Brånemark Novum® - una alternativa

para la rehabilitación del maxilar inferior desdentado

Pi-Urgell, Juan

Pi-Urgell, Juan* 
Vericat-Queralt, José Alberto**

* Médico Estomatólogo. Práctica privada exclusiva en cirugía de implantes. 
Director del Branemark Osseointegration Center, Barcelona.

** Odontólogo. Máster en Cirugía e Implantología Bucal. Universidad de Barcelona. 
Branemark Osseointegratión Center, Barcelona.

 

Brånemark Novum® - a new alternative for rehabitation of the lower totally edentulous jaw

Resumen: El sistema Brånemark Novum® es un nuevo concepto de tratamiento en que se combina la cirugía en un solo estadío y la carga inmediata de los implantes para rehabilitar el maxilar inferior desdentado, estableciendo un protocolo de tratamiento en un solo día con la colocación de la prótesis definitiva. Esta técnica fue desarrollada por el profesor PI Brånemark y colaboradores que, durante un período de tres años, trataron un total de 50 pacientes con un porcentaje de éxito del 98%. En este artículo se describe el protocolo de tratamiento, tanto quirúrgico como protésico, así como nuestra experiencia clínica, fruto de la colaboración en el desarrollo de la técnica. En el Brånemark Osseointegration Center de Barcelona se han tratado 25 pacientes a los que se han colocado un total de 75 implantes en el período comprendido entre 1998 ­ 2000 con un porcentaje de éxito del 92%. El tiempo mínimo de control postcarga fue de 6 meses y el máximo de 2 años. De los resultados obtenidos, se puede concluir que el sistema Brånemark Novum® es una técnica predecible en el tratamiento del desdentado total inferior empleando implantes de carga inmediata y una prótesis fija y permanente, ofreciendo una nueva alternativa de tratamiento. 

Palabras clave: Brånemark Novum, Carga inmediata, Implantes dentales, Cirugía en un solo estadío.

Abstract: Brånemark Novum® is a new treatment concept that combines one-stage surgery and immediate loading fixtures for lower totally edentulous jaw rehabilitation, establishing a treatment protocol allowing the delivery of the final prosthesis the same day. This technique was developed by Prof. Per-Ingvar Brånemark and coworkers. During three years they treated 50 patients with 150 fixtures and the success rate was 98%. The report describes the surgical and prosthetical treatment and our clinical experience with this technique. In the Brånemark Osseointegration Center Barcelona during the period 1998-2000, seventy five fixtures were placed in 50 patients with a success rate of 92%. The minimum follow-up time was six months and the maximum 2 years. Based on the material presented, it can be concluded that Brånemark Novum® is a predictable treatment in the lower totally edentulous jaw rehabilitation using immediate loading fixtures and a fixed and permanent prosthesis representing a new treatment alternative. 

Key words: Brånemark Novum, Immediate loading, Dental implants, One-stage surgery. 


Correspondencia
Juan Pi Urgell 
Branemark Osseointegration Center. 
Passeig Bonanova 42, Baixos 4ª 
08017 Barcelona. 

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        Fecha recepción: 21-07-2000        Fecha última revisión: 12-01-2001        Fecha aceptación: 29-01-2001

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BIBLID [1138-123X (2002)7:1; enero-febrero 1-132]

Pi-Urgell J, Vericat-Queralt JA. Brånemark Novum® - una alternativa para la rehabilitación del maxilar inferior desdentado. RCOE 2002;7(1): 21-28.

 

Introducción

Las rehabilitaciones orales basadas en implantes osteointegrados cuentan hoy en día con una alta predecibilidad y unos porcentajes de éxito muy elevados. Estos resultados están avalados por numerosas publicaciones científicas y estudios clínicos realizados desde su aparición hace 35 años¹. 
Continuamente se están estudiando nuevas técnicas y nuevos conceptos de tratamiento implantológico para mejorar los porcentajes de éxito y el confort de los pacientes que se someten a este tipo de tratamiento. 

Cirugía en un solo estadío (one stage surgery) 

El sistema Brånemark fue descrito originalmente como una técnica en dos estadíos: en la primera fase quirúrgica se realiza la inserción de los implantes y en la segunda (tres meses después en mandíbula y seis en maxilar superior) se descubren de nuevo para su conexión con la prótesis.
Con el fin de simplificar la técnica, algunos autores colocaron el pilar de cicatrización en la primera cirugía quedando en contacto con la cavidad oral durante el período de osteointegración, evitando de este modo la segunda fase quirúrgica.
La pérdida ósea alrededor de los implantes en controles posteriores se valoró en 1 mm, aproximadamente, independientemente de sí la cirugía se realizaba en 1 o 2 estadíos. Además, estos niveles de hueso eran estables a largo plazo. Los porcentajes de éxito de los implantes eran semejantes en ambos casos^2*-4.

