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INTRODUCCIÓN
En diciembre de 2019, un brote de neumonía acuñada como COVID-19 (coronavirus disease 2019) y causada por el virus SARS-CoV-2 apareció en Wuhan (China), provocando en pocos meses una pandemia de alcance mundial1. Desde entonces se ha convertido en un problema de salud pública, generando una elevada presión en los sistemas sanitarios de muchos países2. La COVID-19 ha causado, hasta agosto de 2021, más de cuatro millones de muertes acumuladas y un total de 206 millones de casos positivos en todo el mundo, el 30% de los cuales corresponden a ciudadanos europeos3. En España más de 397.000 personas han precisado hospitalización y más de 37.000 han ingresado en unidades de cuidados intensivos (UCI)4.
En su versión más grave, la COVID-19 origina una neumonía bilateral con distribución periférica y afectación multilobar5. Además de la dificultad respiratoria esta infección se caracteriza por la potencial enfermedad multisistémica que puede llegar a provocar la muerte6.
La rehabilitación, entendida como un proceso integral que implica a diferentes profesionales y equipos, ha cobrado una especial relevancia ante este desafío sociosanitario7,8. Medrinal y col9 informaron que el 44% de los pacientes afectados por COVID-19 que estuvieron en UCI tenían una capacidad funcional severamente limitada al mes de recibir el alta hospitalaria. Incluso a los 6-12 meses del alta, un elevado porcentaje de los pacientes infectados sigue teniendo síntomas de fatiga, debilidad muscular, dificultades para dormir, ansiedad o depresión10,11. Los síntomas de COVID-19 a veces pueden persistir durante meses, generando un síndrome denominado COVID persistente (o long COVID)12 en el que se han descrito desde problemas cardíacos, neurológicos o respiratorios hasta manifestaciones cutáneas y digestivas que impactan negativamente en la salud de los pacientes a largo plazo.
A pesar de la ausencia de ensayos clínicos, en la actualidad los estudios observacionales apuntan a una eficacia de las intervenciones rehabilitadoras en este ámbito13. Tanto las secuelas respiratorias de la enfermedad como las secundarias a la estancia en UCI justifican la programación y aplicación de procedimientos ambulatorios de fisioterapia enfocados a la mejora en la función respiratoria y motora de los pacientes con COVID persistente14. El grupo de trabajo internacional coordinado por la European Respiratory Society y la American Thoracic Society recomienda que los supervivientes de la infección que tengan secuelas 6-8 semanas después del alta hospitalaria deben recibir un programa de rehabilitación integral15.
Numerosos centros de fisioterapia y rehabilitación extra-hospitalaria reciben pacientes con secuelas de COVID-19, no siendo especialistas en el ámbito respiratorio o sin estar familiarizados con este tipo de situaciones y procedimientos16. Recientemente se ha publicado en España una guía clínica para la atención multidisciplinar al paciente con COVID persistente, fruto del trabajo colaborativo entre sociedades científicas y asociaciones de pacientes17. A pesar de esta guía, la mayoría de trabajos se centran en recomendaciones en la rehabilitación de los pacientes afectados por COVID-19 durante su estancia hospitalaria18, y existen menos publicaciones sobre las necesidades de rehabilitación en etapas posteriores19 que, de forma práctica y concisa, ofrezcan pautas específicas de rehabilitación respiratoria en pacientes con COVID persistente y que puedan ser de consulta rápida por fisioterapeutas y otros especialistas en la atención ambulatoria.
Por ello, el objetivo del presente trabajo es proporcionar una serie de recomendaciones prácticas, basadas en la mejor evidencia disponible sobre la rehabilitación respiratoria y funcional en pacientes con COVID persistente, que ayuden a los profesionales del ámbito extra-hospitalario implicados en el proceso de recuperación de estos pacientes y no familiarizados con las intervenciones específicas en este ámbito.
