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INTRODUCCIÓN
La prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se ha incrementado en las últimas décadas hasta el 31% en mujeres entre los 25 y 45 años1. Los TCA se asocian con frecuencia a otros trastornos psiquiátricos como el consumo de sustancias, los trastornos de ansiedad y los trastornos de la afectividad2, lo que suele provocar un aumento de la gravedad, cronicidad y resistencia al tratamiento3. Hay distintos subtipos diagnósticos de TCA: anorexia nerviosa restrictiva (AN-R), anorexia nerviosa purgativa (AN-P), bulimia nerviosa (BN), trastorno por atracón (TA), y formas incompletas de anorexia y bulimia nerviosas (TCANE-A y TCANE-B, respectivamente)4.
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo de inicio en la infancia. Su prevalencia en la infancia y adolescencia está entre el 3 y el 5%, pero se ha demostrado que al menos dos tercios de los niños con TDAH presentarán el trastorno también en la edad adulta5,6. Los síntomas del TDAH pueden ser de inatención (dificultad para centrar y mantener la atención, escasa capacidad de organización y planificación) o de hiperactividad/impulsividad (dificultad para el control de la impulsividad y la actividad motora).
Los TCA y el TDAH presentan características comunes (inatención, hiperactividad, impulsividad, desregulación emocional, déficits en las funciones ejecutivas7) y, además, la prevalencia de TDAH parece estar incrementada en la población diagnosticada de TCA8-10. Se ha descrito una asociación positiva entre conductas alimentarias anómalas y el TDAH11-14, sobre todo en casos con conductas de atracón y/o purga: los cuadros con sintomatología compulsivo-purgativa presentarían mayores niveles de sintomatología sugestiva de TDAH12-15) y, a su vez, los sujetos con un TCA y un TDAH coexistente tendrían más conductas de atracón y/o purga12,16. La evidencia es menos consistente en los cuadros puramente restrictivos11-13.
Los pacientes con TCA y sintomatología sugestiva de TDAH presentan clínica alimentaria de mayor intensidad y gravedad, peor calidad de vida y más sentimientos de discapacidad16. El TDAH afecta al curso del TCA7 y, además, ensombrece su pronóstico y hace más difícil su tratamiento9.
Este estudio pretende evaluar la presencia de sintomatología sugestiva de TDAH en una muestra de pacientes adultos con TCA, y analizar si la presencia de síntomas sugestivos de TDAH se asocia al tipo (compulsivo-purgativo y restrictivo) y a la gravedad/intensidad sintomática del cuadro alimentario.
METODOLOGÍA
Estudio transversal realizado en una muestra de personas de ambos sexos diagnosticadas de TCA y atendidas en un programa ambulatorio de TCA (PTCA) del área de Donostialdea, de la Red de Salud Mental de Gipuzkoa (RSMG) del Servicio Vasco de Salud-Osakidetza, entre enero de 2016 y febrero de 2020.
Se incluyeron de forma consecutiva todos los pacientes del PTCA que cumplían los siguientes criterios: mayor de edad; niveles de lectura, comprensión y expresión adecuados para llevar a cabo la investigación; condiciones médicas suficientemente estables en ese momento para la realización ambulatoria del estudio, presencia de TCA activo en el momento del reclutamiento, y autorización expresa mediante firma del consentimiento informado.
En primer lugar se recogieron los datos de filiación (edad, sexo, entre otros) y se confirmó el diagnóstico de TCA y su subtipo clínico mediante la entrevista estructurada Eating Disorder Examination (EDE), que permite analizar a fondo la existencia de un TCA explorando conductas y cogniciones asociadas al TCA en el último mes o en los últimos tres meses (dependiendo del ítem). La 12ª versión, traducida y validada al castellano, mostró una consistencia interna (α de Cronbach) entre 0,80 y 0,85 y una buena capacidad de discriminación entre casos y controles17. Debido al tamaño muestral y la escasez de ciertos subtipos diagnósticos, los trastornos de la conducta alimentaria se agruparon en cuadros restrictivos puros con clínica de restricción alimentaria únicamente (AN-R y TCANE-A), o cuadros con conductas compulsivo-purgativas que presentaban episodios de atracón y/o conductas de purga (AN-P, BN, TA y TCANE-B) independientemente de si estas conductas se daban acompañados de clínica restrictiva o no. Se recogió asimismo la edad de inicio del TCA.
Posteriormente se recogieron los datos antropométricos para calcular el índice de masa corporal (IMC).
