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Anales del Sistema Sanitario de Navarra

versão impressa ISSN 1137-6627

Anales Sis San Navarra vol.45 no.1 Pamplona Jan./Abr. 2022  Epub 07-Nov-2022

https://dx.doi.org/10.23938/assn.0979 

Revisiones

Prevalencia e incidencia de ictus en Europa: revisión sistemática y metaanálisis

Prevalence and incidence of ictus in Europe: systematic review and meta-analysis

Á Soto1  2  3  4  , F Guillén-Grima5  6  7  , G Morales4  8  , S Muñoz3  4  8  , I Aguinaga-Ontoso5  6  , R Fuentes-Aspe3  9 

1Departamento de Especialidades Médicas. Facultad de Medicina. Universidad de La Frontera. Temuco. Chile

2Unidad de Neurología. Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena. Temuco. Chile

3Centro de Excelencia en Capacitación, Investigación y Gestión para la Salud Basada en Evidencia (CIGES). Facultad de Medicina. Universidad de La Frontera. Temuco. Chile

4Centro de Investigación en Epidemiología Cardiovascular y Nutricional (EPICYN). Facultad de Medicina. Universidad de La Frontera. Temuco. Chile

5Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad Pública de Navarra. Pamplona. Navarra. España

6Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra (IDISNA). Pamplona. Navarra. España

7Departamento de Medicina Preventiva. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España

8Departamento de Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de La Frontera. Temuco. Chile

9Departamento de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad de La Frontera. Temuco. Chile

Resumen

Fundamento:

El ictus es la segunda causa de muerte y la primera causa de discapacidad en Europa. El número de pacientes con ictus muestra una tendencia de crecimiento rápido debido al aumento de la población anciana. El objetivo de este metaanálisis es estimar la prevalencia e incidencia de ictus en Europa.

Método:

Se buscaron artículos en las bases de datos MEDLINE, SCOPUS, CINAHL Complete y EMBASE con los términos “stroke”, “cerebrovascular accident” combinadas con “epidemiology”, “prevalence”, “incidence” y “Europe”. La calidad y el riesgo de sesgo se analizó con las escalas Hoy modificada y Newcastle Ottawa para los artículos de prevalencia e incidencia, respectivamente. El metaanálisis utilizó un modelo de efectos aleatorios con intervalos de confianza del 95% (IC95%) y el estadístico I2 para estimar la heterogeneidad.

Resultados:

La prevalencia de ictus en Europa ajustada por sexo fue 9,2% (IC95%: 4,4-14,0); en hombres fue 9,1% (IC95%: 4,7-16,6) y en mujeres 9,2% (IC95%: 4,1-14,4); se encontró una tendencia creciente con el aumento de la edad. La incidencia de ictus ajustada por sexo fue 191,9 por 100.000 personas-año (IC95%: 156,4-227,3); en hombres fue de 195,7 por 100.000 personas-año (IC95%: 142,4-249,0) y en mujeres 188,1 por 100.000 personas-año (IC95%: 138,6-237,7), con igual tendencia creciente con el aumento de la edad.

Conclusiones:

La prevalencia de ictus en Europa alcanza un 9,2%. La incidencia se sitúa en 191,9 por 100.000 personas-año. La prevalencia de ictus ha aumentado mientras que la incidencia se mantiene estable en comparación con estudios realizados a comienzos del siglo XXI.

Palabras clave: Ictus; Epidemiología; Prevalencia; Incidencia; Metaanálisis

Abstract

Background:

Stroke is the second cause of death and the first cause of disability in Europe. The number of stroke patients shows a rapidly increasing due to the increase in the elderly population. The aim of this meta-analysis is to evaluate the prevalence and incidence of stroke in Europe.

Method:

We conducted a literature search in MEDLINE, SCOPUS, CINAHL Complete and EMBASE, using the keywords “stroke”, “cerebrovascular accident”, “epidemiology”, “prevalence”, “incidence” and “Europe”. In order to evaluate the quality and risk of bias, we used the Hoy's modified scale for prevalence studies and the Newcastle Ottawa Scale for incidence studies. A random effects model with 95% confidence intervals (95%CI) was used for the meta-analysis. The I2 statistic was applied to assess heterogeneity.

Results:

The prevalence of stroke in Europe adjusted for sex was estimated at 9.2% (95%CI: 4.4-14.0). The prevalence was 9.1% (95%CI: 4.7-13.6) in men and 9.2% (95%CI: 4.1-14.4) in women, and increased with age. The incidence of stroke in Europe adjusted for sex was 191.9 per 100,000 person-years (95%CI: 156.4-227.3); it was 195.7 per 100,000 person-years (95%CI: 142.4-249.0) in men and 188.1 per 100,000 person-years (95%CI: 138.6-237.7) in women. Again, these rates increased with age.

Conclusion:

The prevalence of stroke in Europe is 9.2%. The incidence of stroke in Europe is 191.9 per 100000 person-years. The prevalence of stroke has increased, whereas the incidence of stroke is stable in comparison with studies conducted at the beginning of the 21st century.

Keywords: Stroke; Epidemiology; Prevalence; Incidence; Meta-analysis

INTRODUCCIÓN

El ictus es la segunda causa de muerte y la primera causa de discapacidad en Europa1,2. Entre un 20 y un 35% de los pacientes fallecen durante el primer mes tras el ictus, y aproximadamente un tercio de los sobrevivientes pierde su autonomía3-5. A pesar de los significativos avances en la prevención primaria y en el tratamiento agudo del ictus en las últimas décadas en Europa, el ictus sigue siendo una enfermedad devastadora6.

