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INTRODUCCIÓN
El infarto de miocardio (IM) es una disminución brusca o interrupción completa del flujo sanguíneo de las arterias coronarias que causa la necrosis de los cardiomiocitos debido a la isquemia miocárdica aguda grave y duradera. La isquemia es el resultado de un desequilibrio de perfusión entre la oferta y la demanda que se puede identificar a partir de los síntomas del paciente y del electrocardiograma1,2. En la actualidad, las enfermedades cardiovasculares causan más de cuatro millones de muertes al año en Europa, principalmente debido a enfermedades coronarias3,4. Aunque la tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica ha disminuido en las últimas décadas en los países desarrollados, sigue siendo responsable de aproximadamente un tercio de las muertes en la población mayor de 35 años3,4. En España se ha previsto un aumento considerable de la incidencia de síndrome coronario agudo durante los próximos 35 a 40 años debido al envejecimiento progresivo de la población3, por lo que el manejo de los factores de riesgo es un desafío continuo para la prevención de esta patología. La edad, sexo, presión arterial sistólica, colesterol, tabaquismo y diabetes mellitus son algunos de los muchos factores de riesgo de la enfermedad coronaria4.
Tras un IM, los pacientes suelen ser derivados a un programa de rehabilitación cardiaca (RC), una intervención multifacética que pretende limitar los impactos fisiológicos y psicológicos de la enfermedad cardíaca5. Consta de varias actividades e intervenciones que ofrecen entrenamiento físico, educación y modificación de los factores de riesgo, control de los síntomas y disminuir el riesgo de reinfarto para ayudar a los pacientes cardíacos a mantener o recuperar su lugar activo en la sociedad6,7.
Una parte fundamental de la RC es la realización de ejercicio terapéutico pautado por los profesionales sanitarios. La realización de este ejercicio se asocia fuertemente con un menor riesgo de mortalidad cardiovascular porque, gracias a los efectos beneficiosos sobre la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la condición de salud global del paciente6,7, protege frente a la reaparición de eventos miocárdicos al reducir varios factores de riesgo fisiológicos como son la tensión arterial elevada, la obesidad, la hiperlipidemia y la resistencia a la insulina8,9. Además, el ejercicio a largo plazo proporciona efectos beneficiosos directamente sobre el miocardio, consiguiendo un músculo cardíaco más sano9. Estos efectos se combinan para mejorar la salud vascular, endotelial y miocárdica, lo que contribuye a la disminución del riesgo de eventos cardiacos y mortalidad8. La realización del programa terapéutico no solo mejora la capacidad funcional de los pacientes, sino que contribuye a una mayor calidad de vida9.
Las revisiones más actuales acerca de esta temática se centran en aspectos concretos. Xing y col revisaron la eficacia y seguridad de la combinación de ejercicio de diferente intensidad con terapia farmacológica tras un IM en personas mayores10; Mitchell y col revisaron los efectos del ejercicio aeróbico de distinta intensidad en la capacidad cardiorrespiratoria de pacientes que han sufrido IM11, mientras que Santiago de Araújo Pio y col evaluaron intervenciones diseñadas para aumentar la inscripción de pacientes y el cumplimiento completo del programa de rehabilitación cardíaca12.
Por tanto, el objetivo de esta revisión fue analizar la literatura científica actual para evaluar la eficacia de las diferentes modalidades de ejercicio terapéutico en la rehabilitación del paciente que ha sufrido un IM.
MATERIAL Y MÉTODOS
Fuentes de información
Para cumplir el objetivo de estudio se realizó una revisión de la literatura conforme a los criterios establecidos en las normas PRISMA. Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Scopus, PubMed, CINAHL, Web of Science y Cochrane Library durante los meses de marzo y abril de 2021.
Estrategia de búsqueda
Los descriptores utilizados para generar las ecuaciones de búsqueda fueron los términos MeSH “myocardial infarction” y “exercise therapy”. De acuerdo con los requerimientos de cada base de datos, estos términos fueron introducidos como término principal o como palabra clave, siempre unidos por el operador booleano AND. En este caso, no ha sido necesaria la utilización de sinónimos por realizar la búsqueda mediante términos MeSH.
