SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.44 issue3Use of the Minimum Basic Data Set as a tool for the epidemiological surveillance of mesotheliomaEffectiveness of respiratory physiotherapy combined with postural education in children with chronic neurological diseases author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

My SciELO

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

Related links

  • On index processCited by Google
  • Have no similar articlesSimilars in SciELO
  • On index processSimilars in Google

Share


Anales del Sistema Sanitario de Navarra

Print version ISSN 1137-6627

Anales Sis San Navarra vol.44 n.3 Pamplona Sep./Dec. 2021  Epub May 30, 2022

https://dx.doi.org/10.23938/assn.0975 

Artículos Originales

Estudio experimental aleatorizado para la evaluación de la efectividad del proyecto Flebitis Zero en Navarra

Randomized experimental study to evaluate the effectiveness of the Flebitis Zero project in Navarre

M Ferraz-Torres1  , MI Corcuera Martínez2  , E Sancho Sena3  , M Aldonza-Torres4  , S Maali Centeno5  , MC Martínez-Ortega6  , MB Suárez-Mier6 

1Unidad de Formación Continuada, Docencia E Investigación. Hospital Universitario de Navarra. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Pamplona. España.

2Sección de Sistemas de Información e Historia Clínica Informatizada. Hospital Universitario de Navarra. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Pamplona. España.

3Área de Procesos Quirúrgicos. Hospital Universitario de Navarra. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Pamplona. España.

4Unidad de Cuidados Médicos. Hospital Universitario de Navarra. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Pamplona. España.

5Unidad de Oncohematología. Hospital Universitario de Navarra. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Pamplona. España.

6Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Valle del Nalón. Asturias. >. España

Resumen

Fundamento:

La flebitis es una de las complicaciones más frecuentes en los catéteres venosos periféricos (CVP). El objetivo fue comparar la frecuencia de flebitis previa y tras la implantación del proyecto Flebitis Zero, para conocer la efectividad del mismo y los factores relacionados con dicha complicación.

Material y métodos:

Estudio aleatorizado de comparación pre-post intervención (proyecto Flebitis Zero) realizado en el Hospital Universitario de Navarra (Pamplona, España) entre 2015 y 2019. La intervención consistió en la formación del personal y en la implementación de medidas que permitan disminuir la incidencia de complicaciones de los catéteres venosos periféricos. El grupo control (GC) se seleccionó antes de la puesta en marcha del proyecto Flebitis Zero, y el grupo intervención (GI) a lo largo de los cinco años posteriores.

Resultados:

Se incluyeron 656 pacientes, 96 en el GC (14,6%) y 569 en el GI. En el GI se observó menor frecuencia de complicaciones (49 vs 37,1%; p<0,001), especialmente salida accidental del dispositivo (18,8 vs 8,1%), y de flebitis (13,5 vs 11,8%). La intervención y el uso de apósitos totalmente reforzados se asociaron a la no aparición de flebitis La instauración del proyecto Flebitis Zero fue un factor protector de flebitis (OR = 0,78; IC95%: 0,42-0,86; p = 0,042).

Conclusiones:

La implantación de las medidas trabajadas con el proyecto Flebitis Zero se asociaron a una reducción significativa de las complicaciones asociadas al uso de los catéteres venosos periféricos; la frecuencia de flebitis disminuyó, pero lejos aún de los niveles recomendados.

Palabras clave: Flebitis; Complicación; Cateterismo periférico

Abstract

Background:

Phlebitis is one of the most frequent complications in peripheral venous catheters. The aim was to compare the frequency of phlebitis before and after the implementation of the Flebitis Zero project, in order to ascertain its effectiveness and what factors were associated with this complication.

Methods:

Randomized pre-post intervention (Flebitis Zero project) study performed in the Hospital Universitario de Navarra (Pamplona, Spain) between 2015 and 2019. The intervention consisted of training of professionals along with the implementation of measures in order to lower the incidence of complications associated with the peripheral venous catheters. The control group (CG) was selected prior the intervention and the Intervention Group (IG) in the subsequent five years.

Results:

The study included 656 patients, 96 (14.6%) in the CG and 569 in the IG. Lower frequency of complications (49.0 vs 37.1%; p<0.001), especially accidental PVC exit (18.8 vs 8.1%), and of phlebitis (13.5 vs 11.8%). The intervention and the use of fully reinforced dressings were associated to happening of phlebitis. The implantation of the Flebitis Zero project prevented the occurrence of phlebitis (OR = 0.78; IC95%: 0.42-0.86; p = 0.042).

Conclusion:

The implementation of the measures used in the Phlebitis Zero project was associated with a significant reduction of the complications linked to the use of the peripheral venous catheters; the frequency of phlebitis dropped, although nowhere near the recommended level.

Keywords: Phlebitis; Complications; Catheterization peripheral

Introducción

El uso de dispositivos de acceso vascular en unidades de hospitalización es muy prevalente y hay evidencia de una alta tasa de complicaciones derivadas de su uso, como flebitis, extravasación u oclusión1,2. Estas complicaciones son un elemento clave de la calidad percibida por el paciente hospitalizado y son identificadas como uno de los factores más importantes de malestar y deterioro en la evolución del paciente (aumento de morbilidad y mortalidad); también incrementan la carga económica sanitaria3,4.

