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INTRODUCCIÓN
Las infecciones nosocomiales (IN) son las infecciones adquiridas al recibir atención sanitaria. Son el efecto adverso más común de la misma1 y suponen la principal causa de muertes prevenibles en los hospitales2. También aumentan la morbilidad y los costes de la asistencia sanitaria1,3-6.
Las infecciones producidas por microorganismos resistentes a antimicrobianos suponen un coste anual de 1,5 mil millones de euros a nivel europeo5. Mediante procesos evolutivos, los microorganismos desarrollan resistencia a los antimicrobianos presentes en el entorno, que dejan de ser eficaces contra determinados microorganismos7. Son especialmente peligrosos los denominados microorganismos multirresistentes (MMR) que han desarrollado resistencia simultánea a diferentes antimicrobianos, los cuales causan mayores tasas de morbilidad, mortalidad y mayor coste económico5,7.
Las IN se adquieren con frecuencia en las unidades de cuidados intensivos (UCI)1,3,4; según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 30% de los pacientes que son hospitalizados en UCI en los países de ingresos altos adquiere por lo menos una IN1,3. Estas IN se asocian con frecuencia al uso de dispositivos invasivos, diferenciándose distintos tipos dependiendo de los dispositivos8-10:
- bacteriemia asociada a catéter venoso central (BACVC): aislamiento de un patógeno en hemocultivo de un paciente con este dispositivo, cuya infección no podía estar incubándose con anterioridad ni deberse a otra fuente. Gran parte de las BACVC ocurren en UCI y son prevenibles en gran medida si se aplican medidas actualizadas basadas en la evidencia11.
- neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM): neumonía que se desarrolla 48-72 horas tras iniciar el procedimiento; supone el 80% de las neumonías que ocurren en los hospitales12. Las NAVM son responsables de alargar la estancia hospitalaria y de gran parte del uso de antimicrobianos en UCI12.
- infección de tracto urinario asociada a sondaje vesical (ITU-SV): son las IN más frecuentes13.
Si bien en los últimos años las BACVC han disminuido, se ha observado una tendencia al alza en las ITU13.
Se estima que hasta un tercio de las BACVC, NAVM e ITU-SV en UCI son prevenibles8. Una revisión sistemática realizada en 2016 sugiere que las tasas de IN se pueden reducir en un 35-55% si se aplican las medidas adecuadas14.
La clorhexidina es un antiséptico de amplio espectro muy extendido en el ámbito sanitario. Se presenta en concentraciones de entre 0,05 y 4% y en algunas presentaciones está mezclada con alcohol para aumentar el efecto antiséptico15-19. Aunque la clorhexidina es más efectiva frente a bacterias grampositivas, también es efectiva contra bacterias gramnegativas17,18.
En la literatura existen algunas revisiones sistemáticas acerca de la relación entre el uso de la clorhexidina en la higiene del paciente crítico y la prevención de las IN20-23. Los resultados de estos estudios sugieren un efecto positivo de los baños con clorhexidina; sin embargo, las revisiones incluyeron estudios primarios de calidad variable tanto aleatorizados como no aleatorizados20-22. Una de las revisiones incluyó estudios realizados en UCI pediátricas y, además, utilizaron mupirocina además de clorhexidina23; los resultados de la intervención fueron no concluyentes23. Es posible que la variabilidad metodológica de las diferentes revisiones realizadas hasta la fecha sea la causa de las diferencias en los resultados, por lo que es necesario realizar una revisión de los ECA más recientes en pacientes adultos ingresados en UCI.
El objetivo de este estudio fue determinar la efectividad de la higiene con clorhexidina de pacientes adultos ingresados en UCI para la prevención de las IN.
METODOLOGÍA
Proceso de búsqueda
Se realizó una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados. Se planteó la siguiente pregunta de investigación para la búsqueda: “¿Es efectivo el aseo a pacientes adultos de UCI con clorhexidina frente al aseo con productos no antimicrobianos para prevenir IN?”.
La búsqueda bibliográfica se realizó en noviembre de 2021 en las bases de datos PubMed, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Scopus, Biblioteca Virtual de la Salud (BVS), Cuiden y Dialnet. Las búsquedas de Embase y CINAHL se realizaron mediante Cochrane Library.
