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Introducción
El transporte sanitario es una intervención médica que conlleva un riesgo añadido a la enfermedad propia del paciente1, ya que las actuaciones terapéuticas y de monitorización durante el mismo se ven dificultadas, por lo que asegurar la estabilidad del enfermo antes del traslado es esencial2. Numerosos estudios sobre ventilación no invasiva (VNI) como soporte respiratorio extrahospitalario en pacientes pediátricos avalan su seguridad3,4.
La mayoría de los pacientes que precisan traslado interhospitalario a una Unidad de Cuidados Intentivos Pediátrica (UCIP) de referencia son niños menores de un año con patología respiratoria, siendo la bronquiolitis2,3,5la más frecuente. En este grupo de edad el transporte es complejo debido a que presentan mayor inestabilidad que niños de más edad, tanto a nivel hemodinámico como a nivel repiratorio, y a la carencia de materiales adaptados. En el caso de la VNI, la mayoría de los respiradores de transporte poseen limitaciones técnicas para su administración en los lactantes menores de tres meses.
El generador de presión positiva continua en la vía aérea de Boussignac® (CPAPB) es un dispositivo no mecánico capaz de generar presión que se ha empleado con éxito en la estabilización prehospitalaria y en el traslado de pacientes adultos con edema agudo de pulmón e insuficiencia respiratoria aguda6 7-8. Su uso en población pediátrica no ha sido publicado hasta el momento, por lo que el objetivo del presente estudio es evaluar la seguridad y efectividad del dispositivo CPAPB durante su uso en transporte en lactantes menores de tres meses con bronquiolitis.
Material y Métodos
Se diseñó un estudio observacional analítico transversal. Para ello se registraron desde enero de 2012 hasta diciembre de 2015 los lactantes de entre 0 y 3 meses de edad con diagnóstico de bronquiolitis trasladados a la UCIP de referencia con CPAPB. Se incluyeron los traslados terrestres realizados desde el Servicio de Pediatría del Hospital Universitario de Cabueñes (Gijón) a la UCIP del Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo) y desde el Servicio de Pediatría del Hospital Santos Reyes (Aranda de Duero) a la UCIP del Hospital Universitario de Burgos. El estudio se realizó con la autorización del Comité Ético de Investigación Clínica del Área de Salud de Burgos y Soria.
Para la aplicación de la CPAP de Boussignac® (Vygon, Ecouen, Francia) se utilizó un flujo de gas de 30 litros por minuto. La interfase utilizada en todos los casos fue de tipo Helmet: en los pacientes de 3 a 5 kg se utilizó el modelo DimAir Neo® y en los de 5 a 7 kg el DimAirPed® o el CaStarInfant-high®.
De cada lactante se registraron las siguientes variables: sexo, edad, peso, patología de base, hospital de origen, días de ingreso previos al traslado, motivo de traslado, nivel de presión continua en la vía aérea (CPAP), uso de sedación y de sonda nasogástrica. Se evaluaron los parámetros cardiorrespiratorios y gasométricos, el score de Wood-Downes modificado9, la saturación transcutánea de oxígeno, la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) y el ratio saturación transcutánea de oxígeno/FiO2(S/F) previos al traslado y a su llegada a UCIP. Para el cálculo del S/F solo se incluyeron los valores de saturación comprendidos entre 80-97%, debido a que es en dicho rango donde la curva de disociación de la hemoglobina es lineal y, por tanto, el cociente S/F se correlaciona con el ratio presión parcial de oxígeno/FiO2(P/F)10. Las variables recogidas en UCIP fueron: modalidad de soporte respiratorio recibida, causas que motivaron la intubación endotraqueal, duración de la ventilación mecánica (invasiva y no invasiva), estancia en UCIP y mortalidad.
Los datos recogidos fueron analizados mediante el programa estadístico SPSS versión 20.0 (IBM, Armonk, New York). Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias absolutas y relativas (porcentajes) de sus categorías. La normalidad de las variables cuantitativas se estableció con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables de distribución normal fueron descritas como media y desviación estándar (DE) y las de distribución no normal como mediana y rango intercuartílico (RIC). Para estudiar las diferencias entre las variables pareadas se utilizó el test de Wilcoxon. Se estimaron como significativos valores de p < 0,05.
