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INTRODUCCIÓN
Existe una extendida creencia social que relaciona el consumo de productos lácteos con la aparición de diversas patologías respiratorias en la infancia1 2. En concreto, se cree que el consumo de proteínas de leche de vaca (PLV) se asocia con un aumento de la mucosidad a nivel respiratorio y de las infecciones respiratorias. A pesar de que la evidencia disponible no lo justifica3, en la práctica clínica es frecuente que los padres de niños con infecciones respiratorias de repetición limiten la ingesta de PLV o las sustituyan por proteínas vegetales, fórmulas sin lactosa o derivados de soja o arroz.
Los lácteos son un alimento fundamental para el desarrollo físico del lactante y del niño4, y también se han asociado con un mejor rendimiento académico5. Además, el contenido en calcio de los lácteos resulta beneficioso para el adecuado desarrollo de la masa ósea y para el control de la presión arterial6 7-8. En edad escolar, el consumo recomendado de lácteos es de 2-4 raciones diarias9.
Varios estudios transversales han sugerido incluso que el consumo de lácteos podría ejercer un efecto protector frente a patología respiratoria. Un estudio realizado en Nueva Zelanda encontró que el consumo de leche y huevos en los 12 meses previos se asociaba con una reducción significativa de la incidencia de enfermedades sibilantes10. En la misma línea, se ha descrito una mayor incidencia de síntomas respiratorios, principalmente los relacionados con bronquitis y asma, en personas con una menor ingesta de leche11 12. En cuanto a la producción de mucosidad, no se han encontrado diferencias entre el placebo a base de soja y la leche de vaca13.
Sin embargo, la presión social, el aumento de la oferta de alternativas a la leche y derivados, y la falta de evidencia científica están provocando que muchos padres limiten el consumo de lácteos de sus hijos, o que lo sustituyan por bebidas de soja o arroz. Por ello, el objetivo de este estudio es analizar la asociación del consumo de leche de vaca y derivados lácteos (quesos y yogures) con una serie de enfermedades respiratorias en la infancia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del estudio
Estudio transversal que compone la fase piloto del proyecto Seguimiento de Escolares Navarros para un Desarrollo Óptimo (SENDO), una cohorte pediátrica, prospectiva y multipropósito, dirigida al estudio del impacto de la dieta y el estilo de vida sobre el desarrollo de diferentes patologías del niño y del adolescente. Se dispone de más información acerca del proyecto SENDO en su página web (http://www.proyectosendo.es/).
Selección de la muestra
El reclutamiento de los participantes se llevó a cabo a través de los pediatras de Atención Primaria del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea (SNS-O) entre febrero y abril de 2015. Se trata de una muestra compuesta por voluntarios, donde los padres o representantes legales de todos los participantes firmaron un consentimiento informado para participar en el estudio. Como criterio de inclusión, los participantes debían ser residentes en la Comunidad Foral de Navarra (provincia situada al norte de España), y haber nacido entre enero de 2008 y diciembre de 2010. No se establecieron criterios de exclusión.
La muestra inicial estaba compuesta por 170 niños que, a fecha de septiembre de 2016, habían completado y remitido al equipo investigador el cuestionario basal. Un participante fue excluido por reportar un consumo energético fuera de los límites establecidos (entre 550 y 3800 kcal/día)14, por lo que la muestra final estaba compuesta por 169 menores.
Recogida de información
Información sobre la exposición
La información se recogió a través de cuestionarios en papel, cumplimentados por los padres de los participantes. Se recogieron datos sociodemográficos y del estilo de vida, antecedentes familiares y personales.
La información acerca del consumo de lácteos se recogió mediante un cuestionario semicuantitativo de frecuencia de consumo de alimentos (CFCA) de 151 alimentos divididos en diez categorías (lácteos; huevos, carnes y pescados; verduras; frutas; legumbres y cereales; aceites y grasas; golosinas y snacks; bebidas; bollería y pastelería, y miscelánea). Cada participante debía referir el consumo medio de cada uno de los alimentos a lo largo del año previo, eligiendo una de las nueve opciones de respuesta, desde nunca o casi nuca, hasta más de seis veces al día.
Se analizó el efecto del consumo de leches, quesos y yogures por separado, y del conjunto, definiendo la variable “lácteos” como la suma de las tres anteriores. La unidad de consumo era raciones/día. Como se especificaba en los cuestionarios se estableció una ración de leche como el equivalente a 200 ml, y las raciones de queso y yogur como 30 g y 125 g respectivamente.