Las estrategias de búsqueda fueron las siguientes:
- en PubMed: (intensive care unit[MeSH Terms]) AND (chlorhexidine[MeSH Terms]) AND (baths[MeSH Terms]) AND (cross infection[MeSH Terms]),
- en Embase y CINAHL: intensive care unit AND chlorhexidine AND infection,
- en Scopus: (“intensive care unit” AND chlorhexidine AND bath$),
- en BVS: Unidad de Cuidados Intensivos AND Clorhexidina AND baños,
- en Dialnet: (“unidad de cuidados intensivos” OR “uci”) AND clorhexidina AND baño,
- en Cuiden: (“Unidad de Cuidados Intensivos”)AND ([“Clorhexidina”] AND [“Higiene”]).
En las bases de datos que lo permitían se aplicaron los siguientes filtros: ECA, publicados en los últimos 10 años, y escritos en inglés o español; los artículos obtenidos de bases de datos que no ofrecían posibilidad de aplicar los filtros mencionados fueron filtrados manualmente.
Proceso de selección
Para ser seleccionados, los artículos debían cumplir los siguientes criterios de inclusión: estudios realizados solo en UCI de adultos, que emplearon clorhexidina en la higiene corporal del paciente y productos no antimicrobianos como control (agua y jabón o toallitas sin antimicrobianos), y que analizaron las IN como resultado. Los criterios de exclusión fueron: incluir otros antisépticos o antimicrobianos además de clorhexidina en la intervención, y emplear medidas de prevención de IN distintas de las medidas estándar (como el aislamiento preventivo). Estos criterios fueron aplicados en primer lugar mediante la lectura de título y resumen, y a continuación a texto completo.
Extracción de información
Se extrajo la siguiente información acerca de los artículos incluidos:
- autores, país y año;
- número de centros, número de UCI, diseño (grupos en paralelo o consecutivos, aleatorización de la asignación);
- procedimiento: tamaño de muestra de grupo intervención (GI) y control (GC), concentración de clorhexidina, aplicación, frecuencia y duración de la intervención;
- resultados comparando GI con GC: infecciones totales (pacientes) y por 1.000 días-paciente (DP), tipos de infecciones (bacteriemias, BACVC, NAVM, ITU-SV), mortalidad y microorganismos causantes de las IN y MMR.
Riesgo de sesgo
Los ensayos aleatorizados pueden presentar sesgos (errores que aumentan o reducen falsamente los efectos de la intervención)24. Dos investigadores realizaron el análisis del riesgo de existencia de sesgo en los artículos incluidos mediante la herramienta RoB 2 (A revised Cochrane risk-of-bias tool for randomized trials)25 de manera independiente. Aquellos ítems en los que la valoración no coincidía fueron discutidos llegando a consenso en la valoración final.
RESULTADOS
Las estrategias de búsqueda permitieron identificar 196 artículos; tras aplicar los filtros y eliminar los duplicados se obtuvieron 70. Tras aplicar los criterios de selección, cinco artículos26-30 fueron incluidos en la revisión sistemática (Fig. 1).
La Tabla 1 recopila la información extraída de los estudios incluidos. Todos eran ECA, dos de tipo cluster27,29. Todos los estudios (excepto uno28) incluyeron más de una UCI; solo un estudio fue multicéntrico29, el mismo que incluyó una unidad de trasplante de médula ósea.
Tabla 1. Características y métodos de los estudios incluidos.
