PONENCIA I. El tutor de postgrado "del amateurismo al profesionalismo"

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Moderador: Josep Maria Fornells Vallés

Jueves 23 de octubre - 09.00 horas
Aula Pittaluga

¿Es necesaria y compatible la existencia del tutor de médicos residentes dentro de nuestras estructuras asistenciales?

Jesús Manuel Morán Barrios.

Unidad de Investigación y Docencia. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya

Introducción

Si en el momento actual un ciudadano pregunta a los responsables de las organizaciones sanitarias, o de los servicios asistenciales por la calidad del médico especialista que acaba de formarse en su organización ¿cual sería la respuesta?, ¿en qué se fundamentaría?, ¿tiene ese responsable información objetiva para afirmar que todos los médicos que se forman en su organización reúnen los criterios de competencia profesional exigibles en la sociedad actual?, ¿puede demostrarlo?, Es indudable que los centros sanitarios y los servicios desean tener médicos residentes, ¿para qué?, ¿por prestigio?, ¿por que son un elemento motivador?, ¿por qué precisan de su trabajo?. Me temo que no hay respuestas definitivas a muchas de estas preguntas. Por otra parte todos sabemos que el desarrollo en cascada del conocimiento médico, gracias al sistema MIR (Médicos Internos y Residentes), ha sido la clave del alto grado de competencia profesional alcanzado en el SNS. Las reflexiones del presente artículo giran en torno a la formación de especialistas en hospitales ya que la organización de la Medicina Familiar y Comunitaria tiene un desarrollo diferente, y de las razones para la existencia de tutores MIR y del método para resolver el desarrollo de la función tutorial.

Acreditación para la docencia y responsabilidad social

Cuando los centros y los servicios asistenciales solicitan la acreditación para la formación de especialistas se supone que lo hacen por varias posibles razones: la primera porque se creen en la obligación de dar un servicio a la sociedad, la segunda por que se sienten capaces de trasmitir los conocimientos generados en la organización, la tercera porque disponen de los recursos necesarios para asumir la responsabilidad solicitada y la cuarta porque son capaces de demostrar y garantizar a la sociedad la competencia adquirida por los profesionales formados y por tanto su titulación. Hay otras razones que reflejan una realidad diaria, entre ellas pueden estar las necesidades del funcionamiento de los centros, el interés particular de los médicos de plantilla y aspectos de prestigio del servicio. Acreditar un centro o servicio para la formación médica especializada, disponer de médicos residentes, significa por tanto, que el centro y el servicio asumen la responsabilidad delegada de la sociedad, de formar a un futuro especialista poniendo los recursos necesarios para garantizar que un recién licenciado conseguirá las competencias profesionales exigibles de una práctica profesional moderna.

Estructura y organización como respuestas al compromiso de formar medicos especialistas

Nuestro sistema de formación de médicos especialistas (Sistema MIR) tiene dos niveles, por un lado está el central o planificador-acreditador (Mº de Sanidad y Consumo) con competencias bien definidas y desarrolladas: El sistema de acreditación de centros y servicios, la definición de especialidades y sus programas formativos, el método de acceso y la expedición de títulos. Por otro lado el nivel operativo en los centros asistenciales: Comisión de Docencia, tutores y servicios asistenciales. El primer nivel, en general, cumple adecuadamente su misión. Sin embargo es en el segundo nivel, el operativo, donde no se han conseguido desarrollar adecuadamente las funciones docentes de un centro sanitario a pesar del gran avance que supuso la orden de Comisiones de Docencia de 22 de Junio de 1995 (BOE 155 pag 19793). Si contemplamos el hospital como tres subsistemas, el asistencial, el docente y el investigador, es el sistema docente el más desfavorecido. La asistencia es la principal misión de un centro y lógicamente los esfuerzos deben de ir dirigidos en esa dirección, la investigación ha alcanzado las cotas de reconocimiento exigibles, tiene un costo pero también genera recursos y hay una apuesta, por fin, por desarrollarla de manera ordenada en todo el SNS. Muchos centros sanitarios tienen fundaciones o institutos y solos o como organización han definido sus planes en ese sentido. Sin embargo, no se conocen datos de ningún centro sanitario español que haya realizado un plan estratégico dirigido a la formación de especialistas a pesar de que este programa tiene un alto coste directo en salarios e indirecto en el uso de recursos y no olvidemos las obligaciones adquiridas ante la sociedad al pedir que vengan a nuestro centro médicos recién licenciados.