Criterios de selección
Para acotar la búsqueda a los resultados objeto de estudio, se consideraron como criterios de inclusión: estudios con diseño metodológico tipo ensayo controlado aleatorizado (ECA) -ya que suponen menor riesgo de sesgo al determinar la relación causa-efecto entre la intervención y el resultado-, aplicados en humanos, publicados entre 2016 y 2021, en inglés o castellano, y con acceso al texto completo. El criterio de exclusión fue no estar relacionado con el objetivo de esta revisión.
Dos investigadores (AAC y YGG) realizaron la búsqueda bibliográfica y aplicaron los criterios de selección de forma independiente, para después poner en común los resultados obtenidos; en caso de discrepancias, estas fueron resueltas por un tercer investigador (LJC).
Calidad metodológica
La calidad metodológica de los ECA incluidos se valoró mediante la escala PEDro13, que consta de 10 criterios para evaluar su validez externa e interna. Se otorgó 1 punto al ítem si este cumplía claramente el criterio, o 0 puntos si no lo cumplía o en caso de cumplimiento dudoso. Los estudios se clasificaron según la puntuación obtenida en mala calidad si ≤4, buena de 5-8 y excelente de 9-10.
El riesgo de sesgo se analizó según los criterios descritos por The Cochrane Collaboration, clasificando cada uno de los seis ítems en riesgo bajo, alto, o poco claro, asignándoles un código de color (verde, rojo y azul)14.
Dos investigadores (AAC y YGG) evaluaron de forma independiente la calidad metodológica y el riesgo de sesgo; las discrepancias fueron resueltas por un tercer investigador (LJC).
RESULTADOS
Tras realizar la búsqueda bibliográfica y aplicar los criterios de selección, finalmente se incluyeron 10 artículos en la revisión15-24. El diagrama de flujo del proceso se muestra en la Figura 1.
En la Tabla 1 se detallan las características de los ECA incluidos en relación a la muestra de estudio y sus posibles pérdidas, el sexo de los participantes, las intervenciones realizadas a los pacientes, las variables analizadas y sus mediciones, y los principales resultados obtenidos.
Tabla 1. Características de los estudios incluidos en la revisión.
| Estudios/Autor/Año/País/Calidad** | Muestra/N Pérdidas/(%)/Hombres/Edad (años)/Grupos/N/n final/Edad | Intervención/Tratamiento | Variables/Mediciones/Resultados |
|---|---|---|---|
| Kurzaj y col15; 2019; Polonia; 6 | n=90; 0; 54 (60%); -; G1: 32/32; 61,03±7,4; G2: n=30/30; 63,60±5,1; G3: n=28/28; 63,67±7,59 | 8 semanas; G1: IMT y ciclo de RC de resistencia a intervalos en un cicloergómetro 3/semana; ejercicios de rehabilitación general y resistencia 2/ semana; G2: ciclo de RC sin IMT.; G3: solo IMT. | Función de los músculos respiratorios (espirómetro): aumento significativo de PImax y PEmax en G1 y G3, y de PImax en G2. PImax y PEmax aumentaron más en G1 que en G3, diferencias ns.; Tolerancia al ejercicio (prueba de esfuerzo con protocolo de Bruce modificado): aumento significativo en los valores MET en G1 y G2. Diferencias significativas entre G1 y G2 vs G3.; Función muscular de las EEII (sistema isocinético Biodex Multi-Joint 4): mejora significativa de todos los parámetros de fuerza/velocidad en G1 y G2 para ambas velocidades evaluadas, excepto PTER60 en G2; G1 experimentó los mayores incrementos. G3 solo registró cambios significativos en 6 de los 12 parámetros. |