MÉTODOS
Para la obtención de las recomendaciones, por parte de los autores se realizó una primera búsqueda bibliográfica en febrero del 2021 en las siguientes bases de datos electrónicas: PubMed, Web of Science, Scopus, Dialnet, Cochrane Library y PEDro. Para dicha búsqueda se utilizó la combinación y estrategia de búsqueda: (“covid-19” OR “long covid-19”) AND (“rehabilitation” OR “respiratory therapy” OR “physical therapy” OR “physiotherapy techniques” OR “coronavirus infections” OR “severe acute respiratory syndrome” OR “SARS virus”). Se incluyeron artículos en español, inglés y francés, sin restricción de fecha.
Una vez realizada esta primera búsqueda, todos los autores consensuaron las recomendaciones más importantes basándose en la evidencia científica encontrada y en la experiencia clínica.
Dada la continua aparición de artículos relacionados con la patología y la constante actualización del tema, durante los meses posteriores, y mientras se efectuaba la redacción y revisión del trabajo, se optó por complementar los resultados con una búsqueda por racimo: se incluyeron artículos y manuales de reconocidas sociedades científicas o autores que, aunque no estuvieran enfocados a pacientes con COVID-19 agudo o de la larga duración, sirvieran para avalar cada recomendación y todas las técnicas.
DECÁLOGO DE RECOMENDACIONES
Se obtuvieron un total de 80 artículos relacionados con el abordaje de la fisioterapia respiratoria vinculados con las recomendaciones. De todos los artículos, 31 de ellos (38,8%) estaban directamente relacionados con el manejo de la COVID-19 y el resto se incluyeron como soporte y justificación de las recomendaciones y técnicas descritas. Además, se utilizaron también dos manuales y una guía de fisioterapia respiratoria para complementar la información aportada.
A continuación se presentan las recomendaciones obtenidas, comenzando con las valoraciones y seguidas por las técnicas o ejercicios, pero teniendo en cuenta que el orden se puede adaptar en función de cada caso y dentro de una misma sesión. El anexo 1 resume estas recomendaciones en formato infografía.
1. Constantes vitales y signos de alerta
Antes de comenzar la sesión de fisioterapia es importante atender al registro de constantes vitales (frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, tensión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura corporal) como parte fundamental en la valoración del paciente, además de los principales signos o síntomas de alerta que nos hagan interrumpir la sesión de tratamiento y/o derivar al médico. La monitorización de las constantes vitales nos permite realizar un seguimiento durante la sesión de fisioterapia y, a largo plazo, sirve para determinar el progreso del paciente y el impacto de las intervenciones que se realicen20.
La taquicardia es una secuela habitual en pacientes post-COVID-19, pero tiende a resolverse espontáneamente y no está relacionada con mayor tasa de mortalidad18. Sin embargo, algunos fármacos utilizados para el tratamiento de esta infección pueden inducir problemas en el ritmo cardíaco y producir otros efectos secundarios como náuseas, diarrea, vómitos, dolor de cabeza y estómago, reacciones cutáneas, confusión repentina o hipertensión21. Si el paciente experimenta algún tipo de síntoma cardíaco durante la rehabilitación (como palpitaciones) se informará a su cardiólogo antes de continuar con la realización de esfuerzos o entrenamiento físico22.