La variable “leches” incluía el consumo de leche entera, semidesnatada, desnatada, de crecimiento, enriquecidas con calcio, enriquecidas con vitaminas y batidos de leche. No se incluyeron las leches sin lactosa ni las bebidas vegetales. La variable “quesos” incluía el consumo de queso en lonchas, en porciones, queso blanco, y otros quesos. Por último, la variable “yogures” incluía el consumo de cualquier tipo de yogur, incluidos los yogures de sabores, con trozos de frutas, las cuajadas, las natillas, los lácteos a base de queso fresco y las bebidas fermentadas con L. casei inmunitas.
Para estudiar el efecto del consumo de leches, yogures, quesos y productos lácteos en conjunto, definimos dos categorías a partir de la mediana de consumo, estableciendo dos grupos de participantes según estuviera el consumo por encima o por debajo de la mediana (lácteos en conjunto, cuatro raciones de lácteos/día; leches, 2,50 raciones/día; quesos, 0,40 raciones/día, y yogures, 1,30 raciones/día). El grupo de menor consumo fue utilizado como referencia.
Información sobre el desenlace
Se preguntó en los cuestionarios en papel si el participante había sido diagnosticado por un médico de una serie de enfermedades, incluyendo otitis media aguda (OMA), sinusitis, mastoiditis y neumonía. Se evaluaron estas enfermedades en concreto porque tienen un mecanismo fisiopatológico común, que incluye el incremento de la secreción mucosa en las vías respiratorias y adyacentes. Se evaluaron estas patologías ya que uno de los efectos negativos atribuidos al consumo de productos lácteos es que aumentan el moco y las secreciones respiratorias en los niños y secundariamente las infecciones otorrinolaringológicas y respiratorias. A pesar de ser una patología muy prevalente, no se incluyeron los catarros de vías altas (CVA) porque muchos de los episodios de CVA son leves y no reciben atención médica, por lo que resultan más difícil de cuantificar el número de episodios de CVA que padece un niño en edad escolar, lo que dificulta un registro válido. Tampoco se incluyeron en el estudio niños con patología de base como fibrosis quística, discinesia ciliar, bronquiectasias, alergias o inmunodeficiencias, que pudieran cursar con un aumento de las secreciones respiratorias.
Otras variables a estudio
Se recogió información acerca del peso, la talla y el perímetro de cintura del participante. El índice de masa corporal (IMC) se calculó dividiendo el peso (kg) entre el cuadrado de la talla (m2), y el índice-cintura altura (WtHr) se calculó como el cociente entre la circunferencia de la cintura (cm) y la altura (cm). Tanto el IMC como el WtHr se correlacionan bien con la adiposidad15. También se recogió información acerca de la lactancia materna. Se empleó el método de imputación simple para completar los datos faltantes.
Análisis estadístico
Utilizamos el test de t de Student para comparar variables cuantitativas y el test de χ2, o el test exacto de Fisher cuando era necesario, para la comparación de proporciones.
Para estudiar la asociación entre el consumo de lácteos y las infecciones analizadas se realizó una regresión logística multivariable ajustada por sexo, edad, IMC, antecedentes de lactancia materna e ingesta energética total. La categoría de menor consumo fue la categoría de referencia en todos los análisis. A fin de lograr un ajuste más fino por ingesta energética total, se realizó un análisis adicional en el que el consumo de lácteos se ajustó por energía total utilizando el método de los residuales.
El análisis estadístico se realizó con el programa STATA12.0®. Los test se realizaron con un planteamiento bilateral y se consideraron significativos valores de p <0,05.
RESULTADOS
La muestra para el análisis final incluía un total de 169 niños (el 56,2% niñas) nacidos entre 2008 y 2010 (edad media, 6,1 años; desviación estándar ENT#091;DEENT#093;, 0,92) (Tabla 1). El IMC medio era de 15,77 (DE: 1,71) y el índice cintura-cadera medio era de 0,47 (DE: 0,05). La ingesta energética total era significativamente mayor y el WtHr significativamente menor en el grupo de mayor consumo de lácteos en comparación con el grupo de bajo consumo. No se encontraron otras diferencias significativas entre los grupos para el resto de las variables estudiadas.