| Dor-Haim y col16; 2018; Israel; 6 | n=29; 19 (65,5); 29 (100%); 47-69; G1: n=14/6; G2: n=15/4 | G1: (grupo SCT): Ejercicio de intensidad moderada a alta, alternando entrenamiento de resistencia y aeróbico. 8 repeticiones de cada serie. Una serie: entrenamiento de resistencia, 3 min de intervalo aeróbico (cinta, bicicleta estática o de mano) y un período de descanso. Intensidad aeróbica: 75-85% de la FC de reserva. G2 (grupo CAT): 20 min de caminata, 15 min de bicicleta y 10 min de bicicleta de mano. Intensidad aeróbica: 60-70% de la FC de reserva. | Parámetros cardiovasculares (ecocardiografía). Tolerancia al ejercicio (prueba de esfuerzo en cinta de correr con protocolo de Bruce): diferencia significativa entre grupos a favor del G1, con cambios positivos en E/e' y FEVI. G1 con MET máximo significativamente mayor que en G2. G1 mejoró significativamente en todas las medidas de resultado secundarias evaluadas. Fuerza de agarre (dinamómetro mecánico). Calidad de vida (cuestionario SF-12): mejora significativa en la calidad de vida del G1 respecto al G2. |
| Nowak y col17 2020; Polonia; 6 | n=44; 0; 44 (100%); GE: n=24/24; 60,92±7,80. GC: n=20/20; 57,45±8,12 | 22 unidades de entrenamiento, 5/semana. GE: recomendaciones de la ESC pero con entrenamiento en suspensión en vez de resistencia tradicional. GC: pacientes sometidos a mejoría según las recomendaciones de la ESC. | Tolerancia al ejercicio (prueba de esfuerzo en cinta rodante con protocolo de Bruce): mejoras significativas en la tolerancia al ejercicio en ambos grupos, en los parámetros MET y VO2máx en GC respecto al GE y en la variable SBP máxima en el GE pero no en el GC. Parámetros cardiovasculares (prueba cardíaca de ultrasonido bidimensional): mejoría significativa de la FEVI en ambos grupos, pero no entre grupos. Parámetros de laboratorio (perfil lipídico en sangre): mejoría significativa del perfil lipídico en ambos grupos, y del GE respecto al GC. |
| Khalid y col18; 2019; Pakistan; 7 | 26; 4 (15,4); 16 (61,5%); -; GE: n=13/12; 57,23±9,75; GC: n=13/10; 55,77±10,4 | La intervención duró 6 semanas. GE: entrenamiento de 35-40 min de resistencia y aeróbico por intervalos. La intensidad y la resistencia se incrementaron gradualmente. 3/semana. GC: entrenamiento aeróbico (bicicleta estática y cinta de correr) por intervalos. | Tolerancia al ejercicio (6-MWT): mejoría significativa del VO2máx y 6-MWT en el GE respecto del GC. Calidad de vida (cuestionario SF-36): diferencia entre ambos grupos a favor del GE en los dominios de energía/fatiga, bienestar emocional y funcionamiento social. |
| Zhang y col19; 2018; China; 5 | 130; 0; 113 (86,9%); -; GE: n=65/65; 70,3±10,7; GC: n=65 /65; 69,8±10,4 | Intervención de 6 meses. GE: programa individualizado de ejercicio aeróbico: - fase II: ejercicios aeróbicos simples (caminar), 15-30 min, 2-3/semana. - fase III: ejercicios aeróbicos de mayor intensidad, 30-45 min, 3-5/semana. GC: atención habitual y terapia farmacológica convencional | Tolerancia al ejercicio (6-MWT): mejoría significativa de la distancia recorrida en ambos grupos, y en GE respecto del GC. Nivel de gravedad de la IC (clasificación NYHA): mejoría significativa en ambos grupos, y en GE respecto del GC. Parámetros cardiovasculares (FEVI por ecocardiografía): aumento significativo de FEVI en el GE respecto al GC. Factores de riesgo cardiovascular: IMC, perfil lipídico, PA): mejora significativa en comparación con el GC. |
| Xu y col20; 2016; China; 7 | 52; 4 (7,7); 44 (84,6%); 55,6 ± 9,2; GE: n=26/24; GC: n=26 /24 | GE: la fase 1 se llevó a cabo durante la 1ª semana; la fase 2 comprendía un programa de ejercicios aeróbicos de RC tradicional de 6/7 semanas. GC: asesoramiento sobre salud, prescripción de medicamentos y seguimiento. | Calidad de vida (GHQ, SRH y MacNew QLMI): cambios significativos en GE (disminuyó la puntuación media de SRH y GHQ y aumentó el MacNew QLMI) respecto del GC, que no obtuvo resultados positivos. |