Junto a la propia fisiopatología de la infección por COVID-19, habrá que considerar como factores de riesgo a las enfermedades cardiovasculares previas, la obesidad, la diabetes mellitus y la hipertensión arterial23. En personas con enfermedad cardiovascular se deberán seguir las indicaciones del cardiólogo y ajustar la intensidad del ejercicio a su frecuencia cardíaca de esfuerzo, o incluso a su tensión arterial. En enfermos pulmonares crónicos se deben evitar ambientes fríos que puedan provocar broncoconstricción, y en pacientes diabéticos se deberán evaluar los niveles de glucosa antes y después de los ejercicios22. La aparición súbita de signos como opresión o dolor en el pecho, mareos, palpitaciones, etc. (Tabla 1) puede considerarse motivo suficiente para interrumpir el tratamiento y valorar una derivación a una atención médica inmediata18. Además, el riesgo de padecer un tromboembolismo venoso (TEV) aumenta en pacientes que hayan estado hospitalizados durante un tiempo prolongado y, por tanto, se debe prestar atención a signos de alerta que puedan aparecer en miembros inferiores (dolor, aumento de la sensibilidad, edema, dilatación de venas superficiales, calor, enrojecimiento) o superiores (cianosis)25 (Tabla 1). Es necesario vigilar a la aparición de signos compatibles con embolia pulmonar (disnea, taquicardia, dolor en el pecho, síncope o hemoptisis); el fisioterapeuta puede utilizar la escala Geneva o la escala Wells para determinar la probabilidad de embolia24,25.
Tabla 1. Valores de normalidad de las constantes vitales y principales signos y sintomas de alerta.
| Constantes vitales | |
|---|---|
| Saturación de oxígeno | - 100-95%: normal |
| - 94-90%: desaturación leve | |
| - 89-85%: desaturación moderada | |
| - < 84%: desaturación severa | |
| Frecuencia cardíaca | - entre 60 y 100 latidos/minuto |
| (valores normales en condiciones basales) | |
| Tensión arterial | - entre 90/60 mm Hg y 140/90 mm Hg |
| (valores normales en condiciones basales) | |
| Temperatura corporal | Temperatura inferior a 37,2ºC |
| Frecuencia respiratoria | - entre 12 y 18 respiraciones/minuto |
| (valores normales en condiciones basales) | |
| Principales signos y síntomas de alerta | |
| Fluctuaciones de la temperatura (>37,2º C) | |
| Síntomas respiratorios o fatiga que empeoran y no se alivian tras el descanso | |
| Opresión o dolor en el pecho | |
| Dificultad respiratoria severa | |
| Tos seca intensa | |
| Mareos y problema de equilibrio | |
| Dolor de cabeza | |
| Visión borrosa | |
| Palpitaciones o taquicardia | |
| Sudoración | |
| Problemas de equilibrio | |
| Hemoptisis | |
| Cianosis | |
| Dilatación excesiva de las venas superficiales | |
2. Valoración funcional del paciente
Se debe realizar una valoración centrada en la función que contemple, además de los parámetros respiratorios, actividades de la vida diaria (AVD), función cognitiva, función física y calidad de vida26. El uso de diferentes escalas y cuestionarios autoinformados (Tabla 2) puede contribuir eficientemente a la valoración de la discapacidad, el esfuerzo percibido, la disnea, el dolor o el estado funcional considerando el punto de vista del paciente17,27,28. En casos de pacientes con oxigenoterapia domiciliaria hay que tener en cuenta las indicaciones del neumólogo29, y si se está utilizando medicación inhalada, asegurarse de que su manejo sea el correcto30.
Tabla 2. Valoraciones básicas para rehabilitación respiratoria.
| Valoración | Descripción |
|---|---|
| Capacidad tusígena | Cuantificable en la espirometría o con medidores de pico flujo espiratorio. |
| Fuerza | Se puede cuantificar mediante la utilización de un dinamómetro. |
| Esfuerzo percibido | La escala de Borg permite conocer el esfuerzo percibido del paciente a la intervención en fisioterapia. |
| Disnea | Escalas como EVA, Borg modificada o mMRC cuantifican los valores de disnea. |
| Dolor | La EVA o la Escala Verbal Numérica facilitan la cuantificación del dolor del paciente. |
| Adaptación cardiorespiratoria | El 1STST consiste en levantarse de una silla y volver a sentarse; cuenta la cantidad de repeticiones realizadas durante 1 minuto. |
| El 6MWT mide la distancia recorrida (en pasos) durante 6 minutos. | |
| Antes, durante y después de ambas pruebas se mide: Sp02, FC, FR y grado de disnea. | |
| Cirtometría | Medición de la expansibilidad torácica a tres niveles. Con una cinta métrica se obtiene la diferencia perimetral entre una inspiración máxima y una espiración completa hasta volumen residual. |
EVA: Escala visual analógica; mMRC: modified Medical Research Council; 1STST: 1 minute sit-to-stand test; 6MWT: 6-minute walk test; SpO2: saturación de oxígeno; FC: frecuencia cardíaca; FR: frecuencia respiratoria.
