Sr. Editor:

En 1999, la publicación del informeTo err is human:Building a safer health systemde la mano delInstitute of Medicinede EEUU¹, pretendía acabar con el silencio en torno al error médico y sus consecuencias sin culpabilizar a los profesionales. Desde entonces, la seguridad clínica, entendida como el conjunto de actuaciones orientadas a eliminar, reducir y mitigar los resultados adversos producidos como consecuencia del proceso de atención a la salud²ha experimentado un notable progreso, desarrollándose medidas organizativas, protocolos de calidad y procesos más seguros. Aun así, la comunicación voluntaria del error médico sigue siendo, en nuestro contexto, un asunto pendiente de resolver³.

Los profesionales temen una reclamación judicial, con el consecuente desprestigio personal y una posible inhabilitación profesional. Más allá de las graves consecuencias sobre el profesional que una reclamación puede dar lugar⁴, el temor a una reclamación ante el más mínimo error mientras se ejerce la profesión puede comportar también la práctica de medicina defensiva⁵. Sin embargo, los datos del Servicio de Responsabilidad Profesional del Colegio de Médicos de Barcelona, que gestiona las reclamaciones por supuesta mala praxis médica de los cuatro colegios de médicos provinciales de Cataluña, confirman que es extremadamente infrecuente que exista una inhabilitación profesional, lo que demuestra que se trata, en gran medida, de un temor infundado⁶.

Por otro lado, para conseguir un sistema de salud más seguro y reestablecer la natural alianza entre médico y paciente es fundamental identificar y aprender de los errores^7,8mediante el desarrollo de un sistema público de información a nivel nacional, alentando a las organizaciones y profesionales de la salud a desarrollar y participar en dichos sistemas de notificación voluntaria.

Así mismo, una parte esencial en la comunicación del error es la disculpa que debe acompañar a la información del mismo. En este sentido, el consenso entre expertos españoles en la materia, con la que estamos absolutamente de acuerdo, recomienda que la comunicación al paciente debe incluir información sobre lo que ha sucedido, cómo ha sucedido, sus posibles consecuencias y secuelas, las medidas tomadas al respecto, así como una disculpa expresada en términos neutros, de forma que el paciente escuche “lo siento” por lo ocurrido⁹. De hecho, el 90% de los profesionales comparten la idea de que se debe informar a los pacientes de lo sucedido¹⁰. Por otro lado, también son aspectos relevantes de dicha comunicación el cuándo y quién debe informar, entendiendo que no debe transcurrir mucho tiempo entre el incidente y el momento de la comunicación y que la persona que informa debe valorarse en función de cada caso y no necesariamente debe encargarse la comunicación al profesional más directamente ligado al evento adverso.

De lo que no hay duda es que la comunicación del error, tras un abordaje integral, no debe ser improvisada, sino que debe ser el resultado de un análisis dirigido a la comunicación de dicho error³. Tampoco hay duda de la mejora que esta comunicación supone en la relación médico-paciente. Sin embargo, a nivel de organizaciones, una cultura de seguridad clínica poco madura impide disponer de la información necesaria al respecto y a nivel del profesional, existe consenso en la necesidad de adquirir las competencias y habilidades para llevar a cabo una óptima comunicación de los eventos adversos, estimándose necesaria una formación específica durante la formación médica básica³.

Tras esta comunicación, se ha señalado a la mediación como el camino ideal hacia la búsqueda de soluciones de una forma sencilla y funcional⁹. Sin embargo, la comunicación de los eventos adversos queda condicionado absolutamente por el marco legal existente en cada país. En otros entornos distintos al nuestro, la comunicación goza del denominado privilegio legal, entendiéndose la misma como un primer paso hacia la reparación y dentro de un marco de seguridad jurídica para el profesional. En España, por el contrario, no solo no existe este beneficio sino que la información y disculpa puede derivar en responsabilidad profesional¹¹.

En este contexto cabe mencionar dos iniciativas internacionales revolucionarias que han supuesto un salto cualitativo en transparencia (comunicación del error), responsabilidad profesional (reparación del error) y seguridad clínica (aprendizaje de los errores). La primera, delNational Health Service(NHS) en el Reino Unido, es de gran trascendencia dado que es obligatoria para todo el sistema de salud. La segunda, de la Alianza de Massachusetts para la Comunicación y Resolución ante un Error Médico (MACRMI) de EEUU, por el contrario, solo compromete a los hospitales adheridos voluntariamente.

A raíz del escándalo del hospitalMid Stafford, el NHS y elGeneral Medical Councilapoyaron la regulación en Reino Unido del deber de franqueza oduty of candour (Tabla 1), estableciendo el deber legal, desde 2014, de transparencia y honestidad con el paciente o con sus familiares ante cualquier evento adverso.

