Carga inmediata: situación actual

Immediate loading: current situation

 

 

Segura-Mori Sarabia, Luis *; Díaz Vigil-Escalera, Jaime**; Mauvezín Quevedo, Mario ***; González González, Ignacio****

* Licenciado en Odontología, Universidad Complutense de Madrid. Master en Rehabilitación Oclusal Integral.
Colaborador de honor del Servicio de Prótesis y Oclusión Universidad de Oviedo.
** Licenciado en Medicina y Cirugía, Universidad de Oviedo. Licenciado Odontología UNIBE.
*** Licenciado en Odontología, Universidad de Oviedo. Colaborador de honor Servicio Prótesis y Oclusión Universidad de Oviedo.
**** Licenciado en Medicina y Cirugía, especialista en Estomatología, Universidad de Oviedo.
Profesor asociado Servicio Prótesis y Oclusión Universidad de Oviedo.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

En muchas ocasiones, la adopción de los protocolos clásicos de carga de los implantes no satisface las exigencias de pacientes y profesionales, por lo que la carga inmediata supone una importante línea de investigación en la Implantología moderna. Cada vez hay una mayor cantidad de publicaciones científicas referentes a esta materia, que permiten resolver un creciente número de casos de manera predecible, reduciendo al mínimo los tiempos de espera y consiguiendo nuestra satisfacción y, sobre todo, la del paciente. La estabilidad primaria, reducción de micromovimientos, microtopografía y longitud de los implantes, torque de inserción, el tipo de prótesis y la oclusión parecen ser factores determinantes en el éxito de la carga inmediata. En determinadas situaciones clínicas, como rehabilitaciones totales mandibulares, un gran número de estudios avalan resultados similares a los conseguidos con protocolos convencionales; sin embargo, y aunque es posible encontrar en la literatura tasas de éxito muy altas en casi todas las situaciones clínicas, hay algunas que requieren actuar con cautela a la espera de un mayor número de publicaciones.

Palabras clave: carga inmediata, oseointegración, estabilidad primaria, micromovimientos, oclusión.

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ABSTRACT

Many times, classical loading protocols on implants do not satisfy the expectations of both patients and clinicians. Therefore, immediate loading is supposed to be an interesting line of investigation in modern implantology. There are an important number of scientific publications available about this option, which makes it possible to solve a growing number of cases, in a predictable way, reducing waiting times and providing satisfaction to professionals and, most of all, to patients. Primary stability, reduction of micromovements, implant microtopography and length, insertion torque, prosthesis design and occlusion seem to be determinant factors for success in immediate loading. In several clinical situations, such as full mandibular restorations, a great amount of studies demonstrates similar results as the ones achieved with conventional protocols; nevertheless, although it is possible to find in the literature high success rates in most clinical situations, there are a few ones that require acting with caution until we have more publications at our disposal.

Key words: immediate loading, osseointegration, primary stability, micromovements, occlusion.

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Introducción y objetivos

Cuando Bränemark¹ introdujo el concepto de Osteointegración en 1969 se estableció un protocolo de carga de los implantes, que debía realizarse tras 6 meses en maxilar y 4 en mandíbula para lograr una adecuada cicatrización ósea y remodelación de la interfase hueso-implante, sin interposición de tejido fibroso. El hecho de adoptar estos protocolos en la Implantología clínica supone unas tasas de éxito muy elevadas, por encima del 95%^1,15, con una predecibilidad casi exacta en la evolución del caso. Sin embargo, la creciente exigencia de los profesionales y, sobre todo, de los pacientes, hace que estos largos tiempos de espera sean inaceptables en muchos casos.

Por ello, casi todas las líneas de investigación en la Implantología moderna van dirigidas a la reducción o eliminación de los tiempos de espera entre la fase quirúrgica y protésica.

Así, se están llevando a cabo numerosos estudios histológicos que permiten conocer con exactitud los mecanismos que acontecen en la osteointegración y así poder intervenir en ellos para acortar sus tiempos.

Además, se están estableciendo nuevos protocolos quirúrgicos y protésicos, mientras que las casas comerciales están desarrollando infinidad de superficies y diseños de implantes con este mismo fin.

El objetivo del presente trabajo es hacer una revisión bibliográfica entre los años 1979-1999 y, sobre todo, 2000-2006 de las publicaciones científicas de mayor impacto en relación a la carga inmediata de implantes dentales, para determinar y comparar:

- protocolos quirúrgicos y protésicos

- ventajas e inconvenientes

- factores de influencia

- factores de riesgo

- criterios de inclusión-exclusión

- criterios de éxito-fracaso

- resultados

- conclusiones

 

Material y metodología

Se consultaron los artículos en la materia en la base de datos de Pub-Med, libros, ponencias en congresos y publicaciones en revistas españolas.

Se aplicó criterio de inclusión a los artículos que estudiaban al menos 50 implantes de carga inmediata y con un seguimiento mínimo de 1 año. No se excluyeron las publicaciones que no fueron elaboradas bajo estricta metodología para la investigación.

Entre las revistas consultadas se encuentran Internacional Journal Periodontics Restorative Dentistry, Internacional Journal of Oral and Maxillofacial Implants, Internacional Journal of Prosthodontics, Clinical Oral Implant Research, Journal of Periodontology, Periodontology 2000, Journal of Oral and Maxillofacial Surgery y Clinical Implant Dentistry and Related Research.

 

Concepto, antecedentes y estado actual

Cuando hablamos de carga inmediata nos referimos a la colocación de la prótesis antes de las 48 horas tras la colocación del implante^3,4,59, aunque hay autores que prolongan este tiempo hasta los diez días². Es importante diferenciar el concepto de carga oclusal inmediata o carga funcional inmediata, del concepto de carga no funcional inmediata o carga estética. El primero hace referencia a la colocación de la prótesis sometida a fuerzas oclusales normales para ese paciente y que se transmiten directamente sobre el implante/pilar^5-10,13,76, mientras que en la carga estética la restauración se deja en mínima oclusión o anoclusión^11-13,76.

Antecedentes (1979-99)

Ledermann¹⁴ fue el primero en publicar un estudio de implantes sometidos a carga inmediata. Utilizó fijaciones de superficie TPS, colocados a nivel intermentoniano, con anclaje bicortical y que soportarían una sobredentadura.

Hizo un seguimiento a 81 meses de 476 implantes obteniendo una tasa de éxito del 91,2%.

Esto ocurría en 1979, y a partir de ahí comienzan a publicarse artículos sobre la materia de manera progresiva.

Así, en 1983 Schroeder, quién había introducido el concepto de anquilosis funcional¹⁸, publica un estudio de 4 implantes de función inmediata con 17 meses de seguimiento, en el que, con el mismo tipo de pacientes que Ledermann, consigue un 98,1% de éxito¹⁷.

En 1986 Babbush y cols.¹⁹, colocan 514 implantes TPS en región sinfisaria cargados con sobredentaduras con barra dolder, y tras un seguimiento de más de 5 años logran un éxito del 96,1%.

Dietrich y cols.²⁰ publican en 1993 un trabajo en el que, tras cargar de forma inmediata 421 implantes IMZ, obtienen un 92,5% de éxito a los 6 meses y un 86,3% a los 5 años.

Cuatro años más tarde, Chiapasco y cols.²¹ presentan un amplio estudio retrospectivo de 904 implantes (380 de superficie TPS, 152 ITI, 208 Ha-Ti y 164 NLS) sometidos a carga inmediata.

Colocaban cuatro fijaciones de al menos 10 mm de longitud y con anclaje bicortical en sínfisis mandibular para cargarlos con una sobredentadura sobre barra de oro. Realizaron un seguimiento de 194 de los 226 pacientes tratados que variaba entre los 2, 4, 5, 6 9 y 13 años, logrando un 96,9% de éxito, sin diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes tipos de implantes.

Ese mismo año Tarnow y cols.²² dan a conocer los resultados de un estudio de 107 implantes Nobel, ITI, 3i y Astra (69 sometidos a carga inmediata y 38 retardada) colocados sobre 10 pacientes totalmente edéntulos (6 de ellos intervenidos en mandíbula y 4 en el maxilar). Ponían un mínimo de 10 fijaciones de al menos 10 mm por arcada, dejando al menos 5 de ellos sumergidos por motivo médico-legal; el resto se cargaba con una prótesis fija provisional el mismo día de la cirugía.

Tras un seguimiento de 12 a 60 meses obtuvieron un éxito del 97,1% en los de carga inmediata y un 97,4% en los de carga retardada.

También en 1997, Balshi y Wolfinger²³ publican un estudio sobre 13 pacientes en el que colocan 10 implantes Bränemark de al menos 7 mm en la mandíbula de cada uno de ellos. De estos implantes, 40 (4 por paciente) se cargan tras la cirugía para soportar una prótesis transicional fija.

Con este protocolo tan sólo consiguen un 80% de éxito, mientras que esta tasa se eleva al 95,6% en los cargados según protocolo convencional.

Scortecci²⁴ logra un año después un 98% de tasa de éxito en un estudio de 6 a 48 meses de seguimiento de 783 implantes de disco de inserción lateral colocados en maxilares con atrofia moderada-severa y cargados con prótesis fija inmediata. Utilizó radiografías, análisis clínicos, periotest y control de torque a 20 Ncm como criterios de éxito.

Situación actual (2000-2006)

En el año 2000, Horiuchi y cols.²⁵ publican los resultados de un estudio de 140 implantes de carga inmediata con seguimiento de 8 a 24 meses. Se intervinieron 12 mandíbulas y 5 maxilares, en los que se colocaron implantes Bränemark con un torque de inserción de al menos 40 Ncm sobre los que se colocaba una prótesis fija provisional inmediata de resina con un refuerzo interno de cromo-cobalto.

Consiguieron un 95,5% de éxito en el maxilar y un 97,9% en la mandíbula.

Ese mismo año, Gatti y cols.²⁶ obtienen un 96% de éxito tras un estudio retrospectivo con seguimiento de 25 a 60 meses en el que colocaron 84 implantes ITI intermentonianos en 21 pacientes (4 por paciente) cargados con una sobredentadura inmediata sobre barra de oro.

También en 2000, Jaffin y cols.²⁷ publican un estudio en el que colocaron 149 implantes ITI de superficies TPS y SLA de al menos 10 mm de longitud, en 27 mandíbulas (donde se ponían al menos 4 implantes) y 4 maxilares (al menos 6 fijaciones). Los cargaban 72 horas tras la cirugía con prótesis fija de metal-acrílico. Tras un seguimiento de entre 6 y 60 meses lograron un 97% de éxito.

De nuevo en este año, Maló y cols.²⁸ presentan un trabajo sobre 94 implantes de carga inmediata en zona estética de ambos maxilares, buscando anclaje bicortical y con un torque de inserción de al menos 32 Ncm. En cuanto a los aspectos protéticos, utilizaban prótesis fijas implantorretenidas:

23 puentes (14 maxilares y 9 mandibulares) y 31 coronas (22 maxilares y 9 mandibulares). Estas restauraciones quedaban en anoclusión y los pacientes eran instruídos para no morder en esa zona. Tras un seguimiento de 1-2 años, obtuvieron una tasa de éxito del 96%. Todos los fracasos se produjeron en zonas de reciente extracción.

En 2001, Ganeles y cols.²⁹ dan a conocer un estudio clínico sobre 161 implantes con un seguimiento de entre 13 y 41 meses. Tras colocar entre 5 y 8 implantes por paciente con diferentes tipos de desdentación, los cargaban de forma inmediata con prótesis fija de diferentes diseños, cementados y atornillados. Lograron un éxito del 99,3%.

Ese mismo año Glauser y cols.³⁰ publican un estudio prospectivo a 1 año de implantes Bränemark de carga inmediata. Colocaron un total de 127 fijaciones (76 maxilares y 51 mandibulares) sobre 41 pacientes. Al 71% de los mismos se les colocó la prótesis el mismo día, al resto dentro de los 11 días postquirúrgicos. Respecto a los aspectos oclusales, todas las prótesis tenían contactos normales en relación céntrica, y no fueron excluidos los bruxistas. Tuvieron una tasa de éxito del 82,7% (91% de éxito si excluimos el maxilar posterior; 66% de éxito en esta región). Añaden que en bruxómanos se produjo un fracaso del 41% de los implantes en comparación con el 12% de los no bruxómanos. También apuntan una tasa de éxito considerablemente superior en implantes asociados a regeneración ósea guiada (90% frente a un 67% ).

Un año más tarde Ibáñez y cols.³¹ obtienen una tasa de éxito del 100% tras un seguimiento de 2-3 años en un estudio de 87 implantes Osseotite de 3i sobre 11 pacientes, cargados de forma inmediata, tanto maxilar como mandíbula, con prótesis fija provisional.

Ese mismo año, May y Romanos³² dan a conocer los resultados de su trabajo donde, tras la carga inmediata de 204 implantes Ankylos de ente 11 y 17 mm en región intermentoniana mediante sobredentadura, y con un seguimiento de casi año y medio, logran un 97,5% de éxito.

También en 2002, los españoles Pi-Urgell y Vericat-Queralt³³ presentan los resultados de un estudio de implantes de carga inmediata siguiendo el protocolo estandarizado de Bränemark Novum, en el que colocan 3 implantes intermentonianos de 5x11,5 mm sobre 25 pacientes, lo que hace un total de 75 implantes cargados. Sobre ellos colocan una prótesis fija atornillada definitiva, y tras un seguimiento de entre 6 meses y 2 años, consiguen una tasa de éxito del 92%.

Un año más tarde Callandriello y cols.³⁴ publican un estudio sobre 50 implantes Branëmark de superficie maquinada de carga inmediata, colocados mayoritariamente en región posterior de ambas arcadas (78% de la fijaciones), con un torque de inserción de 40-72 Ncm. Cargaban los implantes con prótesis provisionales fijas con oclusión ligera, y tras un año de seguimiento refieren un 98% de éxito.

Rocci y cols.³⁵ dan a conocer los resultados de un estudio de seguimiento a 3 años de 97 implantes Bränemark MkIV maquinados colocados en maxilar superior siguiendo un protocolo de cirugía sin colgajo, colocación de las fijaciones en lugar predeterminado y cargados con una prótesis fija prefabricada (25 parciales y 27 unitarias). Logran un 97% de éxito, siendo los fracasos antes de las ocho semanas y en fumadores, hueso blando o implantes unitarios.

También en 2003, Testori y cols.⁴¹ relatan un 98,9% de éxito de 92 implantes Osseotite en mandíbula sobre 14 pacientes cargados 36 horas tras la cirugía mediante prótesis híbridas.

Ese mismo año, Glauser y cols.⁴⁵ rehabilitan a 38 pacientes con 102 implantes Bränemark MkIV TiUnite (38 maxilares y 64 mandibulares). De un total de 51 rehabilitaciones, 20 eran unitarias, 30 parciales y una de arcada completa. El 88% de las fijaciones se colocaron en sector posterior y el 76% en hueso blando. Tras cuatro años de seguimiento lograron un 97,1% de éxito, con una pérdida ósea periimplantaria de 1,2 ± 0,9 mm.

Paulo Maló y cols.⁵² introducen en 2003 el concepto «All-on-Four» con implantes Bränemark de carga inmediata.

Este protocolo consiste en la colocación de 4 implantes intermentonianos de al menos 10 mm, los dos anteriores en la dirección del hueso y los dos posteriores con una inclinación de unos 30º, emergiendo a nivel del segundo premolar. La prótesis híbrida que soportan los implantes, previa colocación de pilares angulados en las fijaciones posteriores, reponen la arcada hasta el primer molar, y eran colocadas antes de dos horas tras la cirugía. En el trabajo publicado, sobre 44 pacientes, colocaron 176 implantes de carga inmediata (de los cuales 45 eran inmediatos) y otros 62 implantes de rescate. Tras un seguimiento de entre 6 meses y 2 años, logran un éxito del 96,7% y un 100% de la prótesis.

Este mismo autor publica también en 2003 un trabajo de 116 implantes Bränemark (de los que 22 eran inmediatos) de carga inmediata en zona estética maxilo-mandibular. Colocaron 74 implantes en maxilar y 42 en mandíbula sobre 66 pacientes (entre los que había hipertensos, asmáticos, fumadores, bruxistas y medicados por patología hepática, cardiaca y respiratoria).

Las fijaciones debían ser de al menos 10 mm y lograr una buena estabilidad primaria. Se rehabilitó con 63 coronas unitarias y 24 puentes, dejándolos en anoclusión y se instruyó para no masticar con ellos. Tras un seguimiento de 1 año, logaron un 95,7% de éxito (93,7% en unitarios y 98,1% en ferulizados)⁵³.

Ya en 2004, Testori y cols.⁶² consiguen un 97,4% de éxito en un estudio de seguimiento de 8-65 meses, sobre¹¹⁶ implantes 3i Osseotite de carga inmediata. Colocaban 5 o 6 implantes en cada uno de los 16 pacientes tratados, para cargarlos con una prótesis híbrida inferior.

Jaffin y cols.⁶⁴ realizan en 2004 un estudio en el que rehabilitan 43 pacientes con edentulismo completo maxilar con 6-8 implantes de al menos 8 mm. Colocaron un total de 236 implantes cargados entre 48 y 72 horas tras la cirugía. Lograron un 93% de éxito, atribuyendo los fracasos a micromovimientos producidos por masticación dura.

Ese mismo año, Drago y Lazarra⁶⁵ dan a conocer los resultados de un estudio sobre 38 pacientes parcialmente edéntulos a los que colocan 93 implantes Osseotite de 3i. Realizan carga inmediata mediante prótesis provisional cementada sin contactos céntricos ni excéntricos. Tras un seguimiento de al menos 18 meses consiguen un 97,4% de éxito, habiendo diferencias estadísticamente significativas entre implantes ferulizados y unitarios (que reciben mayor carga lateral).

También en 2004, Galluci y cols.⁶⁶ presentan un trabajo sobre 8 pacientes con edentulismo total en arcada superior, inferior o ambas. Rehabilitaron un total de 11 arcadas, colocando entre 6 y 10 implantes en cada una de ellas, lo que hace un total de 78 fijaciones.

Realizaron un encerado diagnóstico previo, sobre el que confeccionarían las prótesis completas provisionales totalmente acrílicas antes a la cirugía. El mismo día de la intervención, se atornillaba la misma, y tras 8-20 de seguimiento logran un 97,4% de éxito, siendo los fracasos dos implantes de 8 mm.

Callandriello y Tomatis¹⁰⁸ realizan ese mismo año un interesante estudio de 98 implantes unitarios Bränemark de al menos 10 mm y con un torque de inserción de al menos 20 Ncm.

Estas fijaciones eran colocadas principalmente en región posterior de ambos maxilares. Consiguen un 98,9% de éxito tras un año de seguimiento.

Un año más tarde, Balshi y cols.⁷⁰ publican un estudio de 522 implantes Bränemark para rehabilitación inmediata de maxilares totalmente edéntulos.

Colocaron al menos 10 implantes por arcada, cargados con prótesis provisional acrílica atornillada en el momento de la cirugía; logaron un 99% de supervivencia de los implantes y un 100% en la prótesis.

También en 2005, Martínez y cols.⁶⁹ logran un 100% de éxito en un trabajo de 80 implantes Defcon TSA Avantblast de 13 mm colocados de cuatro en cuatro en mandíbulas para recibir una sobredentadura inmediata con dos caballitos, 48 horas postcirugía.

Este mismo año, Degidi y cols.⁷³ presentan un estudio de seguimiento a 7 años sobre 93 implantes de carga inmediata. Rehabilitaron 7 arcadas completas y 9 parciales, tanto maxilares como mandibulares, mediante sobredentaduras, prótesis acrílica provisional o puentes definitivos de metal-cerámica, durante las 24 horas siguientes a la colocación de los implantes. Tuvieron 6 fracasos que ocurrieron durante el primer año; de los cuales 4 eran prótesis parciales y 3 en hueso tipo III. Esto supuso una tasa de éxito del 93,5% a los 7 años. La pérdida ósea media fue de 0,6 mm tras el primer año y de 1,1 mm tras 7.

Aalam y cols.⁷¹ colocaron un total de 90 implantes Bränemark MkIII sobre 16 pacientes para soportar una prótesis híbrida inferior inmediata. Consiguieron un 96,6% de éxito a los 3 años con una pérdida ósea de 1,2 ± 0,1 mm.

Todavía en 2005, Degidi y cols.⁷⁷ presentan un estudio, con seguimiento a 5 años, de 388 implantes colocados en maxilares edéntulos. Rehabilitaron mediante herraduras provisionales acrílicas al momento de la cirugía consiguiendo un 98% de éxito.

Ibáñez y cols.⁷⁶ publican en 2005 un estudio de 343 implantes 3i Osseotite sobre 41 pacientes (incluyendo fumadores y bruxistas) para rehabilitación completa de 26 maxilares y 23 mandíbulas. Antes de 48 horas tras la colocación de los implantes, éstos eran cargados mediante prótesis definitiva metal-porcelana o metalacrílico; o prótesis provisional acrílica o metal-acrílica. En cuanto a los aspectos oclusales, buscaban contactos bilaterales en relación céntrica y guía canina. Tras un seguimiento de 12 a 74 meses refieren un 99,42% de éxito.

Östman y cols.⁸⁹ colocan 123 implantes Nobel TiUnite sobre 20 pacientes con maxilar totalmente edéntulo. Tras 12 horas, cargaron los implantes con un puente provisional atornillado. Compararon los resultados con un grupo de otros 20 pacientes sobre los que pusieron 120 implantes cargados mediante protocolo clásico. Lograron un 99,2 % de éxito en los implantes de carga inmediata y un 100% en los de retardada.

Ormianer y cols.⁹³ publican en marzo del presente año el primer estudio de implantes cargados de forma inmediata mediante sobredentaduras inferiores retenidas por bolas. En una muestra de 14 pacientes colocaron 2 implantes en cada uno de ellos. Lograron un 96,4% de éxito.

En junio de 2006, Lindeboom y cols.⁹⁶ comparan en un estudio los resultados de 50 implantes Biocomp TPS. A todos los implantes se les colocaron provisionales 24 horas postcirugía, la mitad de ellos recibieron contactos normales en relación céntrica y movimientos excursivos; mientras que en los otros 25 implantes se eliminaron los contactos céntricos y excéntricos. Se recomendó dieta blanda en todos los casos durante 6 semanas. Fracasaron 2 implantes de carga inmediata y 3 de carga diferida.

Se consiguió mayor regeneración de la papila mesial en los implantes de carga diferida, siendo igual en los dos grupos la regeneración de la distal. El trabajo concluye que no hay diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.

Degidi y cols.⁹⁹ hacen también un estudio comparativo de 1005 implantes Dentsplay-Friadent Xive sobre 371 pacientes. De ellos 484 se cargaron de forma inmediata y 521 diferida. Los resultados mostraron un 98,7% de éxito en el primer grupo y un 99,4% en el segundo.

Klee de Vasconcellos y cols.¹⁰⁰ presentaron en julio de 2006 un protocolo para rehabilitación de mandíbulas totalmente edéntulas mediante prótesis híbrida inmediata. El protocolo «Speed Master» consiste en la colocación de 4 implantes intermentonianos mediante una guía del sistema sobre la que se coloca una prótesis fija definitiva con barra de titanio prefabricada.

El estudio se realizó sobre 15 pacientes (lo que hace un total de 60 implantes), y tras un seguimiento de 15 a 27 meses se logró un 100% de éxito con una pérdida ósea media de 1,11 mm.

 

Aspectos a considerar

Criterios de éxito-fracaso

Albrektsson y cols.^106,107 publican en 1986 y 1991 sendos artículos en los que enumera los signos y síntomas clínicos que determinan el éxito de la oseointegración de los implantes:

- Inmovilidad del implante testado clínicamente.

- No evidencia radiográfica de radiolucidez periimplantaria

- La pérdida ósea anual no debe ser mayor de 1,5-2 mm el primer año y 0,2 mm/año en los siguientes.

- Ausencia de signos y síntomas como el dolor, inflamación severa, infección, neuropatías, hiperestesias o invasión del conducto dentario.

Ventajas e inconvenientes de la carga inmediata

- Tiempo: probablemente esta sea la principal ventaja de la carga inmediata de los implantes, se reduce entre unos tres y seis meses el tiempo transcurrido desde la colocación de las fijaciones hasta su puesta en función^{21,26,35,53,65,79,100}. - Satisfacción del paciente: el edentulismo total o parcial supone en la mayoría de los casos una afectación psicológica del paciente^21,28. Por otra parte, la inestabilidad de las prótesis transicionales convencionales suele resultar incómoda21, por lo que la colocación de una prótesis inmediata implantosoportada supone un gran confort y satisfacción para el paciente^26,36,53. - Economía: son varios los autores que consideran que la carga inmediata no supone un coste adicional para el paciente o incluso resulta más económico^12,30,52; sin embargo, otros autores como Attard y cols.⁹⁰ aseguran que el protocolo de carga inmediata no abarata costes para el paciente. Probablemente los costes estén en función de si la carga inmediata se realiza con la prótesis definitiva, como en el protocolo All-on-Four⁵², o si es necesaria una prótesis provisional. - Riesgo: el hecho de cargar los implantes sin haberse producido la oseointegración determina una evidente situación de riesgo añadido.

Factores de influencia para el éxito en carga inmediata

Estabilidad primaria

En la actualidad se define la estabilidad primaria como la ausencia de movimiento del implante tras la inserción del mismo¹³. Este hecho es un requisito indispensable para el éxito de la oseointegración de los implantes de carga inmediata^{7,12,13,42,53-55,59,73,94,95,108}.

La estabilidad primaria puede medirse mediante un sencillo test de movilidad manual, mediante la magnitud de torque de inserción, el uso del Periotest (mide la amortiguación de los tejidos periimplantarios tras aplicar fuerza axial ligera) o la utilización del Ostell, que mide la frecuencia de resonancia de un piezoeléctrico unido al implante tras estimulación de una pequeña corriente eléctrica¹³, en valores ISQ, cuyo valor ha de ser entre 60 y 65 para la carga inmediata¹¹⁰.

Minimización de micromovimientos

Tan importante como la estabilidad primaria es mantener la inmovilidad del implante durante el período de cicatrización de los tejidos periimplantarios^94, para evitar la formación de tejido fibroso en la interfase hueso implante⁸⁰, y por lo tanto fracaso del implante⁶⁴. Kawahara y cols.⁴³ consideran que la magnitud de los micromovimientos inferior a 30 micras no influye negativamente en la osteogénesis y crecimiento óseo alrededor del implante. Por su parte, Ibáñez y cols.⁷⁴ toleran en su estudio una magnitud de unas 100 micras. Duyck y cols.⁹¹ refieren la mayor creación de volumen óseo en implantes de carga inmediata en ausencia de micromovimientos o con micromovimientos de 90 micras; así como una mayor densidad ósea cuando las fijaciones sufren micromovimientos de 60-90 micras.

Lekholm¹⁰⁴ recomienda no retirar la rehabilitación protésica durante el periodo cicatricial iniacial para evitar los micromovimientos.

Supeficie del implante

La microtopografía del implante desempeña un papel fundamental en el proceso de integración ósea^{42,47,55,59,69,76,98,} ya que puede aumentar significativamente el contacto hueso-implante, incrementando la fuerza de adhesión al hueso, además de facilitar un crecimiento más rápido. Por lo tanto, se puede afirmar que las superficies rugosas (que aumentan significativamente la superficie del implante) pueden promover la osteoconducción, incrementando la superficie para la fijación de la fibrina y proporcionando características en su superficie en las que se puede enredar la fibrina. Por otra parte, la química de algunas superficies del implante pueden aumentar la absorción y retención de macromoléculas del medio biológico, potenciándose también la osteoconducción¹⁰³.

Albrektsson y cols.^85,86 concluyen en un estudio que las superficies moderadamente rugosas presentan ligeras ventajas que las maquinadas o más rugosas.

Sul y cols.^97,101 publican en 2006 dos estudios en los que estudian las propiedades de un implante experimental con superficie de magnesio oxidado, concluyendo que esta superficie aumenta la neoformación ósea y agiliza la oseointegración.

Calidad-cantidad ósea

La presencia de un volumen adecuado de hueso para alojar los implantes y, sobre todo, una buena calidad del mismo¹⁰⁴, también parece ser un factor importante en los implantes de carga inmediata^{42,44,58,59,87}.

Así, Misch y cols.⁴⁹ consideran que en el hueso tipo IV es 10 veces más débil que el tipo I. Rocci y cols.^35,47 asocian el fracaso de varios implantes, entre otras causas, a la colocación de los mismos en hueso blando. Vanden Boagaerde y cols.⁵⁴ afirman que en zonas de baja densidad ósea es fundamental el logro de una gran estabilidad primaria para conseguir éxito.

Sin embargo, Ibáñez y cols.⁷⁶ consideran que la calidad ósea no es tan importante como se creía, especialmente al utilizar implantes de superficie rugosa. Por su parte, Glauser y cols.³⁰ consideran que los defectos óseos son un factor de riesgo importante. (fig. 1 y 2).

 

Torque de inserción

Este aspecto es también de suma importancia para el éxito en carga inmediata, y está directamente relacionado con el apartado anterior. Para Maló y cols.⁵³ y Drago y cols.⁹⁵ el torque de inserción mínimo ha de ser de 30 Ncm. Neugebauer y cols.⁹⁴ consideran que éste ha de ser de 35 Ncm, mientras que Hui¹², Horiuchi²⁵ y Calandriello³⁴ aumentan el torque de inserción mínimo para el éxito en carga inmediata a 40 Ncm.

Oclusión

La dirección y magnitud de las fuerzas oclusales también juegan un papel importante en la carga inmediata^42,59,61,69.

Algunos autores recomiendan eliminar todo contacto en todos los movimientos^12,28. Otros como Calandriello y cols.^7,34,108 permiten una oclusión suave. Glauser y cols.^30,96 e Ibáñez y cols.⁷⁶ le dan contacto normal en relación céntrica y movimientos excursivos a sus prótesis sobre implantes de carga inmediata. Tsirlis⁷² considera que en zona estética es recomendable la carga no funcional para conseguir buena estabilidad primaria y minimizar al máximo la pérdida ósea. Isidor¹⁰⁵ defiende que una sobrecarga masticatoria con buena higiene periimplantaria conlleva pérdidas óseas frente a una higiene defectuosa sin sobrecargas en las que no se produce esta pérdida. En cuanto a la masticación, hay varios autores que recomiendan dieta blanda durante el período de cicatrización^46,61,96.

Paciente: hábitos

Ciertos hábitos de los pacientes tienen un efecto nocivo en la oseointegración de implantes de carga inmediata^44,49,59, siendo los principales el tabaquismo y los hábitos parafuncionales El tabaquismo supone un factor de riesgo en el éxito de los implantes en general. Rocci y cols.^35,47 atribuyen al tabaco (entre otras causas) el fracaso de la oseointegración de varios implantes de carga inmediata.

Como promedio, se pierden el doble de implantes en fumadores que en no fumadores, por lo que el consumo de tabaco debe considerarse una contraindicación relativa para la carga inmediata¹⁰⁴. Sin embargo, varios autores como Ganeles y cols.²⁰ e Ibáñez y cols.⁷⁶ incluyen fumadores en sus estudios sin que éstos reporten resultados negativos.

En cuanto a los hábitos parafuncionales, un gran número de estudios excluyen a los pacientes bruxistas^{21,28,53,54,73} y otros que los incluyen refieren tasas de fracaso mayores que en pacientes no bruxistas³⁰. Sin embargo, otro trabajos no excluyen a estos pacientes⁵³ y logran buenos resultados, aunque Ibáñez y cols.⁷⁶ refieren que los dos únicos implantes fracasados en su estudio fueron colocados en bruxistas. El bruxismo también se debería considerar una contraindicación relativa¹⁰⁴.

Paciente: factores locales y sistémicos

Lekholm¹⁰⁴ publica en 2003 un estudio de carga inmediata y temprana en pacientes de riesgo. En cuanto a los factores de riesgo sistémicos, aparte del tabaquismo ya comentado, el autor considera que la edad y el sexo no representan un problema en cuanto a los protocolos de carga inmediata, aunque recuerda que en pacientes de edad avanzada hay mayor riesgo de complicaciones y la cicatrización es más lenta; también recomienda evitar la colocación de implantes en pacientes en crecimiento.

Tampoco considera la diabetes una situación de riesgo potencial. No así en pacientes con raquitismo (contraindicación absoluta), osteoporosis o síndrome de Sjögren, considerados potencialmente de riesgo. En relación a los factores de riesgo locales, aparte de la calidad-cantidad ósea y el bruxismo ya citados, los pacientes no colaboradores y las zonas de injerto óseo son considerados factores de riesgo. Los pacientes con maxilares irradiados han de considerarse una contraindicación absoluta.

Longitud, diámetro y número de los implantes

Estos factores tienen también mucha influencia para lograr resultados positivos en carga inmediata^42,44,49.

Parece haber bastante consenso en la longitud mínima de los implantes de carga inmediata, siendo ésta de 10 mm^{21,22,52,53,104}. Algunos autores como Jaffin y cols.⁶⁴ y Gallucci y cols.⁶⁶ reducen la longitud mínima de los implantes a 8 mm; Balshi y cols.²³ llegan a colocar implantes de 7 mm para carga inmediata. En cuanto al diámetro de los implantes no hay demasiada información publicada; la mayoría de los autores que hacen referencia a este dato emplean fijaciones de entre 3,3 y 4 mm^21,52,53. Lekholm¹⁰⁴ afirma que cuanto más largos y mayor diámetro tengan los implantes, mejores resultados se obtendrán, sin embargo, Degidi y cols.⁷⁷ consideran que los implantes de mayor diámetro suponen un mayor riesgo de fracaso.

Misch y cols.⁴⁹ recomiendan la colocación de más implantes y más largos para conseguir mejores resultados.

Tipo de prótesis

Según los trabajos revisados, el tipo de prótesis juega un papel importante en los resultados de los implantes cargados de forma inmediata. Ampliamente demostrado está el éxito de las sobredentaduras y prótesis híbridas inferiores, con resultados similares a los de la carga según protocolos convencionales^{6,19,21,26,32,36,52,62,69,78,79,81}( Fig. 1, 2 y 3). No hay diferencias significativas en los resultados que se consiguen mediante prótesis fija provisional o definitiva, atornillada o cementada ya sean unitarias^12,28,35,45, parciales^{7,27,28,35,45,47} o completas maxilares^9,25,27,70 (Fig. 4, 5 y 6). Un concepto que parece muy importante para lograr la oseointegración en carga inmediata es la ferulización de los implantes mediante la prótesis, ya que hay una mejor distribución de las fuerzas minimizando los micromovimientos^{6,7,22,53,58,65,104}. Sin embargo, Abboud y cols.⁷⁵ concluyen un estudio afirmando que la carga inmediata de implantes no ferulizados en sector posterior puede ser un tratamiento viable. Para favorecer la ferulización de los implantes, reduciendo las cargas nocivas sobre los mismos, muchos autores aportan rigidez a la prótesis mediante estructuras metálicas^25,27,31,35.

 

 

 

Por otro lado, Misch y cols.⁶¹ y Lekholm¹⁰⁴ recomiendan evitar los cantilevers.

Histología en carga inmediata

Son numerosos los estudios publicados que demuestran que la oseointegración puede lograrse con implantes de carga inmediata, con una reacción tisular comparable a la que se produce en carga diferida¹⁰⁹. Así, Degidi y cols.⁶⁸ y Neugebauer y cols.⁹⁴ aseguran que la carga inmediata estimula la remodelación y neoformación ósea en la interfase hueso-implante, mientras que Romanos y cols.⁸⁴ añaden que se produce un mayor contacto en esta interfase, incluso en zonas de hueso pobre como afirma Degidi y cols.⁸⁸. En esta misma línea, Nkenke y cols.³⁹ confirman que la carga inmediata no afecta la aposición ósea, Meyer⁴⁰ y cols. apuntan que tampoco se afecta la interfase hueso-implante ni la fisiología de los osteoblastos, los cuales sólo necesitan unas horas para adherirse a la superficie del implante según Joos y cols.⁸³. Degidi y cols.^63,68 afirman que tras 6 meses de la carga inmediata hay un 74±6 % de hueso mineral rodeando el implante en ausencia de gaps, tejido fibroso o infiltrado inflamatorio, del que el 90±4,5% era hueso lamelar siendo esta neoformación de tejido óseo lamelar mayor que en carga diferida. Drago y cols.⁶⁵ refieren que la carga inmediata permite conservar la papila, mientras que Lindeboom y cols.⁹⁶ aseguran que no hay diferencias significativas en la pérdida ósea y papilar entre implantes de carga inmediata y diferida, aunque en esta última hay mayor regeneración de la papila mesial.

 

Conclusiones

De acuerdo con la revisión efectuada deducimos las conclusiones siguientes:

1. Los factores más determinantes en el éxito de los implantes de carga inmediata son:

- estabilidad primaria

- minimización de micromovimientos

- torque de inserción de al menos 30 Ncm

- implantes de superficie rugosa de al menos 10 mm

- oclusión suave, recomendable dieta blanda

- ferulización de los implantes mediante prótesis rígidas

- adecuada cantidad y calidad ósea

2. Está ampliamente demostrado que los resultados obtenidos en rehabilitaciones completas inferiores con implantes de carga inmediata, ya sea mediante sobredentaduras, híbridas o prótesis fijas tipo puente son similares a los conseguidos mediante protocolo convencional. En rehabilitaciones completas maxilares, menos documentadas, los resultados son algo peores, aunque con tasas de éxito también muy altas.

3. En cuanto a rehabilitaciones parciales en maxilar y mandíbula, se consiguen resultados similares en la mayoria de los casos, aunque con menor porcentajes de éxito. Los resultados menos predecibles se producen en restauraciones unitarias y maxilar posterior, por lo que parece lógico actuar con mayor cautela en estos casos.

4. El bruxismo, tabaquismo, diabetes, osteoporosis, Síndrome de Sjogrën y pacientes no colaboradores son consideradas situaciones de riesgo relativo para la carga inmediata, mientras que el raquitismo e irradiados de cabeza y cuello suponen una contraindicación absoluta.

5. Histológicamente, está demostrado que puede producirse oseointegración en implantes de carga inmediata, con neoformación de hueso mineral lamelar en la interfase huesoimplante al menos igual que con protocolos clásicos. La pérdida ósea periimplantaria tras el paso de los años también parece ser parecida.

6 La principal ventaja de la carga inmediata es el acortamiento o eliminación del tiempo de espera, lo que supone una gran satisfacción para el paciente y el profesional, aunque a veces hay que asumir riesgos. En función de los casos y el plan de tratamiento, la carga inmediata supondrá mayor, menor o igual coste para el paciente.

7. La carga inmediata es una técnica cada vez más aceptada y predecible que permite la resolución de un creciente número de casos, sin embargo, hay determinadas situaciones clínicas que requieren actuar con cautela a la espera de un mayor número de estudios.

 

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Dirección para correspondencia:
Luis Segura-Mori Sarabia
Servicio de Prótesis y Oclusión
Universidad de Oviedo
Facultad Odontología
E-mail: seguramori@terra.es