La incidencia de ictus en Europa, ajustada por edad, ha sido estimada entre 95 y 290/100.000 habitantes al año. Aproximadamente 1,1 millones de europeos sufren un ictus cada año; el 80% de los casos corresponden a ictus isquémico6. En un registro de base poblacional realizado en seis países europeos entre 2004 y 2006 se encontró un rango de incidencia total de ictus en hombres entre 101,2 a 293,3 por 100.000 habitantes; en mujeres el rango estuvo entre 63,0 y 158,7 por 100.0007. Se ha descrito un gradiente este-oeste y norte-sur (con mayores tasas de incidencia en países del este y del norte de Europa)6, variaciones geográficas que podrían estar relacionadas con factores ambientales, meteorológicos y genéticos, junto con diferencias en la distribución de factores de riesgo vascular y políticas de salud locales6. Según el Global Burden Disease (GBD), en 2016 se registraron en Europa occidental 1.036.438 casos incidentes de ictus, lo que supone una disminución del 22,7% en la tasa de incidencia ajustada por edad entre 1990 y 2016, mientras que en Europa central se registraron 467.197 casos incidentes con una disminución del 14,9% de la tasa de incidencia ajustada por edad para el mismo periodo8.

Pocos estudios han informado de la prevalencia de ictus en Europa, y ninguno de ellos proviene de países de Europa del Este6. La tasa de prevalencia global de ictus en Europa en el inicio del siglo XXI fue de 1,34%, lo que corresponde a seis millones de eventos prevalentes de ictus anualmente9. Las tasas de prevalencia de ictus van desde 5% en personas menores de 75 años a más de 10% en mayores de 80 años5. Como Europa está enfrentando el envejecimiento de su población (se espera que el número de personas mayores aumente un 35% entre 2017 y 205010), el número absoluto de pacientes que sufran un ictus cada año va a aumentar inevitablemente en las próximas décadas6. Las proyecciones indican que, de acuerdo a un escenario estable de las tasas de incidencia, el envejecimiento de la población conducirá a un aumento en el número absoluto de casos de ictus desde 1,1 millones al año en 2000 a más de 1,5 millones al año para 20255.

Es fundamental actualizar la epidemiología del ictus en Europa porque, al determinar las necesidades de implementación de servicios, esos datos facilitan elaborar políticas de salud destinadas a mejorar la prevención y manejo del ictus, y a evaluar futuras prioridades6.

Por ello, el objetivo de este trabajo fue analizar los estudios disponibles y estimar la prevalencia e incidencia de ictus en Europa.

MATERIAL Y MÉTODOS

Revisión sistemática con metaanálisis realizada en septiembre de 2019. Se optó por realizar una revisión sistemática porque permite responder una pregunta clínica específica y representa el más alto nivel de evidencia11, y por un metaanálisis porque permite combinar cuantitativamente los resultados en un solo estimador puntual11. Con esto se espera aumentar el poder estadístico y obtener una perspectiva global de la epidemiología del ictus en Europa.

El protocolo del estudio fue registrado en PROSPERO (International Prospective Register of Systematic Reviews) con el número CRD4202015139012. La búsqueda se realizó en las bases de datos MEDLINE, SCOPUS, CINAHL Complete y EMBASE. La estrategia de búsqueda se muestra en la Tabla 1. Se buscaron artículos publicados entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de agosto de 2019 para estudios de prevalencia e incidencia de ictus; debido a que los estudios de prevalencia fueron escasos se decidió ampliar la búsqueda hasta el 1 de enero de 2000. Se filtró por idioma (inglés, español, francés, italiano y portugués). La búsqueda se complementó con una revisión de las referencias de los artículos seleccionados para identificar estudios adicionales. Un investigador (AS) llevó a cabo la búsqueda y dos revisores de forma independiente realizaron el cribado de los artículos (AS y FGG); las discrepancias fueron discutidas entre ambos revisores. El informe del resultado de la búsqueda se expresa según las recomendaciones de la declaración PRISMA 202013.

Tabla 1. Estrategia de búsqueda. 

Técnicas de insuflación pulmonar o reexpansión: inspiratorias lentas
Ejercicios de respiración profunda Inspiración lenta completa junto con una apnea tele-inspiratoria de 2-4 segundos y una espiración controlada, pasiva o con labios fruncidos si queremos añadir una presión espiratoria positiva y evitar colapso45
Incentivadores volumétricos Se realiza una inspiración lenta y profunda a través del dispositivo, el cual ofrece cierta resistencia al aire inspirado provocando un flujo constante y controlado46,47,48
EDIC Se realiza con el paciente en decúbito lateral con el pulmón a tratar en supralateral. Se puede combinar con el uso de un incentivador volumétrico49
AMBÚ y/o Cough Assist Útiles en pacientes con patología restrictiva previa50 y en los que no haya una lesión estructural pulmonar asociada a la COVID-19.
Técnicas espiratorias lentas
ELTGOL Paciente en decúbito lateral con el pulmón a tratar en infralateral. Moviliza secreciones desde vías periféricas55.
Dispositivos PEP Técnicas de espiración lenta instrumental. Pueden ser oscilantes o no oscilantes. Moviliza secreciones desde vías periféricas56.
DA/DAA Técnica de modulación de volumen y flujo espiratorio. Indicada para secreciones en vías periféricas y centrales57.
CATR Combina varios tipos de técnicas lentas y forzadas. Indicada para secreciones en vías periféricas y centrales58.
Técnicas espiratorias forzadas
TEF/AFE Sirven para movilizar secreciones de vías centrales(59).
Tos dirigida/asistida Modulación de la tos manual o dirigida (secreciones en vía central). Pacientes colaboradores. Se podría asistir además con AMBU(60).
Técnicas instrumentales de drenaje
Cough Assist Útiles en pacientes con patología previa restrictiva. Trabaja tanto para insuflar (presión positiva) como para favorecer la exhalación (presión negativa)(61).
IPV/VPPI Útiles en pacientes con patología previa restrictiva. Aclaramiento mucociliar del árbol bronquial periférico(62).
Chaleco percusivo de alta frecuencia (VEST) Chaleco externo que genera oscilación de alta frecuencia(63)