Tabla 1. Características sociodemográficas y antropométricas de los participantes en función del consumo de lácteos totales
| Bajo consumo de lácteos: ≤4 raciones/día (n = 85) | Alto consumo de lácteos: >4 raciones/día (n = 84) | Total (n = 169) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 6 (0,9) | 6,1 (0,9) | 6,1 (0,9) | 0,31 |
| Sexo (mujeres) | 53 (62,3%) | 42 (50%) | 95 (56,2%) | 0,11 |
| Peso (kg) | 21,6 (4) | 22 (3,4) | 21,8 (3,7) | 0,51 |
| IMC (kg/m2) | 15,9 (1,9) | 15,6 (1,3) | 15,8 (1,6) | 0,17 |
| Z-score IMC | - 0,1 (0,9) | - 0,2 (0,7) | - 0,1 (0,8) | 0,38 |
| Índice cintura-cadera (WtHr) | 0,48 (0,01) | 0,46 (0,01) | 0,47 (0,004) | 0,03 |
| Ingesta energética (kcal/día) | 1690,3 (414,7) | 2011,2 (405,6) | 1849,8 (439,5) | <0,01 |
| Lactancia materna | 72 (85,7%) | 68 (78,3%) | 137 (82%) | 0,21 |
| Número de hermanos | 2,7 (1,9) | 3,1 (1,8) | 2,9 (1,8) | 0,14 |
IMC: índice de masa corporal.
Encontramos un consumo medio de lácteos de 4,11 raciones/día, (rango 0,29-9,93 raciones/día). El consumo medio de leche era de 2 raciones/día (rango 0-6,20), el de quesos, de 0,62 raciones/día (rango 0-5,43 raciones/día) y el de yogures, de 1,49 raciones día (rango 0-8,57 raciones/día). Doce niños referían no consumir leche de vaca en absoluto.
En relación con el desenlace, 58 niños de la muestra (el 34,3%) referían haber sido diagnosticado por un médico de alguna de las enfermedades de interés, concretamente OMA (25,4%), sinusitis (1,2%) y neumonía (12,4%).
A pesar de que las estimaciones puntuales, tanto en el análisis crudo como en los modelos ajustados, apuntaban a una posible asociación inversa, no se encontró ninguna asociación significativa entre el consumo de lácteos totales y las enfermedades analizadas en su conjunto (Tabla 2).
Tabla 2. Odds ratio (IC 95) para el consumo de lácteos y las enfermedades respiratorias
| Bajo consumo de lácteos: ≤4 raciones/día (n = 85) | Alto consumo de lácteos: >4 raciones/día (n = 84) | |
|---|---|---|
| Modelo crudo | 1,00 (Ref.) | 0,92 (0,49 a 1,73) |
| Modelo ajustado por edad y sexo | 1,00 (Ref.) | 0,85 (0,44 a 1,63) |
| Modelo multivariable* | 1,00 (Ref.) | 0,78 (0,39 a 1,59) |
| Modelo multivariable ajustado por el método de los residuales | 1,00 (Ref.) | 0,85 (0,44 a 1,64) |
Ref.: grupo de referencia (bajo consumo de lácteos).
*Ajustado por edad, sexo, IMC, ingesta energética y lactancia materna.
El modelo ajustado mostró una reducción relativa del riesgo del 15% en el grupo de mayor consumo de lácteos (>4 raciones/día), si bien las diferencias encontradas entre los grupos no resultaron estadísticamente significativas. En relación con cada uno de los tres tipos de lácteos analizados por separado (leches, yogures y quesos) (Fig. 1), encontramos que un mayor consumo de quesos se asociaba con un riesgo significativamente menor de enfermedades en conjunto (odds ratio ENT#091;ORENT#093;: 0,50; intervalo de confianza del 95% ENT#091;IC 95ENT#093;: 0,26 a 0,98ENT#093;). Sin embargo, no se observó ninguna asociación significativa para las leches (OR: 1,02; IC 95: 0,53 a 1,97) ni para los yogures (OR: 0,91; IC 95: 0,47 a 1,75).
Figura 1. Odds ratio e IC 95 del riesgo de infecciones respiratorias en general, y de neumonías y otitis media en particular, asociado al consumo de los diferentes tipos de lácteos(alto consumo frente a bajo consumo)
De la misma manera, en un análisis de las enfermedades infecciosas por separado, a pesar de que las estimaciones puntuales sugerían una asociación inversa del consumo de yogures y queso con la neumonía (OR: 0,66 ENT#091;IC 95: 0,25 a 1,73ENT#093; y OR: 0,81 ENT#091;IC 95: 0,31 a 2,07ENT#093;, respectivamente) y la OMA (OR: 0,95; ENT#091;IC 95: 0,46 a 1,96ENT#093; y OR: 0,57 ENT#091;IC 95: 0,27 a 1,17ENT#093; respectivamente), no se encontró ninguna asociación estadísticamente significativa en el análisis multivariable.
DISCUSIÓN
Analizamos si un mayor consumo de lácteos y derivados se asociaba con un mayor riesgo de ciertas enfermedades infecciosas en la infancia (OMA, sinusitis y neumonía) en un estudio transversal con una muestra de 169 niños, y obtuvimos resultados no significativos que no apoyan esa asociación.
