INTRODUCCIÓN

El síndrome de abstinencia neonatal (SAN) se define como el conjunto de manifestaciones clínicas que expresa el recién nacido cuya madre es consumidora de sustancias psicotrópicas como la cocaína, la marihuana y los opioides¹. Se produce fundamentalmente desde las primeras 24 horas del nacimiento hasta el tercer día de vida. Entre las manifestaciones más comunes destacan la irritabilidad, la hipertonía, el temblor, la sudoración, la hipertermia, los bostezos, la hiperfagia y los vómitos^1-4. A todo ello se le añaden las consecuencias del consumo materno de drogas durante el embarazo, como la prematuridad y el bajo peso al nacer¹. Además, los neonatos que presentan SAN tienen ingresos hospitalarios prolongados y más probabilidad de ingresar en la unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) que los que no han estado expuestos a ningún tipo de droga durante el embarazo⁵.

El SAN se ha convertido en un gran problema en las últimas décadas, tanto a nivel nacional como mundial, ya que su tasa de diagnóstico se ha visto incrementada en un 300% desde 1999 hasta 2013⁶. Aunque hay pocos estudios que informen sobre su incidencia y prevalencia, en Estados Unidos la incidencia de SAN aumentó de 1,5 a 8 casos por cada 1.000 nacimientos entre 2004 y 2014⁵, y cifras más recientes la sitúan en torno al 6,7 por cada 1.000 nacimientos⁷.

En España, los datos indican que el 1,5% de las mujeres embarazadas consumen drogas ilegales, siendo la más frecuente el cannabis (0,3%)⁸. El 1,5% de los neonatos han podido estar expuestos a algún tipo de droga durante el periodo intrauterino y aproximadamente el 28% de ellos sufren SAN^8,9. Cuando la adicción se identifica mediante la recogida de muestras biológicas en pares de mujeres y neonatos, el dato de consumo es más elevado que cuando es informado por las madres, encontrando consumos del 6,4% de cannabis, 8,3% de cocaína y 3,8% de heroína y metadona¹⁰, a pesar de haber identificado un descenso significativo del consumo a lo largo del embarazo¹⁰.

La prevención del SAN pasaría por evitar el consumo de drogas durante el embarazo. Sin embargo, cuando una gestante consume y el recién nacido presenta SAN, la literatura muestra una gran variabilidad en las prácticas asistenciales para su cuidado. Algunos centros y profesionales siguen desaconsejando la lactancia y separan inmediatamente a la diada madre-hijo por la incapacidad de las madres consumidoras de drogas para cuidar a su hijo, así como por la necesidad de monitorizar al neonato (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno, principalmente), evaluarlo con frecuencia y mantenerlo en observación al ser tratado con algún fármaco^11-15. Sin embargo, estudios recientes muestran que tanto la lactancia como el alojamiento conjunto del niño con la madre (rooming o rooming-in) son medidas no farmacológicas que tienen un efecto positivo en el recién nacido con SAN^13,16,17, fomentando la presencia y el compromiso materno con el cuidado y la atención del neonato^17-19. La separación de la diada y la suspensión de la lactancia materna pueden tener consecuencias contrarias a las deseadas al empeorar el estado del neonato y su nivel de estrés, lo que aumenta la necesidad de medicación para el control del SAN^13,16,17, además, de poner en riesgo el establecimiento del vínculo materno-filial^17-19.

Por estos motivos, algunos hospitales y centros sanitarios han cambiado sus prácticas y apuestan por promocionar la lactancia materna y el alojamiento conjunto, permitiendo que las madres consumidoras y/o ex-consumidoras de sustancias ilícitas permanezcan continuamente con sus bebés durante toda la estancia^13,15,17.

Ante los riesgos que la adopción de unas u otras medidas puede suponer para el neonato, el objetivo de esta revisión fue explorar los efectos que tienen la lactancia materna y el alojamiento conjunto en el recién nacido con SAN en seis variables: la duración de la estancia hospitalaria, la necesidad de tratamiento farmacológico, la duración del tratamiento farmacológico, la severidad de los signos del SAN, la admisión en las UCIN y la necesidad de reingreso hospitalario tras el alta. Esto puede ayudar a identificar prácticas asistenciales seguras en el cuidado del neonato con SAN y evitar aquellas que ponen en riesgo su salud.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión panorámica de la literatura, que mapea la información existente acerca de un tema e identifica y explica diversos conceptos generales que lo sustentan²⁰, en las bases de datos PubMed y CINAHL.