Resultados
Durante los cuatro años de duración del estudio se trasladaron 25 lactantes menores de tres meses con diagnóstico de bronquiolitis con CPAPB. En la tabla 1 se recogen las características epidemiológicas y del traslado de la cohorte estudiada. Cabe destacar que la edad mínima en la que se empleó la CPAPB fue 23 días y el peso mínimo 2,7 kg. La mediana del nivel de CPAP utilizada durante el traslado fue de 7 cm H2O (6-7,25). Se utilizó sonda nasogástrica en 18 pacientes (72%) y uno precisó sedación con midazolam (4%).
Tabla 1. Características epidemiológicas y del traslado de la cohorte estudiada (N=25)
| Características de los pacientes | N (%) |
|---|---|
| Sexo | |
| Masculino | 14 (56) |
| Femenino | 11 (44) |
| Edad (meses)a | 1,34 (0,98-1,87) |
| Peso (Kg)b | 4,24 (0,99) |
| Enfermedad de base | |
| No | 19 (76) |
| Prematuridad | 4 (16) |
| Cardiopatía | 1 (4) |
| Malformaciones | 1 (4) |
| Presencia de apneas | 9 (36) |
| Hospital de origen | |
| CAHU | 17 (68) |
| HSR | 8 (32) |
| Estancia previa al traslado (días)a | 1 (0-2,5) |
| Motivos de traslado | |
| Dificultad respiratoria | 15 (60) |
| Apneas | 5 (20) |
| Hipoxia y distrés respiratorio | 5 (20) |
amediana (rango intercuartílico)
bmedia (desviación estándar)
CAHU: Hospital Universitario de Cabueñes; HSR: Hospital Santos Reyes.
En la tabla 2 se recogen las variables cardiorrespiratorias previas al traslado y en UCIP de la cohorte estudiada. Se objetivó pérdida de datos en el cociente S/F y en los parámetros gasométricos, especialmente en UCIP. Así, el S/F pudo calcularse en 22 pacientes (88%) previo al traslado y en 12 (48%) en UCIP, y se realizó gasometría previa al traslado en 24 (96%) y en 11 (44%) de los pacientes en UCIP. Se encontró una mejoría estadísticamente significativa del score de Wood-Downes modificado (p<0,001), de la frecuencia respiratoria (p=0,001), de la frecuencia cardiaca (p=0,024) y de la saturación de oxígeno (p<0,001). Aunque no se encontraron diferencias estadisticamente significativas entre el S/F previo y en UCIP, el 54,5% de los pacientes presentaron un S/F > 235 en el hospital de origen frente a un 83,3% en UCIP.
Tabla 2. Variables cardiorrespiratorias y gasométricas previas al traslado y en UCIP
| Variables | Previa al traslado M (DE) | UCIP M (DE) | p | Variación |
|---|---|---|---|---|
| Score de Wood-Downes | 8,40 (2,10) | 5,29 (1,68) | < 0,001 | -3,21 (1,93) |
| Frecuencia respiratoria (rpm) | 60,72 (12,73) | 47,28 (10,31) | 0,001 | -13,44 (15,19) |
| Frecuencia cardiaca (lpm) | 167,28 (22,60) | 154,48 (24,83) | 0,024 | -12,8 (26,40) |
| Saturación de oxígeno (%) | 92,08 (5,63) | 97,64 (2,27) | < 0,001 | 5,56 (6,56) |
| FiO2a | 0,31 (0,21-0,6) | 0,34 (0,25-0,38) | 0,498 | 0 (-0,19-0,09) |
| S/F | 287,38 (125,65) | 283,20 (117,97) | 0,386 | -32,16 (98,47) |
| pH | 7,29 (0,07) | 7,30 (0,073) | 0,859 | 0,008 (0,114) |
| pCO2 | 54,9 (10,55) | 56,85 (13,27) | 0,657 | 0,5 (12,50) |
M: media; DE: desviación estándar; rpm: respiraciones por minuto; lpm: latidos por minuto; FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno
amediana (rango intercuartílico)
S/F: razón saturación transcutánea de oxígeno/FiO2;pCO2: presión parcial de dióxido de carbono.
Ningún lactante precisó intubación endotraqueal durante el traslado. La mayoría de los pacientes continuaron precisando soporte respiratorio con CPAP (68%) a su llegada a UCIP. Cuatro pacientes (16%) precisaron aumento del soporte respiratorio a VNI con dos niveles de presión (BLPAP), uno de ellos durante las primeras 6 horas de ingreso en UCIP; cuatro pacientes (16%) precisaron ventilación mecánica invasiva durante su estancia en UCIP, tres de ellos tras las primeras seis horas de ingreso en UCIP. Las causas de intubación endotraqueal fueron: desaturación y bradicardia (n=2), parada cardiorrespiratoria (n=1) y apneas (n=1). La media de duración de la ventilación mecánica invasiva fue de siete días (Tabla 3). Ningún paciente del estudio falleció.
