Tratamiento del maxilar posterior atrófico

mediante la técnica de elevación de seno

maxilar y colocación de implantes dentales

Acero-Sanz, Julio

Acero-Sanz, Julio* 
De Paz-Hermoso, Víctor** 
Concejo-Cútoli, Carlos **
Fernández-García, Antonio**

* Cirujano Maxilofacial. Profesor Asociado de Cirugía. Serv. de Cirugía Maxilofacial.
Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid. 

** Cirujano Maxilofacial. Instituto de Cirugía Maxilofacial «Dr. J. Acero».

 

Treatment of the atrophic posterior maxilla using the sinus grafting technique and the placement of dental implants


Resumen: Objetivo: Presentar el tratamiento de los pacientes con maxilar posterior atrófico mediante la técnica de elevación sinusal. Material y método: Estudio prospectivo sobre una serie de 78 intervenciones de elevación de seno realizadas durante 5 años en 60 pacientes. La técnica de elevación unida a la colocación simultánea de los implantes se realizó en los casos con más de 5 mm de altura ósea residual, mientras que en los de mayor atrofia, los implantes se insertaron en una segunda fase, tras la consolidación del injerto realizado en el suelo del seno. Resultados: 50 elevaciones se realizaron en una sola fase con la colocación simultánea de 89 implantes, de los que se perdieron ocho. 28 casos fueron tratados en dos fases realizándose injerto autólogo de cresta ilíaca en 27. Hasta el momento se han colocado 38 implantes en 18 de estos casos, habiendo fracasado solo uno. La complicación intraoperatoria más frecuente fue la rotura de la membrana sinusal, que ocurrió en 15 casos (19%), la mayoría leve. Conclusiones: La técnica de elevación de seno maxilar tiene resultados muy satisfactorios en el tratamiento del maxilar posterior atrófico, especialmente con el uso de injerto de hueso autógeno iliaco y colocación de los implantes en un segundo tiempo. 

Palabras clave: Elevación de senos, Implantes dentales. 

Abstract: Objective: To present the treatment of the atrophic posterior maxilla using the sinus lift technique and dental implants placement. Material and Method: We have carried out a prospective study in a series of 78 sinus lift procedures performed in 60 patients during a 5-year period. Two groups were analized: Cases with more than 5 mm of residual bone height were treated in a single stage procedure with simultaneous sinus lift and implants placement. In more atrophic cases, implants were placed after bone graft consolidation. Results: 50 one-stage procedures with simultaneous placement of 89 implants were carried out. 8 implants were lost in this group. 28 cases were treated as a two-stage procedure. Iliac crest grafts were performed in 27 of these cases. Up until now, 38 implants were placed in 18 of these cases with only one fixture failure. Rupture of the sinusal membrane was the most frequent intraoperative complication (15 cases, 19%). Conclusion: Treatment of the atrophic posterior maxilla with the sinus lift technique shows good results, specially in the two-stage procedure with iliac crest bone graft and secondary implants placement. 

Key words: Sinus lift, Dental implants. 

Correspondencia 
Julio Acero Sanz 
C/ Velázquez 27, 2° izda. 
28001 - Madrid. 

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        Fecha recepción: 17-10-2000         Fecha última revisión: 8-05-2001        Fecha aceptación: 28-05-2001

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BIBLID [1138-123X (2002)7:1; enero-febrero 1-132]

Acero-Sanz J, De Paz-Hermoso V, Concejo-Cútoli C, Fernández-García A. Tratamiento del maxilar posterior atrófico mediante la técnica de elevación de seno maxilar y colocación de implantes dentales. RCOE 2002;7(1):35-42

 

Introducción

La implantología oral se ha impuesto progresivamente como método de rehabilitación dental. Desde que Brånemark^1* en el año 1977 presentara su experiencia en el tratamiento de pacientes desdentados mediante la colocación de implantes endoóseos, se han desarrollado un gran número de técnicas quirúrgicas que permiten solucionar los problemas de calidad y cantidad ósea que siguen a la pérdida dentaria, los cuales impedían en diferentes situaciones la inserción de implantes dentales de una forma convencional. 

