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INTRODUCCIÓN
La rehabilitación cognitiva multisensorial (RCM), también conocida como ejercicio terapéutico cognoscitivo o método Perfetti, constituye un método de rehabilitación basado en la teoría neurocognitiva enunciada por el profesor Carlo Perfetti en 19701. Dicha teoría propone que la calidad de la recuperación del paciente tras una lesión depende de los procesos cognitivos activados durante el proceso de rehabilitación, tales como la atención, la memoria, la percepción o el lenguaje, y de su modalidad de activación1,2.
Los tres principios básicos de la teoría neurocognitiva consideran: 1) el cuerpo como un receptor de información que da significado a las acciones3; 2) el movimiento como medio del sistema nervioso central (SNC) para adquirir conocimiento, adaptarlo a cada contexto gracias a la vía parieto-frontal2,4 y crear una representación mental de las acciones; y 3) el proceso de recuperación como un aprendizaje perceptivo, cognitivo y motor1,2.
Así, la RCM busca la recuperación del paciente guiando la neuroplasticidad1,2,5 a través de la activación del control cortical descendente, es decir, utilizando las informaciones previamente recopiladas para planificar acciones que permitan interactuar con uno mismo, con el objeto y el entorno1,3,6. A diferencia del abordaje bottom-up, basado en una intervención distal para influir sobre el SNC, la RCM como abordaje top-down activa la percepción y cognición para mejorar el movimiento7.
La RMC emplea ejercicios, frecuentemente con ojos cerrados, que se plantean como un problema a resolver a través del cuerpo. En ellos, el paciente percibe de forma consciente la posición del cuerpo, su movimiento y/o su interacción con los objetos o el entorno, para generar una representación mental, también denominada hipótesis perceptiva1,2,5. El ejercicio finaliza con la comprobación de esta hipótesis3. Además, la relación entre los ejercicios y las actividades significativas para el paciente incrementa la motivación, favorece la recuperación de acciones pre-lesión y facilita la transferencia de los aprendizajes obtenidos en los ejercicios a las actividades de la vida diaria8. Para ello, los ejercicios deben estar adaptados a las características del paciente y a los objetivos terapéuticos3,7.
La RCM es un enfoque ampliamente difundido y puede ser de gran utilidad en todos los pacientes que requieren rehabilitación tras haber sufrido lesiones principalmente neurológicas y traumatológicas, tanto adultos como niños. Sin embargo, es necesario evaluar su eficacia, pues la única revisión sobre este tema fue publicada en 2014 y no halló conclusiones claras9.
Por ello, el objetivo de esta revisión sistemática fue analizar la eficacia de la RCM en pacientes adultos y pediátricos sobre funcionalidad y calidad de vida.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda bibliográfica por pares en las bases de datos PubMed, PEDro, Cochrane Library y CINHAL Complete, con la estrategia de búsqueda: “cognitive multisensory rehabilitation” OR “cognitive therapeutic exercises” OR “cognitive sensory motor training” OR “Perfetti's therapy” OR “neurocognitive approach”.
Se siguieron las recomendaciones PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)10, partiendo de la pregunta PICO (población, intervención, comparación y desenlace): ¿cuál es la efectividad de la rehabilitación cognitiva multisensorial en pacientes adultos o pediátricos, en comparación con otras intervenciones o la no intervención, sobre la funcionalidad y la calidad de vida?
Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA), estudios piloto y series de casos, publicados en inglés o español, en los últimos diez años (enero 2012 - septiembre 2021), para revisar la bibliografía más actualizada.
Los artículos encontrados en la búsqueda inicial fueron revisados por pares a partir de la lectura de sus títulos y resúmenes. Se excluyeron los artículos duplicados y los que no cumplieron los criterios de selección. Los artículos restantes fueron analizados mediante su lectura completa. Para la inclusión de los estudios, dos autores realizaron de forma independiente la búsqueda y análisis y, en caso de desacuerdo, un tercer autor independiente tomó la decisión. Siguiendo la Declaración CONSORT 2010 para ECA11, se recogieron los siguientes datos: número de participantes, distribución por sexo y edad, patología, diseño de intervención, dosificación del tratamiento (frecuencia y duración de sesiones), características de cada intervención, seguimiento, variables primarias y secundarias y resultados.
