Introducción

La osteoartritis (OA) es un grupo muy heterogéneo de patologías articulares degenerativas con similares manifestaciones clínicas y cambios patológicos y radiológicos comunes¹. Son factores de riesgo la edad, la osteoporosis, la obesidad, el sexo, los traumatismos y las alteraciones anatómicas². Los principales síntomas que caracterizan a la OA son el dolor, la rigidez, la incapacidad funcional, la inestabilidad articular y la inflamación³. El resultado de toda esta sintomatología es una disminución de la calidad de vida, un aumento del riesgo de la morbimortalidad y un mayor coste sanitario⁴.

La OA es una de las enfermedades que más discapacidad genera y contribuye en gran medida a la carga global de enfermedad con un alto impacto para la salud pública⁵, siendo la artritis de rodilla la que puede conllevar hasta el 80% del total de carga de enfermedad que supone la OA⁶. Se estima que la prevalencia es de un 10% en hombres y un 18% en mujeres⁷. En España, la prevalencia de la OA de rodilla es de un 45% en personas mayores de 65 años⁸.

La primera opción de tratamiento para los pacientes con OA suele ser conservadora, con medidas farmacológicas y medidas físicas como la hidroterapia (HT) (tratamiento en el agua) y los ejercicios aeróbicos⁹. Sin embrago, ante el fracaso del mismo la alternativa es la colocación de una prótesis total de rodilla (PTR), principalmente orientada a paliar el dolor intenso provocado por la OA¹⁰. Aunque esta cirugía no está exenta de posibles complicaciones¹¹, el 75-90% de los pacientes refieren estar satisfechos con los resultados obtenidos tras la operación¹². No obstante, aún existen diferentes aspectos que deben ser mejorados tras la intervención para poder garantizar una óptima recuperación articular.

La fisioterapia se postula como una terapia eficaz para el tratamiento de la PTR, existiendo variabilidad en los programas propuestos por los diferentes autores¹³. Los objetivos fisioterápicos son disminuir el dolor y la inflamación, mejorar la fuerza muscular y el equilibrio, aumentar el balance articular y mejorar el patrón de la marcha y, por tanto, la calidad de vida del paciente^3,14. Actualmente, el proceso de rehabilitación se inicia en las primeras 24 horas tras la cirugía. El inicio precoz del tratamiento fisioterápico sirve para verticalizar al paciente y evitar trastornos derivados de la inmovilización, para aumentar el rango articular y la fuerza muscular. Este inicio temprano disminuye el tiempo de estancia hospitalaria, el riesgo de complicaciones y los costes sanitarios¹⁵.

Son numerosos los ensayos en HT para el manejo de osteartrosis¹⁶, fibromialgia¹⁷ y patologías del sistema nervioso¹⁸, entre otras patologías, sin embargo, existen pocos ensayos clínicos que empleen HT para el tratamiento rehabilitador de las PTR. No obstante, es una terapia que ha demostrado beneficios: a nivel mecánico, ya que el agua facilita el movimiento y reduce el dolor^19,20; efecto drenante sobre el torrente linfático y circulatorio, disminuyendo así el edema y el dolor²¹; protección articular que refuerza la musculatura y mejora la propiocepción^21-23; y estimulación de la circulación periférica que favorece el proceso de reparación tisular debido al efecto térmico del agua caliente^22,24. Asimismo, posee un potente efecto sedante generalizado y analgésico, relaja la musculatura y disminuye la fatiga muscular, activando los mecanismos de defensa orgánica²⁰. Además, existe evidencia sobre los beneficios psicológicos, sociales y de bienestar que aporta este tipo de terapia^20,21.

Las conclusiones sobre los estudios en la aplicación de la hidroterapia en la PTR son muy dispares, tanto por su eficacia como por la heterogeneidad en los tiempos de duración de la terapia (media de 40 minutos) como por el número de sesiones aplicadas (de dos a siete sesiones por semana, hasta completar 12-24 sesiones)^21-26.

Por ello, el objetivo principal de este estudio fue comparar dos grupos de terapia en pacientes intervenidos de PTR en la segunda fase del tratamiento rehabilitador, el grupo sometido a hidroterapia (fisioterapia en piscina) frente al grupo de fisioterapia convencional en gimnasio (sala), en relación a la mejora del test de la marcha, el dolor, la rigidez, el balance articular, la fuerza muscular y la inflamación. El objetivo secundario fue valorar los beneficios de la hidroterapia frente a la fisioterapia en sala en la rodilla contralateral del paciente intervenido de prótesis total de rodilla.