Actualmente contamos en nuestro arsenal quirúrgico con técnicas que permiten preparar un lecho óseo adecuado para la colocación de los implantes de acuerdo con las necesidades de la prótesis, objetivo final del tratamiento. Uno de los aspectos más investigados es el tratamiento del maxilar superior atrófico, debido a la problemática que plantea este hueso, especialmente en el sector posterior. La ausencia dentaria en esta zona va seguida de una reabsorción ósea alveolar vertical y buco-palatina la cual unida a la neumatización del seno maxilar, especialmente en algunos casos², puede hacer muy complicada o incluso imposible la colocación de implantes dentales de forma directa. A esto hay que añadir la mala calidad ósea que suele existir en esa localización, con un hueso muy esponjoso y unas corticales muy delgadas y a veces inexistentes³. Con el fin de corregir estos defectos anatómicos, fue descrita por Boyne la técnica de injerto óseo en el suelo del seno maxilar, que ha demostrado buenos resultados como técnica de preparación del lecho óseo en dicha zona para la rehabilitación implantosoportada^4,5,6**. Otros métodos alternativos para la resolución del problema a este nivel se basan en el uso de diseños especiales de fijaciones, tal como son los implantes pterigoideos⁷. 

En este trabajo vamos a exponer nuestra experiencia en el tratamiento de los pacientes con maxilar posterior atrófico mediante la técnica de elevación de seno maxilar, así como nuestra filosofía en cuanto a la elección de las distintas variantes y el uso de los diferentes materiales de injerto de que disponemos . 

Material y método 

En el período de 5 años comprendido entre junio de 1995 y marzo de 2000, hemos realizado un estudio prospectivo sobre 78 intervenciones de elevación de seno maxilar, realizadas en el Instituto de Cirugía Maxilofacial «Dr. Julio Acero» de Madrid, en una serie de 60 pacientes (19 varones y 41 mujeres), con una media de edad de 47 años (rango de 23-75). En 18 de los pacientes la intervención fue bilateral. Todos los pacientes sufrían una atrofia maxilar posterior presentando una altura ósea alveolar inferior a 8 mm que impedía la inserción de implantes en ese sector de forma convencional, siendo la dimensión vertical y resto de las proporciones faciales normales. En todos los casos se excluyó la existencia de factores de riesgo que pudieran comprometer la osteointegración de los implantes. Se examinó cada caso mediante radiografías simples (ortopantomografía, proyección de Waters) y tomografía axial computada (TAC)⁸, con el fin de analizar la situación ósea así como de excluir la presencia de patología sinusal que pudiera interferir con el tratamiento. Estas pruebas, especialmente la TAC, nos permiten valorar el hueso en cuanto a sus dimensiones en anchura y altura y realizar la selección de los implantes adecuados para cada caso. 

De acuerdo con la Conferencia de Consenso sobre elevación de seno⁵, clasificamos a los pacientes con atrofia maxilar posterior que van a requerir una elevación sinusal en dos grupos: 

1. Gran déficit óseo (menos de 5 mm de altura de hueso residual infrasinusal). 

2. Déficit moderado (5­8 mm de altura de hueso residual infrasinusal). 

En los pacientes con menos de 5 mm de hueso residual, optamos por realizar la técnica en dos fases: primero la elevación sinusal con la colocación del injerto y de 4 a 6 meses después la inserción de los implantes. Los pacientes con un hueso residual de 5 hasta 8 mm de altura por debajo de la membrana sinusal fueron tratados en un solo tiempo quirúrgico, mediante elevación sinusal efectuando la inserción de los implantes de forma simultánea a la colocación del material de injerto, al considerar que el hueso remanente permitía la estabilidad primaria del implante. El tipo de implantes utilizado fue IMZ® en todos los casos, siguiendo el protocolo de cicatrización sumergida. Se realizó un estudio estadístico descriptiva de los datos analizados, no realizándose estudios comparativos de los resultados entre los dos grupos de estudio debido a que éstos se diferenciaban en tres parámetros como eran el grado del defecto óseo, el material de injerto y el tiempo de la implantación.

Técnica quirúrgica 

Seguimos la técnica descrita por P. Boyne⁴. El tipo de anestesia fue general en caso de toma de injerto óseo autógeno a distancia y local en el resto. Realizamos una incisión crestal desde la tuberosidad maxilar hasta la zona canina-premolar con una descarga vertical en esta zona. Se despega en su totalidad el mucoperióstio dejando expuesta toda la pared lateral del maxilar. Realizamos unas perforaciones con fresa redonda de tungsteno o de diamante sobre la pared de seno maxilar en forma de rectángulo o de semicírculo que después unimos sin llegar a perforar la membrana sinusal (fig.1). La ventana creada se va desplazando hacia dentro y arriba, a la vez que vamos separando la membrana del suelo sinusal mediante despegadores especialmente angulados y vamos elevándola en la misma dirección que la ventana ósea. Con ello creamos un espacio entre el suelo del seno y la pared ósea desplazada hacia arriba y atrás, que nos va a servir de lecho para ubicar el injerto (fig. 2). 