La flebitis es la tercera causa de complicaciones intrahospitalarias, siendo su prevalencia en España de un 23-54,5% de los pacientes portadores de algún tipo de acceso vascular5.

Los principales factores de riesgo vinculados al proceso de flebitis son el traumatismo vascular periférico, el tamaño del calibre del catéter1, el tiempo de permanencia y el material de fijación2,3 del mismo. Los estudios relacionan estos factores con la presencia de catéteres venosos centrales de acceso periférico (CVCAP o PICC)4,5. Sin embargo, aun siendo la prevalencia ponderada de flebitis en los catéteres venosos periféricos (CVP) objetivamente superior que en los PICC (5,6-21,3% vs 1,25%)5-11, los principales factores de riesgo vinculados a la flebitis en los CVP no están del todo claros. Distintos estudios han identificado un foco multicausal integrado por elementos como la duración de la estancia hospitalaria8,12,13, la patología o proceso del paciente14, el número de catéteres insertados9,15, el tamaño del catéter canalizado8, el lugar de inserción16, la duración del mismo13, el tipo de fármaco administrado6, y la experiencia y formación del profesional sanitario implicado en su canalización y cuidado17.

El análisis del cuidado en el mantenimiento del CVP se centra en el tipo de salinización o sellado del mismo; se aprecia una tasa similar de flebitis con el uso de solución salina y heparina18,19. Las guías clínicas registran el bajo nivel de evidencia de los estudios realizados sobre las medidas preventivas para disminuir la prevalencia de complicaciones19. Además, queda pendiente conocer el efecto directo sobre el riesgo de flebitis de otros factores como el tipo de apósito manejado20, el antiséptico empleado en la preparación de la piel previa a la canalización o en la desinfección del punto de inserción, el tipo de técnica de inserción y la variabilidad en la formación del profesional sanitario encargado del cuidado y manejo de estos dispositivos21-26.

De este avance en el conocimiento sobre la flebitis surge el proyecto Flebitis Zero, un proyecto multicéntrico que cuenta con una estrategia multifactorial y que surgió de la necesidad de dar respuesta a la ausencia de información sobre los factores relacionados con las complicaciones de flebitis en los diversos tipos de accesos vasculares, el CVP, la línea media, o el CVCAP5. Entre sus objetivos destaca la obtención de conocimiento para determinar la tasa de incidencia de flebitis asociada a CVP y sus factores relacionados, validar algoritmos para la categorización de los diversos tipos de flebitis, reducir la tasa de flebitis y de bacteriemia, optimizar los costes asociados al uso de CVP y disminuir la variabilidad en relación con la inserción y cuidado de los CVP.

Por ello, el objetivo de este estudio fue comparar las tasas de flebitis en nuestro entorno, previas y tras la implantación del proyecto Flebitis Zero, para conocer la efectividad del mismo y determinar los factores relacionados con la aparición de dicha complicación.

Material y métodos

Estudio aleatorizado de comparación pre-post intervención realizado en el Hospital Universitario de Navarra (HUN, Pamplona, España) entre 2015 y 2019, dentro del proyecto Flebitis Zero.

La intervención diseñada en este estudio se asemejó a proyectos de seguridad del paciente ya implantados y evaluados a nivel nacional como Bacteriemia Zero, Neumonía Zero, Resistencia Zero e Infección Quirúrgica Zero. La estrategia multifactorial propuesta por el proyecto Flebitis Zero contempla la aplicación conjunta de un paquete de medidas que habían demostrado efectividad en reducir las complicaciones del CVP relacionadas con flebitis mecánicas e infecciosas: elección adecuada del tipo de catéter, higiene de manos, preparación de la piel con clorhexidina alcohólica, mantenimiento aséptico del catéter y la retirada de catéteres innecesarios. En este proyecto Flebitis Zero participan en la actualidad 65 centros distribuidos por todo el territorio nacional, que anualmente monitorizan durante 15 días consecutivos los CVP atendiendo a idéntica metodología de recogida de datos, análisis y herramienta formativa. Cuenta con un equipo experto en accesos vasculares responsable de realizar las sesiones formativas on-line específicas sobre este conjunto de medidas para todos los profesionales de las unidades participantes, así como la realización de talleres presenciales para resolución de dudas relacionadas con la recogida de datos posterior a la formación8,26.

En 2015 se seleccionó de forma aleatoria un grupo control (GC) entre las unidades con manejo del CVP de forma tradicional, sin la implantación del proyecto Flebitis Zero, y un grupo intervención (GI) entre las unidades donde se realizó la implantación de las medidas y el plan formativo específico del proyecto Flebitis Zero.

La muestra del GC estuvo formada por pacientes de una unidad quirúrgica (Traumatología) y una unidad médica (Neumología). La muestra del GI estuvo formada por pacientes de seis unidades médicas (Digestivo, Neurología, Neumología, Geriatría, Obstetricia y Medicina Interna) y seis unidades quirúrgicas (Urología, Cirugía General, Cirugía Vascular, Cirugía Plástica, Traumatología y Neurocirugía) ya que, debido a los resultados iniciales detectados como positivos, se mantuvo la intervención hasta 2019 incrementando el número de unidades.