Material y métodos

Se llevó a cabo un ensayo clínico controlado y aleatorizado en dos grupos de tratamiento. El estudio se inició en marzo de 2012 y continuó hasta completar el seguimiento de los sujetos en noviembre de 2014. Se siguieron las pautas de la declaración CONSORT para garantizar la calidad de la información del ensayo clínico²⁷. El protocolo del estudio fue revisado y aprobado por el Comité Ética de Investigación Clínica del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid).

Los sujetos de estudio fueron pacientes intervenidos de prótesis total de rodilla en el Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, entre marzo de 2012 y marzo de 2014, con edad igual o mayor a 60 años, diagnosticados de osteoartritis de rodilla de origen no traumático. Todos fueron operados por el mismo equipo quirúrgico con la colocación del mismo tipo de prótesis NexGen LPS® (Zimmer, Inc). Se trata de una prótesis de rodilla posterior estabilizada, con sacrificio del ligamento cruzado posterior, y cementada. Antes de entrar en el estudio, cada paciente fue valorado por el médico rehabilitador, quien informaba al supervisor de fisioterapia para que comenzara el tratamiento y adjudicara el paciente a las fisioterapeutas del equipo investigador.

Las fisioterapeutas comprobaban si el paciente cumplía los criterios de selección. Se excluyó a los pacientes re-intervenidos de PTR o intervenidos de sustitución de la rodilla por artritis reumatoide, y a aquellos con patología cardiaca, signos de infección de partes blandas, sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar o venoso, diabetes insulinodependiente, enfermedad mental o deterioro cognitivo. Si el paciente cumplía criterios, se le informaba del estudio y se le entregaba la hoja de información, solicitando su participación mediante la firma del consentimiento informado.

Todos los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión fueron aleatorizados a dos grupos: fisioterapia en sala (gimnasio) y fisioterapia en piscina (hidroterapia) en función de una lista de aleatorización simple confeccionada en la Unidad de Investigación en Cuidados del hospital, antes de iniciar el estudio, usando el programa generador de números pseudo-aleatorios Epidat. El reparto se reveló mediante sobres opacos, sellados, numerados y correlativos. A cada paciente se le adjudicó un número según el orden correlativo de reclutamiento. Las fisioterapeutas del equipo investigador abrieron el sobre cuyo número coincidía con el número de reclutamiento del paciente, asignándole el grupo de tratamiento indicado en el sobre.

Para disminuir posibles sesgos se llevó a cabo el enmascaramiento de los participantes respecto a la persona que analizó los datos, ya que ni el fisioterapeuta ni el paciente podían ser ciegos a la intervención terapéutica²⁸.

Todos los pacientes del estudio recibieron una primera fase de tratamiento rehabilitador, que consistió en la realización de un protocolo estandarizado de fisioterapia en el gimnasio del hospital, durante 15 sesiones consecutivas de lunes a viernes, de 60 minutos de duración, con ejercicios para potenciar la movilidad, la fuerza muscular y la velocidad de la marcha (Anexo 1). Todos los pacientes que participaron en el estudio, fueron valorados por el médico rehabilitador, según práctica habitual, al final de las 15 primeras sesiones.

Transcurrido este tiempo se inició la segunda fase del tratamiento rehabilitador, que fue diferente para cada grupo del ensayo clínico, según aleatorización:

En ambos grupos se realizaron ejercicios para potenciar la tensión muscular, el retorno venoso, el equilibrio, la coordinación y la marcha (Anexo 1).

Todos los participantes del estudio fueron valorados en tres ocasiones por el fisioterapeuta responsable de su rehabilitación: en el momento basal antes de iniciar el tratamiento rehabilitador, al final de la primera fase del tratamiento rehabilitador (15 primeras sesiones en sala), y al final de la segunda parte del tratamiento rehabilitador (sesiones 16 a 30, en sala o en piscina según el grupo).

Se diseñó un cuaderno de recogida de datos, codificado y anonimizado para cada sujeto de estudio y se registraron las siguientes variables:

Los instrumentos utilizados para medir las variables de resultado habían sido validados previamente.