| Ul-Haq y col21; 2019; Pakistan; 6 | 195; 11 (5,6); 150 (76, 9%); 53,6+8,3; GE: n=99/95; GC: n=96/89 | GE: - fase I (1 semana): movimientos en la cama y entrenamiento simple para caminar; intensidad leve. - fase II (4 semanas): 5 min de calentamiento, 20 min de ejercicio aeróbico (caminar o trotar, gimnasia) y de 5 min de enfriamiento. GC: programa de cuidado habitual y continuar con actividad física. | Parámetros cardiovasculares (sistema de ultrasonido Vivid E9). Factores de riesgo cardiovascular. Parámetros cardiovasculares y factores de riesgo cardiovascular: en fase II el GE mostró mejoras significativas en SV, GLS, GRS, GCS, GAS y FEVI respecto al GC. Medidas antropométricas (IMC): sin cambios en el IMC de ambos grupos. |
| Bravo-Escobar y col22; 2017; España; 5 | 27; 1 (3,7); 27 (100%); 56,07±8,92; GE: n=13/12; GC: n=14/14 | 2 meses de intervención. GE: excepto 1/semana en hospital, RC en domicilio: 1h de caminata (intensidad 70% de la FC de reserva el primer mes y 80% el segundo), 2-3/semana. Se recomendaba hacer ejercicio todos los días. GC: programa habitual de RC con ejercicios en hospital 3/semana. Ejercicio en casa según las recomendaciones de la ESC. | Tolerancia al ejercicio (cinta de correr con protocolo de Bruce): aumento significativo del tiempo de ejercicio, METS y recuperación de la FC en ambos grupos, sin diferencias entre ellos. Medidas antropométricas, presión arterial (esfingomanómetro), parámetros de laboratorio (HDL, LDL, glucosa, etc.): Sin diferencias significativas entre grupos. Calidad de vida (cuestionario SF-36): GC mostró puntuación significativamente mejor. |
| Mahmoodi y col23; 2018; Iran; 4 | 64; 50 (78,1%); 52,29±8,19; GE: n=32/32; GC: n=32/32 | Programa de 8 semanas. GE: 70-85 min de 10 ejercicios organizados en calentamiento, entrenamiento y enfriamiento, 3/semana. Intensidad inicial 60% de la FC máxima, a las 4 semanas se aumentó al 70% (intensidad moderada). Realización en casa, supervisión por teléfono, correos y mensajes. GC: no recibieron indicación de ejercicio, solo consejos sobre hábitos saludables. | Tolerancia al ejercicio (prueba de esfuerzo con protocolo de Bruce modificado): aumento significativo de FC pico, recuperación de la FC, VO2máx y tiempo de prueba en el GE, con diferencias significativas respecto del GC. Nivel de actividad física (acelerómetro): sin diferencia en la actividad física diaria en GE ni en GC. Medidas antropométricas: disminución significativa del % de grasa en el GE. El GE disminuyó masa corporal e IMC respecto del GC, significativamente. |
| Noites y col24; 2017; Portugal; 5 | 32; 4 (12,5); 25 (78,1%); GE: n=16/14; 62,54±4,6; GC: n=16/14; 59,5±7,25 | GE: ejercicios de relajación durante 8 semanas y hábitos saludables. Sesiones de 30-45 min. GC: solo recomendaciones. | Calidad de vida (MacNew QLMI): GE mostró aumento significativo en todos los aspectos, y también respecto del GC, en el cual disminuyeron después de dos meses. |
*:escala PEDRo; ECA: ensayo clínico aleatorizado; G: grupo; GC: grupo control; GE: grupo experimental; H: hombres; M: mujeres; min: minutos; N: número total.
6-MWT: 6-minute walk test; CAT: entrenamiento aeróbico continuado; E/e´: relación velocidad entrada mitral temprana y velocidad diastólica temprana anillo mitral; EEII: extremidades inferiores; ESC: European Society of Cardiology; FC: frecuencia cardiaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; GAS: segmental area strain; GCS: global circumferential strain; GHQ: General Health Questionnaire; GLS: global longitudinal strain; GRS: global radial strain; HDL: high-density lipoprotein; IMC: índice de masa corporal; IMT: inspiratory muscle training; LDL: low-density lipoprotein; MacNew QLMI: Quality of Life after Myocardial Infarction questionnaire; MET: equivalente metabólico; NYHA: New York Heart Association; PA: presión arterial; PImáx: presión inspiratoria máxima; PEmáx: presión espiratoria máxima; RC: rehabilitación cardiaca; SCT: super-circuit training; SF-36: the short form from Health Survey; SRH: self-rated health; SV: stroke volume; VO2máx: volumen máximo de oxígeno en sangre.
