INTRODUCCIÓN

La Ley 15/1997, de 25 de abril¹, ofrece la posibilidad de contar con diferentes modelos de provisión de servicios sanitarios. De este modo, permite la prestación de servicios públicos gestionados por la Administración a la vez que incorpora nuevos modelos: la Administración convencional, los Entes públicos atípicos, el Consorcio, la Fundación privada pero creada por una entidad pública y la Fundación Pública Sanitaria. Las opciones se amplían cuando se permiten formas de gestión indirecta (sociedad laboral, cooperativa, sociedad mercantil y fundación privada); formas de gestión mixta (la gestión interesada y las sociedades de economía mixta) y formas de vinculación del sector privado con el sector público (convenio, concierto, concesión y arrendamiento).

La gestión de los centros, servicios o entidades puede ser directa o indirecta (Artículo Único, párrafo segundo del número primero¹). La gestión de los centros de asistencia sanitaria es directa cuando se manejan con fondos propios cuya titularidad la tiene la Administración Pública. La gestión es indirecta cuando se manejan con medios ajenos, a través de la creación de entidades con titularidad pública admitidas en derecho, a través de convenios, acuerdos o contratos con personas o entidades públicas o privadas¹. La gestión a través de entes interpuestos es directa (exposición de motivos¹).

La prestación del servicio público por parte de centros, servicios o entidades de naturaleza o titularidad pública siempre es gestión directa, excepto cuando su titularidad sea de una Administración distinta de la que contrata^2,3. No todos los convenios son gestión indirecta: son de gestión directa los contratos-programas, los convenios de gestión (mercado interno) y los programas de gestión convenida entre los centros sanitarios públicos y las autoridades sanitarias de las que dependen⁴.

Las fundaciones públicas tienen su propia personalidad jurídica, se establecen sin fines de lucro y brindan un servicio de salud, ya sea asistencia social o capacitación del personal para mejorar esta asistencia, buscando el beneficio de todos aquellos que tienen derecho a asistencia gratuita en el Sistema Nacional de Salud⁵.

En la Comunidad Autónoma de Galicia es donde se han creado más fundaciones vinculadas al sistema público de asistencia sanitaria; de hecho, esta figura jurídica se ha aplicado tanto a los hospitales comarcales de nueva creación como a la gestión de centros monográficos como el Centro Gallego de Transfusiones, el servicio autonómico de urgencias, el centro de formación del personal al servicio del SERGAS o un ente creado para promover la cooperación con Iberoamérica en el sector de la salud. Así, se crearon las fundaciones públicas Hospital do Barbanza⁶, Hospital Virxe da Xunqueira⁶, Urxencias Sanitarias de Galicia-061⁷, Hospital Comarcal do Salnés⁸, Hospital Verín⁹ y Centro de Transfusión de Galicia¹⁰.

Las fundaciones públicas pueden extinguirse por las mismas razones que el resto de fundaciones privadas¹¹. Las causas concretas de extinción aparecen recogidas en el artículo 31 de la Ley 50/2002, que incluye la concurrencia de cualquier otra causa recogida en el acto de constitución de la fundación o contenida en sus estatutos¹². Esto significa que no pueden ser extinguidas por la única voluntad del órgano de gobierno, abstrayéndose a la manifestación de la voluntad del fundador y del resto de los miembros del patronato. Una fundación puede extinguirse cuando expire el plazo por el que fue constituida; cuando se hubiese realizado íntegramente el fin fundacional; cuando sea imposible la realización del fin fundacional; cuando así resulte de la fusión con otra fundación o fundaciones, y cuando concurra cualquier otra causa prevista en el acto constitutivo o en los Estatutos o en las leyes.

El debate político ha puesto en cuestión la posibilidad de que las Administraciones Públicas recuperen la gestión de servicios públicos que estaban siendo objeto de gestión por entes instrumentales¹³. Hay que recordar que las evaluaciones del Consello de Contas con respecto a las fundaciones sanitarias eran muy críticas con el funcionamiento del modelo^14,15.