Se utilizó la escala PEDro para evaluar la calidad metodológica de los ECA12 y la escala OCEBM (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine) para evaluar el nivel de evidencia y proporcionar un grado de recomendación13. Dos autores puntuaron las publicaciones y, en caso de desacuerdo, un tercer autor independiente tuvo la decisión final.
RESULTADOS
Tras el proceso de búsqueda y selección de artículos (Fig. 1), diez estudios cumplieron los criterios de elegibilidad y fueron incluidos en la revisión: seis ECA14-19, dos estudios piloto20,21 y dos series de casos22,23 (Tabla 1).
Tabla 1. Características de los estudios incluidos.
| Autoría/Año/País | Participantes | Intervención | Evaluación | Resultados |
|---|---|---|---|---|
| Tipo de estudio | N (N terminan); Edad (media ± desviación estándar); Sexo (hombres/mujeres) | Dosificación | Momento | |
| Patología | Grupo de intervención | Medidas primarias | ||
| Criterios de selección | Grupo control | Medidas secundarias | ||
| Chanubol y col14/2012 /Tailandia | - N= 40 | - 60 min/sesión, 5/semana, 4 semanas, Total: 20 h | - Pre y post tratamiento. | - Función mano y hombro: sin diferencia entre TO y RCM. |
| ECA | - GI n=20; 60 ± 10,8; 9/11 | - GI: RCM | - Función del brazo (ARAT). | - En pacientes gravemente afectados (ARAT <10), posible mejoría con RCM respecto a TO. |
| - GC n=20; 63,2 ± 10,1; 11/9 | - Discriminación cinestésica del miembro superior afecto: flexión/extensión, abducción/aducción y rotación interna/rotación externa +. | - Destreza manual gruesa (BBT) y AVD (índice Barthel extendido). | ||
| - Ictus agudo: infarto lacunar, parcial o completo de la circulación anterior, hemorragia lacunar o total de la circulación anterior. | - Discriminación táctil para pacientes que hayan completado la discriminación cinestésica con éxito. | |||
| - Confirmado con resonancia magnética nuclear, < 2 semanas hasta inicio del estudio, afectación del miembro superior sin otras afectaciones neurológicas u ortopédicas. | - GC: TO convencional y cinesiterapia pasiva, activa-asistida o activa. | |||
| Morreale y col15/2016/Italia | - N= 380 (340) | - 60 min/sesión, 38 semanas | - 3 y 12 meses post ictus. | - Mejoría significativa en la intervención precoz frente a la tardía. |
| ECA | - GI: Precoz: N= 110; 64 ± 14; 80/30. Tardío: N= 60; 63 ± 15; 42/18 | - GI precoz: RCM con movimientos pasivos y activos de la articulación proximal durante una tarea de atención, además de tratamiento postural; GI tardío: tratamiento postural. | - Discapacidad (escala Rankin modificada e índice Barthel). | - Sin diferencias significativas entre FNP o RCM, siendo ambas seguras y efectivas en cuanto a función neuromotora y AVD. |
| - GC: Precoz: N= 110; 63 ± 12, 81/29. Tardío: N= 60; 64 ± 13, 43/17 | - GC precoz: ejercicios de Kabat pasivos y activos de la extremidad proximal, tanto en la cama como fuera, además de tratamiento postural; GC tardío: tratamiento postural. | - Afección pulmonar (prueba 6 minutos marcha), función motora general (MI), función cognitiva y praxis (MMSE) y depresión (inventario de depresión de Beck). | ||
| - Ictus isquémico en arteria cerebral media. | ||||
| - Hemiplejia contralateral, MMSE >26, sin afectaciones neurológicas u ortopédicas previas. | ||||
| Ranzani y col16/2020/Suiza | - N= 33 (27) | - 30-45 min/sesión, 3/día, 4 semanas, Total: 63 h | - Pre y post tratamiento, y seguimiento a las 8 y 32 semanas. | - Sin diferencias significativas entre grupos en las escalas motoras (función de miembro superior), sensitivas y cognitivas. |
| ECA | - GI: n=14; 70 ± 12,9; 10/4 | - GI: rehabilitación con realidad virtual y RCM. | - Modificación del déficit motor del miembro superior post tratamiento (FMA-UE). | |
