciones ítem-total, mientras que una versión italiana del CPGS obtuvo un α entre 0,81-0,89¹⁸, y el análisis factorial confirmatorio de la escala en Alemania mostró índices de ajuste adecuados para una estructura formada por dos factores (intensidad y discapacidad causada por dolor crónico) que estaban relacionados²⁰. Sin embargo, no se cuenta con adaptaciones al contexto español que permitirían comparar sus resultados con las puntuaciones obtenidas en los distintos países.

Por todo lo anterior, el objetivo de este estudio fue adaptar la escala CPGS al contexto español a fin de aportar una herramienta útil y fiable capaz de valorar el grado de dolor crónico en población de la tercera edad.

Material y métodos

Se trata de un estudio transversal de aplicación del cuestionario CPGS¹¹a personas con dolor crónico reclutadas por muestreo intencional en dos residencias de la tercera edad en Burgos y León. El tamaño muestral incluyó un mínimo de diez participantes por cada ítem²¹. Los criterios de inclusión fueron haber sido diagnosticado de dolor crónico por un profesional de la salud y presentar el consentimiento informado, y el criterio de exclusión fue presentar deterioro cognitivo o enfermedad mental grave.

Se administraron dos cuestionarios:

También se recogió información sobre distintas variables socio-demográficas (sexo, edad, nivel educativo, ocupación, estado civil), e historial patológico (tipo y localización del dolor, duración y medicación).

La versión al español del CPGS se creó siguiendo el método de traducción inversa según el procedimiento propuesto por Hambleton y Patsula²⁴: dos investigadores bilingües tradujeron la versión original del CPGS al español, y las dos traducciones fueron consensuadas con el fin de obtener una única versión en español; otros dos traductores realizaron, de forma independiente, la traducción directa de la versión en español al inglés, llegando posteriormente a una versión consensuada; se compararon los ítems de la versión original con los de la versión adaptada de forma inversa para detectar los ítems que no eran equivalentes en el significado, realizándose algunos cambios en la versión española bajo la supervisión de un experto en Filología Hispánica²⁴. Posteriormente, se llevó a cabo un estudio piloto con un grupo de 10 personas de la tercera edad. Para realizar el estudio piloto y la validación del cuestionario se contactó con los representantes legales de los dos centros. Un especialista se encargó de administrar las escalas de forma heteroaplicada, con un tiempo de cumplimentación de 10-15 minutos y algunas preguntas sobre el estado de salud se corroboraron con la historia clínica de los participantes.

El estudio cumplió los criterios éticos de investigación con seres humanos. Fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Burgos y respetó los principios fundamentales incluidos en la Declaración de Helsinki de laWorld Medical Association, en sus actualizaciones, y en las normativas vigentes (consentimiento informado y derecho de información, protección de datos personales y garantías de confidencialidad).

Los análisis se realizaron con el programa estadístico SPSS versión 23. Las variables categóricas se describieron mediante frecuencias y porcentajes, y las cuantitativas mediante media y desviación típica (DT) y/o percentiles. Se realizó la prueba de Kolomogorov-Smirnov para comprobar que los datos no se ajustaban a la distribución normal (p<0,001), por lo que se optó por el uso de pruebas no paramétricas. La prueba Wilcoxon se utilizó para comparar las puntuaciones medias de las dimensiones del SF-12. La fiabilidad de la escala se midió a través del alfa de Cronbach y las correlaciones total-ítem escala. La prueba W de Feldt, calculada mediante el programa ALPHATEST²⁴, permitió examinar las diferencias en la consistencia interna de la escala según sexo. Se realizó un análisis factorial confirmatorio (AFC) con el programa MPLUS 8, para comprobar la estructura factorial de la escala, utilizando el método de máxima verosimilitud para conseguir un mejor ajuste de los datos a la población analizada. Se utilizaron los índices: Chi cuadrado (χ²),Akaike Information Criterion(AIC),Comparative Fit Index(CFI),Tucker-Lewis Index(TLI) yRoot Mean Square Error of Approximation(RMSEA); cuanto menores son los valores del χ², AIC, RMSEA (<0,06), y mayores los del CFI y TLI (<0,90) mejor es el ajuste del modelo²⁵.