La muestra revisada incluyó 689 pacientes post IM (80,1% hombres). Los tamaños de muestra oscilaron entre 2618 y 19521 pacientes. Todos los artículos incluían pacientes de ambos sexos, a excepción de tres16,17,22 que solo incluyeron hombres. Cuatro ECA no presentaron pérdidas durante el estudio15,17,19,23, en el resto oscilaron entre el 3,722 y el 65,5%16
Los artículos seleccionados tenían como objetivo principal evaluar la influencia de diferentes programas de ejercicio terapéutico en la rehabilitación de los pacientes cardiacos. Las intervenciones realizadas se basaron en ejercicio de resistencia adaptado, con intensidad controlada moderada o alta (según criterio de cada estudio), aplicado de forma continua o por intervalos (periodos de descanso intercalados entre los periodos de actividad. Todas las intervenciones realizadas incluyeron ejercicio terapéutico, algunas en el ámbito hospitalario y otras en el hogar, así como en algunos estudios la combinación de ambos.
Para valorar la eficacia de las intervenciones propuestas, se midieron variables muy heterogéneas: tolerancia al ejercicio, parámetros cardiovasculares, la fuerza en músculos respiratorios o de agarre, medidas antropométricas, aspectos subjetivos como la calidad de vida de los sujetos o la sensación de fatiga y esfuerzo percibidos y parámetros fisiológicos como la tensión arterial y el perfil lipídico.
En cuanto a las variables analizadas, tal y como se ha mostrado en la Tabla 1 se han encontrado variables respiratorias medidas mediante espirometría, variables de tolerancia al ejercicio medidas mediante escalas subjetivas de percepción de esfuerzo o pruebas específicas de esfuerzo, variables musculares de fuerza isométrica e isocinética, variables de calidad de vida analizadas mediante cuestionarios validados, variables cardiovasculares estudiadas mediante ultrasonografía y ecocardiografía, variables fisiológicas en sangre como la tensión arterial o el perfil lipídico y variables antropométricas como peso, altura e índice de masa corporal.
Programas de ejercicio terapéutico supervisado y no supervisado
Los programas de RC se dividen en tres fases: I) tras el evento cardíaco, II) durante los primeros meses cuando el paciente está estable, y III) al alta hospitalaria (en domicilio). Tres estudios realizaron el programa en el domicilio20,22,24; la tolerancia al ejercicio mejoró significativamente más en el grupo intervención en dos de los ECA22,24, no así las variables antropométricas: el porcentaje de grasa mostró mejoras similares24 mientras que el índice de masa corporal (IMC) mejoró más en los programas presenciales y supervisados20,22. Aunque la calidad de vida aumentó en todos los pacientes que se ejercitaron en el domicilio, la mejora fue significativamente mayor en los pacientes supervisados en el ámbito hospitalario22.
Programas tradicionales de ejercicio terapéutico
Los estudios que emplearon este tipo de programas19,21 en el ámbito hospitalario obtuvieron mejoras significativas en todas las variables evaluadas (tolerancia al ejercicio, riesgo cardiovascular y calidad de vida).
Programas combinados de ejercicio terapéutico
Cuatro ECA15-18 combinaron varios tipos de entrenamiento (resistencia, suspensión, interválico, y fuerza) para la rehabilitación tras IM. En todos ellos, se analizó la tolerancia al ejercicio, observando que el entrenamiento de resistencia era el método más efectivo para mejorar esta variable, en comparación con otros métodos como el entrenamiento de suspensión17. No obstante, la combinación de entrenamiento de resistencia e interválico fue la más efectiva para mejorar parámetros cardiovasculares de función cardíaca16,17, el perfil lipídico (los valores de colesterol disminuyeron significativamente hasta el rango normal)17, y la calidad de vida16-18. La combinación de entrenamiento de resistencia y de fuerza de la musculatura respiratoria mejoró la función pulmonar15.