-
La intensidad de la clínica alimentaria se valoró mediante los cuestionarios EAT-40 y EDI-3:
- El Eating Attitudes Test es un cuestionario de 40 ítems (EAT-40) con una escala de respuesta tipo Likert de seis puntos para la evaluación de las actitudes y el comportamiento alimentario en un TCA, sobre todo en relación al miedo a ganar peso, el impulso a adelgazar y la presencia de conductas restrictivas y purgativas anómalas. Dada su fácil aplicación, alta confiabilidad, sensibilidad y validez transcultural, el EAT-40 es el cuestionario más utilizado como screening para los TCA. La puntuación oscila entre 0 120, siendo mayor cuanta más clínica alimentaria existe. En nuestro país, diferentes investigadores han propuesto puntos de corte entre 20 y 30, obteniendo diferentes sensibilidades y especificidades18. La versión española incluye tres factores estructurales: Dieta y preocupación por la comida, Presión social percibida y malestar con la alimentación y Trastornos psicobiológicos17.
- El Eating Disorder Inventory, 3rd edition (EDI-3) es un cuestionario compuesto por 91 ítems con una escala de respuesta tipo Likert de seis puntos, organizados en 12 escalas principales: tres escalas específicas de los TCA (Insatisfacción corporal, Bulimia y Búsqueda de la delgadez) y nueve escalas psicológicas generales relevantes para los TCA (Baja autoestima, Alienación personal, Inseguridad interpersonal, Desconfianza interpersonal, Déficit interoceptivo, Desregulación emocional, Ascetismo, Perfeccionismo y Miedo a madurar); también proporciona seis índices: uno específico de TCA (Índice de riesgo de TCA), y cinco índices de constructos psicológicos integradores (Ineficacia, Problemas interpersonales, Problemas afectivos, Exceso de control y Desajuste psicológico general), e incorpora además tres escalas de validez que permiten detectar patrones de respuestas inconsistentes o extraños. A mayor puntuación, mayor presencia del rasgo. La adaptación española del EDI-3 posee una alta consistencia interna (α de Cronbach entre 0,75 y 0,93) y una confiabilidad test-retest entre 0,85 y 0,9919.
Para detectar la presencia de síntomas sugestivos de TDAH en la población a estudio se utilizó el test de despistaje Adult ADHD Self-Report Scale v1.1 (ASRS-v1.1). Es la versión abreviada con los seis primeros ítems (los más predictivos) de la Adult Self Report Scale (ASRS), cuestionario de 18 ítems desarrollado para evaluar TDAH en el adulto, basada en los 18 síntomas especificados en el criterio A del TDAH del DSM-IV-TR, con una escala de respuestas tipo Likert de cinco puntos. Hay dos métodos de corrección: cualitativo (casillas sombreadas) y cuantitativo (puntuación de 0 a 24). Un resultado positivo (≥4 casillas sombreadas o ≥12 puntos) indica que no se puede descartar la existencia de un posible TDAH. La ASRS-v1.1 presenta propiedades psicométricas adecuadas20. Ha sido validada en nuestro medio, y la corrección cuantitativa y un punto de corte óptimo de 12 puntos optimizan el rendimiento de esta prueba (sensibilidad = 97,6%, especificidad = 91,1%, valor predictivo positivo [VPP] = 91,6% y valor predictivo negativo [VPN] = 96,5%)20.
Solo a aquellos sujetos de la muestra que presentaron un resultado en el ASRS v1.1 mayor o igual a 12 puntos se les invitó a cumplimentar el cuestionario ADHD-RS IV para cuantificar la intensidad clínica y naturaleza de los síntomas de TDAH. La ADHD Rating Scale-IV (ADHD RS-IV) es un cuestionario de 18 ítems que refleja los criterios del DSM-IV-TR para el TDAH con una escala de respuesta tipo Likert de cuatro puntos. La puntuación oscila entre 0 y 54; a mayor puntuación, más sintomatología TDAH. Consta de dos subescalas de nueve ítems cada una, que evalúan inatención e hiperactividad/impulsividad respectivamente, además de la puntuación total (que evalúa la clínica TDAH de manera global). Inicialmente se diseñó para edad infantil pero se adaptó a adultos. En nuestro medio está validada para población adulta con diferentes puntos de corte en función del subtipo diagnóstico de TDAH: 24 para el tipo combinado, con sensibilidad = 81,9%, especificidad = 87,3%, VPP = 78,6% y VPN = 89,4%, y 21 para el tipo predominantemente inatento, con sensibilidad = 70,2%, especificidad = 76,1%, VPP = 71,7% y VPN = 74,8; no se calcula un punto de corte específico para el tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo, dada su baja prevalencia21.
El procedimiento se resume en la Figura 1. El estudio fue aprobado por el Comité ético de investigación clínica (CEIC) del Área Sanitaria de Gipuzkoa (código de protocolo MRF-TDA-2015-01). Todos los sujetos fueron informados de la naturaleza y finalidad del estudio y firmaron el consentimiento informado previamente a su participación en el mismo. Se han cumplido las normas éticas dictadas por la Declaración de Helsinki de 1975 en su revisión del año 2000. El uso de los datos de los participantes y el procesamiento de los datos se ha realizado de acuerdo con la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.