| Estudio; País; Año | Centros | Intervención | Resultados en GI vs GC |
|---|---|---|---|
| UCI | Duración | ||
| Diseño | |||
| Pallotto y col26; Italia; 2019 | - Uno | - GI: n= 226; higiene diaria con clorhexidina al 4% y aclarado | Infecciones/pacientes: 34/226 vs 57/223 |
| - Dos: médica y postoperatoria de cardiocirugía | GC: n= 223; higiene diaria con agua y jabón | Infecciones/1.000 DP: 23,2 vs 40,9; p=0,034 | |
| - Grupos paralelos | - Todo el ingreso | Bacteriemias/1.000 DP: 9,2 vs 22,6; p=0,027 | |
| - Simple ciego | BACVC/1.000 DP: 3,8 vs 9,4; p=0,204 | ||
| NAVM/1.000 DP: 11,3 vs 10,7; p=1 | |||
| ITU-SV/1.000 DP: 2,7 vs 7,6; p=0,223 | |||
| Mortalidad: 29 (12,8 %) vs 32 (14,3 %); p=0,74 | |||
| Microorganismos: | |||
| Bacterias grampositivas: 7 vs 24; | |||
| Enterococcus spp.: 1 vs 3; | |||
| Staphylococcus spp.: 6 vs 18; | |||
| SCN: 3 vs 10; S. aureus: 3 vs 8; SARM: 2 vs 6 | |||
| Bacterias gramnegativas: 30 vs 32 | |||
| MMR: 17 vs 25 | |||
| Noto y col27; EEUU; 2015 | - Uno | - GI: n=4.488; higiene diaria con clorhexidina al 2 % | Infecciones/pacientes: 55/4.488 vs 60/4.852 |
| - Cinco: neurología, quirúrgica, de traumatología, cardiovascular y médica | GC: n=4.852; higiene diaria con toallitas sin antimicrobiano | Infecciones/1.000 DP: 2,86 vs 2,90; p=0,95 | |
| - Se aleatorizó cada UCI a GI o GC ; luego se cambió de grupo 3 veces (2 GI, 2 GC) | - 10 semanas | Bacteriemias: 96 vs 113 | |
| - Simple ciego | Bacteriemias/1.000 DP: 5,0 vs 5,45; p=0,53 | ||
| BACVC/1.000 DP: 0,21 vs 0,19; p=0,91 | |||
| NAVM: 17 vs 8 | |||
| NAVM/1.000 DP: 0,89 vs 0,39; p=0,05 | |||
| ITU-SV: 20 vs 32 | |||
| ITU-SV/1.000 días de sonda: 1,09 vs 1,54; p=0,22 | |||
| Mortalidad: 367 (8,18%) vs 449 (9,25%); p=0,07 | |||
| MMR: 93 vs 112 | |||
| Swan y col28; EEUU; 2016 | - Uno | - GI: n=161; higiene cada dos días con clorhexidina al 2 % alternando con higiene con agua y jabón | Infecciones/pacientes: 18/161 vs 35/164; p=0,049 |
| - Una: quirúrgica | GC: n=164; higiene diaria con agua y jabón | Bacteriemias primarias: 0 vs 2 | |
| - Grupos paralelos | - 4 semanas | NAVM: 8 vs 13 | |
| - Simple ciego | ITU-SV: 12,5 vs 22,2 | ||
| Mortalidad: 22 (13,7) vs 24 (14,6); p=0,8 | |||
| Microorganismos: | |||
| Bacterias grampositivas: 3 vs 12; | |||
| Enterococcus spp.: 2 vs 6; | |||
| Staphylococcus spp. 1 vs 6 | |||
| Bacterias gramnegativas: 10 vs 13 | |||
| Climo y col29; EEUU; 2013 | - Seis | - GI: n=3.970; higiene diaria con clorhexidina al 2 % | Bacteriemias: 119 vs 165 |
| - Ocho y una unidad de trasplante de médula ósea | GC: n=3.842; higiene diaria con toallitas sin antimicrobiano | Bacteriemias/1.000 DP: 4,78 vs 6,6: p=0,007 | |
| - Se aleatorizó cada unidad a GI o GC ; tras 6 meses se cambió de grupo por otros 6 meses | - 24 semanas | BACVC/1.000 días de catéter: 1,55 vs 3,3; p=0,004 | |
| - Sin cegar | Microorganismos: SARM: 47 vs 58 | ||
| MMR: 127 vs 165 | |||
| Boonyasiri y col30; Tailandia; 2016 | - Uno | - GI: n=189; higiene diaria con clorhexidina al 2 % | BACVC/1.000 días de catéter: 9,9 vs 7,8; p=0,74 |
| - Cuatro | GC: n=199; higiene diaria con agua y jabón | NAVM: 11 vs 10 | |
| - Grupos paralelos con recogida de muestras los días 3, 5, 7 y 14 | - Todo el ingreso | NAVM/1.000 días de VM: 6,1 vs 6,5; p=0,69 | |
| - Simple ciego | ITU-SV: 16 vs 14 | ||
| ITU-SV/1.000 días de sonda: 6 vs 5,7; p=0,17 |
UCI: unidad de cuidados intensivos; GI: grupo intervención; GC: grupo control; 1.000 DP: 1.000 días-paciente; BACVC: bacteriemia asociada a catéter venoso central; NAVM: neumonía asociada a ventilación mecánica; ITU-SV: infección del tracto urinario asociada a sondaje vesical; SCN: Staphylococcus coagulasa negativo; SARM: Sthaphilococcus aureus resistente a la meticilina; MMR: microorganismo multirresistente.