La validez convergente y divergente se analizó con la rho de Spearman para medir la correlación entre los índices de las subescalas del CPGS y las medidas del SF-12. Debido a que el CPGS se diseñó como una medida de salud física más que mental, se esperaba observar correlaciones mayores entre las subescalas del CPGS y el indicador de salud física del SF-12 (validez convergente) que entre las subescalas del CPGS y el indicador de salud mental del SF-12 (validez divergente). Además, la validez discriminante se evaluó utilizando los rangos promedio (Kruskal-Wallis) para describir las diferencias en las puntuaciones obtenidas en los componentes del SF-12 por los cuatro grupos de personas clasificadas por el CPGS (grado I a IV).

Se aplicó la prueba de χ²para analizar la asociación entre las distintas variables sociodemográficas y los grupos establecidos por el CPGS.

Resultados

La muestra total fue de 185 personas (104 en Burgos y 81 en León), con un ligero predominio masculino (54,6%) y 77 años de edad media (rango 65 a 97). Más de la mitad estaban casados y solo el 27% no tenían estudios. El tipo de dolor más frecuente era el dolor de piernas (33%), y la duración del dolor principal fue de 8,17 años, con una media de casi cuatro localizaciones del dolor asociadas por paciente (Tabla 2).

Las personas incluidas en el estudio mostraron una intensidad de dolor crónico alta (puntuación media en la dimensión de intensidad del dolor ≥50) y una alta discapacidad (puntuación media de la dimensión de discapacidad >3, superando el punto de corte establecido)⁶. Las puntuaciones medias del componente físico del SF-12 fueron significativamente inferiores a las del componente mental (WilcoxonZ= -7,82,p= 0,0001), lo que indica que los participantes con dolor crónico presentaban peor salud física que mental (Tabla 3).

La consistencia interna fue adecuada, tanto para la escala total (α= 0,90) como para sus dimensiones (α= 0,85 para intensidad y α= 0,84 para discapacidad). La correlación ítem-total corregida para todos los ítems fue superior a 0,60. La prueba de Feldt muestra que no existen diferencias por sexo en el α obtenida por ambos grupos en el CPGS, ni globalmente (α= 0,90 en hombres y 0,88 en mujeres, χ²= 0,57) ni en intensidad (α= 0,87en hombres y 0,82 en mujeres, χ²= 1,19) o en discapacidad (α= 0,86 en hombres y 0,79 en mujeres, χ²= 2,23).

La estructura unidimensional del constructo obtuvo índices de ajuste no aceptables mientras que el modelo multidimensional mostró un buen ajuste de los datos en el AFC. La escala estaría compuesta de siete ítems distribuidos en dos dimensiones (intensidad y discapacidad) relacionadas entre sí. El ítem 4, utilizado para el cálculo de la intensidad del dolor (número de días), funcionaba de forma independiente dentro de la escala y su inclusión suponía una mejora dentro del modelo propuesto (Fig. 1).

Figura 1 Análisis factorial confirmatorio de la escala del grado del dolor crónico (CPGS). 

Las puntuaciones de la intensidad del dolor y de la discapacidad se relacionaron de forma negativa y significativa con el componente físico del SF-12 (validez convergente), pero no con el componente mental (validez divergente). Las dos dimensiones del CPGS correlacionaron entre ellas (Tabla 4).

Se observaron diferencias significativas en las dimensiones física y mental del SF-12 en función del grado de gravedad del dolor crónico: las personas clasificadas en los grados I y II mostraron mejor salud física; las personas del grado I obtuvieron mejores indicadores de salud física y mental que las de los grados III y IV, mientras que las clasificadas en el grado II puntuaron de forma similar a las del grado IV en salud mental (Tabla 5).

La prevalencia de discapacidad alta o muy limitante (grado IV) fue mayor en hombres, en las personas sin estudios y en jubilados (Tabla 5).

Se observó una relación positiva débil y significativa entre la edad y el grado de dolor (r= 0,216, p= 0,003). También existe una correlación positiva y significativa entre la duración del dolor crónico y su nivel de gravedad (r= 0,169, p= 0,022).

