INTRODUCCIÓN

La enfermedad cardiovascular (ECV) sigue siendo la principal causa de morbimortalidad a nivel mundial a pesar de las mejoras conseguidas en los resultados clínicos¹. Diversas asociaciones internacionales defienden la necesidad de la rehabilitación cardiaca (RC) como parte de su tratamiento, ya que puede reducir el riesgo de reinfarto o de muerte súbita, controlar la sintomatología, estabilizar o revertir los procesos ateroscleróticos, limitar los efectos psicológicos, mejorar el estatus psicosocial y laboral de los pacientes², y ayudar a mantener la adherencia al tratamiento óptimo a largo plazo por medio de la educación del paciente³.

Tanto la American Heart Association (AHA) como la Guía Europea de Prevención Cardiovascular recomendaron la RC como una medida para la prevención secundaria después de haber sufrido un infarto de miocardio, una intervención coronaria percutánea o cirugía cardiaca^3,4, e indicaron que se debía realizar en un centro especializado⁴. La AHA y la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) establecieron que esos servicios de RC deben ser integrales e incluir evaluación médica, prescripción de ejercicio, modificación de factores de riesgo cardiovascular, educación y consejo².

A nivel nacional, el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad elaboró la Estrategia en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud, que resalta que el objetivo principal de la RC debe ser el control de los factores de riesgo, más que la prescripción de ejercicio⁵. En esta línea, diversas sociedades científicas españolas elaboraron protocolos de actuación en RC, como la Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitación⁶ o la Sociedad Española de Cardiología⁷, señalando que debe hacerse un esfuerzo para poner en funcionamiento unidades de insuficiencia cardiaca crónica y de RC⁷.

Pese a estas recomendaciones, la mayoría de los pacientes coronarios, tanto en España como en Europa, no alcanzan los estándares de referencia para la prevención, ya que a menos de la mitad se les ofrecían programas de prevención y RC, y una gran mayoría no eran capaces de mantener estilos de vida saludables⁸. El estudio Euroaspire V, publicado en 2019, concluyó que la prevención cardiovascular requería una modernización de los programas preventivos, incluyendo equipos interdisciplinares de profesionales de la salud que abordaran todos los aspectos del estilo de vida y el control de los factores de riesgo, para así reducir la probabilidad de sufrir nuevos eventos cardiovasculares⁸.

La Asociación Española de Enfermería en Cardiología desarrolló distintos estudios hasta 2014 para conocer el estado de la RC en España, el número de programas implantados, y su dotación de recursos humanos y materiales^9,10. Sin embargo, poco se sabe sobre las características de los programas implantados en la actualidad en España, qué intervenciones se llevan a cabo y con qué efectividad.

Ante esta falta de información, y dada la complejidad de acceder a la totalidad de los programas, nos planteamos revisar la literatura publicada sobre efectividad de la RC en España en pacientes con cardiopatía isquémica (dado que es la patología más prevalente y la principal causa de mortalidad cardiovascular, y que puede beneficiarse de los programas de RC). Ello nos ayudará a conocer la efectividad de los programas de RC (PRC) y si en nuestro país se están siguiendo las recomendaciones internacionales.

MÉTODOS

Se realizó una revisión sistemática exploratoria para conocer la efectividad de la RC en España. Este tipo de revisión aborda una pregunta de investigación exploratoria dirigida a mapear conceptos clave y lagunas en la investigación relacionada con un área o campo definido para buscar, seleccionar y sintetizar el conocimiento existente¹¹. Se realizó atendiendo al marco de referencia de Asksey y O'Malley¹¹ que definen cinco etapas en el proceso de revisión:

Todo el procedimiento cumplió con las recomendaciones de los expertos para la presentación clara y transparente de los informes (PRISMA-ScR- Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews)¹².

RESULTADOS

Se identificaron un total de 1.020 artículos de los que se excluyeron 949 tras una primera lectura por título y/o resumen y 10 por estar repetidos. Posteriormente se excluyeron 26 artículos tras su lectura a texto completo por no cumplir los criterios de inclusión. La búsqueda realizada en las revistas no aportó ningún nuevo artículo (Fig. 1).