*una paciente con clínica compulsivo-purgativa no cumplimentó el cuestionario. EDE: Eating Disorder Examination, 12ª edición; EAT-40: Eating Attitudes Test, versión de 40 ítems; EDI-3: Eating Disorders Examination, 3ª edición; ASRS v1.1: Adult ADHD Self-Report Scale v1.1; ADHD RS-IV: ADHD Raing Scale, 4ª edición.
Figura 1. Algoritmo de realización de pruebas.
Las variables categóricas se describieron mediante frecuencias absolutas y porcentajes, y las cuantitativas continuas mediante la media ± desviación estándar o mediana y rango intercuartílico (RIC) dependiendo de si los datos seguían una distribución normal o no, evaluada mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov o Shapiro-Wilks.
Para analizar las diferencias en el tipo e intensidad de TCA entre los pacientes que presentan clínica sugestiva de TDAH y los que no, se compararon las puntuaciones obtenidas en la entrevista EDE y en los cuestionarios EAT-40 y EDI-3. También comparamos el IMC y la edad de inicio del TCA. Para estudiar la posible asociación de los síntomas fundamentales del posible TDAH y del TCA, en aquellas personas con sospecha de TDAH (≥12 puntos en la ASRS v1.1.) se compararon las puntuaciones obtenidas en la ADHD RS-IV (en relación a la clínica sugestiva de TDAH) y las del EAT-40 y EDI-3 (para el TCA) en función de si son cuadros puramente restrictivos o con conductas compulsivo-purgativas. Estas comparaciones de medias se realizaron con la prueba t-Student para muestras independientes o su correspondiente no paramétrico (U de Mann-Whitney).
Para medir la fuerza y la dirección de la asociación entre dos variables cuantitativas se empleó el coeficiente de correlación de Spearman (test no paramétrico) debido al pequeño tamaño muestral de los grupos analizados.
Se ha utilizado el software estadístico Stata SE v.15 para el análisis de los datos y se ha considerado un valor p<0,05 como estadísticamente significativo.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se atendieron 130 personas en el PTCA de Donostialdea. Tras aplicar los criterios de selección, se incluyeron 108 sujetos.
Predominaron las mujeres (92,6%) y la media de edad fue 30,4 ± 11,3 años (rango 18 a 60), con una mediana de 26 años (RIC: 19,5). El IMC osciló entre 12,7 y 45,18, siendo la media de 21,07 ± 7,34 y la mediana de 18,46 (RIC: 6,21). Un 42,59% de los sujetos de la muestra presentaban síntomas puramente restrictivos, aunque podían presentar también conductas no purgativas destinadas a la pérdida de peso (un 34,26% de la muestra presentaba AN-R y un 8,33% presentaba un TCANE-A), mientras que el 57,41% restante presentaba síntomas compulsivo-purgativos, bien de manera exclusiva (el 19,44% de la muestra presentaba BN, el 2,78% TCANE-B, y el 12,96% un TA), bien en el contexto de cuadros de restricción (el 22,22% de la muestra, con AN-P).
Se administró el test de despistaje de sintomatología sugestiva de TDAH ASRS v1.1 a la totalidad de la muestra. El 42,59% de los sujetos participantes obtuvieron un resultado igual o mayor de 12 puntos (presentaban síntomas sugestivos de TDAH). No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en el IMC ni en la edad de inicio del TCA. Sí encontramos puntuaciones significativamente mayores para los pacientes con sintomatología de TDAH en la escala alimentaria Bulimia y en las escalas psicológicas Alienación personal, Inseguridad interpersonal, Desconfianza interpersonal y Desajuste emocional, así como en los índices Desajuste psicológico general, Problemas interpersonales y Problemas afectivos del EDI-3 (Tabla 1). No encontramos diferencias significativas ni en la puntuación total del EAT-40 ni en las puntuaciones de sus tres factores.