 

En casos de gran déficit óseo el procedimiento lo realizamos en dos fases, rellenándose en este momento el espacio preparado con el injerto óseo. En estos casos indicamos el uso de hueso esponjoso autólogo de cresta ilíaca y postponemos entre 4 y 6 meses la colocación de los implantes hasta la consolidación teórica del hueso injertado. Para la recogida del hueso de la cresta ilíaca nos valemos de una pequeña incisión de unos 4 cm sobre el borde posterior de la espina ilíaca anterosuperior y mediante una osteotomía de la cortical superior abordamos la esponjosa para su obtención mediante cucharilla. En el grupo de déficit óseo menor, dado que disponemos al menos de 5 mm de altura y la necesidad ósea no es tan grande, efectuamos el relleno de la zona elevada mediante un injerto de hueso obtenido de cavidad oral, generalmente tuberosidad maxilar, añadiendo polvo de cortical de hueso liofilizado desmineralizado si es necesario para obtener el volumen de injerto necesario. Esta mezcla hidratada con suero salino y mezclada con sangre del lecho quirúrgico, es introducida primero y compactada en la zona más interna para evitar zonas vacías. En este grupo efectuamos la colocación de los implantes de forma simultánea y finalmente rellenamos la cavidad con el resto del material de injerto. Para esta técnica utilizamos implantes IMZ® de tipo roscado para que tengan una mayor estabilidad inicial (figs. 3a y b, 4). 

 

 

Resultados 

En la serie de 78 intervenciones de elevación de seno que presentamos fueron insertados un total de 127 implantes. 50 elevaciones en el grupo 2 fueron realizadas en una sola fase (fig. 5a,b,c,d), con la colocación simultánea de 89 implantes, siendo la media de 1,78 implantes por caso. Los 28 casos restantes pertenecen al grupo uno habiendo sido realizados en dos fases: en primer lugar el injerto óseo y en segundo tiempo la colocación de los implantes (fig. 6a,b,c,d). Se han insertado 38 implantes en 18 de los casos, mientras que los 10 restantes se encuentran en espera de colocar las fijaciones por estar en período de consolidación del injerto. La media de los casos ya implantados en este grupo es de 2,11 implantes por elevación. El tiempo de seguimiento fue de 6 a 63 meses. 

 

En 47 de las 50 elevaciones de una fase, se utilizó hueso cortical desmineralizado liofilizado en polvo como material de injerto combinado con hueso intraoral de la tuberosidad maxilar, de acuerdo con el protocolo que hemos expuesto. En los 3 restantes se utilizó hueso de cresta ilíaca al coincidir con otros procedimientos simultáneos, tal como injertos onlay o inlay. Del grupo de 28 casos tratados en dos fases quirúrgicas, en 27 de ellos el relleno se realizó con hueso autólogo esponjoso de cadera y en uno se hizo con polvo de hueso cortical desmineralizado junto con hueso intraoral, al no permitir el paciente la toma de injerto de cresta ilíaca. En el grupo de dos fases (grupo uno) en el que se utilizó como injerto hueso autólogo de cadera, hemos registrado la pérdida de un solo implante (2,6%). Dicha fijación se eliminó a las dos semanas de su colocación por un problema de infección aguda. Ocho implantes (8,9%) se perdieron en el grupo de una fase (grupo dos), tres en periodo de cicatrización tras la inserción quirúrgica y cinco ya en fase de carga, entre uno y dos años tras la colocación de la prótesis. En todos los casos de pérdida de fijaciones ya cargadas, la prótesis realizada era fija implantosoportada. En los pacientes con pérdida de implantes fue posible mantener otro tipo de prótesis fija o sobredentadura utilizando el resto de los implantes en todos ellos, excepto en uno. En todos ellos el material de injerto empleado fue hueso desmineralizado sólo o combinado con hueso intraoral. 

Como complicaciones quirúrgicas intraoperatorias, se produjeron roturas de la membrana sinusal en 15 ocasiones (19% de las intervenciones), 12 de ellas fueron leves y no fue necesario ningún tratamiento adicional ya que al elevar la membrana mucosa sus pliegues ocluyeron espontáneamente dichos orificios. En tres de ellas la laceración de la mucosa sinusal fue mayor de 5 mm y precisó su oclusión con una membrana reabsorbible de colágeno. En el postoperatorio inmediato no se registró ninguna complicación, siendo la cicatrización buena en todos los casos. De forma tardía sólo detectamos complicaciones infecciosas en un implante que fue eliminado en las siguientes dos semanas de su colocación como se explicó previamente. No hemos tenido ningún problema de sinusitis o hemorragia sinusal. 