El cambio de denominación de laNHS Litigation AuthorityaNHS Resolution (NSHR)refleja el cambio de paradigma experimentado en la organización, pasando de ser un organismo que tenía como principal misión la defensa del NHS ante las reclamaciones por parte de los usuarios de la sanidad por supuesta mala praxis médica, a un sistema con mayor transparencia y responsabilidad, que pretende mejorar la seguridad clínica aprendiendo de los errores y asegurándose, desde el departamentoSafety and Learning,que el aprendizaje esté disponible y se comparta en todo el NHS. Para ello elabora periódicamente recomendaciones generales, como la guíaSaying Sorry Guidance¹², destinada a facilitar la buena relación médico-paciente. Este nuevo sistema busca el consenso con el paciente: se pretende tenerlo más en cuenta en la toma de decisiones intentando menguar las consecuencias de los daños sufridos por este ante una eventual mala praxis.

Asimismo, la aproximación al paciente, mediante las denominadas cartas de disculpa (que no son admisiones de culpa) favorece la mediación como sistema preferente de resolución de conflictos. El NHS ha sido pionero en el uso de este sistema, que permite dar apoyo a los pacientes y sus familiares y facilita la interacción entre ellos, proporcionando un trabajo conjunto para la resolución de incidencias, reclamaciones y quejas. De esta forma se pretenden evitar los gastos innecesarios que supone la litigación judicial. Así, en el periodo 2016-2017, el NHSR recibió 10.686 reclamaciones, resolviéndose hasta un 67,8% de manera extrajudicial (mediante negociación, celebrando reuniones entre ambas partes o mediante mediación formal como método de resolución alternativa de conflictos). Además, de las reclamaciones que acabaron llegando a los juzgados, menos de un 1% terminaron en juicio, siendo la sentencia favorable para el NHS¹³en casi todas ellas.

Por otro lado, el NHS tiene instaurado un esquema de actuación que supone para todos los hospitales la obligación de comunicar al NHSR todos los incidentes relacionados con la maternidad producidos a partir del 1 de abril de 2017. Esta obligación permite investigar las circunstancias en las que se produjo el error, dotar de un mayor apoyo a la familia y compartir el aprendizaje rápidamente. Por el momento, esta obligación solo existe para Obstetricia, pues supone el 50% de las indemnizaciones por reclamaciones del NHS¹⁴. En las demás especialidades, el deber de comunicación del error es con el paciente y es este quien decide si presenta o no la reclamación al NHSR.

Un modelo similar que, como ya ha sido expuesto, se diferencia del anterior en la voluntaria adhesión al programa, es el de la MACRMI¹⁵, que ha desarrollado el programa CARe (Communication, Apologize, Resolution) que establece los pasos a seguir ante un error médico. Los objetivos del programa son: a) mejorar la comunicación y la transparencia ante un error médico, b) apoyar a pacientes y familias ayudando a lograr una resolución justa de daños médicos, c) apoyar a los médicos en la comunicación de los errores a los pacientes, d) mejorar la seguridad del paciente aprendiendo de los errores y previniendo daños futuros. La comunicación del error debe realizarse inmediatamente, escuchando las preocupaciones del paciente y su familia.A posteriorise investigará la causa del mismo, valorando si podía haber sido evitado, y si fuese el caso, averiguar cómo prevenirlo en un futuro. Se comparte el aprendizaje fruto de la investigación con el paciente y se explican las medidas que se tomarán para que no vuelva a producirse el mismo error. Finalmente, es necesaria una disculpa sincera si a raíz de la investigación se concluye que el error podría haberse evitado.

De la misma manera que el NHSR, el programa CARe proporciona una alternativa a los pleitos y sus costos innecesarios al satisfacer rápidamente las necesidades financieras de los pacientes lesionados y sus familias después de una lesión, sin recurrir a un litigio.

Así pues, el cambio de paradigma de estos dos modelos supone un salto cualitativo en la gestión y resolución del error médico. Una mayor transparencia incrementa la confianza del paciente hacia el sistema sanitario y también hacia su médico. Dichas experiencias muestran que si se comunica el error, se piden disculpas y se ofrece una vía de reparación, ya no solo se disuade al paciente o sus familiares de tomar una vía más agresiva como sería la judicial, sino que en ocasiones no se reclama.

Estos modelos aportan beneficios en transparencia, autonomía del paciente, dignidad del profesional y seguridad clínica, por lo que sería recomendable seguir los mismos pasos. Ello supone, siguiendo al NHS, la implicación de la administración pública, la sanidad privada, colegios de médicos, asociaciones de pacientes y aseguradoras. Y por ello, como requisito indispensable para avanzar en esta dirección, se requiere un entorno de seguridad jurídica para los profesionales, lo que implica modificaciones legislativas en este sentido.