Tabla 1. Sintomatología alimentaria en relación a puntuación en ASRS v1.1.
| ASRS v1.1 | p | IC95% | ||
|---|---|---|---|---|
| <12 (n = 62) | ≥12 (n = 46) | |||
| EAT-40 | ||||
| EATD | 36,02 (17,88) | 35,74 (15,77) | ns | -6,29; 6,84 |
| EATPRSOC | 9,69 (6,17) | 9,50 (6,33) | ns | -2,21; 2,60 |
| EATPSIC | 5,31 (2,53) | 5,37 (3,56) | ns | -1,29; 1,16 |
| EATT | 50,61 (21,87) | 49,52 (43,54) | ns | -7,07; 9,25 |
| EDI-3 | ||||
| EDIDT | 53,40 (7,70) | 53,93 (8,25) | ns | -3,59; 2,53 |
| EDIB | 50,87 (8,21) | 55,80 (9,94) | 0,006* | -8,40; 1,47 |
| EDIBD | 51,47 (8,70) | 52,35 (8,76) | ns | -4,25; 2,49 |
| EDIEDRC | 52,35 (8,33) | 54,57 (9,46) | ns | -5,61; 1,19 |
| EDILSE | 50,69 (8,75) | 53,13 (8,79) | ns | -5,82; 0,94 |
| EDIPA | 49,47 (8,44) | 52,98 (8,68) | 0,037 | 6,80; -0,21 |
| EDIII | 49,45 (9,54) | 53,22 (9,07) | 0,041 | -7,37; -0,16 |
| EDIIA | 49,03 (8,17) | 52,96 (9,41) | 0,023 | -7,29; -0,56 |
| EDIID | 51,19 (9,44) | 53,83 (9,05) | ns | -6,21; 0,95 |
| EDIED | 47,44 (9,10) | 52,20 (8,43) | 0,007* | -8,16; -1,36 |
| EDIP | 50,13 (9,30) | 49,60 (9,97) | ns | -3,18; 4,22 |
| EDIA | 50,02 (8,64) | 53,35 (8,76) | ns | -6,68; 0,02 |
| EDIMF | 49,77 (9,05) | 52,26 (7,84) | ns | -5,79, 0,82 |
| EDIIC | 50,05 (8,50) | 53,17 (8,47) | ns | -6,40, 0,15 |
| EDIIPC | 49,19 (8,78) | 53,00 (8,74) | 0,028 | -7,19, -0,43 |
| EDIAPC | 49,15 (9,10) | 53,39 (7,93) | 0,013 | -7,57, -0,92 |
| EDIOC | 49,98 (8,61) | 51,61 (9,17) | ns | -5,04, 1,79 |
| EDIGPMC | 48,71 (8,07) | 52,48 (7,17) | 0,013 | -6,74, -0,80 |
ASRS v1.1: Adult ADHD Self-Report Scale v1.1.;
*:U de Mann-Whitney, resto t-Student;
*:IC95%: intervalo de confianza al 95%; ns: no significativo; EAT-40: Eating Attitudes Test, versión de 40 ítems; EATD: dieta y preocupación por la comida; EATPRSOC: presión social percibida y malestar con la alimentación; EATPSIC: trastornos psicobiológicos; EATT: puntuación total en EAT-40; EDI-3: Eating Disorders Examination, 3ª edición; EDIDT: Obsesión por la delgadez; EDIB: Bulimia; EDIBD: Insatisfacción corporal; EDIEDRC: Riesgo de trastorno de la conducta alimentaria; EDILSE: Baja autoestima; EDIPA: Alineación personal; EDIII: Inseguridad interpersonal; EDIIA: Desconfianza interpersonal; EDIID: Déficits introceptivos; EDIED: Desajuste emocional; EDIP: Perfeccionismo; EDIA: Ascetismo; EDIMF: Miedo a la madurez; EDIIC: Ineficacia; EDIIPC: Problemas interpersonales; EDIAPC: Problemas afectivos; EDIOC: Exceso de control; EDIGPMC: Desajuste psicológico general.
De los 46 individuos con sintomatología que puntuaron ≥12 puntos en la escala ASRS v1.1, 33 (el 71,74%) presentaban cuadros con síntomas alimentarios compulsivo-purgativos y el 28,26% restante presentaban sintomatología alimentaria puramente restrictiva. Los casos con clínica compulsivo-purgativa obtuvieron puntuaciones significativamente mayores (mayor intensidad de la clínica alimentaria) para el factor Trastornos psicobiológicos del EAT-40 y en la escala Insatisfacción corporal y el Índice Riesgo de TCA del EDI-3 (Tabla 2).
De los 46 individuos con sintomatología sugestiva de TDAH (puntuación ≥12 puntos en el ASRSv1.1), todos menos uno completaron la escala ADHD-RS IV. La puntuación total media obtenida por los 45 sujetos fue 24,33 ± 8,46; el 64,44% superaron los 21 puntos en la puntuación total, y el 51,11% los 24 puntos. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los sujetos con sintomatología alimentaria puramente restrictiva o compulsivo-purgativa respecto de la sintomatología sugestiva de TDAH, ni en la puntuación total, ni en las subescalas de inatención ni de hiperactividad/impulsividad del ADHD-RS.