Hasta el momento de la redacción de este artículo han sido colocadas 48 prótesis en las que están implicados implantes de las elevaciones sinusales, tratándose de prótesis fija en 42 pacientes y de sobredentaduras en seis casos. Los restantes pacientes se encuentran en espera de la segunda fase quirúrgica y ulterior rehabilitación protésica. No se ha registrado ninguna complicación en relación directa con la prótesis en los pacientes ya rehabilitados. 

Discusión 

La elevación del seno maxilar para facilitar la colocación de implantes dentales en sectores posteriores es una técnica ampliamente estudiada y contrastada. Fueron inicialmente Boyne y James⁴ quienes publicaron en 1980 el injerto del suelo del seno maxilar con hueso y médula ósea del mismo paciente. Existía sin embargo una cierta controversia en cuanto a la seguridad de esta técnica frente a otras alternativas, así como en cuanto al tipo de material de relleno y el tiempo más adecuado para la implantación. 

Para rellenar el suelo sinusal se han utilizado distintos materiales como hueso autógeno, hueso desmineralizado alogénico, hidroxiapatita y una gran variedad de combinaciones entre ellas^9-12. Todos estos materiales han demostrado ser útiles en el aumento óseo del seno maxilar, pero es el hueso autógeno el que mejores resultados ofrece^5,6,13. No obstante, la utilización de este tipo de injerto está sujeta a una serie de limitaciones importantes, entre las que podemos destacar la morbilidad del sitio donante (cresta ilíaca, calota, tibia, mentón) y la necesidad de la utilización de anestesia general en la mayoría de los procedimientos de este tipo, en caso de necesitar cantidades importantes de injerto. Es por este motivo por el que se vienen utilizando ampliamente otros materiales de injerto alternativo siendo posiblemente el más extendido el hueso cortical desmineralizado. Este biomaterial fue primeramente introducido por Urist¹⁴ como material óseo alogénico por sus propiedades osteoconductoras y osteoinductoras que posteriormente han sido probadas por otros autores¹⁵. Este hueso suele utilizarse sólo o combinado con otros materiales de injerto autógenos o aloplásticos con distintos resultados. Nosotros lo utilizamos sólo o combinado con hueso intraoral, generalmente de la tuberosidad maxilar, cuando la elevación de seno va a ser pequeña y se requiere poca cantidad de injerto ya que existe hueso remanente suficiente para la estabilidad directa simultánea del implante en una fase y el injerto sólo es necesario como relleno complementario. Cuando se precisa gran cantidad de hueso para reconstruir el suelo del seno, preferimos el injerto tomado de la cresta ilíaca en forma de fragmentos de esponjosa. En la actualidad estamos comenzando a utilizar plasma rico en plaquetas (PRP) que parece adecuado para mejorar las cualidades de la reconstrucción, aunque todavía los resultados son preliminares. 

La colocación de implantes puede ser simultánea a la elevación la membrana del seno maxilar y al relleno con material de injerto^6-11 o puede ser diferida^16*. En este último caso son insertados en un segundo tiempo una vez que se ha producido la osificación del injerto utilizado. En nuestra serie hemos usado en general la técnica simultánea de una sola fase en aquellas pequeñas elevaciones donde podemos estabilizar él o los implantes en el hueso maxilar remanente. En estos casos utilizamos implantes roscados para aumentar dicha estabilidad inicial. Realizamos la técnica en dos fases en las grandes elevaciones donde no podemos estabilizar los implantes inicialmente por falta de hueso infrasinusal. Con este protocolo nuestros resultados muestran una pérdida de implantes en este tipo de casos de sólo el 2,6%, con un éxito, por tanto, del 97,4%, a pesar de la situación ósea previa tan desfavorable. En los casos en los que hemos insertado los implantes en el mismo tiempo quirúrgico que la elevación, efectuando el relleno con hueso liofilizado generalmente asociado a esponjosa de tuberosidad, el porcentaje de pérdida de implantes ha sido del 8,9%, algo mayor respecto al otro grupo pese a la mejor situación ósea de partida, aunque no comparable estadísticamente en esta serie al existir dos factores diferentes en los dos grupos de estudio: el tipo de material de injerto y el momento de la implantación. En cualquier caso el resultado es bueno y comparable a series con implantes realizados de forma convencional sobre hueso no sometido a técnicas de reconstrucción. Lozada et al¹² obtienen asimismo una mayor supervivencia de los implantes colocados en un segundo tiempo quirúrgico una vez consolidado el injerto frente a los colocados de forma simultánea, usando injerto de hueso liofilizado e hidroxiapatita para el relleno del seno maxilar en ambos procedimientos. Nuestros resultados coinciden con los de Cawood, autor que confirma que el éxito es mayor en aquellos casos en que el implante es insertado de forma diferida^6**. El mejor porcentaje de éxito en el primer grupo de nuestro estudio podría atribuirse no sólo a la colocación del implante de forma diferida, sino que puede influir también el factor del tipo de injerto, utilizando en estos casos de mayor atrofia la esponjosa autógena ilíaca. 