Se seleccionaron estudios de acuerdo a los siguientes criterios: participantes de Europa, adultos, hombres o mujeres, con diagnóstico de ictus isquémico, hemorrágico (hemorragia intracerebral o hemorragia subaracnoidea) o indeterminado; los artículos debían contener datos sobre prevalencia o incidencia de ictus, y ser artículo original (estudio de carácter observacional o descriptivo), revisión sistemática o metaanálisis. Se excluyeron aquellos artículos que en su texto completo no dispusieran de datos epidemiológicos del ictus.

Los datos fueron extraídos por un investigador (AS) y revisados por otro investigador (FGG). Se recopilaron las características bibliométricas de cada artículo seleccionado (apellido del primer autor, año de publicación, país de publicación) y otros datos relevantes para los objetivos de la revisión: país de la población incluida en el estudio, número de participantes, características demográficas de la población (edad, sexo), tiempo o periodo medio de seguimiento (en años), casos de ictus para calcular la prevalencia, casos de ictus y personas-años en riesgo para el cálculo de la incidencia.

Para evaluar la calidad y riesgo de sesgo de los estudios de prevalencia se utilizó la escala de Hoy y col14 modificada por van Timmeren y col15. Una puntuación total de 0 a 1 en el ítem de validez externa fue considerada un alto riesgo de sesgo; de 2 a 3, moderado y 4, bajo riesgo de sesgo; para la validez interna, 0 a 1: riesgo alto, 2-3: moderado y 4-5: bajo. En el caso de los estudios de incidencia se utilizó la Escala de Newcastle Ottawa16, que evalúa tres aspectos principales: selección del estudio (0-4 puntos), comparabilidad (0-2 puntos) y desenlaces (outcomes) del estudio (0-3 puntos). Puntuaciones más altas indican mayor calidad y menor riesgo de sesgo. La evaluación de calidad de los estudios fue realizada por un investigador (AS) y los resultados fueron revisados por otro investigador (FGG).

El análisis estadístico fue realizado con el programa STATA 16.0 (StataCorp, College Station, TX). Se realizaron metaanálisis diferentes para prevalencia e incidencia de ictus en general (isquémico, hemorrágico e indeterminado), utilizando un modelo de efectos aleatorios. Se calcularon intervalos de confianza del 95% (IC95%). Se utilizó la técnica de metarregresión* para eliminar el efecto de confusión de la variable sexo, obteniendo el metaanálisis de la prevalencia e incidencia de ictus ajustado por sexo. Para los metaanálisis se excluyeron los estudios que analizasen únicamente un tipo específico de ictus. Se efectuaron subanálisis por edad, sexo y región europea. Se realizaron análisis de sensibilidad, replicando los resultados tras la exclusión de uno o más estudios para estudiar la robustez del análisis y la influencia del estudio eliminado; el criterio seguido fue eliminar estudios con sujetos menores de 45 años para incidencia y de 85 o más años para estudios de prevalencia. Para evaluar la heterogeneidad se usó el estadístico I2, que estima la proporción de variabilidad total entre los estudios explicada por heterogeneidad; se consideró como heterogeneidad alta si I2 > 75%.

RESULTADOS

La estrategia de búsqueda en las diversas bases de datos devolvió 2.324 estudios, 1.148 sobre prevalencia y 1.176 sobre incidencia, a los cuales se aplicaron los criterios de inclusión. Se eliminaron 2.136 registros antes del cribado: 10 duplicados y 2.126 cuyo título o resumen no coincidía o no satisfacía los criterios, por lo que se seleccionaron 188 registros para evaluación adicional. Se excluyeron 164: 93 por metodología diferente, 11 porque no incluían población europea, 50 cuyos datos no fueron útiles y 10 por idioma. Por tanto, 24 estudios fueron considerados para el metaanálisis, a los que se añadieron dos estudios nuevos provenientes de las referencias de los estudios encontrados. Finalmente, se incluyeron 26 estudios en la revisión y metaanálisis (Figura 1).

Figura 1. Diagrama de flujo de la selección de artículos según el modelo PRISMA 2020. 

De los 26 estudios incluidos, diez eran de corte transversal17-26 y se incluyeron en los metaanálisis de prevalencia17-26; solo el trabajo de D'Alessandro y col22 dio información sobre subtipos de ictus. Las áreas de estudio incluyeron los siguientes países: España20,21, Alemania19,25, Italia18,22, Francia26, Suecia17,23,24 y Finlandia23 (Tabla 2). La mayoría de los estudios de prevalencia fueron de alta calidad, excepto los estudios de Díaz-Guzmán20 y Fernández de Bobadilla y col21 que registraron un alto riesgo de sesgo en el ítem de validez externa (Anexo 1). El sesgo de publicación se muestra en la Figuraura 1 del material suplementario.