Tabla 2. Sintomatología alimentaria en los pacientes con ASRSv1.1 ≥12 puntos entre grupos con clínica alimentaria restrictiva o compulsivo-purgativa.
| Clínica alimentaria | p | IC95% | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Restrictiva | Compulsivo-purgativa | |||||
| (n = 13) | (n = 33) | |||||
| EAT-40 | ||||||
| EATD | 31,23 | -14,1 | 37,52 | -16,23 | ns | -16,63; 4,06 |
| EATPRSOC | 10,15 | -5,34 | 9,24 | -6,74 | ns | -3,30; 5,13 |
| EATPSIC | 2,85 | -2,12 | 6,36 | -3,54 | 0,002 | -5,64; -1,39 |
| EATT | 43,77 | -16,77 | 51,79 | -21,14 | ns | -21,25; 5,21 |
| EDI-3 | ||||||
| EDIDT | 52,46 | -8,35 | 54,52 | -8,26 | ns | -7,52; 3,42 |
| EDIB | 53,23 | -8,09 | 56,82 | -10,52 | ns | -10,13; 2,96 |
| EDIBD | 48,69 | -5,42 | 53,79 | -9,46 | 0,028 | -9,61; -0,58 |
| EDIEDRC | 51,77 | -5,6 | 55,67 | -10,47 | 0,040* | -8,74; 0,94 |
| EDILSE | 53 | -8,18 | 53,18 | -9,14 | ns | -6,04; 5,68 |
| EDIPA | 51,62 | -7,72 | 53,52 | -9,09 | ns | -7,66; 3,86 |
| EDIII | 49,31 | -8,05 | 54,76 | -9,1 | ns | -11,28; 0,38 |
| EDIIA | 50,46 | -9,02 | 53,94 | -9,52 | ns | -9,67; 2,72 |
| EDIID | 55,62 | -7,61 | 53,12 | -9,57 | ns | -3,50; 8,49 |
| EDIED | 51 | -7,69 | 52,67 | -8,77 | ns | -7,27; 3,93 |
| EDIP | 50,08 | -11,72 | 49,42 | -9,38 | ns | -6.00, 7.30 |
| EDIA | 54,92 | -9,14 | 52,73 | -8,66 | ns | -3,61; 8,00 |
| EDIMF | 54,85 | -9,04 | 51,24 | -7,21 | ns | 1,51; 8,72 |
| EDIIC | 52,31 | -7,79 | 53,52 | -8,81 | ns | -6,85; 4,43 |
| EDIIPC | 49,38 | -7,57 | 54,42 | -8,87 | ns | -10,67; 0,59 |
| EDIAPC | 54 | -6,92 | 53,15 | -8,39 | ns | -4,44; 6,14 |
| EDIOC | 53,15 | -10,57 | 51 | -8,66 | ns | -3,93; 8,24 |
| EDIGPMC | 52,46 | -6,37 | 52,48 | -7,55 | ns | -4,81; 4,76 |
*:Se ha aplicado el test no paramétrico de U Mann-Whitney;
ns: no significativo; EAT-40. EATD: dieta y preocupación por la comida; EATPRSOC: presión social percibida y malestar con la alimentación; EATPSIC: trastornos psicobiológicos; EATT: puntuación total en EAT-40; EDI-3 (items alimentarios): EDIDT: Obsesión por la delgadez; EDIB: Bulimia; EDIBD: Insatisfacción corporal; EDIEDRC: Riesgo de TCA; EDI-3 (ítems psicológicos): EDILSE: Baja autoestima; EDIPA: Alineación personal; EDIII: Inseguridad interpersonal; EDIIA: Desconfianza interpersonal; EDIID: Déficits introceptivos; EDIED: Desajuste emocional; EDIP: Perfeccionismo; EDIA: Ascetismo; EDIMF: Miedo a la madurez; EDIIC: Ineficacia; EDIIPC: Problemas interpersonales; EDIAPC: Problemas afectivos; EDIOC: Exceso de control; EDIGPMC: Desajuste psicológico general.
Finalmente, estudiamos las correlaciones existentes entre las puntuaciones de los cuestionarios alimentarios EAT-40 y EDI-3 (sujetos con síntomas puramente restrictivos y compulsivo/purgativos) y la sintomatología sugestiva de TDAH medida mediante el ADHD-RS IV, tanto global como con el grado de inatención y de hiperactividad/impulsividad por separado (Tabla 3).