Figura 1. Flujograma de la selección de artículos. 

Finalmente se incluyeron 35 artículos^6,9,10,13-44 en la revisión, cuyas características se resumen en la Tabla 1. Los diseños fueron muy variados, entre ellos siete revisiones (20%)^{6,9,10,23,25,33,39}, tres ensayos clínicos aleatorizados (8,6%)^17,35,38, tres estudios de intervención pre-post (8,6%)^13,30,31, doce estudios de cohortes (34,3%)^{15,16,18-20,27,32,34,36,37,41,44}, cuatro estudios de casos y controles (11,4%)^21,24,26,28, cinco estudios transversales (14,3%,)^{14,22,29,40,43}, y un único estudio cualitativo⁴².

A pesar de que ocho artículos (22,9%) no aportaron información al respecto, la revisión incluyó 5.149 pacientes. El tamaño de muestra fue superior a 100 personas en doce investigaciones (34,2%), ascendiendo a 1.043 en una de ellas¹⁸. El tamaño de la muestra osciló entre 6 y 88 sujetos en los quince artículos restantes (42,8%).

La frecuencia de hombres duplicó o triplicó la de mujeres en la mayoría de los artículos, incluso supuso el 100% de la muestra en tres investigaciones^16,17,24. La media de edad de los participantes incluidos osciló entre 52,70 (DT: 7,64) y 73,28 (DT: 10,99).

El 77,1% de los estudios (n = 27) informaron sobre el tipo de PRC aplicado: fase II o de convalecencia en la mayoría (77,7%), fase III o de mantenimiento en tres^14,16,28 (11,1%) y fase I u hospitalaria en dos^40,41 (7,4%). Solo un estudio aplicó el programa en las fases II y III¹⁹.

No se encontró información explícita de los profesionales que participaron en los PRC pero sí de los autores firmantes de los estudios. En 25 estudios (73,5%) pertenecían a una misma disciplina (64% medicina, 24% enfermería, 4% fisioterapia, 4% psicología y 4% nutrición). Solo nueve estudios (25,7%) fueron multidisciplinares, cuatro de ellos integrados por profesionales de medicina y fisioterapia, y otros dos por profesionales de medicina, fisioterapia y enfermería (Tabla 1).

Todos los estudios observacionales o de intervención (80%) aportaron información sobre el instrumento de medida o indicador utilizado para la obtención de datos (Tabla 1). El 40% realizaron pruebas de ergometría^{15-17,21,24,34,37} y/o biomedidas (índice de masa corporal y tensión arterial)^{18,21,24,26,37,38,43,44}, y un 37,1% administraron cuestionarios de calidad de vida^13,31,38,40, ansiedad^27,29 o depresión^27,29,30,41.

Los estudios midieron la efectividad de los PRC desde distintas perspectivas: cambios en variables fisiológicas y/o analíticas, factores de riesgo cardiovascular, morbi-mortalidad, nuevos eventos, calidad de vida, reincorporación laboral, percepción de salud y estados de ánimo, telemonitorización domiciliaria o costes de los PRC.

Tras realizar un PRC se observaron cambios fisiológicos significativos en los pacientes: disminución de la frecuencia cardiaca (FC) máxima¹⁷, del peso^28,44, de la grasa libre²⁸, de la grasa visceral²⁸ y del perímetro abdominal⁴⁴, así como una mejora analítica de la dislipemia⁴⁴, los triglicéridos y el colesterol⁴³. También se observó un mejor control de los factores de riesgo cardiovascular: el 10,4% de los pacientes disminuyó su sobrepeso^13,43, el sedentarismo se redujo del 50,9 al 7,5% (p <0.001)⁴⁴ y el 50% de los pacientes abandonó el hábito tabáquico⁴⁴ (Tabla 1).