Inicialmente será esencial cuantificar la capacidad de adaptación cardio-respiratoria del paciente. La prueba de levantarse desde la posición sentada (1 minute sit-to-stand test, 1STST) o la prueba de los 6 minutos marcha (6-minute walk test, 6MWT) son pruebas rápidas y fáciles de realizar e interpretar que, realizadas con un pulsioxímetro, sirven para monitorizar la saturación de oxígeno durante el ejercicio. Para evaluar la capacidad física en personas mayores se pueden emplear otras pruebas adaptadas a esta población, como la Escala de Desempeño Físico (Short Physical Performance Battery, SPPB) o el test Timed Up and Go (TUG)31.
La auscultación será determinante para comprobar si aparecen ruidos patológicos indicadores de hipersecreción o zonas hipoventiladas, con el fin de determinar las técnicas de fisioterapia respiratoria más adecuadas32. La presencia de crepitantes o crujidos, principalmente en las bases pulmonares y durante la inspiración, podría ser una alerta temprana de la presencia de una enfermedad intersticial fibrosante. Esto implica que este tipo de ruido en auscultación podría persistir cuando se apliquen las técnicas de drenaje de secreciones33,34. Se deberá prestar atención a la auscultación de los pacientes de edad avanzada que hayan requerido cuidados intensivos (en UCI) y ventilación mecánica, pues tendrán un mayor riesgo de desarrollar fibrosis pulmonar35.
Por otro lado, una espirometría ofrecerá información básica e importante sobre la función pulmonar y el grado de restricción u obstrucción si la hubiera. Además, en caso de existir o si el paciente las tiene previstas, se deben tener en cuenta los resultados de las pruebas de imagen tóraco-pulmonares (radiografías o tomografía axial computerizada, TAC).
3. Calidad de vida del paciente y aspectos psicológicos y psicosociales
La valoración inicial debe tener en cuenta, además de la salud física y cardiorrespiratoria, el estado psicológico, las creencias personales y el entorno social del individuo36. Se ha observado que más de la mitad de los pacientes supervivientes de COVID-19 han sufrido al menos un desorden psicológico, como puede ser ansiedad, depresión, insomnio, pánico o trastorno obsesivo-compulsivo. Además, a diferencia de lo que suele ocurrir con otras secuelas, parece que son los pacientes más jóvenes, así como los que estuvieron menos tiempo hospitalizados o tuvieron menor seguimiento médico, los más propensos a sufrir estas alteraciones37. Por tanto, y dada su potencial repercusión en la rehabilitación, debe prestarse atención a los síntomas incipientes o indicios de ansiedad, depresión, estrés, alteraciones del sueño, así como de posibles trastornos de la autopercepción y del apoyo social percibido, realizando la derivación interprofesional en caso necesario20,29. Puede resultar útil tomar como referencia algunos instrumentos como el cuestionario SF-36 de calidad de vida, el Euroquol-5D, la escala de ansiedad y depresión hospitalaria (recomendada para casos de COVID-19 persistente) o, de forma más genérica, la escala de ansiedad y depresión de Goldberg, así como otras escalas para evaluar el sueño (cuestionario Oviedo) y alteraciones cognitivas12.