| - GC: n=13; 67,5 ± 11,4; 8/5 | - GC: RCM (7 ejercicios de discriminación táctil y cinestésica). | - Escalas motoras, sensitivas y cognitivas (FMA-UE, BBT, escala Ashworth modificada, Erasmus MC Nottingham Sensory Assessment, MMSE, test de Albert y Frontal Assessment Batery), intensidad de la terapia y aceptación de la terapia con tecnología. | ||
| - Ictus hemorrágico e isquémico subagudo. | ||||
| - Hemiparesia. | ||||
| Lee y col17/2015/Corea del Sur | - N= 16 | - 60 min/sesión, 5/semana, 8 semanas, Total: 40 h | - Pre y post tratamiento. | - GI mejora significativa de la función del brazo parético y calidad de vida. |
| ECA | - GI: n=8; 57,6 ± 5,7; 4/4 | - GI: RCM: identificación de distancia, dirección, forma y cinestesia de una tabla divida en 3 secciones, un arco y un puente. | - Función brazo (FMA y Manual Function Test), calidad de movimiento (Motor Activity Log) y calidad de vida (Escala de Impacto del Ictus). | - Sin diferencias entre grupos para la frecuencia de uso del lado parético. |
| - GC: n=8; 56,1 ± 7,1; 5/3 | - GC: ejercicios de rango articular y ejercicios orientados a la tarea. Movimiento distal del área y estabilización proximal, terapia manual, escribir cartas, apilar tazas, etc. | |||
| - Ictus crónico. | ||||
| - Pacientes hemipléjicos, MMSE >23, Brunnstrom's ≥4, sin negligencia unilateral y con capacidad de aguantar >30 min de tratamiento, < 6 meses hasta inicio del estudio. | ||||
| Marzetti y col18/2014/Italia | - N=48 | - 60 min/sesión, 3/semana, 5 semanas, Total: 15 h | - Pre y post tratamiento, y seguimiento a las 12 y 24 semanas. | - GI y GC mejoran en discapacidad, clínicamente significativa a las 24 semanas en el GI. |
| ECA | - GI: N = 24; 62,6 ± 13,9; 9/15 | - GI: RCM con paciente en 3 situaciones: con control visual, ojos cerrados y pasivo, ojos cerrados y activo. La ejecución del ejercicio fue facilitada por la imagen motora | - Discapacidad (cuestionario breve de discapacidad de hombro, codo y mano). | - Sin diferencias en fuerza, rango de movimiento, capacidad física en AVD y funcionalidad. |
| - GC: N = 24; 61,6 ± 11,2; 12/12 | - GC: ejercicios de fortalecimiento, estiramientos, ejercicios del péndulo de Codman y ejercicios con banda elástica. | - Funcionalidad (componentes objetivos y subjetivos de patología de hombro, Constant-Murley score), dolor (VAS), capacidad física durante las AVD (cuestionario de los cirujanos americanos de hombro y codo) y satisfacción del paciente al tratamiento (escala Likert). | - GI mejora significativa de dolor, sin cambios en el GC. | |
| - Pinzamiento subacromial. | - Mayor satisfacción del paciente en GI. | |||
| - Dolor de hombro ≥3 meses, diagnosticado clínicamente con tests, radiografía y resonancia magnética nuclear o ecografía. | ||||
| Cappellino y col19/2012/Italia | - N= 14 varones | - 60 min/sesión, 1-5/semana, 24 semanas, Total: 93 h | - Tres veces durante el tratamiento. | - Diferencias significativas en GI respecto a GC en simetría de la carga estática de peso, fluidez y equilibrio durante la marcha, dolor y reducción del edema. |
| ECA | - GI: N= 7; 27 ± 6 | - GI: RCM (ejercicios de discriminación táctil, cinestésica, barognósica, etc.), ejercicio convencional, crioterapia y terapia hidrocinética. | - Marcha y peso corporal (baropodometría estática y dinámica). | - La resonancia muestra un estado del injerto del tendón similar en ambos grupos. |
| - GC: N= 7; 28 ± 4 | - GC: entrenamiento convencional: masaje y ejercicio, crioterapia, terapia hidrocinética y bicicleta. | - Dolor (VAS), rango de movimiento, trofismo, edema, fuerza muscular (Manual muscle test), calidad de vida (cuestionario de salud SF36), evaluación con resonancia magnética. | ||
| - Reconstrucción del ligamento cruzado anterior de la rodilla con el tendón patelar. | ||||
| - Artroscopia para reconstrucción realizada por el mismo cirujano. | ||||