Carga inmediata (immediate loading) 

Desde 1990, se han publicado varios estudios con el sistema Brånemark en los que se ha realizado la carga inmediata de los implantes. En la mayoría de casos estos tratamientos se planifican de forma que se coloca un número de implantes adicional al convencionalmente necesario para soportar la prótesis definitiva. Sobre estos implantes adicionales, ferulizados rígidamente, se confecciona una prótesis provisional con una oclusión perfectamente ajustada y con unas extensiones cortas, que se mantendrá durante el período de osteointegración de los implantes. El período de tiempo que el laboratorio suele tardar en confeccionar la prótesis oscila entre 1 y 3 semanas^5,6,7*-10. 

Estos dos conceptos, la cirugía en un solo estadío y la carga inmediata de los implantes, se combinan en una técnica desarrollada por el profesor PI Brånemark y sus colaboradores para rehabilitar el maxilar inferior edéntulo. 
En este artículo se describe la técnica NOVUM® (Same Day Teeth) así como nuestra experiencia clínica hasta el momento con la misma. 

Los principales objetivos de esta técnica son: 

1. Reducir al máximo el tiempo de cicatrización estableciendo un protocolo de tratamiento en un solo día. 

2. Conseguir una metodología estandarizada que consta de: 

- Conexión rígida de los implantes en el momento de la cirugía.
- Empleo de aditamentos quirúrgicos y protésicos prefabricados.
- Eliminación del período de cicatrización.
- Eliminación de la impresión.
- Colocación de la prótesis definitiva el mismo día de la cirugía.

Material y método

Los casos que se presentan fueron tratados en el Brånemark Ostointegration Center de Barcelona, con pacientes que acudieron para la rehabilitación del maxilar inferior totalmente desdentado.
El período de inclusión va desde marzo de 1998 a diciembre de 2000. Los pacientes fueron debidamente informados sobre las características del tratamiento y de las ventajas e inconvenientes del mismo.
Durante este período, se han colocado un total de 75 implantes en 25 pacientes, de los cuales 12 son hombres y 13 son mujeres, con una media de edad de 68 (tabla 1). 

 

Se evaluó el tipo y forma ósea del reborde alveolar según el índice de Lekholm y Zarb. La determinación de la forma se realizó con radiografías panorámicas y telerradiografías; el tipo de hueso se estudió mediante una densitometría ósea (unidades Hounsfield) y se corroboró con la comprobación de la resistencia al fresado en el momento de la cirugía (tabla 2). 

 

En la arcada antagonista 6 eran portadores de prótesis completa convencional, 4 de prótesis parcial removible, 5 de prótesis implantosoportada, 6 de prótesis fija convencional y 4 presentaban dentición natural. 

En el estudio preoperatorio se realizó una analítica y un electrocardiograma para valorar el estado de salud general del paciente. 

A la hora de planificar el tratamiento es importante tener en cuenta el grado de reabsorción de la mandíbula, las relaciones intermaxilares, la distancia interoclusal y las condiciones de la arcada antagonista. 

Previamente a la intervención, se toma una impresión del maxilar superior y se fabrica un modelo, se realiza una elección del color, forma y tamaño de los dientes y se toma una dimensión vertical correcta. 

Una vez realizados estos estudios previos a la cirugía, el paciente está listo para someterse a la intervención. La técnica consta de 5 estadíos: 

- Inserción de los implantes.
- Colocación de la plataforma inferior sobre los implantes.
- Colocación de una segunda plataforma (superior) sobre la barra inferior y toma de mordida.
- Confección de la prótesis en el laboratorio.
- Entrega de la prótesis al paciente.

Técnica quirúrgica 

La intervención se realizó bajo anestesia local con Articaína al 4% y 1:100000 de epinefrina y sedación endovenosa con Diprivan (Propofol) en 22 pacientes y en 3 con anestesia general. 

Se realizó una incisión crestal de la zona teórica del primer molar al contralateral, levantando un colgajo mucoperióstico para descubrir la cresta ósea. Se realizó una reducción de la misma en altura empleando instrumental rotatorio hasta conseguir una anchura mínima de 7 mm en dirección vestíbulo-lingual, sobre la que se acomodaron unas plantillas prefabricadas de titanio (fig 1). 