Nada impide que los estatutos de las fundaciones conformadas por entidades públicas estipulen que, en el supuesto de extinción, el destino de los bienes de la fundación sea la Administración entendida como sujeto fundacional¹². De hecho, el artículo 4 del Decreto 183/2008¹⁶ indica que: 1) los bienes, títulos o derechos pertenecientes a cada fundación extinta, pasarán a integrarse en el patrimonio de la Xunta de Galicia, y quedarán adscritos al Servicio Gallego de Salud, y 2) la extinción de las fundaciones no supondrá la cesación de la actividad asistencial realizada en los centros sanitarios en los que estaban establecidas, que continuarán formando parte de la red del Sistema Público de Salud de Galicia, pasando a integrarse como centros de gestión del Servicio Gallego de Salud. Dicho Decreto 183/2008 pretendía conducir el proceso de extinción de las fundaciones de hospitales públicos para conseguir una mayor homogeneidad del Sistema Público de Salud de Galicia a través de la mejora de las condiciones de los profesionales y de la calidad de la atención sanitaria¹⁶.

En este marco, el Gobierno de la Xunta de Galicia, en su consejo del treinta y uno de julio de dos mil ocho, autorizó la extinción de las siguientes fundaciones sanitarias públicas: hospitales de Barbanza, Virxe da Xunqueira, Verín y Salnés.

El hospital Virxe da Xunqueira (Cee, Pontevedra, España) es un hospital que atiende a un área con una población de 48.100 habitantes, con una densidad de población de 116 habitantes por kilómetro cuadrado; cuenta con 76 camas de hospitalización y tres quirófanos y su case-mix es 1,5581. Durante sus años como fundación (hasta 2010), utilizó la aplicación del pago por Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG) que incorpora el case-mix (complejidad) de los pacientes atendidos con hospitalización; la actividad ambulatoria se financió como pago por acto.

Tras el proceso de extinción, las administraciones sanitarias públicas pueden establecer mecanismos para la integración del personal de las fundaciones de salud y de las empresas públicas, directa y voluntaria, en la situación de personal estatutario con la categoría y el título académico equivalente de quien presta servicios en estos centros, instituciones o servicios con la situación de funcionario de carrera o bajo la figura del contrato laboral fijo. Las personas trabajadoras pasarán a participar de los derechos y deberes del personal estatutario en condiciones de homogeneidad para que el derecho de opción de integración sea real y efectivo en el ámbito estatutario, tendiendo a evitar las discriminaciones derivadas de la existencia de regímenes jurídicos distintos, eludiendo la concurrencia de privilegios o perjuicios por la pertenencia a uno u otro régimen jurídico¹⁷. En Galicia, los criterios de los procedimientos de incorporación del personal de las fundaciones públicas al Servicio Gallego de Salud (SERGAS) los establece el Decreto 91/2007¹⁸.

El Análisis Envolvente de Datos (DEA) es el método de evaluación de la eficiencia en hospitales más utilizado en la investigación sanitaria¹⁹. Combina la construcción de una frontera de eficiencia no paramétrica con los numerosos insumos y productos asociados a la producción hospitalaria; no requiere información sobre preferencias, precios, prioridades o tecnologías, y proporciona puntos de referencia y la identificación de las mejores prácticas²⁰.

Diferentes estudios lo han empleado en la subregión Galicia de la región europea Galicia-Norte de Portugal, pero ninguno de los hospitales del SERGAS analizado era Fundación pública^21,22,23 En España se ha aplicado la metodología DEA para comparar los niveles de eficiencia de hospitales que adoptaron nuevos modelos de gestión (fundaciones públicas, empresas públicas, concesiones, consorcios)^21,24 pero no para compararla antes y después de su reversión, y en un caso porque esta todavía no se había producido²⁵. Tampoco se compara la eficiencia pre y post reversión en dos estudios de casos: la atención primaria en Suecia y los hospitales en España^26,27 Daniel Geffner sí comparó recursos y actividad antes y después de la reversión de los modelos hospitalarios de concesión sanitaria en la Comunitat Valenciana, pero sin presentar un modelo que evaluara dicho conjunto de datos²⁵.

El modelo DEA se aplicará con orientación a los outputs, es decir, dado el nivel de inputs, buscará el mayor incremento proporcional de outputs permaneciendo dentro de la frontera de posibilidades de producción. El hospital será considerado eficiente si, y solo si, no es posible incrementar las cantidades de output manteniendo fijas las cantidades de input utilizadas, y asumiendo rendimientos constantes a escala (el incremento porcentual del output es igual al incremento porcentual de los recursos productivos)¹⁹. Las unidades eficientes serán aquellas que obtengan un coeficiente de eficiencia igual a 1 y serán ineficientes aquellas que obtengan coeficientes entre 0 y 1 (según las condiciones de Pareto-Koopmans)²⁸.