A fin de obtener información concreta y específica para responder al objetivo se realizó una búsqueda de información a partir de la estructura PICO (pacientes, intervención, comparación, resultado), cuyos términos de búsqueda se muestran en la Tabla 1:

Se incluyeron artículos en español e inglés 1) sobre neonatos con SAN cuyas madres fuesen consumidoras de drogas ilegales y/o fármacos durante el embarazo, 2) que utilizaran tanto tratamientos farmacológicos como no farmacológicos en la atención del recién nacido con SAN, 3) que comparasen la lactancia materna con la de fórmula en el recién nacido de madres consumidoras de drogas, y 4) que comparasen el alojamiento conjunto con otras formas de alojamiento en el recién nacido de madres consumidoras de drogas. Se excluyeron las opiniones respecto al SAN y su abordaje, y los estudios que incluyesen únicamente lactancia artificial como modo de alimentación del recién nacido con SAN.

RESULTADOS

La búsqueda en PubMed y CINAHL produjo 228 artículos, que se redujeron a 173 tras eliminar los duplicados. La aplicación de los criterios de selección permitió incluir once artículos^{11,14-17,21-26} en esta revisión (Fig. 1).

Figura 1. Diagrama resumen del proceso de selección de artículos. 

Las características de los once estudios se resumen en la Tabla 2. Todos ellos se realizaron en América del Norte: cinco en Canadá^{11,15,22,23,25} y seis en Estados Unidos^{14,16,17,21,24,26}. Respecto al diseño, los estudios de cohortes fueron los más habituales^{11,15,16,21,23,24,26} (n=7; 63,6%) ; dos fueron estudios de intervención^14,25 y los otros dos revisiones bibliográficas^17,22.

Los estudios incluyeron 3.405 neonatos, con edad gestacional de 35 semanas o más; las dos revisiones no indicaron el tamaño muestral y un estudio no indicó la edad²³. Los opiodes fueron el tipo de droga más consumida, especialmente la metadona (Tabla 2); dos estudios no especificaron las sustancias^11,16. La severidad del SAN se evaluó mediante la escala de Finnegan^21,24 o de Finnegan modificada^15,23,25,26; tres artículos no especificaron la herramienta de medición^11,14,16.

La lactancia materna fue objeto de cuatro estudios y las dos revisiones, comparada con lactancia artificial (estándar^16,17,21,22 o baja en lactosa²¹ y mixta^16,23). El alojamiento conjunto fue el objeto de seis estudios y una revisión¹⁷, comparado con cuidado estándar¹¹ y UCIN^14,15,24-26. De ambos tipos de intervenciones se identificó su asociación con los seis resultados indicados en el objetivo de la revisión: duración de la estancia hospitalaria, necesidad y duración de tratamiento farmacológico, severidad de los signos del SAN, admisión en UCIN y reingreso hospitalario tras el alta.

DISCUSIÓN

Los resultados de esta revisión muestran que la lactancia materna y el alojamiento conjunto de la madre con el neonato aportan una serie de beneficios en el abordaje del SAN. El amamantamiento del neonato supone una reducción de la duración de la estancia hospitalaria, de la necesidad de farmacoterapia y de la duración de esta, y de la severidad de los signos del síndrome. Del mismo modo, el alojamiento conjunto conlleva una disminución de la duración de la estancia hospitalaria, de la necesidad de farmacoterapia y de su duración, mostrando también resultados favorables en la disminución del ingreso de los neonatos en UCIN.

Si estas prácticas, de forma aislada, han mostrado un efecto positivo en neonatos con SAN, la combinación de ambas podría suponer incluso un mayor beneficio para esta población.

La tasa de amamantamiento es mayor en los neonatos de las unidades en las que se utilizó el alojamiento conjunto, en comparación con otros sistemas de cuidados²⁴. Esto se puede deber a que el alojamiento conjunto favorece la conexión y el apego entre madre e hijo y, por tanto, la práctica de la lactancia materna^15,24,26. Además, este vínculo afectivo resulta imprescindible en las diferentes etapas del desarrollo infantil²⁷.

Con respecto a los aspectos menos positivos, algunos estudios muestran que los bebés alimentados con leche materna podrían presentar una mayor probabilidad, aunque no estadísticamente significativa, de ser reingresados en comparación con el grupo alimentado con leche de fórmula¹⁶, y que el alojamiento conjunto no redujo la severidad de los signos del SAN¹¹. Tampoco se puede concluir que el alojamiento conjunto disminuya el reingreso hospitalario²⁴, aunque sus autores señalaron que es complejo identificar los motivos de reingreso y que frecuentemente se debe a motivos ajenos al SAN²⁴. Un estudio encontró mayor duración del ingreso cuando se realiza alojamiento conjunto, pero los autores no lo relacionaron con el SAN sino con menores recursos socio-económicos de las madres participantes, que necesitaron estar ingresadas más tiempo antes de recibir el alta en condiciones adecuadas para poder cuidar del neonato¹¹, algo que su modelo sanitario promueve para apoyarlas tras convertirse en madres y asegurar el bienestar del recién nacido.