La recogida de datos se llevó a cabo de forma manual mediante el uso de una hoja de recogida de datos (Anexo 1) empleada desde el inicio del estudio en 2015, transcribiéndose posteriormente la información a la base de datos online.

El tamaño de muestra se calculó con ayuda del programa Epitable, considerando una población de 15.000 usuarios de CVP durante un periodo de 5 años; una frecuencia del 50%, un nivel aceptable de margen óptimo de error del 4,9%, un error tipo I (alfa) de 5% (nivel de confianza del 95%) y un nivel tipo II (beta) de 20% (potencia de 80%). El tamaño de muestra precisado fue de 665. Se distribuyó entre los dos grupos de forma no equilibrada: 96 pacientes en el GC y 569 en el GI.

Se incluyeron todos los pacientes mayores de edad hospitalizados durante el periodo de estudio en las unidades seleccionadas. Se excluyeron los pacientes con CVP insertados antes del período de estudio o fuera de las unidades del estudio, así como los pacientes que cumplían los criterios de selección pero que sufrieron algún tipo de traslado a otro servicio o centro durante el periodo de estudio.

Se recogieron variables del paciente: sexo, edad, diagnóstico médico (enfermedad del sistema óseo mioarticular y tejido conjuntivo, del aparato respiratorio, del aparato circulatorio, otros), presencia de antecedentes personales (hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, neoplasia,), y variables relacionadas con el CVP: tipo de higiene de manos del personal sanitario (antiséptico, jabón neutro, solución alcohólica, sin higiene), higiene previa de la piel (clorhexidina alcohólica al 2%, alcohol de 70º, povidona yodada, sin antiséptico), fecha, hora, localización anatómica del catéter (mano-muñeca, antebrazo, flexura), tipos de catéter (18G, 20G, 22G, 24G), apósito (totalmente reforzado, parcialmente reforzado, sin refuerzo), accesorios de fijación (tiras próximas, alejadas, sin tiras) y antiséptico empleado en la higiene del dispositivo. También se registró la fecha y motivo de retirada del CVP: por finalización del tratamiento, por alta del paciente o por complicación (flebitis: presencia de la tétrada inflamatoria en la vena utilizada; extravasación: infiltración al tejido celular subcutáneo de la sustancia instilada a través del catéter; obstrucción: oclusión total o parcial del vaso sanguíneo por un coágulo de sangre; salida accidental). Asimismo, se recogió el tipo de flebitis: mecánica (producida por el contacto constante del catéter sobre las capas de la túnica íntima), química (consecuencia del tipo y forma de administración de la medicación) e infecciosa (respuesta inflamatoria por la colonización bacteriana del interior de la vena)26.

Para estratificar objetivamente el nivel de flebitis se utilizó la escala de valoración visual Maddox5, que facilita su diagnóstico y estadiaje e indica la medida a aplicar (Tabla 1). Niveles 0 y 1 indican ausencia de flebitis.

Tabla 1.  Escala visual de valoración de flebitis (escala Maddox) 

Escala visual de valoración de flebitis
Observación Nivel Valoración de flebitis Acción
Sin dolor, eritema, hinchazón ni cordón palpable. 0 No Observar el punto de inserción
Dolor sin eritema, hinchazón ni cordón palpable en la zona de punción. 1 Posible Observar el punto de inserción
Dolor con eritema y/o hinchazón, sin cordón palpable en la zona de punción. 2 Inicio Retirar el catéter
Dolor, eritema, hinchazón, endurecimiento o cordón venoso palpable de <6 cm por encima del sitio de inserción. 3 Etapa media Retirar el catéter y valorar tratamiento
Dolor, eritema, hinchazón, endurecimiento, cordón venoso palpable de >6 cm por encima del sitio de inserción y/o purulencia. 4 Avanzada Retirar el catéter y valorar tratamiento
Trombosis venosa franca con todos los signos anteriores y dificultad o detención de la perfusión. 5 Tromboflebitis Retirar el catéter e iniciar tratamiento

Adaptación del gráfico de Gallant P, Schultz AA. Evaluation of a visual infusion phlebitis scale for determining appropriate discontinuation of peripheral intravenous catheters. Journal of Infusion Nursing 2006; 29: 338-345.

Las variables cuantitativas se describieron con la media y desviación estándar (DE), y las cualitativas con frecuencia y porcentaje. La asociación entre distintas variables y la ocurrencia de flebitis se analizó mediante la prueba t de Student para las variables cuantitativas, y Chi cuadrado (o prueba exacta de Fisher en caso de frecuencias esperadas <5) para las cualitativas. Se realizó un análisis de regresión logística multivariable, cuya variable dependiente fue la presencia de flebitis y la variable independiente principal fue la intervención (GC/GI), mediante un procedimiento por pasos hacia adelante basado en la razón de verosimilitud: se incluyeron progresivamente las variables significativas (p<0,05) y se excluyeron aquellas que perdían su significación dentro del modelos (p>0,10). Todos los análisis han sido llevados a cabo con el programa estadístico SPSS 25.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 665 pacientes, 50,1% mujeres, con una edad media de 70,4 años (rango = 15-104). Las principales patologías crónicas de los pacientes fueron hipertensión arterial (53,4%) y diabetes mellitus (27,4%), y el motivo de ingreso más frecuente fue por patología osteomuscular (23,3%) (Tabla 2).