Tabla 3. Correlación de Spearman entre sintomatología TDAH y clínica alimentaria y desajuste psicológico para cuadros restrictivos puros y con clínica compulsivo-purgativa.
| Total | Inatentención | Hiperactividad/ impulsividad | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| rho | p | rho | p | rho | p | ||
| Restrictivos (n = 13) | |||||||
| EAT-40 | EATD | 0,196 | ns | -0,412 | ns | 0,579 | 0,038 |
| EATPRSOC | 0,508 | ns | 0,454 | ns | 0,438 | ns | |
| EATPSIC | 0,302 | ns | -0,282 | ns | 0,619 | 0,024 | |
| EATT | 0,311 | ns | -0,245 | ns | 0,621 | 0,024 | |
| EDI-3 | EDIDT | 0,195 | ns | -0,233 | ns | 0,393 | ns |
| EDIB | -0,469 | ns | -0,081 | ns | -0,419 | ns | |
| EDIBD | 0,193 | ns | 0,116 | ns | 0,146 | ns | |
| EDIEDRC | -0,086 | ns | -0,177 | ns | 0,049 | ns | |
| EDILSE | -0,293 | ns | -0,284 | ns | -0,252 | ns | |
| EDIPA | -0,126 | ns | -0,208 | ns | -0,037 | ns | |
| EDIII | 0,166 | ns | 0,384 | ns | -0,084 | ns | |
| EDIIA | 0,115 | ns | 0,181 | ns | 0,003 | ns | |
| EDIID | -0,394 | ns | -0,579 | 0,038 | -0,057 | ns | |
| EDIED | -0,14 | ns | -0,504 | ns | 0,087 | ns | |
| EDIP | 0,155 | ns | -0,036 | ns | 0,225 | ns | |
| EDIA | -0,072 | ns | -0,053 | ns | -0,011 | ns | |
| EDIMF | 0,117 | ns | 0,144 | ns | 0,022 | ns | |
| Compulsivo-purgativos (n = 32) | |||||||
| EAT-40 | EATD | 0,265 | ns | 0,272 | ns | 0,21 | ns |
| EATPRSOC | 0,131 | ns | 0,191 | ns | 0,065 | ns | |
| EATPSIC | 0,365 | 0,04 | 0,387 | 0,029 | 0,224 | ns | |
| EATT | 0,257 | ns | 0,289 | ns | 0,173 | ns | |
| EDI-3 | EDIDT | 0,47 | 0,007 | 0,407 | 0,021 | 0,436 | 0,013 |
| EDIB | 0,277 | ns | 0,254 | ns | 0,245 | ns | |
| EDIBD | 0,225 | ns | 0,267 | ns | 0,092 | ns | |
| EDIEDRC | 0,394 | 0,026 | 0,402 | 0,023 | 0,272 | ns | |
| EDILSE | 0,33 | ns | 0,375 | 0,034 | 0,114 | ns | |
| EDIPA | 0,386 | 0,029 | 0,449 | 0,01 | 0,154 | ns | |
| EDIII | 0,131 | ns | 0,165 | ns | -0,024 | ns | |
| EDIIA | 0,515 | 0,003 | 0,535 | 0,002 | 0,294 | ns | |
| EDIID | 0,39 | 0,028 | 0,435 | 0,013 | 0,192 | ns | |
| EDIED | 0,514 | 0,003 | 0,388 | 0,028 | 0,536 | 0,002 | |
| EDIP | 0,111 | ns | -0,061 | ns | 0,365 | 0,04 | |
| EDIA | 0,501 | 0,004 | 0,411 | 0,02 | 0,492 | 0,004 | |
| EDIMF | 0,277 | ns | 0,263 | ns | 0,22 | ns | |
EAT-40. EATD: dieta y preocupación por la comida; EATPRSOC: presión social percibida y malestar con la alimentación; EATPSIC: trastornos psicobiológicos; EATT: puntuación total en EAT-40; ns: no significativo; EDI-3. EDIDT: obsesión por la delgadez; EDIB: bulimia; EDIBD: insatisfacción corporal; EDIEDRC: Riesgo de trastorno de la conducta alimentaria; EDILSE: baja autoestima; EDIPA: alineación personal; EDIII: inseguridad interpersonal; EDIIA: desconfianza interpersonal; EDIID: déficits introceptivos; EDIED: desajuste emocional; EDIP: perfeccionismo; EDIA: ascetismo; EDIMF: miedo a la madurez.