4. Aspectos a considerar si el paciente ha estado en UCI, intubado y/o inmovilizado
En pacientes que han estado ingresados en UCI, intubados, sedados y/o ha sido necesario colocarlos en decúbito prono, existe una alta probabilidad de que sufran el síndrome post-UCI, que engloba secuelas tanto psicológicas como físicas que podrían precisar de una atención multidisciplinar38,39. La inmovilización y la ventilación mecánica pueden generar un cúmulo de secreciones que persista tras el alta hospitalaria y que será necesario drenar mediante el uso adecuado de técnicas de drenaje. En los pacientes que se sometieron a intubación o inserción de traqueostomía existe, además, una alta incidencia de lesión laríngea que, junto con otras complicaciones neurológicas, puede ocasionar disfagia, lo que incrementa a su vez el riesgo de broncoaspiraciones y problemas de nutrición40,41. En estos casos se deberá valorar un trabajo de rehabilitación conjunto con logopedia42.
En estos pacientes, como consecuencias de la inmovilización, la sedación y/o la posición de prono, se pueden encontrar úlceras por presión aún sin resolver43, desórdenes neuromusculares, polineuropatías, atrofia muscular44 e incluso alteraciones articulares, especialmente en el hombro, así como debilidad muscular general9, lo que se deberá tener en cuenta a la hora de planificar la rehabilitación.
5. Utilizar técnicas de reexpansión pulmonar
Para conseguir dirigir el aire a la periferia pulmonar y mejorar el reclutamiento alveolar es necesario realizar ejercicios de respiración profunda (Tabla 3). Esto ayuda a reducir la hiper-insuflación, disminuye la frecuencia respiratoria y mejora el trabajo respiratorio, la disnea y la capacidad aeróbica incrementando, además, el reclutamiento alveolar45. En caso de ser necesario un feedback para el paciente, se pueden usar incentivadores que incluso facilitarán la realización de estos ejercicios por el propio paciente en su domicilio. La literatura actual recomienda el uso de los incentivadores volumétricos por encima de los de flujo porque con estos últimos el gasto energético es mucho mayor, se recluta principalmente musculatura accesoria inspiratoria, no se consigue una buena activación diafragmática y, además, un flujo rápido no ayuda a distribuir el aire en la periferia46-48. Los ejercicios a débito inspiratorio controlado, más comúnmente conocidos como EDIC, también serían de gran utilidad; se basan en conseguir una reexpansión pulmonar mediante el uso de inspiraciones lentas, apneas teleinspiratorias y espiraciones profundas49.
Tabla 3. Técnicas de fisioterapia respiratoria.
| Técnicas de insuflación pulmonar o reexpansión: inspiratorias lentas | |
|---|---|
| Ejercicios de respiración profunda | Inspiración lenta completa junto con una apnea tele-inspiratoria de 2-4 segundos y una espiración controlada, pasiva o con labios fruncidos si queremos añadir una presión espiratoria positiva y evitar colapso45. |
| Incentivadores volumétricos | Se realiza una inspiración lenta y profunda a través del dispositivo, el cual ofrece cierta resistencia al aire inspirado provocando un flujo constante y controlado46,47,48. |
| EDIC | Se realiza con el paciente en decúbito lateral con el pulmón a tratar en supralateral. Se puede combinar con el uso de un incentivador volumétrico49. |
| AMBÚ y/o Cough Assist | Útiles en pacientes con patología restrictiva previa50 y en los que no haya una lesión estructural pulmonar asociada a la COVID-19. |
| Técnicas espiratorias lentas | |
| ELTGOL | Paciente en decúbito lateral con el pulmón a tratar en infralateral. Moviliza secreciones desde vías periféricas55. |
| Dispositivos PEP | Técnicas de espiración lenta instrumental. Pueden ser oscilantes o no oscilantes. Moviliza secreciones desde vías periféricas56. |