 

Después de haber realizado esta reducción se empleó una plantilla guía para comprobar que era posible la colocación de los implantes en relación a la anatomía de la cresta (fig 2). La posición del implante central se marcó, en este momento, con la fresa redonda. 

 

Se empleó la fresa de 2 mm en el implante central para empezar la preparación del lecho implantario. Entonces se introdujo un pin guía en el implante central que estabilizó la plantilla con lo que se pueden marcar las posiciones de los implantes distales. 

La segunda plantilla se llama de evaluación y determina la posición final de los implantes (fig 3). Se coloca un pin guía en el implante central y permite valorar paralelismo y posición. Se realizó el fresado de los lechos implantarios distales con la fresa de 2 mm. 

 

La tercera plantilla es la de posicionamiento y se fija con dos pins guía en las preparaciones de los implantes distales (fig 4). Se terminó la preparación del lecho implantario central empleando unas fresas especiales, que aumentan gradualmente el diámetro y se colocó la fijación de un diámetro de 5 mm y una longitud de 11,5 mm (figs. 5 y 6). 

 

Esta plantilla se sustituyó por otra en forma de V, que se fijó al implante central y a ambos lados del mismo con miniimplantes temporales, mientras se realizó la preparación y colocación de los implantes distales de diámetros y longitudes iguales a la fijación central (figs. 7,8 y 9). 

 

Después de ello se eliminaron los miniimplantes temporales y la plantilla quedando ya las tres fijaciones colocadas (fig. 10). 

 

El sistema de fresado que se emplea es específico para esta técnica con el fin de contrarrestar el posible sobrecalentamiento óseo que se podría producir en esa zona debido a la gran cantidad de cortical que suele existir. Los diámetros son los siguientes: 2,0 mm, 2,5 mm, 3,0 mm, 3,8 mm, 4,0 mm, 4,2 mm, 4,3 mm y 4,4 mm. 

El colgajo se adaptó alrededor de los implantes empleando sutura reabsorbible. Se colocó una lámina delgada de silicona sobre la mucosa alrededor de los implantes para contrarrestar el edema y sellar la incisión. Sobre ella se colocó una plataforma de titanio prefabricada (plataforma inferior) que se fijó con tornillos de titanio a la porción transmucosa de los implantes (figs. 11 y 12). Estos implantes tienen un diseño geométrico especial con un ápice modificado. 

 

Protocolo protésico 

En este momento se iniciará la confección de la prótesis. Se coloca una segunda plataforma prefabricada (plataforma superior) sobre la inferior, que está fijada a los implantes. Esta plataforma superior se fija a la inferior con 2 minitornillos temporales. Acto seguido, se realiza la toma de la dimensión vertical con cera o silicona entre la arcada superior y las dos plataformas fijadas a los implantes mandibulares. Se desatornilla la plataforma superior junto con la cera o silicona y se envía al laboratorio para confeccionar la prótesis. En este protocolo no es necesario la toma de impresiones. 

En el laboratorio la plataforma superior se adapta sobre una réplica de la plataforma inferior y junto con el modelo del maxilar superior, confeccionado previamente a la cirugía, se montan en un articulador (fig. 13). A partir de este momento se realizará el montaje de dientes y acabado de la prótesis realizando una prueba previa si es necesario. La prótesis definitiva ya acabada se fija con 4 tornillos a la plataforma inferior y se aprieta a una fuerza de entre 25-40 N (figs. 14 y 15). Se realizan los ajustes oclusales que sean necesarios y se tapan los agujeros de acceso a estos tornillos con silicona. Si la coordinación entre laboratorio y protesista es correcta, la prótesis se coloca el mismo día de la cirugía (tabla 3). 

 

Cuidados postoperatorios 

En el postoperatorio se prescribió a los pacientes Clamoxyl® 500 mg, 1/8 horas, siete días y Neobrufén® 600 mg, 1/8 horas, tres días. Se recomendaron enjuagues con clorhexidina y comidas trituradas o blandas durante los primeros días.

Controles clínicos y radiológicos 

A la semana de la intervención se citaron los pacientes para retirar la lámina de silicona y los puntos de sutura. Tras esta visita, el primer control se realizó a los tres meses y el segundo a los seis meses. A partir de aquí las revisiones fueron anuales. 