Proporcionar cuidados seguros que garanticen el bienestar del recién nacido es responsabilidad de los profesionales de la salud. Los hallazgos de esta revisión muestran que tanto el alojamiento conjunto como la lactancia materna son prácticas beneficiosas para los neonatos con SAN. Sin embargo, estos hallazgos se tienen que contextualizar en cada caso, y esto puede suponer cambios en la manera en la que se atiende en el entorno hospitalario a la madre y al neonato con SAN. Los profesionales suelen mostrar preocupación por dos cuestiones principales: la capacidad de las madres con alguna adicción para cuidar al recién nacido y la necesidad de que el neonato permanezca monitorizado y evaluado frecuentemente^13-15. Atender a la primera cuestión supone valorar la capacidad de la madre de cuidar al neonato, y no exclusivamente con pruebas de consumo de sustancias tóxicas, sino que requeriría de pruebas más completas a los progenitores y un trabajo estrecho entre profesionales de la salud y trabajadores sociales. Respecto a la necesidad de que el neonato permanezca monitorizado, se debería resolver promoviendo el alojamiento conjunto en unidades neonatales y UCIN o en otro tipo de unidades en las que se pueda realizar la observación y evaluación del neonato, acompañando de manera continua a las familias.

La morfina y la buprenorfina (los opioides más utilizados en estos estudios) pueden producir depresión respiratoria, además de dependencia y tolerancia²⁹, aumentando los riesgos para la salud del neonato. La observación de que la lactancia materna disminuya el número y la duración de los tratamientos farmacológicos es un hallazgo de especial relevancia, ya que gran parte de los fármacos que se utilizan para el tratamiento del SAN no están probados en este grupo poblacional²⁸. Sin embargo, proporcionar o no lactancia materna no es algo que deban decidir los profesionales sin contar con la madre, sino que se trata de acompañar a las mujeres valorando la situación e informando adecuadamente para que ellas tomen las decisiones sin prejuicios³⁰.

El efecto que el alojamiento conjunto y la lactancia materna tienen en esta reducción de la necesidad de medicación, de los ingresos en las UCIN y en las estancias hospitalarias en general, supone también una reducción de los costes hospitalarios relacionados con el abordaje de este síndrome. Singh y col²⁶ han mostrado que el coste diario de la atención de un neonato con SAN se triplica en cuidados intensivos respecto a en una habitación con su familia. Este hecho podría permitir un mejor uso de los recursos, invirtiendo donde pueda ser más necesario para proporcionar una atención de mayor calidad, esto es, en el seguimiento de las familias de manera más adecuada y la monitorización del neonato cerca de su madre.

A pesar de reconocer que la lactancia y el alojamiento conjunto son esenciales para humanizar los cuidados en el nacimiento, no se puede olvidar que no siempre va a ser posible aplicarlos. En el caso de la lactancia materna, puede haber situaciones en las que no se recomiende el amamantamiento, por ejemplo, cuando la madre padece infección por VIH, cuando se encuentra en tratamiento de quimioterapia o radioterapia y cuando la madre es una toxicómana activa⁴. En este último caso habría que tener en cuenta el estado de adicción que presenta la madre para poder aconsejar o no la lactancia materna. Además, tal y como indican varios autores incluidos en esta revisión, en estas situaciones es habitual que los neonatos con SAN vivan en contextos en los que la situación socio-familiar de la madre pueden estar influyendo en aspectos de la salud tanto del neonato como de la propia mujer. Aunque los parámetros incluidos en esta revisión contribuyen a un buen comienzo, centrarse solo en aspectos inmediatos relacionados con la alimentación y el alojamiento conjunto puede ser insuficiente para asegurar el bienestar del niño y de la mujer tras el alta hospitalaria.

Conocer la opinión y deseos de las madres también es esencial a la hora de aconsejar estas medidas; sin embargo, hay que tener en cuenta que sus deseos se pueden ver afectados por numerosos factores. El deseo de amamantar se ve potenciado cuando las mujeres reciben apoyo por parte del personal sanitario, por la percepción favorable de que la leche materna influye en el estado de salud y en el bienestar del neonato, y por la idea de que la LM mejora del vínculo entre ambos³¹. En contraste, el rechazo de la lactancia materna viene motivado por el miedo a que el neonato quede expuesto a sustancias transmitidas a través de la leche, la necesidad de que el neonato tenga que ingresar en UCIN (porque impide permanecer con él el tiempo necesario o la falta de transporte para acudir al hospital tras el alta de la madre), la percepción de la lactancia como una práctica agotadora, el escaso apoyo de los profesionales de la salud o sentimientos de no poder alimentar adecuadamente al neonato por no tener suficiente leche³¹.

El apoyo profesional aparece descrito en la literatura como elemento clave; además, algunos estudios señalan que las necesidades de estas madres para lactar son mayores, al precisar un mayor apoyo en el proceso debido a la inquietud y la hiperfagia que puede presentar un recién nacido con SAN^17,31. Por ello, la educación de los padres en el cuidado de los niños con este síndrome es esencial. La mitad de los trabajos revisados^{11,14,16,21,25,26} han puesto de manifiesto la relevancia de educar a las familias en aspectos relacionados con el SAN, como los signos y síntomas y las medidas no farmacológicas. Para ello es imprescindible que se impliquen en la práctica del cuidado y participen en las actividades sanitarias junto a los profesionales de la salud²⁶. El alojamiento conjunto facilita que esto sea así y, además, el único estudio que midió este aspecto ha mostrado una alta satisfacción en las madres²⁵.

Entre las madres participantes de algunos de los estudios revisados^15,21,26 se incluyeron tanto aquellas en tratamiento de deshabituación con metadona o buprenorfina, como aquellas consumidoras de sustancias ilícitas durante el embarazo. Sin embargo, los estudios no muestran análisis diferenciados para ambos tipos de consumo en las variables analizadas en esta revisión. Obtener más información a este respecto podría ayudar a identificar los mejores cuidados para cada situación.

No se puede olvidar que los estudios revisados se centran en el inicio de la vida de los neonatos y no se ha realizado un seguimiento a largo plazo de estos lactantes. Además, los autores no indican si las mujeres estudiadas siguen consumiendo drogas o tratamientos tras el parto. En el caso en que la mujer continúe con lactancia por periodos más largos y siga consumiendo drogas o se presenten recaídas tras su suspensión, se debería trabajar con las madres cómo realizar la suspensión de la lactancia materna. A falta de investigaciones específicas al respecto, cuando ya se ha establecido la lactancia lo recomendable sería aconsejar a las madres retirarla de manera gradual y no repentinamente³⁰.

Los resultados de esta revisión son relevantes pero sus hallazgos deben tomarse con cautela al trasladarlos a otros contextos. La principal limitación de esta revisión es que la mayoría de los estudios revisados se realizaron en Norteamérica, por lo que el tipo de droga que prevalece en los estudios analizados son los opioides, mientras que en España y en Europa, el cannabis es la sustancia ilegal más consumida⁸; en futuros estudios, se necesita indagar si existen diferencias en el SAN según el tipo de droga. La localización geográfica también afecta a la atención que se proporciona a los neonatos y, además, las infraestructuras y las prácticas hospitalarias varían de unos estudios a otros, no concretando en la mayoría de los casos a qué se refieren los autores con alojamiento conjunto o siendo el alojamiento conjunto parte de intervenciones más amplias, lo que dificulta la comparación de unas prácticas con otras o indicar cuál de ellas podría tener mejores resultados. Con respecto a los aspectos metodológicos de los estudios incluidos, es importante tener en cuenta que en varios de los estudios revisados se hizo una comparación de los resultados antes de incorporar el alojamiento conjunto con los resultados tras su incorporación^14,15,25,26 y que no se trata de ensayos clínicos aleatorizados en los que se controlan variables en igualdad de condiciones para ambos grupos. Otra limitación es que la mayoría de los trabajos revisados tienen muestras relativamente pequeñas, si bien esta limitación es relativa porque ha permitido identificar resultados estadísticamente significativos para la mayoría de las variables estudiadas, tal y como se ha podido observar en la presentación de los resultados.

En conclusión, los resultados de esta revisión sugieren que tanto la práctica del alojamiento conjunto como la lactancia materna pueden proporcionar resultados positivos en el abordaje del neonato con SAN. La literatura muestra que estas medidas ayudan a disminuir la medicación administrada para el tratamiento del SAN, el número de días de ingreso hospitalario, la severidad de los signos del síndrome, así como el riesgo de admisión del neonato en UCIN, lo que conllevaría a un mejor uso de los recursos de los centros. Estos recursos se podrían destinar a acompañar al neonato y a su familia educando a los padres e involucrándolos en el cuidado que requiere el neonato, no solo durante la estancia hospitalaria, sino también al alta. Sin embargo, no hay que olvidar que los estudios revisados son escasos y con muestras relativamente pequeñas que se han realizado en contextos diferentes al español, y que existe la necesidad de realizar estudios que aporten este tipo de datos para una mejor aplicabilidad de estas recomendaciones.