Se encontró una baja tasa de mortalidad (inferior al 5%) por causas cardiovasculares^18,26 y una reducción de la mortalidad tras la RC^18,22,23, aunque aumentaron los reingresos en un 34%²⁰ y, en pacientes diabéticos, aumentó la enfermedad cardiovascular en un 4,6%²¹. Se observaron tasas de reingreso similares al comparar pacientes en PRC supervisados frente a no supervisados³⁸ o pacientes con revascularización parcial frente a completa³².

La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) mejoró más con un PRC hospitalario (mejoras significativas en las ocho dimensiones de la escala SF-36¹³) que con un PRC domiciliario¹⁷. Los pacientes varones, casados y laboralmente activos obtuvieron las mejores puntuaciones⁴⁰. Un 63% de los participantes en PRC se reincorporaron laboralmente³⁴.

Los pacientes que habían sufrido un único infarto mostraron mejor percepción de salud que aquellos con reinfartos²⁴, así como mayor seguridad y apoyo social⁴². Tras finalizar el PRC se observaron menores niveles de ansiedad y depresión en personas con mayor autoeficacia²⁹, y una disminución de la frecuencia de pacientes con depresión (31,7%) y con ansiedad (51,2%)³¹. La ansiedad, la ira y la depresión también disminuyeron significativamente tras realizar intervenciones cognitivo-conductuales en pacientes en PRC³⁰. Sin embargo, un estudio no mostró diferencias en los niveles de ansiedad y depresión de pacientes con infarto agudo de miocardio⁴¹.

La telemonitorización mejoró la movilidad y el nivel de satisfacción de los pacientes en PRC¹⁴. El uso de camisetas¹³ y smartphone³³ redujo el número de revisiones, y una aplicación de teléfono consiguió que el número de sesiones de marcha realizadas se aproximara al esperado³⁵.

El único trabajo que evaluó los costes de las sesiones de rehabilitación no encontró diferencias estadísticamente significativas en los costes de los programas de patología osteoarticular y de patología cardiaca²⁵.

DISCUSIÓN

Los resultados de esta revisión exploratoria dan una visión general de las líneas de investigación existentes y, de forma indirecta, del estado de la RC en pacientes con cardiopatía isquémica en España.

Solo el 8,6% de las publicaciones incluidas en la revisión fueron ensayos clínicos, lo que apunta a que hay escasez de investigación científica con alto rigor metodológico que permita extraer resultados concluyentes⁴⁵. Se incluyó un único estudio cualitativo fenomenológico; este tipo de estudios permiten conocer las vivencias de los pacientes y analizar el efecto que tienen en ellas variables como el género o la etapa del ciclo vital⁴⁶, información esencial para individualizar la atención recogida en los PRC, ajustándola a las necesidades de los pacientes⁴⁷.

Las mujeres están infrarrepresentadas en todos los estudios incluidos en la revisión, llegando a estar ausentes en algunos artículos. Estos resultados están en línea con otros estudios internacionales en los que la proporción de mujeres que realizaron RC fue inferior al 30% del total de la muestra^48,49. Futuras investigaciones deberían evitar este sesgo de selección, puesto que sus consecuencias se miden en errores diagnósticos y terapéuticos, y en mayor morbilidad y mortalidad evitable en las mujeres^50,51.

Poco más de una cuarta parte de los estudios fueron multidisciplinares como recomiendan las sociedades científicas⁸, por lo que este enfoque debería potenciarse tanto en la aplicación como en la investigación sobre RC. El 20% de los estudios que no informaron sobre la utilización de instrumentos o pruebas validadas para medir los resultados de salud eran revisiones, por lo que la recogida de datos se hizo con rigor desde el punto de vista metodológico⁵².

La gran heterogeneidad en las características de los PRC dificultó realizar comparaciones fiables entre programas. Aplicar PRC más uniformes permitiría comparar indicadores concretos y determinar qué intervenciones repercuten de manera más positiva en la salud de la población. Es necesario trabajar en la estandarización de los PRC en todos los hospitales del país para disminuir su variabilidad clínica.

Esta revisión mostró que la participación en PRC en España producía evidentes mejoras en diversas variables de resultado de salud, coincidiendo con los resultados de otros estudios internacionales^48,49,53-56. Sin embargo, se desconoce si estos resultados se mantienen a largo plazo.