Hay una ausencia de estudios que analicen la eficiencia de las organizaciones hospitalarias que desde una nueva forma de gestión hayan transitado a hospitales centros gestores de los servicios regionales de salud.

Por ello, este estudio pretende analizar los cambios en la eficiencia técnica pura (entendida como la utilización óptima de factores productivos) del servicio sanitario en el caso de la reversión del hospital Virxe da Xunqueira, gestionado desde 1997 como fundación pública autonómica (gestión indirecta) y que en 2010 se integró en el sistema sanitario autonómico SERGAS (gestión directa), en la eurorregión Galicia-Norte de Portugal.

MATERIAL Y MÉTODOS

RESULTADOS

Siguiendo el procedimiento detallado en la sección anterior, se llevó a cabo un análisis envolvente de datos para el hospital Virxe da Xunqueira de los años 2005, 2006 y 2009 (gestión indirecta como fundación pública y 2011 y 2015 (gestión directa como centro gestor del SERGAS). Se aprecia una diferencia clara entre ambos tipos de gestión en relación con ciertos outputs (Tabla 2).

Con el fin de simplificar y facilitar la interpretación de los resultados, se calculó un promedio de la eficiencia para ambos periodos de gestión: privada que permite apreciar la disparidad entre ambas modalidades de gestión en el hospital Virxe da Xunqueira (Tabla 3). La gestión indirecta como fundación pública fue más eficiente en el número de consultas, urgencias y pacientes ingresados (CONS, URG, INGRESOS) y en los indicadores relacionados con la estancia (número y duración media: ESTANC y EST.MED) que cuando el hospital fue centro gestor del SERGAS.

El Anexo 1 recoge los datos anuales del hospital Virxe da Xunqueira respecto al número de camas, de empleados, de consultas primeras y sucesivas, de urgencias y de estancias hospitalarias en ambos periodos de gestión, brutos y agregados por UBAS.

En la Tabla 4 se muestran los resultados de las funciones de producción del hospital Virxe da Xunqueira tanto con gestión indirecta como directa. En ambos períodos de gestión, el factor capital (número de camas) es significativo al 15% mientras que el factor producción (trabajo) no resulta significativo. El análisis de los rendimientos a escala mide la variación de la producción ante un cambio proporcional para los dos factores de producción, y en ambos períodos se observan retornos decrecientes de escala. El signo negativo, tanto de CAM como de TBJ, significa que el producto de la actividad aumenta a un ritmo menor que el incremento de todos los factores. La intersección (tecnología de producción) tiene signo positivo, lo que significa que la tecnología de producción influye positivamente en los incrementos de productividad y es la variable con mayor impacto del modelo en el output.

DISCUSIÓN

El método DEA se ha utilizado en varios estudios para evaluar la eficiencia de los hospitales del SERGAS, destacando un estudio que analizó hospitales del SERGAS, aunque ninguno de ellos era fundación pública, que evidencia que los hospitales con mayores dimensiones (número de camas y de trabajadores) muestran rendimientos constantes a escala de la frontera y máxima productividad, mientras que los centros pequeños están en un nivel de rendimientos crecientes a escala, lo que indicaría que sería adecuado aumentar su dimensión²¹. Sin embargo, el hospital Virxe da Xunqueira muestra en nuestro estudio retornos decrecientes de escala en los dos escenarios de gestión hospitalaria (como fundación pública y como centro gestor del SERGAS).

Atendiendo al índice de Malmquist, el hospital revertido al SERGAS presenta mayor eficiencia global en su conjunto que cuando era fundación pública. En España destaca un estudio con metodología DEA que compara la eficiencia de hospitales centros gestores del Servicio Andaluz de Salud (SAS) y de hospitales con nuevos modelos de gestión (fundaciones públicas, empresas públicas, concesiones, consorcios)²⁵; no compara la eficiencia pre-post reversión al no haberse producido esta durante el periodo de estudio. En dicho periodo, los hospitales con nuevos modelos de gestión fueron más eficientes que los hospitales centro de gestión del SAS (más de un 10% de media), pero se observa una convergencia entre ambos tipos de organizaciones, con un ligero aumento de la eficiencia del 0,50% en el caso de los hospitales centro de gestión del SAS y una disminución de más del 2% en el de los hospitales con nuevos modelos de gestión.