Para el cálculo del tamaño muestral se tomó como variable principal el test de la marcha de los 6 minutos. En el estudio piloto realizado previamente se observó que la media del test de la marcha de los pacientes del grupo sala era 254,4 (desviación estándar, DE: 57,4) y del grupo piscina 322,0 (69,3). El cálculo del tamaño de la muestra para estimar una diferencia de medias en dos grupos independientes, asume que los datos siguen una distribución normal y se basa en la prueba t de Student. Se aplicó el programa Epidat versión 4.2., considerando que las varianzas de los dos grupos de comparación son distintas (DE de la población 1 = 57, DE de la población 2 = 69) y asumiendo una diferencia mínima de medias esperada de 40 unidades, razón entre tamaños muestrales de 1, potencia del 85% y nivel de confianza del 95%, será necesario incluir 46 pacientes por grupo. Se calculó que el porcentaje esperado de abandonos sería un 5%, por lo que sería necesario reclutar de dos a tres sujetos adicionales por grupo. El tamaño estimado total fue 98 pacientes con PTR, 49 en el grupo sala y 49 en el grupo piscina.

Se establecieron como criterios de finalización del estudio la ausencia del paciente en dos sesiones consecutivas o en tres no consecutivas, la no cumplimentación de los cuestionarios requeridos para el estudio y la presencia de complicaciones que dificultaran la continuidad de la rehabilitación.

Se realizó un análisis por protocolo de los dos grupos de comparación. Las variables cuantitativas se describieron mediante media y DE o mediana (mínimo-máximo) y las cualitativas mediante frecuencias absolutas (n) y relativas (%). Las medias de las variables cuantitativas se compararon entre los grupos con la prueba t de Student, y la asociación entre variables cualitativas con el test Chi-cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher (cuando al menos el 20% de los valores esperados fueran menores de 5). Se realizó un análisis comparativo de las variables de resultado entre ambos grupos, estratificados por patología musculoesquelética y cardiorrespiratoria. Se elaboró un modelo de regresión lineal múltiple (variable dependiente: test de la marcha al final del estudio, variables independientes: grupo, patología musculoesquelética y patología cardiorrespiratoria) mediante el método introducir (ENTER), que posteriormente se replicó mediante el método escalonado (STEPWISE). También se valoró la presencia de interacción tiempo*grupo por regresión lineal de la variable de resultado principal respecto a los tres tiempos de evaluación. Se registraron las pérdidas de seguimiento en ambos grupos, así como los motivos y los posibles efectos adversos. El análisis de datos se llevó a cabo con el programa estadístico SPSS, versión 19.0.

Resultados

Se reclutaron un total de 115 pacientes intervenidos de PTR, 59 (51,3%) en el grupo sala y 56 (48,7%) en el grupo piscina. Hubo pérdidas durante el seguimiento en ambos grupos y en ambas fases por motivos similares (Figura 1).

Figura 1.  Diagrama de flujo de los participantes en el ensayo en el que se compara el grupo de rehabilitación en sala (gimnasio) con el grupo de rehabilitación en piscina (hidroterapia) después de una cirugía de prótesis total de rodilla (PTR). 

Ambos grupos fueron comparables en situación basal para todas las variables, excepto en los antecedentes de patología músculo-esquelética (un 20,6% más frecuentes en el grupo piscina) y cardiorrespiratoria (el doble de frecuente en el grupo sala) (Tabla 1). Ambos grupos fueron homogéneos y comparables en relación a todas las variables de resultado en el momento basal (Tabla 2).

Tras completar la primera fase de rehabilitación, fisioterapia en sala común a ambos grupos, se observó una mejoría en todas las variables de resultado con respecto a las medidas basales, principalmente en el test de la marcha de 6 minutos y en la capacidad funcional (WOMAC). Asimismo, disminuyó la necesidad de analgesia y se modificó la necesidad de ayuda técnica para la deambulación. Ambos grupos mostraron variables de resultado similares entre ellos, excepto en la fuerza muscular de extensores y flexores cuyos resultados fueron clínicamente mejores en el grupo piscina (Tabla 3).

Tras completar la segunda fase, se detectaron diferencias entre el grupo piscina y el grupo sala en el test de la marcha de 6 minutos (41,5 metros más de distancia media recorrida en el grupo de piscina), en el dolor y rigidez, en el balance articular en la flexión de la rodilla intervenida y en la fuerza muscular de los flexores. Además, se detectó cierta tendencia en la mejoría de los resultados de la rodilla contralateral respecto a la fuerza muscular de extensores y flexores (Tabla 3).

