Sr. Editor:

Agradezco la publicaciónMedicina defensiva en Atención Primaria¹que ha servido para abordar esta temática en Anales del Sistema Sanitario de Navarra. La medicina defensiva (MD), queconsiste en ordenar o evitar las pruebas o los procedimientos principalmente por la responsabilidad por negligencia², es un elemento de la atención sanitaria de bajo valor que causa más perjuicios que beneficios en términos de recursos, costes y daño al paciente³. La MD es un fenómeno global presente en el sistema sanitario de países desarrollados como EE.UU. (90%) o Italia (60%)⁴que alienta el sobreuso de servicios médicos⁵y que compromete su viabilidad y afecta a los pacientes vulnerables de los países con recursos escasos⁶. Lejos de presentar una debilidad, la ausencia de trabajos empíricos en España deviene fortaleza, y permite no incurrir en los errores previos de investigadores y responsables sanitarios. La lección que se extrae de la historia es que replicar los estudios de MD en territorios con sistemas sanitarios y jurídicos diversos visibiliza el fenómeno pero no ahonda en sus causas o consecuencias.

El mencionado estudio observacional descriptivo¹sobre qué motiva la sobreutilización y su frecuencia se centra en cuatro causas: 1) la satisfacción, 2) la falta de tiempo, 3) el miedo a una demanda, y 4) tener más control del caso. El resultado es que, frente al 65,2% de los pediatras, el 73,9% de los médicos de Atención Primaria (AP) considera que la MD esuna razónpara sobreutilizar pruebas y procedimientos. Al margen de la validez metodológica de la muestra o la comparación entre dos grupos, el estudio presupone que los entrevistados comparten la misma comprensión de la MD, por lo que habría sido interesante que los autores especificaran qué es la MD. Atemperan sus resultados por ser una primera aproximación y mencionan el estudio de Bretenau y col⁷que concluye que el 3% del coste total sanitario en AP se debe a la MD, lo que sirve para argumentar en una revisión⁸el escaso impacto económico. Lo anterior sugiere que parte de lo que se considera MD se relaciona con la incertidumbre propia de la clínica, una comunicación inadecuada y el escaso tiempo que motiva lasprescripciones incómodas: es más fácil y rápido prescribir que explicar^9,10. No en vano, alguna definición aúna el temor legal con la crítica como motivaciones de la MD⁹o desplaza aquel a un segundo plano y arrincona la autoridad prescriptora del médico ante el paciente que decide qué es una necesidad sanitaria¹¹. Un sugerente enfoque hermenéutico aplicado en Dinamarca a médicos generalistas¹²concluyó que casi la mitad actúaa la defensiva, en un sentido impropio de la expresión, y ahondó en la infalibilidad médica como presión añadida.

Tras la preocupación inicial mostrada por la MD y el futuro de la asistencia sanitaria en los años 70 en los EE.UU., el esfuerzo científico se dirigió a medir su extensión a partir de los años 90. No obstante, los estudios empíricos presentan limitaciones: no emplean una definición unánime ni exhaustiva, no miden realidades homogéneas y no responden a la investigación más estricta^13,14. Además, los sesgos de valoración comprometen los resultados: la sobreestimación del riesgo de acciones legales contra los médicos en las definicionesad hocamplifica el fenómeno y el “sesgo de respuesta socialmente deseable” hace complejo aislar el rol de la administración^14,15.

Para afrontar los desafíos de la MD conviene ir a su génesis y su significado genuino. La complejidad inherente a la MD hace que cada estudio adopte un perfil político enfocando una causa, lo que lleva a soluciones diversas y a la confusión subsiguiente de gestores y políticos. Preguntas que evalúan conductas médicas controvertidas con matices emocionales se unen a la aversión por el sistema de negligencia y la percepción del propio juicio clínico⁸, cuyo resultado apunta, con frecuencia, a la reforma del sistema. Sin embargo, el concepto de cuidado óptimo (maximizar el bienestar del consumidor para unos recursos dados) hace que la atención que excede de los beneficios devenga excesiva y defensiva y los estudios de medición de los costes de la MD tras las reformas de responsabilidad extracontractual no revelen cambios significativos¹⁶. Otra explicación plausible es que los médicos no se sienten protegidos, siendo más efectivos los incentivos financieros⁸. Al final, todo esfuerzo por racionalizar la práctica médica con indicaciones prudentes se frustra por la aprensión legal y exige una respuesta múltiple que combine diversos enfoques¹⁷.

Frente a la tendencia cuantificadora, este grupo de investigación considera que clarificar el marco teórico es un paso previo imprescindible para asentar las líneas de investigación futuras y avanzar de forma apropiada. Definir con claridad obedece tanto a razones epistemológicas como a razones éticas. Comencemos, por tanto, con una investigación sistemática que incluya, entre otras, la dimensión conceptual y la ética, para luego afrontar una práctica que erosiona al profesional médico y causa iatrogenia¹⁸, lesiona la autonomía y cosifica al paciente¹⁹, y compromete la sostenibilidad del sistema sanitario. Así debe hacerlo una sociedad implicada ante un problema social complejo: “no hay respuestas fáciles al enigma de la medicina defensiva”⁸.