En los cuadros restrictivos encontramos una correlación positiva en grado moderado entre los factores Dieta y preocupación por la comida, Trastornos psicobiológicos y la puntuación total del EAT-40, y la clínica de hiperactividad/impulsividad; solo se encontró una correlación de signo negativo entre la escala psicológica Déficits introceptivos y la clínica de inatención. En los cuadros catalogados como compulsivo-purgativos encontramos correlaciones positivas a nivel alimentario, por un lado, entre la clínica de TDAH en general e inatención y el factor Trastornos psicobiológicos del EAT-40 y, por otro, las subescalas del EDI-3 Obsesión por la delgadez y la clínica del TDAH contemplada en general, como con la inatención y la hiperactividad/impulsividad. En los cuadros compulsivo-purgativos también encontramos correlaciones positivas débiles y moderadas entre la clínica del TDAH y diversas escalas psicológicas del EDI-3: así, las escalas de Alineación personal, Desconfianza interpersonal y Déficits introceptivos se correlacionaron de forma positiva con la clínica de TDAH en general y con la de inatención; las escalas de Desajuste emocional y Ascetismo correlacionaron positivamente con la sintomatología TDAH en general, con la inatención y la hiperactividad/impulsividad; la escala de Baja autoestima se correlacionó positivamente con la sintomatología de inatención, y la escala de Perfeccionismo se correlacionó débilmente con la sintomatología de hiperactividad/impulsividad.
DISCUSIÓN
Nuestra muestra consta de 108 pacientes, la inmensa mayoría mujeres, reclutados en un programa de atención de tercer nivel para personas adultas donde la mayoría de los pacientes presentan cuadros alimentarios graves, fundamentalmente AN, debido al grado de especialización de la unidad.
La presencia e intensidad de clínica alimentaria se evaluaron con los cuestionarios EAT-40 y EDI-3; el EAT-40 no sirve para discriminar entre AN y BN22 y el EDI-3 no evalúa aspectos contemplados en el EAT-40 (como la presión social percibida por el sujeto para que coma más, o el uso de laxantes con finalidad compensatoria/purgativa) pero sí ciertos factores psicológicos vinculados a los TCA que el EAT-40 no trata. Por todo ello se ha considerado que incluir ambas pruebas permite un estudio más completo del fenómeno del TCA.
A pesar de que estudios precedentes han analizado la relación de la sintomatología del TDAH en diferentes subtipos de TCA15, nuestra elección fue agrupar los sujetos según su disfunción alimentaria (con conductas restrictivas o compulsivo-purgativas), ya que la literatura existente ha puesto el acento más entre la asociación de conductas compulsivo-purgativas y el TDAH6,16,23.
Nuestros resultados indican que existe una alta prevalencia de sintomatología sugestiva de TDAH entre los pacientes con TCA, coincidiendo con hallazgos previos7,15,16,24-26. No obstante, llama la atención que un 35-50% de los sujetos que puntuaron ≥12 en el ASRS v1.1 obtuvieran resultados inferiores a 21 y/o 24 puntos en la ADHD RS-IV. Si bien la escala ADHD-RS IV permite estudiar las diferentes dimensiones de la clínica TDAH (inatención e hiperactividad-impulsividad) y su intensidad, sus propiedades psicométricas son más discretas que las de la ASRS v1.1. Por ese motivo se utilizó primero la ASRS v1.1 (para detectar el máximo número de sujetos con clínica sugestiva de TDAH) para después investigar de manera más detenida las características de esta sintomatología con la ADHD-RS IV. A pesar de ello, la magnitud de la diferencia observada en nuestra muestra no parece apoyar, o bien el alto valor discriminador otorgado a la ASRS v1.1 (VPP = 91,6%20), o bien la capacidad para la detección de síntomas de la ADHD RS-IV (sensibilidad de 70,2 u 81,9% en función del subtipo de TDAH21).
Al igual que otros autores8,25, encontramos que los pacientes adultos con TCA y síntomas sugestivos de TDAH presentan mayores niveles de psicopatología general, independientemente del tipo de cuadro alimentario, y conductas compulsivo-purgativas más frecuentes7,10,15,16,24-26. Más allá de esta mayor presencia de clínica hiperfágica, nuestros resultados no respaldan la hipótesis del aumento de la severidad clínica alimentaria en los sujetos con sintomatología del TDAH, a diferencia de otros estudios realizados en España15,16. Hemos observado que la clínica alimentaria es peor en los casos con síntomas compulsivo-purgativos que en los puramente restrictivos, no siendo la sintomatología sugestiva de TDAH la responsable de este agravamiento, a diferencia de lo afirmado en estudios precedentes8,16,25-27. Tampoco encontramos en estos pacientes con TCA y sintomatología sugestiva de TDAH concurrente mayores niveles de obesidad, a diferencia de otros autores6,23,28. Esta diferencia podría deberse a que nuestro número de casos con AN-P es el doble que el de aquellos con síntomas puramente restrictivos, lo que ejercería un efecto compensador en el IMC en el grupo de pacientes con conductas compulsivo-purgativas.