Tabla 2.  Frecuencia de las variables del estudio, global y según grupo 

Variable Global Grupo Control Grupo Interveción p
(n=665) (n=96) (n=569)
n (%) n (%) n (%)
Variables del paciente
Sexo femenino 333 (50,1) 48 (50) 285 (50,1) 0,987
Edad (años)* 70,39± 16,8 72,73 ±15,58 70 ±16,98 0,896
Antecedentes personales
HTA 355 (53,4) 61 (63,5) 294 (51,7) 0,031
Diabetes 182 (27,4) 19 (19,8) 163 (28,6) 0,072
Obesidad 85 (12,8) 6 (6,3) 79 (13,9) 0,038
Neoplasia 124 (18,6) 10 (10,4) 114 (20) 0,025
Diagnóstico principal (enfermedad)
Sistema óseo mioarticular y tejido conjuntivo 155 (23,3) 55 (57,3) 100 (17,6) 0,623
Aparato respiratorio 165 (24,8) 32 (33,3) 133 (23,4)
Aparato circulatorio 58 (8,7) 3 (3,1) 55 (9,7)
Otros 287 (43,2) 6 (6,3) 281 (49,3)
Variables del dispositivo
Higiene de manos
Antiséptico 91 (13,7) 18 (18,8) 73 (12,8) 0,274
Jabón neutro 189 (28,4) 39 (40,6) 150 (26,4)
Solución alcohólica 361 (54,3) 33 (34,4) 328 (57,6)
Sin higiene 24 (3,7) 6 (6,3) 18 (3,2)
Antiséptico para desinfección zona inserción
Clorexidina alcohólica al 2% 411 (61,8) 4 (4,2) 407 (71,5) 0,797
Alcohol al 70% 36 (5,4) 1 (1,2) 35 (6,3)
Povidona yodada 120 (18) 52 (53,6) 68 (11,6)
Sin antiséptico 76 (11,8) 39 (40,6) 37 (6,7)
Calibre catéter 22G y 24G 492 (83) 66 (68,8) 426 (74,9) <0,001
18G 14 (2,1) 3 (3,1) 11 (1,9)
20G 159 (23,9) 27 (28,1) 132 (23,2)
22G 424 (63,8) 66 (68,8) 358 (62,9)
24G 68 (10,2) - 68 (12)
Lugar de inserción
Mano 111 (16,7) 10 (10,4) 101 (17,8) 0,062
Antebrazo 437 (65,7) 75 (78,1) 362 (63,6)
Otros 117 (17,6) 11 (11,5) 106 (18,6 )
Lateralidad no dominante 347 (52,2) 52 (54,2) 295 (51,8) 0,674
Alargadera con llave de 3 pasos 652 (98) 95 (99) 557 (97,9) 0,961
Apósito de fijación
No reforzado 218 (32,7) 74 (77,1) 144 (25,3) <0,001
Parcialmente reforzado 129 (19,4) 9 (1,3) 120 (21,1)
Totalmente reforzado 318 (47,8) 22 (22,9) 296 (52)
Tiras de fijación
Sin tiras de fijación 160 (24) 55 (57,3) 105 (18,5) p<0,001
Próximas al punto de inserción 44 (6,7) 2 (0,3) 42 (7,4)
Alejadas del punto de inserción 461 (69,3) 41 (42,7) 420 (73,8)
Días mantenimiento catéter* 2,89 ± 2,35 2,73 ± 2,26 2,92 ± 2,36 0,868
Motivo de retirada del CVP**
Fin tratamiento 133 (20) 40 (97,6) 93 (33,1) 0,055
Alta paciente 189 (28,4) 1 (2,4) 188 (66,9) 0,055
Complicación 258 (38,8) 47 (49) 180 (37,1) 0,045

*: media ± desviación típica; ** sobre n=580 (85 valores perdidos).

El 83% de los CVP fueron de calibre inferior a 20G (22G y 24G), y el tiempo medio de implantación del dispositivo fue de casi tres días. Su fijación se realizó mayoritariamente mediante la colocación de tiras de fijación alejadas (69,3%) y se emplearon apósitos totalmente reforzados en casi la mitad de las ocasiones (Tabla 2). El proceso de higiene de manos más frecuente previo a su inserción fue el uso de solución alcohólica (54,3%), y la clorhexidina alcohólica al 2% fue el antiséptico más empleado para su limpieza fue (61,8%).

El GC estuvo constituido por 96 pacientes (14,6%) cuyos datos se recogieron en un año, y el GI por 560 pacientes (85,4%) cuyos datos se recogieron en cinco años. Ambos grupos fueron comparables para las variables demográficas y clínicas excepto para los antecedentes de hipertensión arterial (11,8% más frecuentes en el GC) y obesidad y neoplasia (se duplicaron en el GI) (Tabla 2).