| Sallés y col20) / 2017/España | - N= 8 (7); 53,4 ± 9,6; 7/1 | - 30 min/sesión, 3/semana, 10 semanas, Total: 15 h | - Pre-tratamiento, semanas 5 y 10 del tratamiento, y seguimiento a las 10 semanas. | - Sin diferencias significativas entre grupos. |
| Estudio piloto | - GI: N=4 | - GI: RCM: discriminación táctil y cinestésica. | - Función miembro superior (Escala de evaluación motora de la extremidad superior en pacientes con accidente cerebrovascular). | - GI con progresión clínica más favorable (alcance del mínimo cambio detectable) de la capacidad funcional, fuerza y discriminación táctil y cinestésica del miembro superior. |
| - GC: N=4 | - GC: Protocolo de tratamiento convencional. | - Fuerza muscular del miembro parético (MI), deficiencia sensorial (Revised Nottinham Sensory Assessment) y el aspecto cognitivo de la imaginación del movimiento (Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire). | ||
| - Ictus subagudo de arteria cerebral media. | ||||
| - 15 días y 3 meses hasta el inicio del estudio, MMSE >24, déficit motor en miembro superior (Motricity Index <99) y control de tronco. | ||||
| Bortone y col21/2017/Italia | - N= 9 (8); 10,13 ± 2,59; 6/2 | - 60 min/sesión, 2/semana, 8 semanas, Total: 16 h | - Pre y post tratamiento. | - Sin diferencias significativas entre las intervenciones ni en el orden de su aplicación. |
| Estudio piloto | - Parálisis cerebral o dispraxia de miembro superior. | Dos grupos: | - Destreza manual y coordinación de dedos (prueba de las clavijas con nueve orificios) | |
| - Déficit (leve a severo) del miembro superior. | - Realidad virtual asistida seguida de RCM. | - Diferencias en el déficit durante una actividad (Kinesiological assessment). | ||
| - RCM seguida de realidad virtual asistida. | ||||
| Kotaro y col22)/2020/Japón | - N= 8; 61,9 ± 13,1; 5/3 | - 60 min/sesión, 2/semana, 3 meses, Total: 24 h | - Pre-tratamiento y 3 meses post-tratamiento. | - Mejoría significativa de la función motora de hombro, codo y antebrazo y su aplicación en las AVD, menor mejoría en la mano. |
| Serie de casos | - Ictus hemorrágico e isquémico crónico. | - RCM: ejercicios de discriminación táctil y cinestésica. | - Función motora (FMA) y función del miembro superior durante las actividades de la vida diaria (MAL-AOU y MAL-QOM). | |
| - >6 meses desde inicio de estudio), MMSE >24. | ||||
| Celletti y col23/ 2021/ Italia | - N= 18; 21 años (rango 13 a 55 años); 4/14 | - 60 min/sesión, 1/semana, 3 meses. Total: 12 h | - Pre-tratamiento y 3 meses post-tratamiento. | - Mejoría significativa en todas las escalas de dolor, fatiga, miedo al movimiento y discapacidad asociada al dolor. |
| Serie de casos | - Síndrome de Ehlers-Danlos hipermóvil según la clasificación internacional de 2017, con dolor lumbar crónico, sin dolor asociado a cirugía. | - RCM: ejercicios de análisis de sensación de dolor, discriminación táctil, cinestésica lumbar y pélvica, densidad de esponjas y distribución de carga en sedestación. | - Intensidad de dolor (McGill pain questionnaire), miedo al movimiento (Escala de Tampa para kinesiofobia), severidad de fatiga (Escala de Severidad de Fatiga), discapacidad asociada al dolor (Índice de Discapacidad de Oswestry), intensidad de dolor (escala numérica). |
ECA: ensayo clínico aleatorizado; GI: grupo intervención; GC: grupo control; min: minutos; h: horas; RCM: rehabilitación cognitiva multisensorial; TO: terapia ocupacional; AVD: actividades de la vida diaria; FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva.
Instrumentos.ARAT: Action Research Arm Test; BBT: Box and block Test; FMA: evaluación de Fugl-Meyer; FMA-UE: evaluación de Fugl-Meyer para el miembro superior; FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva; MAL-AOU: Motor Activity Log-amount of use; MAL-QOM: Motor Activity Log-quality of life; MI: índice motor; MMSE: Mini-Mental State Examination; VAS: escala visual analógica.