Tabla 3. Duración en días del soporte respiratorio recibido y la estancia en UCIP
| Duración (días) | Me (RIC) |
|---|---|
| Ventilación mecánica invasiva y no invasiva | 2,5 (1-4,5) |
| Ventilación no invasiva | 2 (1-3,5) |
| Estancia en UCIP | 5 (4-7) |
Me: mediana; RIC: rango intercuartílico; VNI: ventilación no invasiva; UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos.
Discusión
De acuerdo con los algoritmos vigentes, la CPAP11es la modalidad de VNI de inicio en los pacientes menores de 3 meses. Además, es la modalidad más fácil de aplicar durante el transporte ya que, en comparación con la BLPAP, la adaptación inicial es más rápida y no precisa sincronización, siendo las asincronías un problema que se incrementa durante las condiciones propias de los traslados. En estudios aleatorizados, el uso precoz de la CPAP en pacientes con bronquiolitis en comparación con la oxigenoterapia convencional ha demostrado mejorar el esfuerzo respiratorio, la oxigenación y la ventilación12,13, por lo que la utilización de la CPAP como soporte respiratorio en pacientes seleccionados durante el traslado interhospitalario y prehospitalario es segura y efectiva.
Al igual que en nuestra serie, son múltiples los estudios que muestran mejoría de los parámetros cardiorrespiratorios y gasométricos con el uso de la CPAP en pacientes con bronquiolits ingresados en UCIP14 15 16-17. Fleming y col estudiaron la aplicación de CPAP durante el transporte, encontrando un descenso estadísticamente significativo de las necesidades de FiO2a la llegada a UCIP [0,62 (0,29)vs0,4 (0,14); p<0,001]18. En la misma línea, en nuestro estudio se ha observado una mejoría del esfuerzo respiratorio y de la saturación de oxígeno, mientras que la mejoría en la presión parcial de dióxido de carbono no ha sido constatada, posiblemente debido al reducido periodo de observación que suponen los traslados, aproximadamente 30-75 minutos dependiendo del área y de las condiciones.
La necesidad de sedación en nuestra serie (4%) fue poco frecuente si se compara con la reseñada en la bibliografía en pacientes con bronquiolitis tratados con CPAP (20-30%)12,18. Este menor uso de la sedación creemos que pueden estar relacionado con la observación de los pacientes únicamente durante el tiempo que dura el traslado y con la utilización de una interfase confortable como es el Helmet19.
Ningún paciente en nuestro estudio requirió intubación endotraqueal durante el transporte, al igual que en la mayoría de los estudios realizados en pacientes pediátricos trasladados con VNI, donde la tasa de intubación se situa en torno al 0-1%3,4,18. Los pacientes que precisan intubación durante las primeras horas de estancia en UCIP tienen alto riesgo de desestabilización durante el transporte y de fracaso del soporte de VNI, siendo este porcentaje bajo en nuestro estudio (4%, n=1).
Un 16% (n=4) de los pacientes trasladados en nuestra serie presentaron necesidad de ventilación mecánica invasiva en UCIP, lo que está en consonancia con los estudios publicados20 21 22-23.
La limitación técnica que presenta el estudio es la imposibilidad de elección de la FiO2en los pacientes trasladados desde el Hospital Santos Reyes. Los traslados se realizaron con FiO2=1 debido a que durante la curva de aprendizaje de la VNI en transporte las ambulancias carecían de suministro de aire. La carencia en la evaluación de la FiO2administrada durante el transporte puede influir de forma indirecta en los resultados obtenidos en UCIP.
La variable con mayor pérdida de datos fue la pCO2en UCIP, ya que en pacientes con soporte no invasivo la realización de gasometría solo está indicada en caso de duda acerca de la evolución clínica. Este inconveniente podría solventarse en próximos estudios con la utilización de capnografía y/o medición de dióxido de carbono transcutánea. Por todo ello, creemos que son necesarios estudios de carácter multicéntrico, con mayor número de pacientes y una evaluación más completa.
En nuestra opinión, la literatura referente al uso de la CPAP en población pediátrica sumada a los resultados de nuestro estudio avala el uso de la CPAPB durante el transporte en los lactantes más pequeños. Dadas las características de este dispositivo (bajo coste y no necesidad de suministro eléctrico), las áreas con escasos recursos para VNI y población pediátrica son las que más se pueden beneficiar de su utilización, siendo necesario disponer de un flujo de gas alto.