La correlación entre síntomas alimentarios y clínica de TDAH fue mayor en los casos con clínica compulsivo-purgativa que en los cuadros puramente restrictivos, en consonancia con la idea de que el TDAH se asocia más a cuadros compulsivo-purgativos29. Aunque se acepta que la hiperactividad/impulsividad es el síntoma nuclear del TDAH más vinculado a conductas de atracón/sobreingesta y/o purga6,16,23, hay autores que sostienen que existe una relación entre la inatención del TDAH y las conductas de atracón9,23,29, hipótesis que corroboraría nuestro estudio al encontrar correlación entre la clínica alimentaria y la inatención y clínica de TDAH en general en los casos compulsivo-purgativos, y no con los síntomas de hiperactividad/impulsividad. Nuestros resultados sugieren un posible papel de la clínica de hiperactividad/impulsividad en la conducta de restricción, si bien habría que ser cautelosos ante este hallazgo, ya que esta correlación solo se observa en el EAT-40 pero no en el EDI-3, lo que sugiere escasa consistencia.
En los casos compulsivo-purgativos los síntomas sugestivos de TDAH se correlacionaron más con el desajuste psicológico en general, lo que apoyaría la idea de que los pacientes con cuadros compulsivo-purgativos y síntomas sugestivos de TDAH coexistentes son pacientes más graves en general, y que su mayor desajuste psicológico no se explicaría exclusivamente desde una mayor impulsividad. La correlación entre Desajuste emocional, definido como el grado de inestabilidad emocional y la dificultad en el manejo de las emociones, y la clínica de TDAH en todas sus formas no resulta extraña en los casos con conductas compulsivo-purgativas, ya que la inestabilidad emocional es un síntoma nuclear del TDAH5 que se ha vinculado a conductas hiperfágicas o de atracón23. Llaman la atención las correlaciones entre clínica de hiperactividad/impulsividad y las escalas de Perfeccionismo y Ascetismo del EDI-3 en los casos compulsivo-purgativos, porque estos rasgos, característicos de sujetos con alto control a nivel conductual, se vinculan habitualmente a sintomatología alimentaria restrictiva15,30. Sorprende la correlación negativa entre Déficits interoceptivos (escala que representa, entre otros aspectos, dificultades para reconocer sensaciones internas como el hambre o la saciedad) e inatención en los cuadros restrictivos, ya que otros autores han vinculado estas dificultades (que terminarían conduciendo a conductas como saltarse comidas, o de hiperfagia) a la inatención15,29, por lo que hubiéramos esperado una correlación positiva ente este factor y la inatención, tanto en los cuadros puramente restrictivos como en los que cursan con clínica compulsivo-purgativa.
Este estudio presenta una limitación destacable, aparte de su naturaleza transversal: el número de casos analizados, con mayor presencia de AN y TCANE-A en comparación a los de BN, TCANE-B y TA, lo que hace que los resultados sean poco extrapolables a la población general, donde los casos de AN son significativamente menos frecuentes que el resto de los TCA. Por otra parte, este estudio se limita a analizar la presencia de sintomatología sugestiva de TDAH (criterio A del diagnóstico de TDAH) en una población clínica adulta con TCA; no se investigan el resto de criterios necesarios para establecer el diagnóstico (afectación funcional, presencia de los síntomas desde la infancia, ausencia de una mejor explicación causal de los síntomas) por lo que en ningún momento se puede hablar de cuadros de TDAH. Un análisis del resto de criterios con las herramientas exploratorias pertinentes y, por ello, de la coexistencia de casos de TDAH francos en nuestra muestra y sus diferencias a nivel alimentario, si las hubiere, podría ser el siguiente paso a realizar para un estudio más completo. Por último, en nuestro estudio no se evalúa la presencia de terceras comorbilidades que pudieran compartir características nucleares tanto con el TDAH como con los TCA (por ejemplo, la impulsividad o el exceso de control que se pueden dar en ciertos trastornos de personalidad) y que pudieran actuar como elementos de confusión; en este sentido, quizá pudiera resultar interesante en un futuro ampliar esta investigación añadiendo medidas de evaluación de la personalidad o de otras patologías.
En conclusión, en la muestra estudiada se da una alta presencia de síntomas sugestivos de TDAH, sintomatología más frecuente en los cuadros compulsivo-purgativos que en los puramente restrictivos. Entre los sujetos que presentan síntomas sugestivos de TDAH, la clínica alimentaria es más severa en aquellos con clínica compulsivo-purgativa que en los puramente restrictivos. Existe correlación entre la clínica del TDAH y la sintomatología alimentaria tanto en los cuadros puramente restrictivos como en los cuadros con conductas compulsivo-purgativas. En los cuadros con clínica compulsivo-purgativa se da, además, una mayor correlación entre los síntomas sugestivos de TDAH y el desajuste psicológico general.
Es necesario seguir investigando sobre la posible influencia de la sintomatología sugestiva de TDAH en los mecanismos psicológicos, afectivos, cognitivos y conductuales de pacientes adultos diagnosticados de TCA para un mejor abordaje de los mismos.