Mientras que la lateralidad, la duración del mantenimiento del CVP y la frecuencia del uso de la llave de tres pasos fueron similares en ambos grupos, el resto de variables del procedimiento varió significativamente en el GI respecto del GC. En el GI disminuyeron a la mitad los casos en que el procedimiento se realizó sin higiene de manos; disminuyó la higiene con jabón neutro (40,6 a 26,4%) y aumentó el uso de solución alcohólica (de 34,4 a 57,6%). También disminuyeron a una sexta parte los procedimientos en que no se usaron antisépticos; se redujo notablemente el uso de povidona yodada (del 53,6 al 11,6%) a la vez que aumentó el uso de clorhexidina alcohólica al 2% (del 4,2 al 71,5%). Aumentó el uso de apósitos totalmente reforzados (del 22,9 a 52%) y de tiras alejadas del punto de inserción (del 42,7 a 73,8%), y disminuyó el uso del calibre 20G. El motivo de retirada más frecuente dejó de ser el fin del tratamiento (97,6% en el GC) para ser el alta del paciente en el GI (66,9%). Globalmente, el motivo de retirada más frecuente fue la presencia de complicaciones, seguido del alta del paciente y del final de la terapia farmacológica endovenosa (Tabla 2).

Se registraron 258 complicaciones (38,8%), 47 en el GC (49%) y 180 (37,1%) en el GI, siendo significativamente menos frecuentes en este último (p<0,001); la salida accidental del dispositivo fue la complicación más frecuente en el GC, que se redujo a la mitad en el GI (18,8 vs 8,1%, p=0,026) (Tabla 3).

Tabla 3.  Frecuencia de flebitis y otras complicaciones 

Flebitis n (%) p
Global GC GI
Complicación 258 (38,8) 47 (49) 180 (37,1) <0,001
Extravasación 79 (24,3) 12 (12,5) 67 (11,8)
Obstrucción 35 (9,6) 4 (4,2) 31 (5,4)
Salida accidental 64 (26,9) 18 (18,8) 46 (8,1)
Flebitis 80 (25,3) 13 (13,5) 67 (11,8
Escala Maddox
Nivel 0 539 (81,1) 78 (81,3) 461(81) 0,898
Nivel 1 44 (6,6) 5 (5,2) 39 (6,9)
Nivel 2 64 (9,6) 10 (10,4) 54(9,5)
Nivel 3 13(2) 2 (2,1) 11 (1,9)
Nivel 4 13(2) 1 (1) 2 (0,4)
Tipo de flebitis
Infecciosa 49 (12,9) 5 (5,2) 44 (7,7) 0,503
Química 9 (3,3) 2 (2,1) 7 (1,2)
Otras: Mecánica 22 (9,1) 6 (6,2) 16 (2,9)

El uso de la escala Maddox detectó la presencia de flebitis (nivel >1) en 80 cateterizaciones (25,3%), siendo menos frecuente en el GI que en el GC (11,8 vs 13,5%). La flebitis mecánica fue más frecuente en el GC y la infecciosa en el GI (Tabla 3).

En el análisis inferencial se observó que las variables que se asociaron con una mayor frecuencia de flebitis fueron la intervención (implantación de medidas recomendadas por el proyecto Flebitis Zero), la solución antiséptica, el lugar de inserción y el tipo de apósito empleado (Tabla 4). La frecuencia de flebitis disminuyó con la inserción de catéteres en áreas exentas de movilidad como el antebrazo (2,9%), con el uso de antisépticos como la clorhexidina alcohólica al 2% (3,2%), y con el uso de apósito de fijación totalmente reforzado (7,9% de flebitis frente a más del 20% con los otros tipos).

Tabla 4.  Asociación de variables con la ocurrencia/aparición de flebitis (n = 80) 

Variables Flebitis p
n (%)
Sexo
Femenino 38 (11,6) 0,51
Masculino 42 (13,3)
Edad 68,4 ± 12,7 0,1522
Antecedentes personales
HTA 51(14,5) 0,0911
Diabetes 26 (14,4) 0,3631
Obesidad 10 (12) 0,9031
Neoplasia 12 (9,8) 0,314
Higiene de manos
Con higiene de manos 57 (8,6) 0,42
Sin higiene 1 (0,2)
Solución antiséptica
Clorexidina alcohólica 2% 21 (3,2) 0,013
Alcohol al 70% 57 (8,6)
Povidona Iodada 45 (6,8)
Sin antiséptico 52 (7,8)
Calibre catéter 0,9601
22G y 24G 61 (12,5)
18G y 20G 21 (12.4)
Lugar de inserción 0,01
Mano-muñeca 49 (7,4)
Antebrazo 19 (2,9)
Flexura 55 (8,3)
Lateralidad 0,6371
No dominante 38 (11,9))
Dominnate 41 (13.1)
Alargadera con llave 3 pasos 0,955
57 (8,7)
No
Apósito de fijación 0,029
No reforzado 14 (24,5)
Parcialmente reforzado 12 (28,6)
Totalmente reforzado 7 (7,9)
Tiras de fijación 0,068
Sin tiras 13 (27,5)
Próximas al punto de inserción 19 (32,7)
Alejadas del punto de inserción 39 (5,9)
Permanencia del catéter(días) 2,7 ± 2,7 0,2982

Tanto la variable del grupo de pertenencia, como el del tipo de apósito y refuerzo mantuvieron la significación en el análisis multivariante (Tabla 5).