A los tres meses se debe observar la adaptación de los tejidos blandos y revisar las extensiones distales. En este momento se reaprietan los tornillos de fijación de la prótesis, se coloca un pequeño algodón que cubrirá la cabeza del implante y se sella el orificio de acceso de la prótesis con composite. A los seis meses, al año y a los dos años, el control consistió en la evaluación de la función masticatoria, la estética y los aspectos fonéticos, así como de la estabilidad de la prótesis. 

En cada uno de los controles, se realizaron radiografías panorámicas y periapicales para valoración del estado del hueso periimplantario. 

Los criterios de éxito, supervivencia o fracaso de estos implantes fueron los siguientes: 

A. Criterios de éxito. 

- Implante clínicamente estable y sin signos de movilidad.
- Ausencia de dolor, infecciones o cualquier otra patología relacionada con los implantes.
- Ausencia de imágenes radiográficas radiolúcidas alrededor del implante.
- Pérdida ósea marginal radiológica que no exceda de 1,5 mm después de tres años.

B. Criterios de supervivencia. 

- Implante en función sin complicaciones, pero se ha perdido hueso marginal en exceso (pérdida de más de 1 mm cada año). 

C. Criterios de fracaso. 

- Pérdida del implante por alguna razón.
- Fractura que no hace posible el soporte de la prótesis.
- No se cumplen los criterios de éxito o supervivencia^11*. 

El tiempo mínimo de control fue de seis meses y el máximo de dos años. Todos los pacientes tratados han seguido los controles clínicos y radiológicos establecidos.

Resultados 

De los 25 pacientes tratados existieron 2 fracasos; los 23 restantes cumplieron los criterios de éxito comentados anteriormente y ninguno quedaba englobado dentro de los criterios de supervivencia. En los 2 casos fracasados se perdieron los tres implantes colocados. Los dos pacientes presentaron molestias a la masticación antes del primer mes con ligera movilidad de la prótesis. Al desmontarla comprobamos que existía rotación de los implantes, por lo que fueron retirados. El tratamiento en ambos casos fue la colocación de 5 implantes siguiendo el protocolo clásico para la posterior colocación de una prótesis fija. 

El número de implantes fracasados fue de 6 de un total de 75 resultando un porcentaje de éxito del 92%. 

Respecto a la evaluación radiográfica de los 69 implantes en función, realizada a los tres, seis meses, uno y dos años no se detectaron pérdidas óseas periimplantarias a partir de la parte roscada del implante, considerándose el nivel de pérdida ósea inferior a 1 mm en todos los casos (figs. 16 y 17). 

 

Clínicamente, los 23 pacientes presentaban ausencia de molestias con un alto grado de satisfacción, tanto por la rapidez y comodidad del procedimiento como por la estética y función de la prótesis, exceptuando un caso en el que hubo que realizar un remontaje de dientes.

Discusión

La técnica NOVUM® (Same Day Teeth) es una técnica que permite la carga inmediata de los implantes con la prótesis fija definitiva en los casos de desdentamiento total inferior, eliminando el período de cicatrización de 3-4 meses y la necesidad de colocar implantes adicionales. Con ello se mejora el confort de los pacientes ya que el mismo día de la colocación de los implantes se puede conectar la prótesis fija definitiva. 

En otros trabajos en los que se aplica la carga inmediata, los implantes que son cargados inmediatamente soportan una prótesis fija provisional que será sustituida por la definitiva tras el período de osteointegración de implantes adicionales que han permanecido sumergidos. Esta prótesis definitiva se construye sobre el total de implantes integrados, ya sean de carga inmediata o no^5-7*. 

En la técnica Novum® únicamente se colocan 3 implantes y todos ellos se cargan de forma inmediata. Presentan un diseño geométrico específico con unas dimensiones estándar de 5 x 11,5 mm. Además, el cuello del implante se puede conectar ya directamente con la estructura metálica prefabricada que los ferulizará desde el mismo momento de la intervención. Con ello se elimina el período de tiempo que se emplea en la toma de impresiones y ajuste del metal de la prótesis, necesario en las técnicas de carga inmediata publicadas hasta ahora^5-7* y que retrasa la ferulización y carga de los implantes. 

Es importante el uso de fresas progresivas con un mínimo aumento de los diámetros para evitar el sobrecalentamiento del hueso ya que en la región sinfisaria la cortical suele ser densa. 
Debe existir una buena coordinación entre cirujano, protesista y laboratorio, para tener la prótesis preparada el mismo día de la intervención. En caso que no sea así se debe colocar lo más pronto posible.
El único estudio publicado sobre la técnica Novum® fue realizado por el profesor Brånemark y cols^11*. Durante un período de 3 años trataron 50 pacientes a los que se colocaron 150 implantes. El porcentaje de éxito que citan fue del 98%. 