Otros 16 eran estudios longitudinales prospectivos de base poblacional27-42, diez de los cuales se incluyeron en los metaanálisis de incidencia ajustada por sexo27-33,35-38,40,42. Los trabajos de Palm y col34 y Nzwalo y col41, que solo incluyeron pacientes con hemorragia intracerebral, y el estudio de Satue y col39, que solo incluyó sujetos con ictus isquémico, fueron excluidos del metaanálisis de incidencia global de ictus. Las áreas de estudio incluyeron los siguientes países: Italia27,31,35,36, España30,39, Alemania28,34, Croacia29,38, Grecia37,42, Inglaterra40, Portugal41, Irlanda32 y Dinamarca33 (Tabla 2). Los estudios de Bjorn-Mortensen y col33, Kadojić y col38 y Satue y col39 obtuvieron 8 puntos debido a dificultades para verificar el diagnóstico de ictus, y el resto alcanzaron la puntuación máxima (9 puntos), por lo que, en general, la calidad de los estudios de incidencia fue alta (Anexo 2). El sesgo de publicación se muestra en la figura 2 del material suplementario.

Tabla 2. Características de los estudios incluidos en la revisión. 

Estudios de prevalencia
Autor Recolección de datos Verificación de ictus Tamaño de la muestra Tipo de evento Número de ictus Calidad
País
Año de publicación
Liebetrau y col17 No declarado Auto-reporte, informantes clave, registro clínico 494 Primero 93 7
Suecia
2003
Orlandi y col18 Abril-octubre 2001 Encuesta puerta a puerta, registro clínico, examen neurológico 2.260 Primero y recurrentes 277 8
Italia
2003
Jungehülsing y col19 No declarado Cuestionario, examen neurológico 27.993 Primero y recurrentes 2.127 8
Alemania
2008
Díaz-Guzmán y col20 Enero 1994-1995 Cuestionario, examen neurológico, registro clínico 5.278 Primero y recurrentes 257 6
España
2008
Fernández de Bobadilla y col21 2006 Registro clínico 57.026 Primero 2.585 5
España
2008
D'Alessandro y col22 No declarado Cuestionario, registro clínico, médicos generales 6.930 Primero 102 8
Italia
2010
Hornsten y col23 2005-2007 Examen neurológico, entrevistas estructuradas, registro clínico 601 Primero 129 7
Finlandia/Suecia
2012
Andersson y col24 1998-2007 Auto-reporte, informantes claves, registros de alta hospitalaria 591 Primero 127 7
Suecia
2012
Busch y col25 2008-2011 Cuestionario, examen neurológico 5.842 Primero 168 7
Alemania
2013
Schnitzler y col26 2008-2009 Cuestionario, auto-reporte 33.896 Primero 542 7
Francia
2014
Estudios de incidencia
Autor Recolección de datos Verificación de ictus Tamaño muestral Número de ictus Calidad
País
Año de publicación
Manobianca y col27 Enero 2001-Diciembre 2002 Registros hospitalarios, MG, certificados de defunción 38.735 127 9
Italia
2010
Palm y col28 Enero 2006-diciembre 2007 MG, registros hospitalarios, hogares de ancianos, certificados de defunción 167.906 725 9
Alemania
2010
Pikija y col29 Julio 2007-junio 2009 MG, registros hospitalarios, hogares de ancianos, certificados de defunción 184.115 1.017 9
Croacia
2012
Díaz-Guzmán y col30 Enero-diciembre 2006 Registros hospitalarios y ambulatorios 1.440.979 2.700 9
España
2012
Groppo y col31 2002-2007 Registros hospitalarios, médicos de familia, certificados de defunción 53.875 39 9
Italia
2012
Kelly y col32 Diciembre 2005-noviembre 2006 MG, registros hospitalarios, hogares de ancianos, certificados de defunción 294.529 485 9
Irlanda
2012
Bjorn-Mortensen y col33 2011-2012 Registro hospitalario 5.03 133 8
Dinamarca
2013
Palm y col34* Enero 2006-diciembre 2010 MG, registros hospitalarios, hogares de ancianos 167657 152 9
Alemania
2013
Corso y col35 Enero 2004-diciembre 2008 MG, registros hospitalarios, certificados de defunción 125.103 1.326 9
Italia
2013
Janes y col36 Abril 2007-marzo 2009 MG, registros hospitalarios, certificados de defunción 306.624 640 9
Italia
2013
Stranjalis y col37 Junio 2010-mayo 2011 Registros hospitalarios y ambulatorios, certificados de defunción 86.436 197 9
Grecia
2014
Kadojić y col38 Enero-diciembre 2005 MG 89.501 315 8
Croacia
2015
Satue y col39)** Diciembre 2008-noviembre 2011 Registro de alta hospitalaria 25.910 246 8
España
2015
Ramadan y col40 Mayo 2013-abril 2014 Registros hospitalarios y ambulatorios 273.327 541 9
Inglaterra
2017
Nzwalo y col41** Enero-diciembre 2015 Registro hospitalario, autopsias 280.081 82 9
Portugal
2017
Tsivgoulis y col42 Febrero 2010-enero 2012 Registros hospitalarios y ambulatorios 147.947 703 9
Grecia
2018

MG: médico general;

*solo incluye pacientes con hemorragia intracerebral;

**solo incluye pacientes con ictus isquémico.

La prevalencia de ictus en Europa ajustada por sexo fue 9,2% (IC95%: 4,4-14,0; n = 10 estudios; I2 = 99,91%) (Tabla 3, Figura 2). La prevalencia por sexo fue 9,1% (IC95%: 4,7-13,6; n = 10 estudios; I2 = 99,86%) en los hombres y 9,2% (IC95%: 4,1-14,4; n = 10 estudios; I2 = 99,93%) en las mujeres. Se encontró una tendencia creciente por grupos de edad. Desde el 0,3% (0,1-0,5) en menores de 55 años hasta el 14,9% (10,5-19,4) en mayores de 84 años. La prevalencia de ictus en los países del sur de Europa (España e Italia) fue de 5,7% (IC95%: 1,3-10,2; n = 4 estudios; I2 = 99,84%), mientras que en los países del norte (Francia, Alemania, Suecia y Finlandia) fue de 12,2% (IC95%: 4,7-19,7; n = 6 estudios; I2 = 99,94%).