Se realizó análisis estratificado por patología musculoesquelética y patología cardiorrespiratoria (variables diferentes entre grupos en situación basal), detectándose diferencias significativas únicamente en la variable test de la marcha de 6 minutos: los pacientes con patología musculoesquelética del grupo piscina recorrieron 47 metros más de media que los del grupo sala (292,4 m; DE: 68,1 vs. 245,4 m; DE: 71,5; p = 0,002), y aquellos con patología cardiorrespiratoria 61,3 metros más de media en el grupo piscina que en grupo sala (326,4 m; DE: 82,3 vs. 265,1 m; DE: 35,7; p = 0,002).

En general, se observaron diferencias clínicas entre ambos grupos de comparación, con mejores resultados en el grupo de piscina para prácticamente todas las variables medidas.

El modelo de regresión lineal múltiple ajustado para las variables patología musculoesquelética y patología cardiorrespiratoria mostró que el grupo fue la única variable significativa (Tabla 4). El modelo para predecir el resultado del test de la marcha de 6 minutos al final del estudio (usando el método escalonado) fue:

Figura 2.  Resultado del test de la marcha de 6 minutos (en metros) de los pacientes de los dos grupos (sala y piscina) en los tres momentos de la evaluación. Se presentan los valores como media (desviación estándar). 

La Figura 2 muestra la evolución del test de la marcha de 6 minutos (variable de resultado principal) en las tres evaluaciones realizadas a los pacientes que finalizaron el estudio en cada grupo de tratamiento. Se registró una diferencia clínica y estadísticamente significativa en la tercera evaluación a favor del grupo piscina. El resultado del test de la marcha aumentó significativamente en cada grupo (p < 0,001), pero la mejora entre la situación basal y la final fue mayor en el grupo piscina que en el grupo sala, por lo que la interacción tiempo*grupo fue significativa (p = 0,001).

Discusión

En este estudio se compararon los efectos de una intervención de hidroterapia con los de una intervención de fisioterapia en sala aplicada a pacientes intervenidos de PTR en relación a distintas variables. Dichos efectos se valoraron de igual manera en la rodilla contralateral. Distintos autores han estudiado el efecto de la hidroterapia en estos pacientes pero solo un estudio midió las mismas variables en ambas rodillas para evaluar la existencia de diferencias durante la recuperación³¹.

El grupo piscina experimentó una mayor mejoría en el resultado del test de la marcha de 6 minutos que la del grupo sala, también para los pacientes con patología musculoesquelética, lo que hace suponer que el beneficio de la hidroterapia en pacientes con esta patología tiene beneficios adicionales. Otros autores también encontraron una mayor velocidad en la marcha en el grupo de hidroterapia^26,32 mientras que Harmer y col³¹ observaron diferencias no estadísticamente significativas entre los grupos que habían realizado rehabilitación acuática y los que no.

Una vez completada la rehabilitación, el grupo piscina mostró una mejoría significativamente mayor en el nivel de dolor y rigidez de la rodilla (índice WOMAC), mientras que la capacidad funcional fue similar al grupo sala. Estos resultados concuerdan con los de la literatura²¹.

La inflamación de la rodilla intervenida mejoró de forma similar en ambos grupos a lo largo del tratamiento. Estos resultados fueron similares a los de Rahmann y col²⁴, mientras que Harmer y col³¹ observaron una mayor disminución de la inflamación en el grupo que realizó la rehabilitación en la piscina, aunque sin ser estadísticamente significativa.

Este ensayo clínico mostró que los participantes del grupo piscina presentaban una mejora significativamente mayor tanto del balance articular para la flexión y la extensión, como de la fuerza muscular de flexores y extensores, que la observada en el grupo sala. Estos resultados también se observaron en los pacientes con patología musculoesquelética, a pesar de que esta patología de base fue más prevalente en el grupo piscina que en el grupo sala. Peultier-Celli y col²² describieron que la hidroterapia mejoraba el estrés articular y muscular de la articulación afectada, mejorando la amplitud de la misma, mientras que Valtonen y col²⁶observaron cómo los pacientes que habían realizado fisioterapia en la piscina presentaban mayor fuerza muscular, tanto para flexores como extensores, que los que no habían recibido intervención alguna. Por el contrario, Giaquinto y col³² observaron diferencias no significativas en el balance articular de la rodilla intervenida entre los grupos que realizaron fisioterapia en piscina y los que no, y Harmer y col³¹ no encontraron diferencias entre los grupos que habían realizado la rehabilitación en piscina y en sala.