El tamaño de muestra oscilo entre 32528 y 9.34027, siendo mucho mayor en los estudios de Noto y col27 y Climo y col29 que en el resto.
Tres de los estudios 26,28,30 establecieron el tiempo de estancia en la UCI como criterio de inclusión, desde una noche26 hasta una estancia anticipada de más de 48 horas28,30. Los pacientes alérgicos a la clorhexidina, con síndrome de Stevens-Johnson o necrolisis epidérmica tóxica fueron excluidos.
Diseño
Tres estudios26,28,30) emplearon un diseño paralelo (las fases de intervención y control se realizaron simultáneamente). Noto y col27 realizaron dos veces la intervención y dos veces el control en cada UCI; inicialmente se asignó intervención o control a cada UCI aleatoriamente, y posteriormente se cambió de grupo tres veces en cada UCI. Climo y col29 asignaron aleatoriamente cinco unidades a la fase intervención y cuatro a la fase control; a los seis meses se intercambiaron las fases.
Intervención
El GI empleó toallitas con clorhexidina al 2 % y no se aclaró con agua27-30, a excepción de un único estudio26 que empleó clorhexidina al 4 %, mantenida en la piel durante 30 segundos y aclarada posteriormente con agua. El GC empleó agua y jabón26,28,30 o toallitas sin antimicrobianos27,29.
El estudio de Swan y col28 realizó la intervención (higiene con clorhexidina) una vez cada dos días, alternando con agua y jabón, mientras el resto de estudios realizaron la intervención a diario26,27,29,30.
La duración de la intervención varió entre los distintos estudios: cuatro28, diez27 o 24 semanas29, o durante toda la estancia en UCI26,30.
Variables de resultado
Infecciones. Tres estudios proporcionaron datos sobre las infecciones totales en valores absolutos, dos de ellos también como tasa por cada mil días de paciente26,27. Mientras que Noto y col27 no encontraron diferencias significativas (p = 0,95) entre grupos, Dos estudios observaron disminuciones significativas en el GI respecto del GC en la tasa de infecciones (17,7/1.000 días-paciente)26, y en la frecuencia de infección (10,16%)28.
Bacteriemias. Todos los estudios presentaron información sobre bacteriemias, y cuatro de ellos también sobre las BACVC26,27,29,30, con resultados dispares. Tres estudios26,27,29 observaron un descenso de bacteriemias en el GI respecto del GC, significativo en dos26,29. Dos estudios28,29 encontraron descenso de las bacteriemias primarias en el GI, pero solo fue significativo en uno29. Dos estudios26,29 observaron descenso de las BACVC en el GI pero solo fue significativo en uno29; los otros dos estudios no observaron descenso alguno27,30.
Neumonía asociada a ventilación mecánica. No se observó reducción de NAVM en el GI respecto del GC26-28,30; en un estudio, incluso hubo más NAVM en el GI27.
Infecciones de tracto urinario. Ninguno de los cuatro estudios que recogieron información acerca de las ITU encontró diferencias significativas entre los GI y GC26-28,30.