Debido a la alta heterogeneidad observada, se realizó un análisis de sensibilidad excluyendo los estudios de Liebetrau y col17, Hornsten y col23 y Andersson y col24 (que incluyeron exclusivamente sujetos de 85 o más años). La prevalencia observada fue de 5,0% (IC95%: 2,2-7,8; n = 7 estudios; I2 = 99,87%), manteniéndose alta la heterogeneidad.

Tabla 3. Metaanálisis de la prevalencia de ictus en Europa, por sexo y grupos de edad. 

Estudio / Año Edad (años) Global Casos de ictus (total de sujetos)
Sexo Edad (años)
Hombres Mujeres < 55 55-64 65-74 75-84 >85
Liebetrau y col 85 93 24 69 _ _ _ _ 93
200317 -494 -143 -351 -494
Orlandi y col ≥ 65 277 (2.260) 152 125 _ _ 98 138 41
200318 -1.004 -1.256 -1124 -888 -248
Jungehülsing y col ≥ 50 2127 (27.993) 949 (12.171) 1.170 (15.822) _ 436 (7.924) 619 (9384) 458 (4400) _
200819
Diaz-Guzmán y col ≥ 65 257 (5.278) 117 140 _ _ 104 (3059) 104 (1697) 49
200820 -2.238 -3.040 -522
Fernández de Bobadilla y col > 30 2585 (57.026) 1504 (25.776) 1.081 (31.250) _ _ _ _ _
200821
D'Alessandro y col 35-96 102 (6.930) 43 59 8 16 40 23 15
201022 -3.223 -3.707 -4.305 -986 -486 -599 -194
Hornsten y col ≥ 85 129 39 90 _ _ _ _ 129
201223 -601 -178 -423 -601
Andersson y col 97 127 19 108 _ _ _ 127
201224 -591 -107 -484 -591
Busch y col 40-79 168 (5.842) 91 77 4 8 22 27 _
201325 -2.769 -3.073 -423 -609 -535 -375
Schnitzler y col ≥ 18 542 (33.896) 257 (15.092) 282 60 (15.074) _ 125 (4309) 134 (2196) 87
201426 -18.804 -915
Metaanálisis
% (IC95%) 9,2$ 9,1 9,2 0,3 2,8 5,5 8,1 14,9
(4,4-14,0) (4,7-13,6) (4,1-14,4) (0,1-0,5) (0,2-5,5) (3,5-7,5) (4,9-11,4) (10,5-19,4)
I2 (%) 99,91 99,86 99,93 75,52 97,57 97,22 97,24 93,41

$:metarregresión;

IC: intervalo de confianza; I2: índice de inconsistencia (heterogeneidad).

Figura 2. Diagrama de bosque (forest plot). Prevalencia de ictus en Europa ajustada por sexo. 

La incidencia de ictus en Europa ajustada por sexo fue 191,9 por 100.000 personas-año (IC95%: 156,4-227,3; n = 10 estudios; I2 = 99,13%) (Tabla 4, Figura 3), siendo 195,7 por 100.000 personas-año (IC95%: 142,4-249,0; n = 10 estudios; I2 = 99,26%) en hombres y 188,1 por 100.000 personas-año (IC95%: 138,6-237,7; n = 10 estudios; I2 = 98,86%) en mujeres. La incidencia global de ictus fue 204,5 por 100.000 personas-año (IC95%: 159,8-249,2; n = 13 estudios; I2 = 100%), aumentando con la edad desde 4,7 en menores de 35 años hasta 1.694,0 por 100.000 personas-año en mayores de 84 años. La incidencia de ictus isquémico fue 163,6 (125,0-202,1) por 100.000 personas-año, muy superior a la incidencia de hemorragia intracerebral (23,2; IC95%: 18,1-28,4) hemorragia subaracnoidea (6,7; IC95%: 4,8-8,6) e ictus indeterminado (10,0; IC95%: 4,0-16,0). La incidencia en los países del sur de Europa (Grecia, Italia, España y Croacia) fue 214,1 por 100.000 personas-año (IC95%: 151,5-276,8; n = 9 estudios; I2 = 99,62%), mientras que en el norte de Europa (Inglaterra, Alemania, Irlanda, y Dinamarca) fue 183,6 por 100.000 personas-año (IC95%, 142,4-224,9; n = 4 estudios; I2 = 95,49%).

Debido a la elevada heterogeneidad observada, se realizó un análisis de sensibilidad excluyendo el estudio de Groppo y col31 (la incidencia fue baja debido a que incluyó sujetos entre 15 y 44 años); se obtuvo una incidencia de 220,4 por 100.000 personas-año (IC95%: 186,7-254,1; n = 12 estudios; I2 = 98,11%), manteniéndose alta la heterogeneidad.

