Introducción

Los defectos de la pared abdominal se dividen en primarios (hernia inguinal, umbilical, epigástrica, de Spigel o lumbar) y secundarios (eventraciones que se producen, generalmente, en el lugar de una incisión quirúrgica previa). Se ha descrito el uso de anestesia espinal para la reparación de hernias umbilicales y epigástricas^1,2, empleando anestésicos locales de alta baricidad (bupivacaína o prilocaína hiperbara) y colocando al paciente en posición de Trendelenburg para que el bloqueo alcance un nivel T6 o superior pero, como puede comprometer la función respiratoria por el bloqueo de los músculos intercostales y el diafragma³, no suele usarse en pacientes con obesidad o enfermedades respiratorias crónicas, que son quienes más se beneficiarían de una anestesia regional debido al mayor riesgo de presentar vía aérea difícil (VAD) y complicaciones respiratorias postoperatorias. En cirugía de cadera⁴y cirugía anorrectal⁵se ha descrito el uso de anestesia espinal hipobara (AEH) con bajas dosis de anestésico local (bupivacaína 0,1%), que produce un bloqueo disociado muy marcado que podría ser una muy buena alternativa para aquellos pacientes en los que se busca un buen bloqueo sensitivo que permita la cirugía con mínimo bloqueo motor de la musculatura respiratoria. Sin embargo, la AEH con bupivacaína 0,1% para la reparación de hernias umbilicales o epigástricas no ha sido descrita.

Caso clínico

Varón de 48 años, programado para reparación de hernia supraumbilical de gran tamaño, con antecedentes de obesidad grado 2 (101 kg, 1,65 m, índice de masa corporal 37 kg/m²), fumador de 5-10 cigarrillos/día hasta mayo del 2017 (antes fumador de 20-40 cigarrillos/día), infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) inferior y posterior complicado con bloqueo auriculoventricular (BAV) completo persistente, que requirió implantación de marcapasos DDDR (bicameral con modulación de frecuencia, sin estimulación multisitio), síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) que precisa máquina de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) nocturna e hipertensión arterial (HTA) en tratamiento con candesartán. Otros tratamientos: bisoprolol, atorvastatina y clopidogrel (sustituido una semana antes por ácido acetilsalicílico).

Al llegar al área quirúrgica, el paciente presentaba buen estado general con constantes estables: normotenso, saturación de O₂99% y normotérmico. Se administraron 2 mg de midazolam antes de pasar a quirófano y, ya en el quirófano, se realizó una técnica intradural con 3,6 mg de bupivacaína hipobara y 10 µg de fentanilo: en una jeringuilla de 5 cc se mezcló 1 cc de bupivacaína isobara al 0,5% con 4 cc de agua estéril para obtener una dilución al 0,1%; se desecharon 1,4 cc y a los 3,6 cc de bupivacaina hipobara restantes se añadieron 0,2 cc de fentanilo al 0,005%. La punción se realizó en el espacio entre las vértebras L4 y L5 sin incidencias. Se mantuvo al paciente sentado durante cinco minutos para que el bloqueo ascendiera y se fijara en torno a la metámera T4. Pasado ese tiempo, se colocó al paciente en decúbito supino para dar comienzo a la intervención quirúrgica; se procedió a la incisión periumbilical sin que el paciente refiriera dolor, y el bloqueo motor se categorizó como grado 5 en la Escala Bromage modificada (no se detecta debilidad de flexión de la cadera en supino, flexión completa de las rodillas). La cirugía se completó sin incidencias con una duración total de 55 minutos. El paciente permaneció 45 minutos en la Unidad de Reanimación Postanestésica (URPA) y después pasó al área de Cirugía Mayor Ambulatoria, siendo dado de alta a su domicilio 8 horas después con dolor controlado y habiendo tolerado dieta blanda. La percepción del paciente de la técnica anestésica realizada fue satisfactoria.

Discusión

La AEH es una técnica ampliamente descrita y estudiada, especialmente en la reparación quirúrgica tras fractura de cadera. y, sin embargo, poco utilizada en la actualidad. Su ventaja frente a la anestesia espinal isobara o hiperbara es poder dejar la extremidad fracturada en posición proclive y, por tanto, minimizar el dolor. La administración de AEH con bupivacaína a dosis bajas en población geriátrica con comorbilidades ha demostrado mayor estabilidad hemodinámica respecto a la anestesia general^4,6. También se ha descrito la AEH en cirugía proctológica⁵(drenaje de absceso perianal o fistulotomía anal) y en cirugía correctora de hernia inguinal⁷(herniorrafia), aspirando a causar el mínimo bloqueo motor posible, con movilización precoz de las extremidades inferiores y un menor tiempo en URPA.

La técnica raquídea o la anestesia local⁸evitan la anestesia general y, por tanto, el abordaje de la vía aérea, minimizando el riesgo de presentar complicaciones respiratorias postoperatorias^9,10; en el presente caso, el gran tamaño de la hernia descartaba la anestesia local. La anestesia raquídea isobara¹¹o hiperbara^1,2con colocación del paciente en posición de Trendelenburg puede ser utilizada para la cirugía reparadora de hernia umbilical o epigástrica en pacientes ASA I y ASA II (con bajo riesgo de complicaciones respiratorias¹²). Sin embargo, se ha visto que un bloqueo espinal por encima de T6 en pacientes ancianos o con enfermedades respiratorias (definidas por un bajo volumen de reserva espiratorio), como nuestro paciente, conlleva una disminución en el volumen espiratorio forzado el primer segundo (FEV₁), en la capacidad vital forzada (FVC) y en el flujo espiratorio forzado 25-75³, cambios que entrañan un mayor riesgo de pérdida de la ventilación espontánea y de fracaso respiratorio.

Por todo ello, se buscó evitar tanto la anestesia general como una técnica espinal que pusiera en riesgo la función respiratoria, encontrando que la AEH con baja dosis de bupivacaína había sido utilizada en reparación quirúrgica de fractura de cadera con éxito⁴. Su uso en este caso perseguía conseguir un bloqueo disociado (adecuado bloqueo sensitivo con mínimo bloqueo motor) que no afectase a la función respiratoria. La adición de fentanilo ayuda a explicar que se consiguiera analgesia suficiente con tan solo 3,6 mg de bupivacaína intratecal, pero no es un factor determinante porque la aplicación de anestesia espinal isobara o hiperbara en cirugía de hernia umbilical y epigástrica también utiliza opioides como coadyuvantes^1,2,11y, sin embargo, requiere dosis de bupivacaína más altas que en la AEH, con el consiguiente riesgo de bloqueo motor de la musculatura respiratoria.

El resultado fue muy satisfactorio, ya que los cirujanos no encontraron dificultades añadidas en la técnica quirúrgica atribuibles al menor bloqueo motor que conlleva las bajas dosis de bupivacaína de la AEH, y el paciente no refirió dolor ni sensación subjetiva de falta de aire, ni se objetivaron signos ni síntomas de insuficiencia respiratoria. Tras este primer caso se ha repetido la técnica en más de veinte pacientes con las mismas características, sin que haya sido necesario reconvertir la AEH en anestesia general en ningún caso.

Para confirmar la gran utilidad de la AEH con baja dosis de bupivacaína en cirugía reparadora de hernias umbilicales y epigástricas en pacientes con alto riesgo respiratorio, es necesario diseñar estudios que analicen los beneficios aquí expuestos en una muestra suficiente de pacientes.