Tabla 5.  Variables asociadas a flebitis (regresión logística multivariante) 

Variable OR (IC95%) p
Edad (años)* 0,99 (0,07-1,00) 0,069
Intervención (GI/GC) 0,78 (0,42-0,86) 0,042

OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confianza al 95%; *: variable incluida por razones de ajuste.

El uso del apósito totalmente reforzado, una de las medidas implantadas con el proyecto Flebitis Zero, y por tanto de mayor prevalencia en el GI, actuó como variable modificadora de efecto sobre la flebitis, es decir, su uso se asoció a una disminución del riesgo de flebitis de distinta magnitud en el GI (20%) y en el GC (51,3%).

Discusión

Este estudio describe la incidencia de complicaciones y de flebitis, determinada por la escala Maddox, antes y después de la implementación del proyecto Flebitis Zero.

La frecuencia observada en nuestro estudio (12,3%) es superior a la mantenida en el estudio multicéntrico francés CATHEVAL (4,1%)17. Esta diferencia podría deberse a la distinta recogida de datos, ya que nosotras realizamos el diagnóstico visual de flebitis en los catéteres post-infusión (tras colocación y comienzo de la administración del tratamiento) mediante la estratificación Maddox y durante un periodo de observación ya que otros estudios han analizado la incidencia a 100 días1,17. Otro factor condicionante puede ser la terapia farmacológica administrada, ya que al comparar nuestros resultados con los de otros estudios que analizan la incidencia de flebitis tras la manipulación y administración de tratamiento5-7, los valores presentados están en el rango de estos estudios (7,15% al 22,9% post-infusión)11.

Se ha observado una mayor probabilidad de padecer flebitis en pacientes hipertensos (la patología vascular más prevalente del estudio), coincidiendo con otros estudios que identifican asociación entre distintas morbilidades del paciente portador de CVP y el riesgo de flebitis9,17.

Se ha detectado un descenso de la incidencia de flebitis tras la implantación del proyecto Flebitis Zero que, sin embargo, puede y debe ser mejorada, teniendo en cuenta que la incidencia recomendada por la Infusion Nurse Society (INS) no debe superar el 5%13.

Este descenso de la incidencia de flebitis ha podido verse influido por la implantación del proyecto Flebitis Zero y el conjunto de medidas que dicho proyecto implementa, medidas que también ejercen un efecto positivo sobre la reducción del resto de complicaciones analizadas, tanto mecánicas como infecciosas.

Las principales medidas implantadas derivadas del proyecto Flebitis Zero, ya reconocidas en otros estudios, son el uso de solución hidroalcohólica para la realización de la higiene de manos en vez del jabón neutro20-23, la desinfección de la zona de punción con clorhexidina alcohólica al 2% frente a otros antisépticos como la povidona yodada o el alcohol al 70%8-12,23 y el empleo de apósito de fijación totalmente reforzado para la fijación del dispositivo. Estas medidas son determinantes de la IA de flebitis11,26.

El lugar de inserción del CVP (preferente en antebrazo) es otra medida relacionada con la disminución de la incidencia de flebitis. En este estudio es práctica ya instaurada y extendida en el GC; por lo que no condiciona el resultado de la intervención; sin embargo, es conveniente recordar las recomendaciones que marca la evidencia y evitar las áreas de flexura y de mayor exposición para reducir la incidencia de estas complicaciones12,13,20.

Mediante regresión logística se han identificado dos factores protectores de la presencia de flebitis: la implantación del proyecto Flebitis Zero con sus medidas y concretamente, la fijación del dispositivo con apósitos totalmente reforzados.

El uso de apósitos totalmente reforzados es un elemento protector de complicaciones del CVP poco descrito por otros autores19. En nuestro estudio se relacionó con una disminución del nivel de incidencia de flebitis del 50% en el GC, donde era una de las medidas de mayor efecto protector ante la flebitis a pesar de su baja implantación, y del 20% en el GI, donde su uso se multiplicó por 16 en el contexto del proyecto Flebitis Zero. Sería conveniente realizar ensayos clínicos aleatorizados que nos permitan establecer la eficacia de este tipo de apósitos para prevenir complicaciones.

Palese et al16 describen una reducción de incidencia de flebitis en un servicio de urgencias hospitalarias tras aplicar un protocolo de formación e implantar catéteres de bioseguridad. Esta observación va en línea con los resultados de nuestro estudio donde no sólo se ha detectado una reducción de la incidencia de flebitis en los catéteres del GI, sino que se ha obtenido una diferencia estadísticamente significativa en la reducción de la incidencia del resto de complicaciones estudiadas; la extravasación, la obstrucción del dispositivo y la salida accidental del mismo; aspecto que puede estar directamente relacionado con la medida implantada del uso del apósito totalmente reforzado.