Microorganismos agentes de las infecciones. Cuatro estudios informaron de la frecuencia de infecciones por MMR, tres de ellos describieron un descenso de las infecciones en el GI26,27,29, pero solo fue significativo en uno29; Boonyasiri y col30 no detectaron descenso de infecciones por MMR en el GI.
Tres estudios describieron el efecto de la intervención sobre las infecciones provocadas por bacterias grampositivas26,28,29. Pallotto y col26 observaron un descenso significativo de estas bacterias en el GI respecto del GC; aunque estudiaron Staphylococcus aureus, S. aureus resistente a la meticilina (SARM), estafilococos coagulasa negativo, Enterococcus spp y otros tipos de bacterias grampositivas, no proporcionaron el valor de la significación estadística para cada tipo. Climo y col29 observaron descensos significativos en infecciones causadas por Staphylococcus spp (p = 0,03), con una reducción significativa en infecciones por estafilococos coagulasa negativo (p = 0,008), pero no en el caso de S. aureus. No se mostró descenso de Enterococcus spp. en el GI29. Swan y col28) constataron descenso de Enterococcus spp y Staphylococcus spp pero no se proporcionó el valor de la significación estadística.
Mortalidad
Ninguno de los tres estudios que informaron sobre la mortalidad26-28 encontró diferencias significativas entre GI y GC.
Riesgo de sesgo
Los cinco estudios incluidos en esta revisión presentaron cierto grado de riesgo de sesgo (Tabla 2). Tres de ellos mostraron algunas preocupaciones de riesgo de sesgo en solo un dominio26-28, uno en dos30 y otro en cinco dominios29 (Tabla 2).
Tabla 2. Análisis del riesgo de sesgo de los ensayos aleatorizados incluidos en el estudio.
| Estudio | Dominios de la herramienta RoB 2 | Dominios con riesgo de sesgo | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 1b* | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
| Pallotto y col26 | Bajo | - | Riesgo | Bajo | Bajo | Bajo | 1 de 5 |
| Noto y col27 | Bajo | Bajo | Riesgo | Bajo | Bajo | Bajo | 1 de 6 |
| Swan y col28 | Bajo | - | Riesgo | Bajo | Bajo | Bajo | 1 de 5 |
| Climo y col29 | Riesgo | Bajo | Riesgo | Riesgo | Riesgo | Riesgo | 5 de 6 |
| Boonyasiri y col30 | Bajo | - | Riesgo | Bajo | Riesgo | Bajo | 2 de 5 |
RoB 2: a revised Cochrane risk-of-bias tool for randomized trials25; 1) proceso de aleatorización; 1b) momento de identificación de los participantes; 2) desviaciones de la intervención prevista; 3) falta de resultados; 4) evaluación y medición de los resultados; 5) selectividad en la selección de los resultados;
*:el dominio 1b solo se empleó en los ensayos de tipo cluster; Bajo: riesgo de sesgo bajo; Riesgo: existen algunas preocupaciones de riesgo de sesgo.
Todos los estudios presentaron riesgo de sesgo por desviaciones de la intervención prevista, ya que no se cegó ni a pacientes ni al personal de enfermería encargado de aplicar la intervención. En el artículo de Boonyasiri y col30 no se encontró información acerca del enmascaramiento sobre los evaluadores. Destaca el riesgo de sesgos del estudio de Climo y col29, ya que no proporcionaron suficiente información ni sobre el proceso de aleatorización ni para permitir descartar la sospecha de una potencial elección selectiva de los resultados y, además, los evaluadores de los resultados tenían información acerca de la intervención, y no se menciona cómo pudo afectar este hecho a los resultados.
DISCUSIÓN
Tres de los cinco estudios incluidos concluyeron que la higiene con clorhexidina podría ser útil para prevenir IN en UCI, especialmente bacteriemias e infecciones por bacterias grampositivas26,28,29. El estudio de Noto y col27 no apreció descenso de infecciones, lo que puede ser debido a que sus tasas de IN eran muy reducidas, e inferiores a las de las UCI del resto de los estudios en todas las categorías, lo que puede ocasionar que la intervención no destaque, como indicaron los propios autores.