Programas de relajación
Un estudio incluyó programas de relajación en el manejo de los pacientes cardíacos del grupo intervención y se observó que su calidad de vida aumentó significativamente respecto del grupo control23.
Calidad metodológica
La calidad media fue 5,7; todos los ECA analizados presentaron una buena calidad, con valores entre 5 y 7 en la escala PEDro. La mayoría de estudios obtuvieron una puntuación de 6 (40%) o 5 (30%). El 20% de los estudios alcanzó los 7 puntos y solo el 10% obtuvo 4 puntos; ningún estudio mostró una calidad excelente.
Se observó alto riesgo de sesgo de realización en relación al cegamiento de pacientes y profesionales en todos los ECA analizados, y de sesgo de detección en todos menos dos16,20 (Tabla 2). Además, la mayoría de estudios15,16,18,19,22,24 presentaron riesgo poco claro en el criterio dedicado a la notificación selectiva de los resultados, ya que no incluían esta información.
Tabla 2. Riesgo de sesgo.
| Estudio | Selección | Realización | Detección | Desgaste | Notificación selectiva de los resultados | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Generación aleatoria de la secuencia | Ocultamiento de la secuencia | Cegamiento participantes y personal | Cegamiento evaluadores y resultados | Datos de resultado incompletos | ||
| Kurzaj y col15 | BR | BR | AR | AR | BR | PC |
| Dor-Haim y col16 | BR | BR | AR | BR | BR | PC |
| Nowak y col17 | AR | AR | AR | AR | BR | BR |
| Khalid y col18 | BR | AR | AR | AR | BR | PC |
| Zhang y col19 | BR | AR | AR | AR | BR | PC |
| Xu y col20 | BR | BR | AR | BR | BR | BR |
| Ul-Haq y col21 | BR | BR | AR | AR | BR | BR |
| Bravo-Escobar y col22 | BR | AR | AR | AR | BR | PC |
| Mahmoodi y col23 | BR | AR | AR | AR | BR | BR |
| Noites y col24 | BR | AR | AR | AR | BR | PC |
BR: Bajo riesgo; PC: riesgo poco claro; AR: alto riesgo.
DISCUSIÓN
Esta revisión ha revisado la eficacia de las diferentes modalidades de ejercicio terapéutico en la rehabilitación del paciente que ha sufrido un IM a partir de estudios exclusivamente tipo ECA, que establecen una fuerte relación causa-efecto25 y que mostraron una buena calidad metodológica, por lo que los resultados obtenidos son consistentes.
Destaca la mayor presencia de hombres en la muestra, lo que puede explicarse por su mayor tasa de incidencia de IM26, 24,35 vs 7,76 por 10.000 personas-año en mujeres, según Millett y col27. Por ello, estos resultados pueden ser extrapolables a la población general, pero teniendo en cuenta esta desigualdad y poniendo en perspectiva las diferencias de sexo existentes.
Tanto el ejercicio supervisado (en el ámbito hospitalario) como no supervisado (en domicilio) fue efectivo en la mejora de variables cardiovasculares y de tolerancia, mientras solo el supervisado lo fue en variables subjetivas como la percepción de la calidad de vida 20. La presencialidad se relaciona con un mejor manejo de variables relacionadas con la auto percepción del paciente y con los aspectos biopsicosociales28, así como con variables relacionadas con el riesgo cardiovascular, como el sobrepeso o la obesidad29, e incluso la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), que ha demostrado ser un indicador de mal pronóstico cardíaco cuando se encuentra por debajo del 40%29. Esto explicaría los mejores resultados obtenidos en grupos supervisados en percepción de calidad de vida y en IMC. Por ello, los estudios que analizan programas en el domicilio incluyeron información y consejos sobre hábitos de vida saludables24 a fin de minimizar los efectos negativos de la no presencialidad.