Considerando la intervención (GI/GC) como posible variable de influencia, el análisis del resto de variables directamente relacionadas con la disminución de la incidencia de flebitis en los CVP (calibre del catéter, localización del dispositivo y tipo de antiséptico empleado, entre otros) ha presentado resultados similares a los descritos e indicados por revisiones sistemáticas con nivel óptimo de evidencia16-18.

El paquete de medidas de la intervención incluye tomar en consideración la correcta elección del tamaño de dispositivo7,12, el tipo de antiséptico empleado10, la zona de implantación del catéter10, la cadencia y el periodo de implantación del dispositivo7,8 y las patologías previas del paciente9. Algunas de estas variables se relacionan con la disminución de la incidencia de flebitis en los CVP, resultados similares a los descritos por revisiones sistemáticas con nivel óptimo de evidencia16-18.

La menor incidencia de complicaciones en el GI acredita la importancia de la formación proporcionada por el proyecto Flebitis Zero a los profesionales de enfermería implicados en el cuidado y manejo de estos dispositivos, medidas que mejoran la práctica clínica, facilitan la reducción de las tasas de complicaciones relacionadas los CVP e incrementan la calidad de los cuidados proporcionada al usuario de estos dispositivos23. También es importante el uso de escalas de estratificación y codificación objetivas, como la escala visual Maddox como método diagnóstico temprano y dinámico de la presencia y estadiaje de flebitis.

Una limitación de este estudio es que las muestras de los grupos intervención y control no son la misma, luego pueden afectar otras variables no consideradas. Otra limitación es la asignación no aleatoria de los grupos que impide establecer relaciones de causalidad. La inclusión de servicios como Neurocirugía (cuya prevalencia de CVP es menor que en otros) ha podido condicionar parte de los resultados por un posible sesgo de selección de unidad de estudio.

En conclusión, la intervención (formación de los profesionales sanitarios y el conjunto de medidas implementado dentro del proyecto Flebitis Zero) y el uso de apósitos totalmente reforzados (aunque con distinta magnitud en ambos grupos) son predictores de la no ocurrencia de flebitis. Globalmente, el proyecto Flebitis Zero ha logrado disminuir la tasa de flebitis, aunque lejos de los valores recomendados. Por ello, creemos que la detección temprana de signos indicadores de flebitis por el personal, el propio paciente y los familiares implicados en su cuidado podrían permitir un manejo precoz de dicha complicación evitando su desarrollo.

Bibliografía

1. Gonzáles de la Cuesta D, López N, Barrado M, Arazo A, Bara G, Ramos G et al. Protocolo de vías venosas periféricas en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Rev Cienc y Arte Enferm 2019; 4: 6-11. [ Links ]

2. Braga M, Parreira P, De Sousa Salgueiro A, Dos Santos Mendes L, Arreguy-Sena C, Henriques M. Flebitis e infiltración: traumas vasculares asociados al catéter venoso periférico. Rev Latino-Am Enfermagem 2018; 26: e3002. https://doi.org/10.1590/1518-8345.2377.300 [ Links ]

3. Lacostena-Pérez ME, Buesa-Escar AM, Gil-Alós AM. Complications related to the insertion and maintenance of peripheral venous access central venous catheter. Enferm Intensiva 2019; 30: 116-126. https://doi.org/10.1016/j.enfi.2018.05.002 [ Links ]

4. Xie J, Xu L, Xu X, Huang Y. Complications of peripherally inserted central catheters in advanced cancer patients undergoing combined radiotherapy and chemotherapy. J Clin Nurs 2017; 26: 4726-4733. https://doi.org/10.1111/jocn.13825 [ Links ]

5. Arias-Fernández L, Suárez-Mier B, Martínez-Ortega MC, Lana A. Incidencia y factores de riesgo de flebitis asociadas a catéteres venosos periféricos. Enferm Clin 2017; 27: 79-86. https://doi.org/10.1016/j.enfcli.2016.07.00810 [ Links ]

6. Mermel LA. Short-term peripheral venous catheter-related bloodstream infections: a systematic review. Clinic Infect Dis 2017; 65: 1757-1762. [ Links ]

7. Ansel B, Boyce M, Embree JL. Extending short peripheral catheter dwell time: a best practice discussion. J Infus Nurs 2017; 40: 143-146. https://doi.org/10.1097/NAN.0000000000000137. [ Links ]

8. Chan RJ, Northfield S, Larsen E, Mihala G, Ullman A, Hancock P et al. Central venous access device securement and dressing effectiveness for peripherally inserted central catheters in adult acute hospital patients (CASCADE): a pilot randomised controlled trial. Trials 2017; 18: 458. https://doi.org/10.1186/s13063-017-2207-x [ Links ]

9. Santolim TQ, Santos LA, Giovani AM, Dias VC. The strategic role of the nurse in the selection of IV devices. Br J Nurs 2012; 21: S28-S32. [ Links ]

10. Clemons M, Stober C, Kehoe A, Bedard D, MacDonald F, Brunet MC et al. A randomized trial comparing vascular access strategies for patients receiving chemotherapy with trastuzumab for early-stage breast cancer. Sup Care Cancer 2020; 28: 4891-4899. https://doi.org/10.1007/s00520-020-05326-y [ Links ]