Características de los participantes
Se incluyeron 526 participantes. La proporción de hombres fue mayor en todos los estudios excepto en uno23. Solo un estudio incluyó pacientes pediátricos (n=8) entre 6 y 14 años21; el resto incluyeron pacientes adultos, siete de ellos entre 55 y 70 años (n=492)14-18,20,22 y dos entre los 21 y los 55 años (n=32)19,23.
Seis estudios (n=438) incluyeron pacientes con ictus14-17,20,22; el resto incluyeron pacientes con distintas patologías: pinzamiento subacromial (n=48)18, reconstrucción del ligamento cruzado anterior (n=14)19, síndrome de Ehlers-Danlos (EDS) con dolor lumbar (n=18)23, y parálisis cerebral o dispraxia (n=8 pacientes pediátricos)21. Cinco estudios aportaron datos respecto al tiempo de evolución de la patología hasta el inicio del estudio (n=119)14,16,17,20,22.
Características de las intervenciones
La RCM se comparó más frecuentemente con rehabilitación convencional (cuatro estudios)17-20, pero también con realidad virtual21,22, con terapia ocupacional convencional14, y con facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP), distinguiendo entre fases aguda y crónica y aplicando en ambos grupos un tratamiento postural15; dos estudios realizaron RCM en un único grupo de pacientes, sin grupo control22,23.
La dosificación fue heterogénea: el tiempo medio por sesión fue de 54,5 ± 17,49 minutos (rango: 30-60 minutos); el número medio de sesiones por semana fue de 3,37 ± 0,16 sesiones (rango: 2-5 sesiones) y el número medio de semanas fue de 12,2 ± 4,49 semanas (rango: 4-38 semanas), de forma que la dosificación media total fue de 49,75 ± 21,37 horas (rango: 15-128 horas).
Cinco estudios16,18,20,22,23 realizaron seguimiento una vez finalizado el programa de tratamiento.
Medidas de resultados
Los estudios incluidos evaluaron una variedad de variables de resultado mediante distintos instrumentos:
- Variables funcionales del miembro superior: función motora (Fugl-Meyer16,17,22, Action Research Arm Test14, Índice Motor15 y Escala de Evaluación Motora de la Extremidad Superior en Pacientes con Accidente Cerebrovascular20), función del miembro superior durante las actividades de la vida diaria (Motor Activity Log17, que consta de dos partes: cantidad de uso y calidad de movimiento22), destreza manual gruesa (Box and Block Test14), destreza manual y coordinación de dedos (prueba de las clavijas con nueve orificios)20, componentes objetivos y subjetivos de la patología del hombro (test de Constant-Murley18).
- Otras variables funcionales: afectación pulmonar en pacientes con ictus (prueba de los 6 minutos de marcha15), calidad de la marcha (baropodometría estática y dinámica19), y fuerza muscular (prueba muscular manual19 e índice motor15,20).
- Discapacidad: actividades de la vida diaria y grado de independencia (Índice de Barthel extendido14,15), capacidad del miembro superior durante las actividades de la vida diaria (Cuestionario de los Cirujanos Americanos de Hombro y Codo18), grado de discapacidad (Escala de Rankin modificada15, Cuestionario breve de discapacidad de hombro, codo y mano18 e Índice de Discapacidad de Oswestry23), y fatiga (Escala de Severidad de Fatiga23).
- Funciones perceptivas y cognitivas: deficiencia sensorial en pacientes con ictus (Evaluación revisada de la Sensibilidad de Nottingham20), función cognitiva (Frontal Assessment Batery16 y Mini-Mental State Examination15,16), capacidad para realizar imágenes mentales (Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire20), depresión (Inventario de Depresión de Beck15) y valoración sensorial (Erasmus MC Nottingham Sensory Assessment16 y Test de Albert16).
- Dolor: se valoró con la Escala Visual Analógica18,19, la escala numérica23 y el Cuestionario del dolor de McGill23, y el miedo al movimiento o kinesiofobia relacionada con el dolor, con la Escala de Tampa para kinesiofobia23.
- Calidad de vida: se utilizó el Cuestionario de salud SF-3619 y, en pacientes con ictus, la Escala de Impacto del Ictus17.
Efectos de las intervenciones
Se presentan las comparaciones para las variables e intervenciones evaluadas en más de un estudio; la Tabla 1 recoge los resultados de todos los estudios.