Tabla 4. Metaanálisis de la incidencia de ictus en Europa (personas-año en riesgo) por sexo y grupos de edad. 

Estudio / Año Edad (años) Seguimiento medio (años) Casos de ictus (personas-año en riesgo)
Global Sexo Edad (años)
Hombres Mujeres < 35 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 ≥85
Manobianca y col - 127 77 50 1 1 6 17 23 45 34
201027 2 (77.470) (38.064) (39.406) (34.727 (12.474 (10.156 (7.817 (6.585 (4.174 (1.537
Palm y col 26-102 725 350 375 4 14 66 112 194 232 103
201028 2 (335.812) (166.034) (169.778) (131.582) (55.618) (47.882) (36.824) (36.808) (20.938) (6.160)
Pikija y col 72,1 1.017 474 543 - - - - - - -
201229 (11,8)* (368.230) (179.201) (189.128)
2
Díaz-Guzmán y col 18-101 2700 1.442 1258 28 79 149 314 578 989 563
201230 1 (1.440.979) (711.950) (729.029) (443.697) (275.523) (224.702) -(179.261) (157.602) (119.629) (40.565)
Groppo y col 15-44 39 21 18 7 32 - - - - -
201231 6 (323.250) (162.048) (161.202) (177.642) (145.608)
Kelly y col 70,1 485 241 244 - - - - - - -
201232 (14,0)* (294.529)
1
Bjorn-Mortensen y col 60 133 74 82 1 13 29 52 45 16 -
201333 (53-69)# (100.680) (37.582) (49.078) (13.194) (12.466) (17.488) (9.308) (5.050) (1.922)
2
Corso y col 75 1326 651 675 - 53 59 135 300 483 269
201335 (13,7)* (625.515) (625.515) (317.575) (328.070) (89.460) (78.165) (67.560) (46.465) (15.795)
5
Janes y col 76,2 640 295 345 - 19 25 56 131 223 186
201336 (13,8)* (306.624) (145.926) (160.698) (153.586) (42.158) (41.550) (35.562) (24.654) (9.114)
2
Stranjalis y col 46-102 197 112 85 - 0 10 25 48 72 42
201437 1 (86.436) (42.597) (43.839) (45.546) (10.489) (10.185) (9.019) (8.316) (2.881)
Kadojić y col - 315 - - - - - - - - -
201538 1 (89.501)
Ramadan y col ≥ 18 521 - - - 30 40 81 123 137 110
201840 1 (236.168) (123.012) (39.394) (32.805) (20.797) (14.540) (5.620)
Tsivgoulis 75 703 371 332 3 3 17 46 87 256 285
(2018)42 (11,7)* (23.9610) (119.926) (119.684) (40.776) (40.184) (36.774) (36.724) (32.162) (34.866) (18.124)
2
Metaanálisis
Tasa de incidencia 191,9 195,7 188,1 4,7 19,1 83,9 229 458,7 918,7 1.694,00
(IC95%) (156,4-227,3)$ (142,4-249,0) (138,5-237,7) (2,9-6,4) (813,4-24,8) (60,2-107,6) (158,5-299,4) (363,2-554,2) (828,0-1.009,4) (1.512,6-1.875,4)
I2 (%) 99,13 99,26 98,86 16,77 75,89 87,18 95,93 94,07 78,57 74,66

*:media (desviación típica);

#:mediana (rango intercuartílico);

$:metarregresión;

IC: intervalo de confianza; I2: índice de inconsistencia (heterogeneidad).

Figura 3. Diagrama de bosque (forest plot). Incidencia de ictus en Europa ajustada por sexo. 

DISCUSIÓN

Es esencial disponer de datos confiables acerca de la prevalencia e incidencia del ictus para calcular la carga de la enfermedad y para planificar estrategias de prevención y de tratamiento de los pacientes5.

En esta revisión sistemática y metaanálisis encontramos una prevalencia de ictus ajustada por sexo de un 9,2%, con un aumento con la edad que alcanzó a 14,9% en personas de 85 o más años. Esta cifra es significativamente mayor a la registrada a inicios del siglo XXI (5% en menores de 75 años y >10 % en sujetos mayores de 80)5 y a los resultados comunicados por Di Carlo y col en el año 2000 (prevalencia de ictus de 4,84 % en el grupo de 65 a 84 años, y de 7,06% en pacientes de más de 74 años)43, lo que podría explicarse por el envejecimiento rápidamente progresivo de la población europea y por un mayor porcentaje de supervivientes debido al aumento del acceso al tratamiento agudo del ictus en Europa44. Nuestros resultados también son mucho mayores que la prevalencia del 1,34% obtenida por el estudio de GBD 20106, discrepancia que puede deberse a diferencias metodológicas, ya que hemos utilizado estudios epidemiológicos mientras que el GBD utilizó un modelo matemático.

La prevalencia de ictus encontrada en nuestro estudio también es mayor a la registrada en adultos de Estados Unidos (EEUU) en 2018, donde alcanzó un 2,7%; la prevalencia más baja se registró en Minnessota (1,9%) y la más alta en Alabama (4,3%)45. Esto podría ser explicado por un mayor envejecimiento o un deficiente control de los factores de riesgo cerebrovascular en la población europea.

La incidencia de ictus ajustada por sexo entre 2010 y 2019 fue de 191,9 por 100.000 personas-año, dato que concuerda con la revisión de Béjot y col que describió incidencias estandarizadas por edad, a comienzos del siglo XXI, de 95 a 290/100.000 al año6. También coincide con el GBD 1990-2010, que estimó para 2010 una incidencia de 138,93 (130,55-148,09) en menores de 75 años y de 2.724,14 (2.553,85-2.899,80) en 75 y más años en países de altos ingresos46.