| DA/DAA | Técnica de modulación de volumen y flujo espiratorio. Indicada para secreciones en vías periféricas y centrales57. |
| CATR | Combina varios tipos de técnicas lentas y forzadas. Indicada para secreciones en vías periféricas y centrales58. |
| Técnicas espiratorias forzadas | |
| TEF/AFE | Sirven para movilizar secreciones de vías centrales59. |
| Tos dirigida/asistida | Modulación de la tos manual o dirigida (secreciones en vía central). Pacientes colaboradores. Se podría asistir además con AMBU60. |
| Técnicas instrumentales de drenaje | |
| Cough Assist | Útiles en pacientes con patología previa restrictiva. Trabaja tanto para insuflar (presión positiva) como para favorecer la exhalación (presión negativa)61. |
| IPV/VPPI | Útiles en pacientes con patología previa restrictiva. Aclaramiento mucociliar del árbol bronquial periférico62. |
| Chaleco percusivo de alta frecuencia (VEST) | Chaleco externo que genera oscilación de alta frecuencia63. |
EDIC: ejercicio de débito inspiratorio controlado; AMBÚ: dispositivo de asistencia respiratoria manual portátil (airway mask bag unit); ELTGOL: espiración lenta total con glotis abierta en lateralización; PEP: presión espiratoria positiva; DA/DAA: drenaje autógeno / drenaje autógeno asistido); CATR: técnicas de ciclo activo respiratorio; TEF/AFE: técnica de espiración forzada / aceleración del flujo espiratorio; IPV/VPPI: ventilación percusiva intrapulmonar / ventilación a presión positiva intermitente.
Se deberá tener especial precaución con las técnicas de insuflación pulmonar manual AMBÚ (Airway Mask Bag Unit) o instrumental (Cough Assist)50 debido a la no infrecuente aparición de neumomediastino por aumento de la presión intratorácica en pacientes con lesiones estructurales pulmonares51.
6. Valorar la posibilidad del drenaje bronquial en el paciente
La presencia de hipersecreción bronquial no es habitual en pacientes que han sufrido COVID-19. Sin embargo, podría darse en aquellos con comorbilidades específicas como bronquitis crónica, bronquiectasias o fibrosis quística52. También pueden aparecer casos de hipersecreción bronquial por la debilidad muscular ocasionada por el uso de ventilación mecánica53 o como consecuencia de un largo período de inmovilización por estancia en UCI54. En estos casos, será necesario comprobar durante la auscultación dónde aparecen ruidos patológicos indicativos de hipersecreción, determinando si están en pulmón profundo o en vías más centrales a fin de elegir las técnicas de drenaje específicas para esa zona.
En la tabla 3 se detallan las diferentes técnicas de drenaje bronquial55-63, entre las que se encuentran las manuales y las instrumentales. Aunque durante muchos años se han utilizado técnicas como el drenaje postural, o técnicas manuales como el clapping y las vibraciones, la evidencia científica actual indica que, aunque sí puedan tener algún efecto beneficioso, las técnicas activas por parte del paciente donde se trabaja a diferentes volúmenes y flujos podrían tener mayores beneficios y mayor adherencia al tratamiento64,65. La elección de las técnicas que se empleen estará determinada principalmente por la auscultación, pero también por las características del paciente y los resultados de la valoración previa. Si la auscultación sugiere presencia de hipersecreción en zonas profundas del pulmón, inicialmente se realizarán técnicas de inspiraciones lentas para posteriormente continuar con técnicas espiratorias lentas para vías aéreas medias-distales y técnicas de aceleración de flujo o espiraciones forzadas cuando las secreciones estén en vías medias-proximales, terminando con una tos cuando estén en vías proximales. Además, puede ser de ayuda utilizar previamente una nebulización con suero salino hipertónico para facilitar la eliminación de secreciones66.