Función del miembro superior14-17,20,22: el efecto del tratamiento mediante RCM fue mayor para la funcionalidad del hombro parético en pacientes con ictus que la rehabilitación convencional en dos estudios17,20, y una serie de casos también observó mejorías significativas en los pacientes después del tratamiento22. Otros tres estudios, de alta calidad metodológica, concluyeron que la RCM en pacientes con ictus no es superior a la terapia ocupacional14, FNP15 o terapia con realidad virtual16.
Destreza y fuerza del miembro superior15,20,21: la RCM mejoró significativamente la destreza manual de pacientes neurológicos frente al tratamiento convencional20, pero no frente a la terapia con realidad virtual asistida21. Sallés y col20 observaron una mejoría significativa de la fuerza muscular con RCM frente al tratamiento convencional, al contrario que Morreale y col15, quienes únicamente encontraron diferencias en comparación con FNP en el periodo de intervención en fase aguda del ictus.
Equilibrio y marcha19: la RCM produjo una mejoría mayor que el tratamiento convencional en cuanto a la simetría en la carga estática del peso y al equilibrio durante la marcha.
Discapacidad15,18,23: dos ECA concluyeron que no hubo diferencias en la discapacidad entre el grupo RCM y la FNP15 o el tratamiento convencional18, aunque Marzetti y col18 observaron mejorías clínicamente significativas en el grupo RCM respecto al tratamiento convencional a las 24 semanas de seguimiento. En la serie de casos de Celletti y col23 se observó una reducción significativa de discapacidad y fatiga después de tres meses de RCM.
Estado cognitivo15,16: no se detectaron diferencias entre RCM y FNP15 o terapia con realidad virtual16.
Dolor18,19,23: Marzetti y col18 encontraron una mejoría significativa en la intensidad del dolor en el grupo de RCM frente al tratamiento convencional, que se mantuvo durante el seguimiento18, resultado similar al de la serie de casos de Celletti y col23, donde también se observó una mejoría significativa de la kinesiofobia después de tres meses de RCM. El ensayo de Cappellino y col19 no encontró una mejoría significativa en el dolor.
Calidad de vida17,19,22: Lee y col17 observaron mejor calidad de vida en el grupo RCM frente al tratamiento convencional en pacientes neurológicos, mientras que Cappellino y col19 no observaron diferencias en pacientes traumatológicos. Una serie de casos describió cambios significativos respecto al inicio de la rehabilitación tras emplear RCM22.
Satisfacción del paciente16,18: un estudio encontró que la satisfacción del paciente era mayor con RCM que con tratamiento convencional18, mientras que el otro estudio halló mayor satisfacción al combinar RCM con terapia con realidad virtual16.
La calidad metodológica general de los ECA14-19 fue moderada (media 7,5 ± 3,68; rango: 5-9). El 100% realizó una aleatorización correcta, y el 83,3% tuvo un ocultamiento efectivo de la secuencia de aleatorización14-18. Solo el 33,3% de los estudios cegó a los evaluadores14,15 y el 16,6% de los estudios cegó a los sujetos14,18, siendo este último el dominio más deficiente. Tan solo el 16,6% tuvo pérdidas de participantes superiores al 15% de la muestra19. Todos los estudios fueron encuadrados entre los niveles de evidencia 1b o 2b, salvo dos estudios con nivel de evidencia 422,23, con un grado de recomendación A, B o C (Tabla 2).
Tabla 2. Calidad metodológica de los estudios incluidos.
| Autoría y año | Calidad metodológica | OCEBM | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ECA | Items escala PEDro | ||||||||||||
| 1* | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | Total | ||
| Chanubol y col, 201214 | Sí | 1 | 1 | 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 9 | 1b/A |
| Morreale y col, 201615 | Sí | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 8 | 1b/A |
| Ranzani y col, 202016 | Sí | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 8 | 1b/A |
| Lee y col, 201517 | Sí | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 7 | 2b/B |
| Marzetti y col, 201418 | Sí | 1 | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 8 | 1b/A |
| Cappellino y col, 201219 | Sí | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 5 | 2b/B |
| Estudios piloto y series de casos | |||||||||||||
| Sallés y col, 201720 | 2b/B | ||||||||||||
| Bortone y col, 201721 | 2b/B | ||||||||||||
| Kotaro y col, 202022 | 4/C | ||||||||||||
| Celletti y col, 202123 | 4/C | ||||||||||||
ECA: ensayo clínico aleatorizado; PEDro: Physiotherapy Evidence Database; OCEBM: nivel de evidencia según Oxford Centre for Evidence-Based Medicine: Levels of Evidence: *: no se utiliza para el cálculo de la puntuación total.