En nuestro metaanálisis encontramos una incidencia levemente mayor de ictus en hombres (195,7 vs 188,1 por 100.000 personas-año) que difiere de los resultados del registro EROS (2009), que encontró una incidencia en hombres casi el doble que en mujeres (101,2-239,3 vs 63,0-158,7 por 100.000 personas-año)7. Estas diferencias podrían deberse a que los países en los que estaban ubicados los seis centros del registro EROS son distintos a los incluidos en nuestro metaanalisis.

Se ha comunicado que la carga de ictus difiere considerablemente entre países europeos: la incidencia y la letalidad del ictus continúa siendo mayor en países de Europa central y del este, comparada con países del norte, occidente y sur47. Aunque en nuestro estudio estimamos una prevalencia de ictus de 12,2% en países del norte y de 5,7% en países del sur de Europa, nuestro metaanálisis no encontró diferencia significativa entre las incidencias estimadas de países del norte y sur de Europa. Para nuestra revisión no encontramos estudios de prevalencia ni incidencia de países de Europa del este, por lo que se mantiene la incertidumbre acerca de la epidemiología del ictus en estos países.

La incidencia de ictus encontrada en nuestro metaanálisis es menor que la comunicada para EEUU, que fue de 373 (351-396) por 100.000 personas-año en el periodo 1987-2011, con una incidencia de 219 por 100.000 personas-año en menores de 65 años y de 529 en mayores de 6448. Un estudio previo, publicado en 2001, había comunicado una incidencia de ictus de 208 por 100.000 habitantes49. La población estadounidense es comparable a la europea tanto en proporción de ancianos como en condiciones de vida, por lo que las discrepancias podrían deberse a diferencias en los estilos de vida, como la adopción de la dieta mediterránea, cuya mayor adhesión según sugieren algunos autores puede estar relacionada con una disminución del riesgo de padecer ictus, particularmente en mujeres50. La población estadounidense tiene mayor prevalencia de eventos cardiovasculares, hipertensión, diabetes, tabaquismo y obesidad que contribuyen en mayor medida al riesgo de ictus. Por otra parte, la incidencia obtenida en nuestro estudio es mayor que la comunicada en Japón, donde la incidencia cruda de ictus ha sido estimada en 165,0 (155,5-174,8) por 100.000 personas-año, según un registro realizado en la localidad de Shiga y publicado en 201751. En otro estudio, de 2013, realizado en Kurashiki, la incidencia de ictus fue de 159,8 (148.4-171,1) por 100.000 personas-año52. Si bien Japón es un país con una población envejecida, su baja incidencia de ictus probablemente se deba a la adopción de estilos de vida saludables con un papel protector, como la dieta basada en vegetales y lácteos en detrimento del patrón de alimentos de origen animal53.

Debido a la elevada asociación entre edad y ocurrencia de ictus, es de suma importancia la detección precoz y el manejo adecuado de los factores de riesgo cerebrovascular modificables para reducir su prevalencia e incidencia. El estudio de casos y controles INTERSTROKE, realizado en 22 países, demostró que diez factores de riesgo daban cuenta del 88,1% (IC 95%: 82,3-99,2) del riesgo atribuible poblacional de ictus54. Debido a que la mayor parte de estos factores de riesgo son modificables, se sugiere que las intervenciones dirigidas a disminuir la presión arterial, promover la actividad física, cesar el consumo de tabaco y llevar una dieta saludable podrían reducir significativamente la carga de ictus54. Para esto se requiere una combinación de estrategias de prevención a nivel poblacional e individual, en sujetos de alto riesgo55. Asimismo, el estudio GBD 2010 encontró que los tres factores de riesgo más importantes para el ictus eran la presión arterial elevada, el tabaquismo y el consumo de alcohol56, con elevada prevalencia en varios países de Europa central y del este55 y otros factores de riesgo no modificables como edad, sexo y etnia, que contribuyen significantemente a la incidencia de ictus55. El Plan de Acción Europeo de Ictus 2018-2030 contempla una serie de medidas con el objetivo de disminuir el número absoluto de ictus en Europa para el año 2030 en un 10%10 resumidas en cuatro objetivos: 1) conseguir acceso universal a tratamientos de prevención primaria basados en predictores de riesgo más personalizados; 2) implementar estrategias nacionales de intervenciones de salud pública multisectoriales que promuevan y faciliten estilos de vida saludables, y reduzcan factores ambientales, socioeconómicos y educacionales que aumentan el riesgo de ictus; 3) realizar cribado basado en la evidencia y programas de tratamiento para factores de riesgo de ictus en todos los países europeos; 4) detectar la hipertensión y controlar la presión arterial del 80% de las personas hipertensas.

Dentro de las fortalezas de este estudio podemos destacar su novedad, puesto que, según nuestro conocimiento, no existe ningún metaanálisis sobre la prevalencia y la incidencia de ictus en Europa, en particular basado en artículos publicados desde el año 2000 a la fecha. Además, nuestro estudio muestra resultados originales con un alto nivel de evidencia científica. Los estudios de prevalencia e incidencia de ictus fueron de alta calidad y bajo riesgo de sesgo según las escalas de evaluación utilizadas. Asimismo, para la selección de estudios de incidencia nos basamos en los criterios de un estudio ideal enunciados por Sudlow y Warlow para facilitar la comparación de estudios sobre incidencia de ictus57,58. Por otra parte, nos parece que el modelo de efectos aleatorios es adecuado para realizar metaanálisis de estudios que poseen alta heterogeneidad.