Al contrario que nuestro estudio, otro estudio sustenta la afirmación de que los hospitales con nuevas formas de gestión sanitaria en España son más eficientes que los hospitales centros gestores de diferentes servicios regionales de salud²³. Tampoco este estudio evalúa el pre-post reversión de las nuevas formas de gestión, y sus conclusiones han sido muy criticadas al no incluir que el número medio de camas en los hospitales centros gestores de los servicios regionales de salud es de 258 y en los de nuevos modelos de gestión de 151, lo que indica que muchos de los hospitales con nuevos modelos de gestión son hospitales comarcales con otro hospital de referencia al que derivar los pacientes. De hecho, el estudio no indica el número de derivaciones de los hospitales con nuevos modelos de gestión a los hospitales de referencia, lo que es fundamental para comprender si se está produciendo una selección de riesgos, que puede impactar significativamente en los resultados en términos de coste, mortalidad, y/o complejidad.

Nuestro estudio muestra que no hay evidencia de mayor eficiencia en los nuevos modelos de gestión (en este caso, fundación pública), a diferencia de un estudio²⁶ que, si bien no aborda la comparativa entre la eficiencia pre y post reversión, presenta dos estudios de casos en los que se evalúa la puesta en práctica de los nuevos modelos de gestión sanitaria, la atención primaria en Suecia y los hospitales en España. A falta de cifras comparativas reales, los partidarios de los nuevos sistemas de gestión destacan su mayor eficiencia en el uso de los recursos (camas) y en la maximización del uso de alternativas de atención ambulatoria, con un coste medio por unidad de producción un 30% inferior y una actividad ajustada de recursos humanos un 37% superior; a diferencia de los resultados de nuestro estudio. Sin embargo, esta conclusión no es sorprendente, dado que los nuevos hospitales, de menos de 300 camas, tienden a ser más pequeños en tamaño y personal (y tienen una casuística más sencilla) que los hospitales de gestión tradicional.

Se evaluó mediante la metodología DEA la eficacia de la experiencia de hospitales bajo la figura de concesión y de hospitales centro de gestión del Servei Valenciá de Salut, comparando indicadores de rendimiento, coste y calidad para identificar la influencia de la gestión concesionada privada en los resultados³⁸. Respecto al rendimiento y la eficiencia, el grupo de hospitales-concesión obtiene buenos resultados, por encima de la media, pero no siempre mejores que los de gestión directa, lo que coincide con los resultados presentados en nuestro trabajo. Ese estudio tampoco comparó los hospitales bajo nuevos modelos de gestión antes y después de su reversión.

Existe un estudio que compara la actividad y la dotación de recursos, antes y después de la reversión a nuevos modelos de gestión hospitalaria (en particular, concesiones administrativas) en la Comunitat Valenciana³⁹ pero se limita a comparar los datos sin proponer un modelo econométrico que los analice. Dicho estudio indica que el tiempo de espera en el Hospital de La Ribera es de 60 días, dos días menos que en el momento de la reversión hace cinco años y 20 días menos que la media del conjunto de hospitales de la Comunitat Valenciana. En el momento de la reversión la espera media en urgencias en el Hospital de La Ribera era de 202 minutos, tres minutos menos que la media. Tras la reversión, se produjo un descenso hasta los 181 minutos.