Entre las limitaciones del ensayo cabe señalar la imposibilidad de cegar la intervención ya que tanto los sujetos del estudio como los fisioterapeutas que realizaban la intervención y evaluaban los progresos de los pacientes, según la práctica clínica habitual, conocían el grupo de asignación (piscina vs. sala). Además, dada la organización del Servicio de Rehabilitación y Fisioterapia del hospital y la carga de trabajo, no era factible contar con distintos fisioterapeutas para la aplicación de la terapia rehabilitadora y para la evaluación de los pacientes. Por otro lado, no se incluyó un tercer grupo de comparación que no hubiera recibido ninguna terapia adicional en la segunda fase de la rehabilitación, lo que hubiera permitido conocer los resultados en pacientes que recibían la mitad del tratamiento rehabilitador frente a los otros dos grupos de tratamiento. Otra potencial limitación del estudio fue la ausencia de un seguimiento a medio y largo plazo que permitiera evaluar las variables principales y observar si los efectos conseguidos son duraderos en el tiempo, teniendo en cuenta que la OA es una enfermedad crónica.

El estudio cuenta con algunas fortalezas, que confieren rigor al estudio, potencian la validez interna y sustentan la fiabilidad de los resultados, dado que se ha cumplido con los requerimientos y recomendaciones de la Guía Consort en todo el proceso de diseño, ejecución y análisis del estudio (asignación aleatoria, ocultación del reparto, ciego en el análisis estadístico, análisis por tratamiento asignado, etc.). Por otro lado, ante la dificultad de garantizar el ciego en la evaluación de los resultados, se han tenido en cuenta el uso de instrumentos válidos y fiables para valorar de forma objetiva las medidas de resultado principales, además del uso de medidas repetidas que permitió valorar la evolución clínica y rehabilitadora de los sujetos de estudio en tres momentos distintos (basal, al finalizar la primera fase de tratamiento común a ambos grupos y al finalizar la segunda fase de intervención en cada grupo). Las pérdidas de seguimiento registradas no superaron a las esperadas cuando se calculó el tamaño muestral, siendo menores que en otros estudios²⁴. Para poder iniciar la fisioterapia en piscina, a los 26 días de media desde la cirugía, se utilizaron apósitos impermeables que garantizaban la movilidad y el ambiente idóneo para la cura de la herida aunque se sumergiera la articulación en la piscina. En otros estudios se comenzaba la fisioterapia acuática antes de la sesión 16, aunque no se documenta el método utilizado para proteger la herida quirúrgica durante la terapia en el agua^21,23,24,26. En el presente estudio no se observaron efectos adversos relacionados con el uso de la hidroterapia ni limitación en su realización en los pacientes con patología cardiorrespiratoria basal.

Los resultados obtenidos del ensayo clínico suponen una innovación en la práctica clínica por el cambio en el abordaje fisioterápico de la PTR. La aplicación de este tipo de terapias tiene beneficios relevantes desde el punto de vista de la eficacia y la eficiencia, contribuyendo a la disminución del coste sanitario. Además de los beneficios observados en términos de resultados clínicos para el paciente, la hidroterapia puede contribuir a la mejora en la reorganización de los recursos sanitarios. Por un lado, porque un único fisioterapeuta puede atender a siete u ocho pacientes al mismo tiempo en la piscina (relación fisioterapeuta-pacientes de 1:8), mientras que en la sala del gimnasio la relación es 1:1). Por otro lado, el paciente en piscina no precisa complementar la rehabilitación con el uso de diferentes equipos como ocurre con los pacientes en sala (ver segunda fase del grupo control en el Anexo 1), lo que podría conllevar una liberación de los espacios y recursos necesarios para los pacientes de sala, que suelen contar con lista de espera para su uso y, por tanto, podría suponer una mejora en la gestión de los recursos tanto materiales como humanos.

En conclusión, la fisioterapia de pacientes intervenidos de PTR aplicando hidroterapia en la segunda fase del tratamiento rehabilitador fue más eficaz que la fisioterapia en sala (gimnasio) en relación al resultado del test de la marcha y a la mejora del dolor, de la rigidez, del balance articular y de la fuerza muscular. No se detectaron mejoras significativas en relación a la rodilla contralateral ni efectos adversos al comparar ambos grupos de intervención. Este estudio abre una línea de investigación que debería establecer el número óptimo de sesiones necesarias para alcanzar los mejores resultados clínicos en el menor tiempo posible de rehabilitación.