Discusión

Los análisis realizados avalan tanto la validez como la fiabilidad de la versión en español delCPGSpara medir el grado de dolor crónico en personas de la tercera edad. La escala muestra una adecuada fiabilidad para la escala global y en las dos dimensiones propuestas por Von Korff y col¹¹, y similar a la encontrada en la validación realizada en Italia¹⁸. Los índices de fiabilidad también son adecuados para ambos sexos. Se confirma la estructura bidimensional de la escala. El resultado obtenido muestra un modelo bifactorial formado por siete ítems y dos factores latentes relacionados entre sí como ocurría en el estudio original del CPGS²². Esta misma estructura fue confirmada en estudios posteriores como es la validación realizada por Schmidt y col en Alemania²⁰. Este estudio proporcionó evidencias sobre la validez convergente y divergente. Tal y como se esperaba, la intensidad del dolor y la discapacidad correlacionaron con la dimensión de salud física del SF-12, pero no con la dimensión de salud mental. Los procedimientos de validación diferencial utilizados corroboraron solo en parte los resultados obtenidos por otros autores. Los resultados mostraron que había diferencias en las puntuaciones obtenidas en las dimensiones de salud física y mental del SF-12 por los participantes clasificados en los cuatro grados de dolor. Como en estudios precedentes, en la medida que el grado de dolor crónico aumenta, el bienestar físico y mental disminuyen¹⁹, lo que confirma el impacto que el dolor crónico tiene en todos los aspectos de la salud y apoya la perspectiva multidimensional^4,22,26,27.

Por otro lado, y contrariamente a lo encontrado por otros autores^27,28en este estudio los hombres presentaban grados de dolor más discapacitantes. La edad se asoció de forma positiva y significativa tanto a la intensidad como a la discapacidad y al grado de dolor crónico. Aunque de forma inconsistente, la mayoría de los estudios sugieren que no hay diferencias de edad en la intensidad del dolor crónico²⁹. En el estudio de Salaffi y col¹⁸, tampoco encontraron diferencias significativas en la intensidad del dolor según los grupos de edad, mientras que la discapacidad se asoció a dichos grupos. Existe evidencia de que una mayoría significativa de personas mayores sufren dolor que interfiere en el desempeño ocupacional³⁰.

Se ha encontrado que la falta de estudios es un factor de riesgo del dolor crónico^11,14,22,30. El mecanismo por el cual la educación influye en el dolor crónico no está claro, pero podría estar relacionado con un aumento de la autoeficacia y un sentido del control, lo que permitiría al paciente tener ventajas en un gran número de estrategias que reducen el dolor. De forma coherente con el estudio de Mackintosh-Franklin⁴, las personas sin empleo presentaban peor nivel de gravedad del dolor crónico. Además, encontramos que la duración está relacionada con un mayor grado de gravedad del dolor crónico.

Entre las limitaciones de esta investigación transversal, se encuentra el hecho de que no se puede saber si las relaciones con las variables socio-demográficas son la causa o el efecto del grado de gravedad del dolor. Igualmente, este estudio no puede determinar si la relación entre la discapacidad física y el bienestar se puede atribuir a la presencia de dolor crónico. Además, para obtener unos índices de ajuste aceptables en el AFC y siguiendo las recomendaciones de los autores originales, se tuvo que incluir el ítem 4 de forma independiente a las dos dimensiones de intensidad y discapacidad. Sería interesante comprobar si en otros estudios sería posible replicar esta estructura. En futuros trabajos se podría ampliar la muestra para conseguir resultados más estables y se podría reproducir el estudio, comprobando las propiedades psicométricas de la escala, en otros contextos o con otro tipo de muestra³⁰.

En conclusión, es posible decir que la versión española del CPGS parece ofrecer garantías suficientes para una adecuada detección y evaluación del nivel de gravedad del dolor crónico, y de su impacto en las actividades de la vida diaria en los ancianos. La necesidad de instrumentos fáciles de usar que puedan aplicarse a las personas mayores con alto riesgo de padecer dolor crónico hace de este instrumento una herramienta excelente para los profesionales de la salud en la valoración y medición del funcionamiento o actividad músculo-esquelética.