En nuestro estudio se han tratado 25 pacientes con un total de 75 fijaciones, durante el período de tiempo comprendido entre 1998-2000. Tras un tiempo de control mínimo de 6 meses han fracasado 6 implantes (2 pacientes) y los 69 restantes continuan bajo carga cumpliendo todos los criterios de éxito descritos, lo que supone un porcentaje de éxito del 92%. 

Debido a los resultados obtenidos en el BOC de Goteborg por el profesor PI Brånemark y los obtenidos en el BOC de Barcelona, podemos concluir que la técnica NOVUM® es una técnica que ofrece unos resultados predecibles en el tratamiento del desdentado total inferior, empleando implantes de carga inmediata y una prótesis fija y permanente.

Bibliografía recomendada

Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés. 

1. Brånemark PI, Breine U, Adell R, Hansson BO, Ohlsson A. Intraosseous anchorage of dental prostheses. Part I: Experimental studies. Scan J Plastic Reconstruct Surg 1969;3:81-100.          [ Links ]

2*. Ericsson I, Randow K, Glantz PO, Lindhe J, Nilmer K. Clinical and radiographical features of submerged and non-submerged titanium implants. Clin Oral Impl Res 1994;5:185-9.          [ Links ]

En este estudio los autores demuestran que no existen diferencias entre los resultados cuando se emplea la técnica de implantes en 1 o 2 fases. Tampoco existen diferencias en la pérdida ósea marginal a largo plazo. 

3. Ericsson I, Randow K, Nilner K, Petersson A. Some clinical and radiographical features of submerged and non-submerged titanium implants. A 5 year follow-up study. Clin Oral Impl Res 1997;8:422-6.          [ Links ]

4. Becker W, Becker BE, Israelson H y cols. One-step surgical placement of Brånemark implants: A prospective clinical multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:454-62.          [ Links ]

5. Schnitman PA, Wöhrle PS, Rubenstein JE. Immediate fixed interim prostheses supported by two-stage threaded implants: Methodology and results. J Oral Implantol 1990;16:96-105.          [ Links ]

6. Salama H, Rose LF, Salama M, Betts NJ. Immediate loading of bilaterally splinted titanium root-form implants in fixed prosthodontics. A technique reexamined: two case report. Int J Periodontics Restorative Dent 1995;15:45-61.          [ Links ]

7*. Schnitman PA, Wöhrle PS, Rubenstein JE, Da Silva JD, Wang NH. Ten-year results for Branemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:495-503.          [ Links ]

En este trabajo se presentan los resultados a los 10 años de implantes de carga inmediata. El porcentaje de éxitos fue del 84,7% para los implantes de carga inmediata y del 100% para los implantes en los que se empleó la técnica sumergida y que se utilizaron como control. Estos autores concluyen que es posible la utilización de implantes de carga inmediata en el maxilar inferior desdentado para soportar una prótesis provisional durante la integración de los implantes colocados adicionalmente, ya que el plan de tratamiento establecido debe tener en cuenta el mayor riesgo de fracaso de los implantes cargados inmediatamente y especialmente si están colocados distalmente al agujero mentoniano. 

8. Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentolous arches: Ten consecutive case report with 1 to 5 year data. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:319-24.          [ Links ]

9. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Immediate loading of Brånemark implants in edentulous mandibles: A preliminary report. Implant Dentistry 1997;6:83-8.          [ Links ]

10. Randow K, Ericsson I, Nilner K, Petersson A, Glantz PO. Immediate functional loading of Brånemark dental implants. An 18 month study. Clin Oral Impl Res 1999;10:8-15.          [ Links ]

11. Brånemark PI, Engstrand P, Öhrnell LO y cols. Brånemark Novum - a new treatment concept for rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study. Clinical Implant Dentistry and Releated Research 1999;1:2-14.          [ Links ]

Es el primer artículo publicado sobre Brånemark Novum. Los autores presentan una nueva técnica de carga inmediata para la rehabilitación del maxilar inferior desdentado basada en un protocolo de tratamiento que permite la colocación de la prótesis definitiva en un solo día. Aportan una serie de 50 pacientes tratados con un porcentaje de éxito del 98%.