Ítems:1. Los criterios de elección fueron especificados; 2. Los sujetos fueron asignados al azar a los grupos; 3. La asignación fue oculta; 4. Los grupos fueron similares en el inicio en relación con los indicadores de pronóstico más importantes; 5. Los sujetos fueron cegados; 6. Todos los terapeutas que administraron la terapia fueron cegados; 7. Todos los evaluadores que midieron al menos un resultado fueron cegados; 8. Las medidas de al menos uno de los resultados clave fueron obtenidas de más de 85% de los sujetos inicialmente asignados a los grupos; 9. Se presentaron los resultados de todos los sujetos que recibieron tratamiento o fueron asignados al grupo control o, cuando esto no pudo ser, los datos para al menos un resultado clave fueron analizados por “intención de tratar”; 10. Los resultados de comparaciones estadísticas entre grupos fueron informados para al menos un resultado clave; 11. El estudio proporciona medidas puntuales y de variabilidad para al menos un resultado clave.
DISCUSIÓN
Al evaluar sistemáticamente la evidencia científica actual sobre la rehabilitación cognitiva multisensorial, los resultados sugieren que, mientras en algunos estudios las mejorías obtenidas con la RCM parecen ser significativamente superiores a otros tratamientos17-20, en otros son similares14-16,21. Estas diferencias podrían explicarse debido a que las herramientas de valoración empleadas son mayoritariamente funcionales, en contraposición a las dimensiones perceptivas y cognitivas que emplea la RCM1.
A diferencia de la anterior revisión publicada en 20149, que únicamente analizó estudios sobre accidente cerebrovascular, esta revisión sistemática incluye artículos más recientes y con mayor calidad metodológica que abarcan muestras de pacientes con diferentes afecciones, tanto neurológicas como no neurológicas, e incluyen población pediátrica. Ambas revisiones han encontrado beneficios de la RCM sobre la función de mano y miembro superior. Además, la presente revisión describe efectos positivos de la RCM sobre la discapacidad, el equilibrio durante la marcha en patología neurológica adulta e infantil, y el dolor en patología musculoesquelética.
La amplia mayoría de pacientes incluidos (84,79%) tenían patología neurológica, siendo el ictus la más frecuente. Las patologías traumáticas representaron una reducida parte de la muestra (15,21%), reflejando la escasa aplicación de RCM en el ámbito musculoesquelético18,19,23. En conjunto, las muestras de los estudios son limitadas y heterogéneas, lo que puede condicionarla generalización o validez externa de los resultados de estos estudios sobre la efectividad de la RCM.
También se observa una gran heterogeneidad en el tipo de intervención que se compara con la RCM, como son el tratamiento convencional14,17-20, la terapia con realidad virtual16,21,22 o la FNP15; y en el tiempo dedicado a las intervenciones, que varía entre 1518,20 y 128 horas21.
En pacientes neurológicos, el efecto de la RCM ha sido estudiado mayoritariamente sobre el miembro superior afectado por ictus14-17,20,22. Como destacan Meyer y col24 y Turville y col25, la RCM es relevante para reducir el déficit somatosensorial en la mano y el brazo, alteración muy relacionada con la discapacidad y la disminución de la participación del miembro superior en las diversas acciones que realizan los pacientes. Lee y col17 observaron un impacto positivo de la RCM sobre la funcionalidad del miembro superior en pacientes con ictus, respaldando publicaciones anteriores que también obtuvieron beneficios en la funcionalidad mediante ejercicios de discriminación sensorial26,27. A estos hallazgos se suman los de Sallés y col20 y Kotaro y col22, que demostraron cambios clínicamente relevantes en la funcionalidad y asociación con mejoría de la calidad de vida, respectivamente; estos últimos resultados deben interpretarse con precaución por haberse obtenido de muestras reducidas no controladas. Otros estudios que compararon RCM con terapia convencional14, terapia ocupacional14 o FNP15 no encontraron diferencias significativas en la funcionalidad y la discapacidad. Además, el estudio de Ranzani y col observó que la RCM combinada con terapia con realidad virtual no es superior a RCM aislada para la mejoría de la funcionalidad de miembro superior16. En la recuperación de la marcha, un metaanálisis de 2019 demostró que el entrenamiento sensorial del miembro inferior afectado en pacientes con ictus mejoró significativamente la función somatosensorial y el equilibrio, pero no la capacidad de marcha28. Otra revisión resaltó la importancia de RCM para mantener la atención durante el tratamiento y destacó la relación entre la función cognitiva y la obtención de resultados positivos durante la rehabilitación, así como la necesidad de mayor evidencia científica de calidad7.