Los niños de la muestra referían un consumo medio de 4,11 raciones/día de lácteos (leche y derivados), lo que representa el límite alto de la recomendación para este rango etario. El consumo medio de leche era de 2 raciones/día, lo que equivale a 400 ml, y refleja también un consumo medio superior al recomendado para niños de esa edad9. Es importante señalar que 12 participantes (7%) referían no consumir de leche de vaca, un alimento que ha demostrado ser importante en la dieta del niño en fase escolar4 16.
Se encontró una mayor ingesta energética total en el grupo que refería un mayor consumo elevado de lácteos (leche y derivados). Sin embargo, el resto de las variables, incluidas las medidas antropométricas, no eran significativamente diferentes entre los grupos de comparación. El z-score calculado para los niños de la muestra (z = -0,1) refleja que los participantes tenían un IMC acorde al esperado para su edad y sexo.
La falta de resultados que sugieran una asociación entre el consumo de lácteos en general y las infecciones estudiadas son consistentes con otras investigaciones2 12 13 17. En el análisis de cada uno de los derivados lácteos por separado encontramos estimaciones puntuales de OR que sugerían una posible asociación inversa para los yogures y los quesos. Más concretamente, el grupo que refería un mayor consumo de quesos (>0,42 raciones/día) presentaba una reducción del 50% (IC 95: 2 a 74) del riesgo de infecciones respiratorias. Teniendo en cuenta el tamaño muestral y la falta de evidencia científica a este respecto, estos hallazgos deben interpretarse con cautela. Son necesario nuevos estudios con muestras de mayor tamaño y un diseño apropiado que repliquen estos resultados antes de concluir la existencia de una verdadera asociación biológica entre el consumo de quesos y las enfermedades respiratorias.
La amplia variabilidad en el consumo de lácteos y la recogida exhaustiva de información representan dos fortalezas de este estudio. Sin embargo, es importante señalar algunas limitaciones. La participación en SENDO es voluntaria y por tanto se trata de una muestra no representativa: ni los datos del consumo de lácteos ni las prevalencias de las enfermedades analizadas son generalizables, pero el diseño del estudio sí permite buscar asociaciones entre el consumo de determinados alimentos y determinadas patologías. La muestra está compuesta en su mayoría por niños de raza caucásica procedentes de familias con un elevado nivel sociocultural (>65% de los padres de los participantes tienen titulación universitaria o superior). Aunque son necesarios nuevos y mejores estudios que repliquen estos resultados en poblaciones más diversas, los mecanismos fisiopatológicos que podrían explicar las asociaciones estudiadas no parecen específicos de una raza ni de un nivel socioeconómico concretos. En los estudios de cohortes, como ya se ha puesto de manifiesto en varias publicaciones, la validez de los datos autorreferidos y el compromiso de los participantes con el estudio para lograr reducir las pérdidas durante el seguimiento son factores muy importantes existiendo conocidos estudios de cohortes, limitados a personal muy concreto como enfermeras (en el estudio Nurses' Health Study en Boston) o graduados universitarios (estudio SUN en Navarra), que no son por tanto representativos de la población general18.
Es cierto que las enfermedades estudiadas son ampliamente diversas en lo que a etiología y epidemiología se refiere, pero se optó por un análisis conjunto porque todas ellas cursan con un aumento de la producción de mucosidad, que es el factor que se ha sugerido que podría estar asociado con el consumo de lácteos, y a pesar de contar con un número elevado de infecciones respiratorias (34%), es posible que el tamaño muestral haya resultado en una falta de potencia estadística. Además, aunque la utilización de información autodeclarada ha sido validada en múltiples estudios en poblaciones pediátricas19 20, este tipo de estudios son susceptibles de un sesgo de información diferencial, que tienden a sesgar la medida de asociación hacia el valor nulo. Por último, el carácter observacional del estudio no permite eliminar por completo la posibilidad de la confusión residual por variables que no se han tenido en cuenta o no se han controlado adecuadamente.
En conclusión, este estudio no encontró una asociación entre un mayor consumo de lácteos y un aumento de las infecciones analizadas en conjunto ni por separado (OMA y neumonías). Estos resultados no apoyan la eliminación o sustitución de la leche o los derivados lácteos de la dieta de los niños con la intención de disminuir las infecciones respiratorias y otorrinolaringológicas. La leche continúa siendo un alimento importante en la alimentación del niño en edad escolar.
Son necesarios nuevos estudios con diseño apropiado y seguimiento prolongado que repliquen estos resultados.