11. Yin YX, Gao W, Li XY, Lu W, Deng QH, Zhao CY et al. Randomized multicenter study on long-term complications of peripherally inserted central catheters positioned by electrocardiographic technique. Phlebology 2020; 35: 614-622. https://doi.org/10.1177/0268355520921357 [ Links ]

12. Souza J, Grassmann C, May TA. Incidence of phlebitis associated with the use of peripheral IV catheter and following catheter removal. Rev Latino-Am 2016; 24: 27-46. https://doi.org/10.1590/1518-8345.0604.2746 [ Links ]

13. Atay S, Sen S, Cukurlu D. Phlebitis-related peripheral venous catheterization and the associated risk factors. Niger J Clin Pract 2018; 21: 827-831. https://doi.org/10.4103/njcp.njcp_337_17 [ Links ]

14. Mailhe M, Aubry C, Brouqui P, Michelet P, Raoult D, Parola P et al. Complications of peripheral venous catheters: the need to propose an alternative route of administration. Int J Antimicrob Agents 2020; 10: 58-75. https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.105875 [ Links ]

15. Comparcini D, Simonetti V, Blot S, Tomietto M, Cicolini G. Relationship between peripheral insertion site and catheter-related phlebitis in adult hospitalized patients: a systematic review. Prof Inferm 2017; 70: 51-60. https://doi.org/10.7429/pi.2017.701051 [ Links ]

16. Palese A, Ambrosi E, Fabris F, Guarnier A, Barelli P, Zambiasi P et al, ESAMED Group. Nursing care as a predictor of phlebitis related to insertion of a peripheral venous cannula in emergency departments: findings from a prospective study. J Hosp Infect 2016; 92: 280-286. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2015.10.021 [ Links ]

17. Miliani K, Taravella R, Thillard D, Chauvin V, Martin E, Edouard S et al. Peripheral venous catheter-related adverse events: evaluation from a multicentre epidemiological study in France (the CATHEVAL Project). PLoS ONE 2017; 12: e0168637. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0168637 [ Links ]

18. Pérez-Granda MJ, Bouza E, Pinilla B, Cruces R, González A, Millán J et al. Randomized clinical trial analyzing maintenance of peripheral venous catheters in an internal medicine unit: heparin vs. saline. PLoS One 2020; 15: 226-251. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0226251 [ Links ]

19. O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control 2011; 39: 31-34. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2011.01.003 [ Links ]

20. López-Briz E, Ruiz Garcia V, Cabello JB, Bort-Martí S, Carbonell Sanchis R, Burls A. Heparin versus 0.9% sodium chloride locking for prevention of occlusion in central venous catheters in adults. Cochrane Database Syst Rev 2018; 7: CD008462. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008462.pub3 [ Links ]

21. Corley A, Ullman AJ, Mihala G, Ray-Barruel G, Alexandrou E, Rickard CM. Peripheral intravenous catheter dressing and securement practice is associated with site complications and suboptimal dressing integrity: a secondary analysis of 40,637 catheters. Int J Nurs Stud 2019; 100: 103409. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2019.103409 [ Links ]

22. Urbanetto JS, Muniz FOM, Silva RM, Freitas APC, Oliveira APR, Santos JCR. Incidence of phlebitis and post-infusion phlebitis in hospitalised adults. Rev Gaucha Enferm 2017; 38: e58793. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2017.02.58793 [ Links ]

23. Tomás-Vecina S, Mozota-Duarte J, Marcos-Ortega M, Ruiz-Navarra M, Borillo V, San Juan-Gago L et al. Estudio sobre la reducción de eventos adversos en pacientes y problemas de bioseguridad de los profesionales derivados de la aplicación de catéteres vasculares en urgencias. Emergencias 2016; 28: 89-96. [ Links ]

24. Zheng G, Yang L, Chen H, Chu J, Mei L. For prevention and treatment of infusion phlebitis. Cochrane Database Syst Rev 2014; 6: CD009162. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009162.pub2 [ Links ]

25. Webster J, Osborne S, Rickard CM, Marsh N. Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters. Cochrane Database Syst Rev 2019; 1: CD007798. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007798.pub5 [ Links ]

26. Ferrete-Morales C, Vázquez-Pérez MA, Sánchez-Berna M, Gilabert-Cerro I, Corzo-Delgado JE, Pineda-Vergara JA et al. Incidencia de flebitis secundaria por catéter venoso de acceso periférico e impacto de un protocolo de manejo. Enferm Clin 2010; 20: 3-9. https://doi.org/10.1016/j.enfcli.2009.10.001 [ Links ]

Recibido: 30 de Agosto de 2020; Revisado: 23 de Octubre de 2020; Aprobado: 04 de Diciembre de 2020

Correspondencia: Marta Ferraz-Torres. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, Unidad de Formación Continuada, Docencia e Investigación, Hospital Universitario de Navarra. C/ Irunlarrea, 3, 31008 Pamplona, España. E-mail: Martaf342@gmail.com

Creative Commons License Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons