Influencia de la ubicación de los implantes

sobre la restauración definitva 

Zabalegui-Andonegui, Ion

Zabalegui-Andonegui, Ion

Médico estomatólogo. Práctica privada. Bilbao

 

Influence of the implant position on the final restoration

Resumen: Fundamento: el tratamiento con prótesis implanto-soportadas en el frente anterior es un reto terapéutico en el que están involucrados diversos factores. Uno de ellos es la ubicación de la cabeza del implante con respecto a la prótesis. Material y método: se describen las diferentes consecuencias sobre el perfil de emergencia y el contorno de la mucosa peri-implantaria como resultado de la posición de la cabeza del implante en los tres planos del espacio. Los datos han sido obtenidos de la revisión bibliográfica, y explican desde el punto de vista biológico los motivos de estos resultados. Conclusiones: el resultado estético de la restauración definitiva viene determinado, entre otros factores, por la correcta ubicación de la cabeza del implante. La decisión sobre esta ubicación es consecuencia de un delicado estudio preoperatorio en el que la prótesis definitiva guiará la posición del implante en los planos mesio-distal y buco lingual; la posición de la cresta ósea en relación a los dientes adyacentes y a la distancia entre los implantes contiguos será el factor decisivo en el plano apico-coronal. 

Palabras clave: Implante dental, Guía quirúrgica, Estética, Posición del implante.

Abstract: Basis: Treatment with dental implants in the anterior region of the maxilla is a therapeutic challenge with various factors involved. One of these is an adequate position of implant head relative to the restoration. Material and Method: The different consequences on the emergence profile of the restoration and on the peri-implant mucosa as a result of the position of the head of the implant in the three spatial planes will be described through the data obtained in the bibliographic review that try to explain the biological basis that rules these results. Conclusions: The aesthetic result of the final restoration is determined by, among other factors, the adequate position of the implant head in relation to the restoration. Decision making is a consequence of a delicate preoperative study in which the final restoration will guide the implant position on the mesio-distal and bucco-lingual plane; the osseous crest in relation to the adjacent teeth and the distance among implants will be the the key factors in the apico-coronal plane.

Key words: Dental implants, Surgical guide, Aesthetics, Implant position.

Correspondencia
Ion Zabalegui Andonegui 
San Vicente 8. Edificio Albia I, planta 12º 
48001 - Bilbao 
E-mail: ionperio@jet.es

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        Fecha recepción: 21-12-2000        Fecha última revisión: 07-05-2001        Fecha aceptación: 28-05-2001

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BIBLID [1138-123X (2002)7:1; enero-febrero 1-132]

Zabalegui-Andonegui I. Influencia de la ubicación de los implantes sobre la restauración definitva. RCOE 2002;7(1):47-54.

 

Introducción

Tras el éxito a largo plazo observado en las restauraciones implanto-soportadas de arcada completa¹ muchos han sido los autores que han propuesto el tratamiento de tramos desdentados parciales^2,3. A pesar de que el éxito en la función ha resistido el paso de los años, no ha sido hasta relativamente poco tiempo cuando se han descrito los factores que influyen en un óptimo resultado estético para las restauraciones del frente anterior^4,5**. 

Durante muchos años se ha insistido en la necesidad de colocar los implantes en la posición más adecuada para obtener un resultado óptimo, pero sólo recientemente la literatura ha sido capaz de ofrecer datos objetivos sobre las óptimas dimensiones y guías más adecuada para ofrecer una restauración implanto-soportada que no sólo sea funcional, sino que además cumpla con los requisitos estéticos que los pacientes demandan. Tres son los peldaños sobre los que se fundamenta una restauración estética: el tamaño, color, textura y forma adecuada de la prótesis (condicionada por la relación intermaxilar); una adecuada manipulación de los tejidos blandos (definida por la habilidad quirúrgica del operador), y por último la correcta ubicación de los implantes (en los tres planos del espacio y con respecto a los dientes o implantes adyacentes). 

Para Parel y Sullivan⁶, una restauración estética es aquella en la que en una relación social a una distancia habitual, el interlocutor del paciente no sea capaz de percibir la presencia de una prótesis dental. En este concepto se engloba, por tanto, no sólo la calidad del material de restauración y su mimetización con los dientes circundantes, sino que también obliga a una correcta manipulación de los tejidos blandos y adecuada posición de los implantes en aquellos pacientes cuya sonrisa muestre la mucosa peri-implantaria o que tengan una línea de sonrisa alta. 

El objetivo de esta revisión de la literatura es hacer una descripción de la influencia de la ubicación de los implantes, en las tres dimensiones del espacio, sobre el resultado estético de las restauraciones implanto-soportadas; también se describirán las óptimas relaciones o distancias implante-diente e implante-implante.

Ubicación de los implantes

Las diferentes posiciones de la cabeza del implante en las tres dimensiones del espacio van a influir directamente en el resultado final y, cuanto mejor sea el control del cirujano sobre la óptima ubicación de la cabeza del implante, mayores serán las posibilidades de obtener un óptimo resultado estético y funcional. 

La decisión sobre cual va a ser la óptima posición de los implantes viene determinada y guiada por la restauración definitiva y se debe decidir durante el proceso diagnóstico^7-9. Para ello, en el caso de grandes restauraciones o casos complejos, se recomienda realizar un encerado diagnóstico en unos modelos articulados. A partir de este encerado se podrá realizar la férula quirúrgica guía para el cirujano. Cuanto mayor dificultad presente el caso, mayor precisión se necesitará: en esos casos recomendamos la utilización de férulas de perfil fijas descritas por Sicilia y cols¹⁰. En aquellos casos sencillos o de restauraciones unitarias sencillas (premolares, incisivos laterales) se podrán utilizar de referencia quirúrgica tanto los dientes adyacentes como los antagonistas. 

A continuación se realiza una descripción de la ubicación idónea de la cabeza del implante referida a cada uno de los tres planos del espacio. 

Relación mesio-distal

No hay restauración estética posible si la cabeza del implante en el plano mesio-distal ocupa la zona de la tronera (fig. 1). 

 

Relación buco-lingual

Es este plano, la ubicación más adecuada para varios autores^6,10,11* es aquella situada entre el borde incisal y el cíngulo de la restauración definitiva (figs. 2-A, 3-A y Caso 1). Esta ubicación permitirá realizar una restauración con un óptimo perfil de emergencia independientemente de la inclinación axial del implante: existen ocasiones en las que la reabsorción de la tabla bucal o la propia anatomía de un maxilar de rasgos hipoplásicos obligan a realizar una inserción no axial de la fijación. Ante esta delicada situación existen dos opciones: o bien ubicar la cabeza de la fijación en la posición óptima (entre el arco incisal y el arco del cíngulo) a pesar de no tener una dirección axial o bien buscar una posición lo más axial posible que permita a la fijación recibir las cargas funcionales a lo largo del eje del implante. La primera posibilidad permitirá la construcción de una restauración de dimensiones óptimas y parecidas a las coronas naturales. La segunda posibilidad nos lleva a su vez a dos distintos escenarios: 

* Posición vestibulizada de la cabeza del implante (figs. 2-B y 3-B): corre el riesgo de mostrar parte del componente metálico de la restauración debido a la fina capa de mucosa peri-implantaria remanente¹² y como consecuencia de la formación de la anchura biológica en sentido lateral. Además las dimensiones de la restauración serán obligadamente más largas que las que le deberían corresponder por el tamaño de los dientes adyacentes (Caso 2). 

* Posición lingualizada de la cabeza del implante (figs. 2-C y 3-C): el tamaño de la restauración será adecuado y en armonía con los dientes adyacentes. Pero el perfil de emergencia dificultará el mantenimiento higiénico del paciente además de introducir momentos de carga no deseables (Caso 3). 

 

Relación apico-coronal 

La ubicación del plano apico-coronal va a estar relacionado con el perfil de emergencia de la restauración. Esto se debe a la transición necesaria entre la anchura de la cabeza del implante y la anchura de la porción gingival de la restauración. La ubicación idónea en el plano apico-coronal vendrá dictada por la anchura de la restauración protésica y la posición del margen gingival de los dientes adyacentes. Como norma, se considera adecuada una distancia entre 2 y 4 mm apical al margen gingival adyacente y no a la línea amelocementaria como se ha descrito previamente, ya que ésta puede o no coincidir con el margen gingival (p.e. múltiples recesiones gingivales o presencia de periodontitis). 

Si la cabeza de la fijación está en posición demasiado coronal, el perfil de la restauración necesitará una transición tan pronunciada que será poco estética (fig. 4); es además muy posible que el metal de la fijación quede expuesto a la mínima recesión. Es importante tener en cuenta que durante el primer año de inserción de una prótesis el margen bucal de la mucosa tiene tendencia a sufrir una migración apical de 0,6 mm de media¹³.

 

 

Si por el contrario, la cabeza del implante queda enterrada más de 3-4 mm con respecto a los márgenes gingivales adyacentes, el perfil de emergencia será adecuado pero el manejo desde el punto de vista protésico, en el caso de prótesis cementadas, será complejo por la dificultad de eliminar el cemento rebosante. El mantenimiento de la salud de la mucosa será, así mismo, más difícil cuanto más enterrada se encuentre la unión implante-prótesis.

Distancias entre los dientes

Relación implante-diente

La presencia de una papila interdental en una restauración implanto-soportada adyacente a un diente va a depender directamente de la distancia de la cresta ósea interproximal del diente con respecto al punto de contacto de la restauración¹³. De esta forma, si la distancia es menor o igual a 5 mm, la probabilidad de tener una papila completa es del 100%; si esa distancia es de 6 mm, la probabilidad es de 67%; si esa distancia es de 7 mm, la probabilidad de tener una papila es de 27%. Sin embargo, el tamaño de la papila interdental sufre un aumento al año de, aproximadamente, un 0,375 mm de media con respecto a la posición inicial, al contrario que el margen gingival bucal que sufre recesión¹⁴. 

Relación implante-implante

Para que la supervivencia de la papila interdental sea predecible entre dos restauraciones implanto-soportadas se necesita una distancia mínima de 3 mm^15**. Esto se explica por la formación de la anchura biológica que ocurre no solo en sentido vertical^16* sino también en sentido horizontal, siendo esta última de 1,5 mm alrededor de cada implante. Este mecanismo puede explicar también el hecho de que los implantes ubicados hacia vestibular tengan la tendencia a mostrar o traslucir el metal de su cabeza, dando un aspecto grisáceo a la mucosa marginal.

Discusión

Ubicar correctamente la cabeza de un implante puede no resultar una tarea fácil, por lo menos si creemos que es indispensable que el dentista restaurador tenga menos dificultades en conseguir su cometido final: obtener el óptimo resultado funcional y a la vez estético de la restauración implanto-soportada. 

Pero aunque los planteamientos previos parecen claros, la realidad a la que nos enfrentamos en el día a día, no parece resultar tan fácil, a juzgar por la cantidad de implantes colocados en el peor lugar posible que todos hemos sufrido. Los dentistas restauradores tienen que escuchar demasiadas veces «te aseguro que el hueso estaba ahí». Esta situación es fácil de evitar realizando un cuidadoso proceso diagnóstico en el que la valoración no se realice en función de la cantidad de hueso disponible a través de las pertinentes radiografías, sino a través de la visualización inicial del resultado protésico final. En aquellos profesionales con experiencia, el proceso diagnóstico de visualización inicial puede no requerir la necesidad de un encerado diagnóstico previo aunque es, sin duda, la herramienta que más información va a ofrecer (tanto en el proceso restaurador como en el quirúrgico) a la hora de planificar una restauración implanto-soportada y por ello es un procedimiento altamente recomendado, independientemente del nivel de experiencia profesional. 

La reciente publicación de los datos sobre la anchura biológica lateral es de sumo interés para los profesionales que elaboran prótesis implanto-soportadas. No sólo nos ofrece, por primera vez, cifras relativas a la mínima distancia a observar en la colocación entre implantes para tener una papila de forma predecible -3 mm en lugar de los 2 mm previamente insinuados empíricamente por diversos profesionales- sino que además viene a explicar en parte el fracaso continuado en los infortunados tratamientos con implantes para sustituir un central y un lateral adyacente en el maxilar superior. Es este un dilema mal resuelto en la mayor parte de las ocasiones en las que se ha realizado. La formación de la anchura biológica lateral obligaría a una colocación muy separada de los implantes en posiciones central y lateral. Si realizamos una sencilla suma de los milímetros necesarios para ser predecibles (8 de la cabeza de los implantes, 3 entre los implantes y 2-3 entre los implantes y dientes) observamos que se precisan al menos 13-14 mm de distancia entre la sutura media maxilar y el canino homolateral para poder ser predecibles. Pero, ante la pérdida de un central y lateral, el espacio remanente medido a la altura de los cíngulos de las restauraciones (que es donde deben ir ubicados los implantes y por tanto donde debemos realizar las mediciones quirúrgicas) raramente supera los 11-12 mm, por lo que es un espacio inadecuado para colocar implantes o, cuando menos, arriesgado para ser predecibles, por lo que en muchas ocasiones no esta equivocada la decisión de realizar un tratamiento con prótesis fija convencional como alternativa al tratamiento con implantes. 

Cuando hay que decidir entre la colocación de la cabeza en el lugar adecuado sacrificando el eje axial de las cargas en el frente anterior del maxilar, la respuesta es clara: no hay en la actualidad ninguna evidencia científica de que los implantes que reciben cargas no axiales tengan peor pronóstico en cuanto a calidad de osteointegración o fatiga biomecánica. Sí que hay alguna evidencia histológica de todo lo contrario en primates¹⁷ en los que, al colocar deliberadamente implantes en posiciones no axiales, la superficie de osteointegración era equiparable a los implantes que recibían cargas axiales. Por ello, debe primar el resultado estético a partir de la correcta ubicación de la cabeza del implante entre el borde incisal y el contorno del cíngulo de la restauración definitiva. Esta deberá visualizarse con antelación al tratamiento quirúrgico, en el proceso del diagnóstico.

Bibliografía recomendada

Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del siguiente modo: *de interés **de especial interés. 

1. Adell R, Erikssin B, Leckholm U, Brånemark P-Y, Jemt T. Long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:347-59.          [ Links ]

2. Jemt T , Lekholm U, Gröndahl K. A 3-year follow up study of early single implant restoration ad modum Brånemark. Int J Periodont Rest Dent 1990;10:341-9.          [ Links ]

3. Henry PH, Laney WR, Jemt T et al. Osseointegrated implants for single tooth replacement: A prospective 5 year multicenter study. Int J Oral Maxillofac Imp 1996;11:450-5.          [ Links ]

4. Chiche FA, Leriche CDT. Multidisciplinary implant dentistry for improved aesthetics and function. Pract Periodont Aesthet Dent 1998,10:177-86.          [ Links ]

5**. Zabalegui I, Cambra J, Sicilia A, Sanz M. Facteurs clés de succès des restaurations esthétiques implanto-portées. Key elements in implant restorative dentistry for achieving an optimal esthetic result. J Parondotologie & D´implantologie orale 2000 (Special issue);19:345-65.          [ Links ]

Detallada descripción de los principales factores que influyen en el resultado final, englobados en tres grupos: tamaño dental definido por la relación intermaxilar; posición del implante y manipulación de los tejidos blandos: cantidad de tejido queratinizado, volumen del contorno bucal, altura del margen gingival y altura y tamaño de las papilas. 

6. Parel S, Sullivan D. Aesthetics and osseointe gration. An Ossoeintegrated Seminars Inc Publication 1989;19-28. 

7. Bahat O. Surgical planning. Cal Dental Assoc J 1992;20:31-46.          [ Links ]

8. Garber D, Belser U. Restoration-driven implant placement with restoration-generated site development. Compend Cont Educ Dent 1995;6:796-804.          [ Links ]

9. Salama H , Salama M, Kelly J. The orthodontic-periodontal connection in implant site development. Pract Periodont Aesthetic Dent 1996;8:923-32.          [ Links ]

10. Sicilia A , Noguerol B, Cobo J, Zabalegui I. Profile surgical template: A sistematic approach to precise implant placement. A technical note. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:109-14.          [ Links ]

11**. Sicilia A , Enrile FJ, Buitrago P, Zubizarreta J. Evaluation of the precision obtained with a fixed surgical template in the placement implants for the rehabilitation of the completely edentulous maxilla: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:272-7.          [ Links ]

Evaluación de la efectividad de dos distintos tipos de férulas quirúrgicas, una fija y otra móvil en la que se enumeran las ventajas de la utilización de la férula fija para la ubicación deseada de la cabeza del implante. Se comparan ambas, resultando mucho más precisa la utilización de férulas fijas que las móviles. 

12. Bengazi F, Wennstrom JL, Lekholm U. Recession of the soft tissue margin at oral implants. A 2-year longitudinal prospective study. Clin Oral Impl Res 1996;7:303-10.          [ Links ]

13. Grunder U. Stability of mucosa around single implants and adjacent teeth: 1 year results. Int J Periodont Rest Dent 2000;20:11-7.          [ Links ]

14. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interdproximal dental papilla. J Periodontol 1992;63:995-6.          [ Links ]

15**. Tarnow D, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodontol 2000;71:546-9.          [ Links ]

Descripción de un nuevo concepto alrededor de la cabeza del implante: la anchura biológica lateral, que tiene una dimensión de 1,5 mm. Llega a la conclusión de que se necesitan al menos 3 mm. de distancia entre implantes para poder tener una papila de forma predecible en una prótesis entre dos implantes. 

16*. Berglund T, Lindhe J. Dimensions of the periimplant mucosa. J Clin Periodontol 1996;23:971-3.          [ Links ]

Descripción de las dimensiones de la anchura bilógica vertical alrededor de los implantes que suele ser alrededor de 3 mm y que explican en parte la presencia de recesiones y pérdida ósea alrededor de los implantes tras la conexión del pilar transepitelial. 

17. Celleti R, Pameijer CH, Bracchetti G, Donath K, Persichetti G, Visani Y. Histologic evaluation of osseointegrated implants restores in nonaxial functional occlusion with preangled abutments. Int J Periodont Rest Dent 1995; 15:563-73.        [ Links ]