Las mejoras del modelo de gestión de fundación pública respecto de los parámetros de hospitalización (número de ingresos, estancias, estancia media y porcentaje de ocupación) podrían deberse al modelo de financiación de la fundación pública mediante un sistema de pago basado en Grupo Relacionados por el Diagnóstico (GRD) para cada paciente atendido, independientemente de cuánto dinero gastó realmente el hospital en su tratamiento. Los mejores resultados en cuanto a consultas y urgencias pueden deberse a una menor derivación de consultas de la Atención Primaria al hospital fundación pública y una mayor derivación de pacientes de urgencias del hospital fundación pública al hospital de referencia del SERGAS. No obstante, estas hipótesis no han sido evaluadas en nuestro trabajo por no disponer de dichos datos. Por otro lado, la gestión directa resulta notable en lo que respecta a intervenciones quirúrgicas y lista de espera, incluyendo el número de pacientes y el tiempo de espera promedio. Es interesante destacar que las diferencias son mínimas en algunos casos, como puede ser en cuanto a consultas, urgencias o ingresos, lo que sugiere, en general, resultados positivos en ambos modelos de gestión. Un meta-análisis sobre hospitales chinos destacó el efecto positivo del pago por GRD en el tiempo de espera medio, pero no así en las tasas de mortalidad o readmisión de los pacientes ⁴⁰. Otro estudio realizado en Hong Kong con una muestra notablemente amplia de pacientes analizó la relación entre el sistema GRD y diferentes variables de interés (como tiempo de espera medio o volumen de pacientes ingresados). Las listas de espera se redujeron al mismo tiempo que incrementó la congestión en los hospitales públicos; también se observó cierta reducción de la mortalidad hospitalaria, pero no hay suficiente evidencia para relacionarla con la aplicación del pago por GRD ⁴¹. Un estudio israelí también observó disminución de la estancia media hospitalaria asociada a un sistema de pago por GRD; los autores resaltaron la dificultad de comparación y aplicación de este tipo de estudios en otros países y contextos ⁴². Como se puede observar, los resultados de estos tres estudios se asemejan a los obtenidos en el nuestro, resaltando las diferencias mínimas entre ambas formas de gestión y las ligeras mejoras técnicas y de eficiencia al aplicarse el pago por GRD.

Se ha observado una menor producción de consultas externas y urgencias en el hospital Virxe da Xunqueira como centro gestor del SERGAS (gestión directa) que como hospital fundación (indirecta), y ello puede ser debido a que una parte de esa atención sería realizada en mayor medida por la Atención Primaria. Este resultado discrepa con otro estudio que encontró una tasa de relevo ambulatorio superior (una mayor actividad de consultas de Atención Primaria) en la gestión por concesión que en los centros de gestión directa ⁴³.

Salvador Peiró sugirió en 2013 que el menor coste por ingreso en las concesiones respecto de los hospitales de gestión directa se relaciona con un mayor número de ingresos al repartirse los costes fijos ⁴⁴. Eso mismo parecen sugerir los resultados de nuestro DEA, que muestran una mejora en la eficiencia para las variables de ingresos y estancia media para el modelo de gestión indirecta (fundación) comparado con el modelo de gestión directa. También otro estudio realizado con 1.604 hospitales encontró que la estancia media era significativamente menor en las concesiones que en los hospitales de gestión directa ⁴⁵.

El hospital Virge da Xunqueira presentó una mayor eficiencia en el área quirúrgica con gestión directa, lo que redunda en mayor eficiencia en los indicadores número de pacientes en lista de espera quirúrgica y tiempo medio de espera para una intervención de cirugía. Una tesis doctoral de 2014 constató, mediante un análisis de regresión de los pacientes equivalentes frente al coste, que las concesiones fueron más eficientes en el área quirúrgica que la gestión directa, excepto un hospital concesionario que sería eficiente en el área médica respecto a la media del conjunto de hospitales ⁴⁶.

El presente trabajo presenta limitaciones propias de la metodología DEA: la exclusión de variables no consideradas puede llevar a identificar ineficiencias espurias; el DEA es muy adecuado para evaluar la eficiencia (o ineficiencia) relativa pero no la absoluta cuando el objetivo es alcanzar resultados potenciales o ideales; y al tratarse de un método no paramétrico, es difícil formular pruebas estadísticas de hipótesis. También cabe destacar la opacidad y falta de transparencia del organismo regulador pertinente, una limitación evidente para la obtención de los datos de interés en la post-integración.

El hospital Virge da Xunqueira presentó mayor eficiencia en las áreas de consultas, atención a urgencias, pacientes hospitalizados e indicadores relacionados con la estancia como fundación pública (gestión indirecta), mientras que fue más eficiente en intervenciones quirúrgicas y lista de espera como centro gestor del SERGAS (gestión directa). Además, los factores de producción presentaron retornos decrecientes a escala en ambos tipos de gestión. Por lo tanto, en este estudio no se obtuvo evidencia suficiente para afirmar que los nuevos modelos de gestión sean más eficientes que la gestión directa.