La técnica que discutimos, además de ofrecer buenos resultados tiene escasas complicaciones. No hemos registrado en nuestra serie ninguna complicación importante ni intra ni postoperatoria. A nivel intraoperatorio, la única complicación que se produjo con cierta frecuencia fue la rotura en algún punto de la membrana sinusal, lo que en la mayoría de las ocasiones no precisó ningún tipo de corrección al replegarse dicha membrana mucosa y cerrarse espontáneamente el defecto. Como técnica alternativa para la rehabilitación en sectores posteriores puede proponerse la colocación de implantes pterigoideos^7,17, técnica con buenos resultados pero que en algunas ocasiones puede plantear problemas para la rehabilitación protésica y cuyas complicaciones pueden ser infrecuentes pero potencialmente mayores. En situaciones con escaso defecto óseo, tal como puede ser una altura de 8-10 mm, podría plantearse el uso de implantes cortos de diámetro ancho, que proporcionan elevada superficie de contacto titanio-hueso, pero que en muchos casos no pueden indicarse sin el concurso de alguna técnica de aumento óseo debido a la asociación de atrofia ósea tanto en altura como en anchura. También podría mejorarse la situación ósea por medio de una elevación atraumática mediante osteotomos¹⁸. Este tipo de técnica correctora puede sustituir a la técnica de elevación abierta en casos con déficit óseo ligero o moderado, siendo por tanto sus indicaciones limitadas. Por otro lado, no existen datos de resultados a largo plazo y puede existir la duda, en muchos casos, acerca de la posible lesión indirecta de la mucosa sinusal, al no existir control directo de los cambios que se producen en esa zona. Se ha propuesto el control endoscópico para la realización de esta técnica¹⁹. 

Conclusiones

Podemos concluir que hemos obtenido resultados muy satisfactorios con la técnica de elevación de seno maxilar, al igual que otros autores^{6**,10-12,16*} y por ello pensamos que esta técnica para el tratamiento del maxilar posterior atrófico es una buena opción terapéutica siempre que se seleccione correctamente el caso y se sigan las fases del tratamiento y el injerto adecuado. Nuestros resultados indican una tasa de éxito mayor en aquellos casos en que se ha utilizado como material de injerto el hueso autógeno ilíaco y se han insertado los implantes de forma diferida.

Bibliografía recomendada

Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés. 

1*. Brånemark PL, Hansson BO, Adelll R, et al: Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg 1977; 11(Suppl 16),1-132          [ Links ]

Trabajo en el que se define el concepto de osteointegración como punto de partida de la aplicación clínica de los implantes dentales. 

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5. Sinus Graft Consensous Conference, Academy of Osseointegration , Wellesley, MA, Nov 16-17, 1996. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13 (suppl).          [ Links ]

6**. Cawood JI, Stoelinga PJW. International Research Group on Reconstructive Preprosthetic Surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29:159­62.          [ Links ]

En este artículo de reciente publicación, se hace un repaso a las distintas cuestiones suscitadas en los últimos años en la práctica de la cirugía preprotésica. El consenso es general entre los autores y colaboradores en que el material de injerto recomendado para el aumento del suelo del seno es el hueso autógeno. 

7. Raspall-Martin G, Rodriguez-Ciurana J. Implantes Pterigoideos. RCOE 1998;3(5):461-7.          [ Links ]

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En este artículo los autores presentan los resultados de 20 pacientes tratados con injerto óseo autólogo de cresta ilíaca para el aumento del suelo sinusal y nasal (inlay) así como del reborde de la cresta maxilar anterior (onlay). Todos los pacientes del estudio recibieron los implantes a los 6 meses de la colocación del injerto óseo. La tasa de éxito general en el grupo inlay fue de una supervivencia de los implantes del 83% con un 90% de éxito para implantes situados en los injertos de fosas nasales y un 80% en los injertos del seno maxilar. 

17. Balshi TJ, Wolfinger GJ, Balshi II SF. Analysis of Pterigomaxillary Implants in Edentulous Arches for Fixed Prosthesis Anchorage. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:398-406 .          [ Links ]

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