Las principales limitaciones del estudio son la elevada heterogeneidad detectada en los estudios de prevalencia e incidencia, y la dificultad para extrapolar dichos resultados dentro y entre países, ya que ninguno de los estudios originales fue diseñado específicamente para representar a la población de un determinado país5. Otras limitaciones son un menor número de estudios de prevalencia que de incidencia, provenientes de un número limitado de países de Europa central y occidental, y la realización por un solo investigador de la búsqueda de artículos, la extracción de datos y la evaluación de la calidad de los estudios seleccionados, lo que podría reducir la fiabilidad de los resultados obtenidos.

En conclusión, este metaanálisis muestra aumento de la prevalencia y estabilidad de la incidencia del ictus en Europa en los últimos años; ambos parámetros aumentan en función de la edad. Estos resultados permiten actualizar nuestro conocimiento sobre la epidemiología del ictus en Europa. Sería recomendable realizar estudios similares y de tendencias de la prevalencia e incidencia del ictus en otras regiones del mundo.

Agradecimientos

No aplica.

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ANEXO 1.

Evaluación de la calidad de los estudios de prevalencia. 

Estudio / Año Validez externa Validez interna Total
A B C D E F G H I
Liebetrau17 0 1 0 1 1 1 1 1 1 7
2003
Orlandi18 0 1 1 1 1 1 1 1 1 8
2003
Jungehülsing19 1 1 0 1 1 1 1 1 1 8
2008
Díaz-Guzmán20 0 1 0 0 1 1 1 1 1 6
2008
Fernández de Bobadilla21 0 1 0 0 0 1 1 1 1 5
2008
D'Alessandro22 1 1 0 1 1 1 1 1 1 8
2010
Hornsten23 0 1 0 1 1 1 1 1 1 7
2012
Andersson24 0 1 0 1 1 1 1 1 1 7
2012
Busch25 0 1 0 1 1 1 1 1 1 7
2013
Schnitzler26 1 1 0 0 1 1 1 1 1 7
2014

A: Representatividad nacional de la población del estudio. B: Representatividad de la muestra para la población objetivo. C: Selección de la muestra. D: Probabilidad de no respuesta. E: Recolección de datos (sujetos vs representantes). F: Definición del problema de salud. G: Medición del problema de salud. H: Modo de recolección de datos usado para todos los sujetos. I: Numerador y denominador apropiados.

ANEXO 2.

Evaluación de la calidad de los estudios de incidencia. 

Estudio/ Año Selección Comparabilidad Desenlace Total
A B C D E F G H
Manobianca27 1 1 1 1 2 1 1 1 9
2010
Palm28 1 1 1 1 2 1 1 1 9
2010
Pikija29 1 1 1 1 2 1 1 1 9
2012
Díaz-Guzmán30 1 1 1 1 2 1 1 1 9
2012
Groppo31 1 1 1 1 2 1 1 1 9
2012
Kelly32 1 1 1 1 2 1 1 1 9
2012
Bjorn-Mortensen33 1 1 0 1 2 1 1 1 8
2013
Palm34 1 1 1 1 2 1 1 1 9
2013
Corso35 1 1 1 1 2 1 1 1 9
2013
Janes36 1 1 1 1 2 1 1 1 9
2013
Stranjalis37 1 1 1 1 2 1 1 1 9
2014
Kadojić38 1 1 0 1 2 1 1 1 8
2015
Satue39 1 1 0 1 2 1 1 1 8
2015
Ramadan40 1 1 1 1 2 1 1 1 9
2017
Nzwalo41 1 1 1 1 2 1 1 1 9
2017
Tsivgoulis42 1 1 1 1 2 1 1 1 9
2018

A: representatividad de la cohorte de expuestos: alta o moderadamente representativa (1 punto); sin descripción (0 punto). B: selección de cohorte de no expuestos: los pacientes provienen de la misma comunidad de la cohorte de los expuestos (1 punto); los pacientes provienen de una fuente o sin descripción (0 punto). C: verificación de la exposición: la información proviene de registros seguros o entrevistas estructuradas (1 punto); auto-reporte escrito o sin descripción (0 punto). D: evidencia que el desenlace de interés no estaba presente al inicio del estudio; sí (1 punto) no (0 punto). E: comparabilidad de las cohortes basada en el diseño o análisis: el estudio controló los factores importantes (1 punto por cada uno). F: medición del desenlace: medición enmascarada independiente o registro del desenlace (1 punto); auto-reporte o sin descripción (0 punto). G: seguimiento suficientemente prolongado como para que ocurriera el desenlace: sí (1 punto); no (0 punto). H: seguimiento adecuado de las cohortes: completo o bajo número de pérdidas/baja probabilidad de introducir sesgo (1 punto); inadecuado o no declarado (0 punto)

*La metarregresión es una técnica estadística destinada a valorar las fuentes de heterogeneidad en un metaanálisis y equivale a un modelo de regresión en el que se emplea como variable dependiente la magnitud del efecto y como predictores se introducen una o varias variables independientes que podrían explicar las diferencias entre estudios.

FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación externa para la realización de este estudio.

Recibido: 28 de Marzo de 2021; Revisado: 06 de Julio de 2021; Aprobado: 05 de Agosto de 2021

Correspondencia: Álvaro Soto. Departamento de Especialidades Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera. Francisco Salazar, 01145 Temuco, Chile. E-mail: alvaro.soto@ufrontera.cl

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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