En pacientes traumatológicos, el ensayo de Marzetti y col18, con un alto nivel de evidencia, concluyó que incluir RCM en el abordaje de síndrome subacromial mejoró la discapacidad y la satisfacción en el seguimiento a largo plazo. De manera similar, los resultados de Cappellino y col19 demostraron que recibir RCM después de la reconstrucción de ligamento cruzado anterior mejoró significativamente el equilibrio, la marcha, la simetría en la carga del peso y el edema, pero no el control dinámico, respecto al tratamiento convencional. En cuanto a los efectos sobre la intensidad del dolor en estos pacientes, ambas publicaciones18,19, junto con el ensayo no controlado de Celletti y col23 en pacientes con síndrome de Ehlers-Danlos y dolor lumbar, demostraron efectos positivos de la RCM. Algunos de sus principales instrumentos, como la imagen motora, se emplean frecuentemente en el tratamiento del paciente con dolor produciendo resultados excelentes29.
En pacientes pediátricos, el estudio de Bortone y col21 concluyó que los niños con patología neurológica mejoraron la destreza manual del miembro superior combinando RCM con terapia con realidad virtual. Aunque los estudios sobre esta población son escasos, la RCM se aplica frecuentemente por enfocar los ejercicios como juegos30, gracias a los cuales el niño desarrolla su comportamiento motor, cognitivo, emocional y moral21,31,32.
La RCM demostró aumentar la satisfacción de los pacientes respecto a la terapia convencional18, pudiendo ser un factor positivo para aumentar la motivación al aportar mayor sentido a los ejercicios33.
Desde una perspectiva clínica, la ausencia de resultados positivos sobre RCM puede estar relacionada con la dificultad de los pacientes para transferir los aprendizajes realizados durante los ejercicios terapéuticos cognoscitivos a la vida diaria, con la carencia de uso de escalas específicas de evaluación somatosensorial en publicaciones científicas y con la necesidad de implementar herramientas cualitativas34. Adicionalmente, otra limitación que se observa con frecuencia en los estudios con pacientes con ictus es la ausencia de clasificaciones según la gravedad de las secuelas, pudiendo sesgar los resultados. Como ejemplo, el estudio de Chanubol y col14 demostró que la RCM producía resultados superiores que la terapia convencional en pacientes más graves.
Esta revisión aporta información novedosa respecto a la última publicación disponible9, pero adolece de una serie de limitaciones. Debido a la limitación de ensayos clínicos aleatorizados publicados14-19, se incluyeron estudios piloto20,21 y series de casos22,23, que a pesar de aportar información relevante presentan menor calidad metodológica. Además, de los diez estudios analizados, solo cuatro realizaron seguimiento a largo plazo, aspecto de gran importancia en la RCM al considerarse un abordaje lento. En varios estudios el cegamiento fue imposible debido a la naturaleza de la intervención. El criterio de incluir exclusivamente los estudios más actuales puede haber reducido la cantidad de estudios seleccionados. Por último, la heterogeneidad de la calidad metodológica e intervenciones, así como la reducida muestra de la mayoría de los estudios y la falta de evaluaciones sensoriales, disminuyen la fiabilidad de la extrapolación de los resultados al ámbito clínico. Por lo tanto, son necesarios estudios de mayor calidad metodológica sobre la efectividad de RCM en distintos tipos de pacientes, contemplando seguimientos a largo plazo, estratificaciones de los pacientes según su gravedad o las alteraciones producidas por la lesión, y valoraciones con instrumentos de evaluación específicos.
En conclusión, la rehabilitación cognitiva multisensorial es eficaz para la recuperación de la funcionalidad, calidad de vida o dolor del paciente neurológico y traumatológico, tanto adulto como pediátrico, pero algunas investigaciones no demuestran mayor eficacia respecto a otros abordajes terapéuticos. Son necesarios más estudios con mayor calidad metodológica y que valoren los efectos de los tratamientos a largo plazo.