7. Reeducar el patrón respiratorio
Como norma general, se debe considerar que una respiración correcta a volumen corriente será de predominio diafragmático y costal inferior, distendiéndose el abdomen en lugar del pecho y manteniendo así una presión abdominal óptima junto con una correcta estabilización dinámica de la columna lumbar67. Además, algunos estudios han observado mediante el análisis de biomarcadores como el cortisol y con escalas autoinformadas de ansiedad, que la respiración diafragmática puede ayudar a reducir el estrés y, por tanto, deberían considerarse los beneficios de este tipo de respiración68.
Una respiración costal superior requiere de mayor gasto energético y está asociada con un aumento de la frecuencia respiratoria y de la hiperventilación69. La hipocapnia inducida por hiperventilación puede causar multitud de síntomas incapacitantes como disnea, taquicardia, dolor torácico, fatiga, mareos y síncope de esfuerzo70. Mediante ejercicios de activación diafragmática, que se trabajan a baja frecuencia71, se obtienen beneficios no solo respiratorios sino también cardiovasculares72 y sobre el sistema nervioso autónomo73. No obstante, previa valoración de la expansibilidad torácica mediante cirtometría, será necesario realizar técnicas de reeducación costal para ganar movimiento en las articulaciones costo-vertebrales o esterno-costales74.
Por otro lado, se deberá promover la respiración nasal, no solo por el hecho de filtrar, calentar y humidificar el aire75 sino por la producción de óxido nítrico nasal que se genera en comparación con la respiración oral76. Este óxido nítrico participa en la modulación de la función pulmonar y la motilidad ciliar además de participar en otros procesos como la actividad antimicrobiana, la neurotransmisión, la hemostasia, la regulación del flujo sanguíneo y la inflamación crónica75,77.
8. Entrenar la musculatura inspiratoria (IMT) del paciente
La disnea de esfuerzo es una de las mayores secuelas que presentan los pacientes post-COVID-19, por lo que resulta importante trabajar la musculatura inspiratoria principal, diafragma e intercostales externos78. Esto adquiere mayor relevancia cuando la persona haya necesitado ventilación mecánica, ya que esta se relaciona con disfunción, debilidad y atrofia diafragmática79,80.
Existen diferentes dispositivos de entrenamiento inspiratorio que deben ser utilizados con filtro bacteriano-vírico, dada la situación actual. Todos ellos ofrecen distintas resistencias al flujo inspirado medidas en centímetros de agua. Para establecer un programa de entrenamiento será interesante conocer el valor de la presión inspiratoria máxima (PIM) del paciente, a fin de trabajar a diferentes porcentajes de esta presión e incrementar la carga de trabajo respiratorio paulatinamente. Abodonya y col81 obtuvieron resultados positivos empleando el IMT en pacientes post-COVID-19 con un programa de entrenamiento de seis ciclos de cinco minutos de inspiraciones resistidas con descansos de un minuto, dos veces al día, cinco días a la semana durante dos semanas, con una intensidad o carga del 50% de la PIM. También se puede modular la intensidad de los ejercicios usando la escala de percepción de esfuerzo de Borg, donde un valor inferior a 4 sugiere la posibilidad de aumentar la intensidad y un valor superior a 6 aconseja reducirla78. Si no se conoce el valor de la PIM, se pueden comenzar los ejercicios con poca resistencia e ir subiendo en función de la tolerancia del paciente, comprobando siempre durante los mismos sus constantes vitales y el grado de disnea y esfuerzo percibido. Sería recomendable que, con antelación a comenzar a utilizar dispositivos IMT, el paciente fuera capaz de realizar respiraciones lentas diafragmáticas con el fin de no compensar con musculatura accesoria durante la sesión82.
Por último, sería aconsejable que el propio paciente fuera capaz de reproducir el programa de entrenamiento en su domicilio, teniendo en cuenta todas las indicaciones y las herramientas de control necesarias.