Otros efectos positivos fueron la mejora de la CVRS, especialmente cuando los PRC se realizaban en el hospital, y de las percepciones de salud. Otros autores también encontraron mejor CVRS⁵⁷ y menor estrés percibido⁵⁸ cuando los pacientes participaban en programas de ejercicio.

Aunque los PRC redujeron la mortalidad, coincidiendo con otros autores⁵⁹, se relacionaron con mayores o similares tasas de reingreso por eventos cardiovasculares, lo que podría plantear la hipótesis de si los reingresos suponen una detección temprana de eventos cardiovasculares. Una reciente revisión Cochrane⁵⁶ informó menor número de intervenciones coronarias percutáneas al aumentar las sesiones de ejercicio, y el ejercicio físico se ha identificado como la intervención con mayor evidencia científica para reducir la morbimortalidad de la enfermedad coronaria⁶⁰. Pese a ello, la baja capacidad de ejercicio basal y la diabetes se consideraron factores predictores de eventos y reingresos tras realización de RC en uno de los estudios incluidos. Esta variabilidad de resultados indica la necesidad de más estudios para establecer los efectos de los PRC en la morbilidad de los pacientes.

Participar en un PRC influyó de forma dispar en el estado de ánimo, discrepancias ya informadas en la literatura internacional con disminución⁶¹ o no⁶² de la ansiedad y la depresión. Sería necesario abordar este aspecto desde la perspectiva de género, pues hay evidencia de que hombres y mujeres manifiestan sus emociones de forma diferente⁶³.

En esta revisión la telemonitorización en los PRC mejoraba la movilidad y satisfacción de los pacientes, mientras que recientes publicaciones internacionales informaron, a corto plazo, similares niveles de motivación y autocuidados que en rehabilitación convencional⁶⁴.

Según un único artículo, los costes fueron similares en los PRC y en programas de rehabilitación de otras patologías, mientras que una reciente revisión sistemática concluyó que la RC era rentable frente a la ausencia de ella⁶⁵. Las intervenciones más coste-efectivas fueron la intervención psicológica, la telesalud y el ejercicio físico⁶⁵. Es necesario seguir investigando el diseño más rentable de las intervenciones multicomponente en RC.

Este estudio de revisión presenta algunas limitaciones. Una está relacionada con la posible existencia de PRC aplicados en España cuyos resultados no se hayan publicado. Al centrarnos en pacientes con cardiopatía isquémica, han podido excluirse estudios sobre RC en pacientes postrasplantados o con otro tipo de enfermedades cardiovasculares, como valvulopatías operadas, defectos congénitos, insuficiencia cardíaca, etc. No se ha realizado la sexta etapa del marco de referencia propuesto por Asksey y O'Malley¹¹, que recomienda hacer consultas a organismos nacionales, gestores y/o profesionales como informantes clave, cuyas aportaciones podrían mejorar y hacer más útiles los resultados de las revisiones de alcance; esta sexta etapa se considera opcional¹¹. No se obtuvo información suficiente sobre las unidades de RC (organización, profesionales participantes en los PRC y su formación, y frecuencia de sesiones, tamaño de los grupos y duración de los PRC, etc.), aspectos que podrían influir en la eficacia de los PRC.

En conclusión, y a pesar de la heterogeneidad de los PRC actuales, la participación en ellos mejora diversas variables de resultado de salud (mortalidad, variables fisiológicas y analíticas, hábitos de vida saludables, CVRS, percepciones de los pacientes y satisfacción), mientras otros aspectos han mostrado resultados dispares (morbilidad, estados de ánimo, mantenimiento de hábitos saludables a largo plazo y rentabilidad de los programas). Por tanto, son necesarios más estudios metodológicamente robustos para aportar resultados relevantes, con una representación adecuada de mujeres, y también cualitativos para explorar los efectos de los PRC en las percepciones del paciente. Este artículo ayuda a identificar diferentes líneas y grupos de investigación en RC en España, lo que facilitaría el establecimiento de futuras sinergias interdisciplinares o multicéntricas a nivel nacional.