La higiene con clorhexidina en el estudio de Boonyasiri y col30 no fue efectiva, lo que podría ser debido a que la mayoría de las IN en las UCI de este estudio fueron causadas por bacterias gramnegativas multirresistentes cuando es conocido que la clorhexidina es más efectiva contra bacterias grampositivas17,18. Los autores mencionaron la posibilidad de que las bacterias aisladas fuesen resistentes a la clorhexidina, además de indicar que la mayoría de muestras de los MMR gramnegativos fueron extraídas de la zona perianal, en la que la higiene con clorhexidina no tiene efecto30.
En cuanto a los tipos de infección, se destacan principalmente descensos en bacteriemias, tanto generales como BACVC; el estudio de Boonyasiri y col30 no encontró diferencias significativas de BACVC entre grupos, lo que pudo deberse -como se mencionó anteriormente- a la elevada prevalencia de bacterias gramnegativas, a una posible resistencia a la clorhexidina o a la distinta recogida de muestras. La intervención no fue efectiva para prevenir ni NAVM ni ITU asociadas a SV26-28,30. Incluso en el estudio de Noto y col27 hubo más NAVM en el GI (diferencia en el límite de la significación estadística), lo que podría ser debido a las características del hospital o a la forma de realizar el procedimiento. Por ello, habría que aplicar otras medidas específicas frente a NAVM e ITU para prevenirlas, como las medidas y recomendaciones descritas en proyectos ampliamente conocidos como Neumonia Zero31 e ITU Zero32.
La mayoría de los estudios obtuvieron mejores resultados frente a bacterias grampositivas26,28,29, consecuencia de la mayor efectividad de la clorhexidina frente a ellas17,18. Sin embargo, la higiene con clorhexidina no fue efectiva para prevenir IN causadas por bacterias gramnegativas26,28-30.
Solo hubo un descenso estadísticamente significativo en IN causadas por MMR en el GI del estudio de Climo y col29. Hay que tener en cuenta el potencial riesgo de sesgo de este estudio, ya que los autores mencionan que se realizaron pruebas específicas en búsqueda de enterococos resistentes a vancomicina (ERV) y SARM. Esta búsqueda activa de bacterias grampositivas podría sesgar los resultados, ya que los MMR encontrados fueron principalmente ERV y SARM. Además, no hubo descenso de MMR en el resto de los estudios26-28,30.
Todos los estudios mostraron riesgo de sesgo en el criterio desviaciones de la intervención prevista de la herramienta RoB 225, lo que muestra la dificultad de cegar en el entorno de la UCI a pacientes y al personal de enfermería que administra la intervención. El estudio de de Climo y col29 presentó riesgo de sesgo en todos los criterios menos uno, por lo que sus resultados deben ser interpretados con cautela.
Una limitación es que los estudios, incluso los que mostraron un descenso en las IN, diferían en la concentración de clorhexidina empleada (4% o 2%), en la frecuencia de la intervención (a diario o cada dos días), en el grupo control (agua y jabón o toallitas sin antimicrobiano) y en la duración de la intervención (cuatro, diez, 24 semanas o todo el ingreso) por lo que no es posible valorar el impacto de estas diferencias en la efectividad de la intervención. Otra limitación es el efecto sobre la validez externa de los resultados obtenidos, ya que cuatro estudios se realizaron en un único centro26-28,30, aunque dos de ellos se realizaron en más de una UCI27,30. El único estudio multicéntrico29 incluyó una unidad de trasplante de médula ósea sin analizar el posible efecto de este factor en los resultados, por lo que es posible que sus resultados no puedan generalizarse a las UCI. Dos de los estudios no evaluaron la adherencia a la intervención y la muestra era mucho más reducida que en el resto de estudios26,28, y uno de los estudios29 mostró un elevado riesgo de sesgo que compromete sus resultados.
A partir de estos resultados, se puede concluir que la aplicación de la higiene con clorhexidina podría ser especialmente interesante en las UCI con prevalencia elevada de bacterias grampositivas (por ejemplo, en los casos de brote de estafilococos resistentes a antibióticos). Los resultados de este estudio no demuestran efectividad frente a bacterias gramnegativas, ni para prevenir NAVM ni ITU.