9. Fortalecimiento de la musculatura espiratoria
En una respiración a volumen corriente la espiración es un proceso pasivo. Sin embargo, para realizar una espiración forzada, profunda o conseguir una tos productiva se necesita activar los músculos intercostales y la musculatura abdominal que tendrá, junto al suelo pélvico, un papel fundamental en el reparto de las presiones intraabdominales y en el buen funcionamiento del diafragma83,84,85.
Se pueden realizar diferentes ejercicios para trabajar este aspecto según la condición física del paciente. Entre los más sencillos, los más utilizados son los diferentes ejercicios de activación del transverso, pudiendo ser realizados también junto a dispositivos de presión espiratoria positiva (PEP). Estos dispositivos PEP se podrían usar también en combinación con ejercicios sobre superficies inestables en bipedestación o sedestación por su efecto sobre la musculatura del core abdominal86. Para aumentar la intensidad de los ejercicios, se pueden añadir las planchas isométricas abdominales en sus diferentes modalidades87. Los estudios de Templeman y col88 y Wang y col89 concluyen que no existe suficiente evidencia que avale el uso de dispositivos PEP de forma aislada en el entrenamiento de la musculatura espiratoria.
10. Ejercicio aeróbico y el entrenamiento de fuerza
El ejercicio físico ha demostrado ser seguro para pacientes con enfermedad respiratoria, incluso mostrando una función preventiva potencial, especialmente para los grupos más vulnerables a la infección por COVID-1990. Además de la educación del paciente en un estilo de vida activo como estrategia a largo plazo, el entrenamiento de fuerza y resistencia aeróbica individualizado se considera prioritario para acelerar la recuperación funcional15,91 así como para reducir las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas a la COVID-1992.
Un enfoque prudente para volver a realizar esfuerzo físico es que este debe ser gradual, individualizado y basado en la tolerancia subjetiva al esfuerzo93. Alawna y col94 indican que los pacientes con COVID-19 deberían seguir un programa regular de ejercicio aeróbico durante 20-60 min, mediante bicicleta o caminando con una intensidad del 55-80% del VO2max o 60-80% de frecuencia cardíaca máxima, dosificado en 2-3 sesiones por semana.
Dado el efecto que provoca el entrenamiento de la fuerza en el sistema inmune y cardiorrespiratorio de supervivientes de COVID-19, Gentil y col95 recomiendan realizar sesiones de trabajo de una duración inferior a 45 minutos, que incluyan ejercicios multiarticulares con velocidad de ejecución controlada (2 segundos para la fase concéntrica y 2 segundos para la excéntrica), con un volumen de 3-6 series por grupo muscular y pocas repeticiones (≤6) e intervalos largos de descanso entre series (≥ 3 minutos). Esta aproximación evita incrementos pronunciados de la actividad simpática y menos picos de cortisol y lactato96.
Conclusión
La creciente cantidad de casos de infección por COVID-19 en el mundo y las secuelas respiratorias y neuromusculares que puede producir, justifican la necesidad de realizar un proceso de rehabilitación integral. Se debe iniciar de forma precoz en el hospital, y con especial hincapié en aquellos pacientes que han pasado por las unidades de cuidados intensivos, y continuar y progresar en aquellos pacientes que presentan el síndrome de COVID persistente.
Para la rehabilitación en esta fase extra hospitalaria, es importante una valoración inicial exhaustiva de los parámetros respiratorios y musculoesqueléticos, el entrenamiento de la condición física general, de la resistencia y de la fuerza, así como más específicamente de los músculos respiratorios. También es fundamental tener en cuenta las dimensiones psicológica y social de los pacientes que realizan la rehabilitación y contar con recursos para poder llevar a cabo las medidas planteadas. Estas son las premisas básicas que los terapeutas implicados en la rehabilitación ambulatoria de los pacientes con COVID persistente deberían considerar para completar su recuperación integral, poniendo especial énfasis en la fisioterapia respiratoria.