En los últimos años han surgido programas de RC alternativos a los tradicionales, con el objetivo de complementarlos30,31. A pesar de los beneficios de los programas tradicionales en tolerancia al ejercicio, calidad de vida y reducción de mortalidad y morbilidad32, las variadas características y situaciones de los pacientes hacen que estos programas tradicionales deban adaptarse para favorecer su adherencia29. La continuidad de los programas de ejercicio, ya sea de forma domiciliaria o en centros preparados para ello, ha demostrado disminuir significativamente el riesgo de recidivas o reingresos hospitalarios33, por lo que las adaptaciones que se generen en los programas siempre deben tener en cuenta este aspecto con el objetivo de ofrecerle al paciente la mejor atención posible7,8. Aunque se adapten los programas tradicionales de RC, la base siempre ha de ser el entrenamiento de resistencia mediante ejercicios aeróbicos, ya que influye positivamente sobre el volumen de oxígeno en sangre (VO2)34,35, variable afectada en gran medida por la patología cardiaca y cuya recuperación es fundamental para mejorar la tolerancia al ejercicio y evitar recidivas35, especialmente aquellas relacionadas con la tensión arterial36 que pueden suponer un factor de riesgo cardiovascular.
Esta revisión también ha tenido en cuenta el efecto de los programas de entrenamiento sobre la calidad de vida de los pacientes. El entrenamiento combinado demostró ser efectivo para mejorar esta variable, lo que confirma resultados de estudios previos que, además, observaron que las mejoras en calidad de vida se asocian con mayor adherencia a los programas a lo largo del tiempo37-39. La adición de entrenamiento de fuerza pareció influir también en la adherencia, coincidiendo con trabajos previos que también observaron mejora de parámetros cardiovasculares40 e incluso de función pulmonar, como la FEVI41. La mejora de estos parámetros a lo largo del tiempo contribuyó a la adherencia a los programas, ya que los pacientes se encuentran mejor y, por tanto, confían en el programa y lo realizan asiduamente.
Además, al disminuir sus comorbilidades, como hipertensión arterial42, diabetes42 o disnea43,44, los pacientes presentaron una mejor condición de salud general que se traduce en un mayor bienestar. Este bienestar ya se ha analizado desde el punto de vista de la calidad de vida y cómo influyen los programas en ella27. Sin embargo, muchos pacientes cardíacos sufren problemas como fatiga, sueño o dolor crónico que aparecieron tras el suceso cardíaco y se mantienen en el tiempo23,27. Además, en ocasiones estos problemas no responden al tratamiento farmacológico, por lo que algunos programas buscaron estrategias cognitivo-conductuales que los aborden, como la relajación, con mejora significativa en la calidad de vida de los pacientes23. La relajación puede ser útil para el manejo de síntomas como el dolor, la disnea, la fatiga y los trastornos del sueño45, además de aumentar la relajación muscular y promover un estado de relajación global que favorece la recuperación del paciente46.
Esta revisión presenta varias limitaciones que deben ser consideradas. En primer lugar, en la rehabilitación del paciente cardíaco coexisten numerosos factores además del ejercicio, como la nutrición, los hábitos, el estilo de vida saludable y la educación en salud del paciente. Los programas de RC los tienen en cuenta, lo que mejora los resultados y la adherencia de los pacientes, pero dificulta conocer el papel aislado del ejercicio en la mejoría de los sujetos. En segundo lugar, cada programa mide unas variables específicas y, aunque muchas son comunes, como en la tolerancia al ejercicio, existe una gran heterogeneidad en las relacionadas con la calidad de vida o la antropometría. En tercer lugar, los estudios incluidos presentaron alto riesgo de sesgo en relación al cegamiento de pacientes, personal y evaluadores, reflejo de la dificultad de aplicar cegamiento en estudios que aplican programas de ejercicio, donde los investigadores en ocasiones conocen qué programa realiza el sujeto evaluado. Finalmente, el uso de únicamente términos MeSH en la estrategia de búsqueda pudo recuperar menos resultados para realizar la revisión.
Todos los programas de ejercicio tras IM analizados parecen mejorar la tolerancia al ejercicio, los parámetros cardiovasculares, la antropometría y la calidad de vida de los pacientes de forma aislada, con efectos superiores en caso de programas combinados. Además, los programas no supervisados parecen tener menos efecto sobre variables específicas como la calidad de vida o el IMC. Futuros estudios deberían tratar al paciente cardíaco desde una esfera biopsicosocial, aplicando programas de ejercicio de rehabilitación cardiaca que se adapten al paciente y a sus características.