Formar médicos especialistas supone integrar a un médico recién licenciado en las actividades asistenciales del centro con responsabilidad creciente y supervisión decreciente en el tiempo. ¿Es posible llevar a cabo esa labor formativa sin disponer de instrumentos y recursos que garanticen que esa integración está adecuadamente planificada, supervisada y que el resultado final (médico especialista) es consecuencia del cumplimiento de un programa adaptado a las demandas sociosanitarias actuales?. No se trata de aplicar al modelo MIR un sistema académico, pero entre el extremo de integrar al licenciado en la práctica asistencial informalmente, de acuerdo con la realidad del "día a día" y la planificación estricta y supervisión permanente limitativa de una libertad de acción, existe un término medio deseable

Integrar a un MIR en el sistema asistencial y garantizar su formación con tendencia a la excelencia significa disponer de dos instrumentos: Un programa individual de acuerdo a las competencias a alcanzar y un sistema de supervisión del mismo. Un especialista del siglo XXI, en una sociedad desarrollada debe de alcanzar al menos las siguientes competencias (1): experto clínico, consejero de salud, gestor de recursos, habilidades en comunicación con el paciente y familiares, saber trabajar en equipo, gestor del conocimiento (búsqueda, integración y transmisión de conocimiento científico), y tener valores profesionales referidos a conocimiento y conducta acorde a unos principios éticos y morales de la sociedad. Alcanzar estos objetivos no parece suficiente con una simple integración funcional en la actividad asistencial del centro y dejarse llevar por la corriente de "las costumbres" de ese centro o servicio. Se precisa de un programa explícito por objetivos anuales, adaptado al centro, evaluable y flexible en función del aprendizaje del MIR (es decir, no dependiente de las necesidades asistenciales) y un responsable en el servicio que supervise y garantice el cumplimiento del programa haciéndolo compatible con la realidad asistencial. La responsabilidad de la gestión de un servicio recae en la jefatura del mismo y al igual que el reparto de tareas organizativas asistenciales por áreas temáticas o estructurales entre los mandos intermedios del servicio, la formación especializada debe de tener, en la lógica de la organización de actividades humanas, un responsable. Bajo este análisis, la figura del tutor de médicos residentes es una necesidad organizativa básica y no simplemente el cumplimiento de un formalismo. Un servicio que dispone de un tutor que realmente programa, coordina, dirige, supervisa y evalúa la progresión de un MIR, es un servicio que ha asumido con todas sus consecuencias las responsabilidades de estar acreditado para la formación médica especializada y puede demostrar a la sociedad la calidad de los especialistas que forma.

Se podría argumentar que los códigos de funcionamiento de las organizaciones de profesionales, implican una serie de mecanismos muchas veces no escritos, que implícitamente garantizan la calidad de los profesionales que pertenecen a esa organización o "club". El grupo se autogestiona a sí mismo para mantener su prestigio o su nivel de competencia. Es decir, que si el clima de un servicio es favorable a todas las tareas asistenciales, docentes e investigadoras, bajo el liderazgo de un "patrón" respetado y cualificado, el tutor sobra. Pero no todas las realidades son iguales. Cuando esos profesionales forman parte de una organización de servicio público, jerarquizada, que responde a una exigencia social como son los cuidados de la salud, es necesario que los códigos internos se expliciten y actualicen, y que la organización y sus responsables directos ante la sociedad, desarrollen instrumentos que permitan responder al ciudadano que demanda y quiere pruebas palpables, no solo opiniones. No es posible seguir formando médicos especialistas cuya competencia profesional, supuestamente adecuada a las demandas y necesidades sociales, se valore solo subjetiva e informalmente. Por tanto, nuestra organización sanitaria precisa para la formación de especialistas, una estructura y organización que se base en programas y responsables docentes cualificados.

Hasta aquí, se exponen las argumentaciones de porqué es necesaria la existencia de un tutor de la formación médica especializada en nuestras organizaciones. Tutor que por otra parte debe de tener la adecuada formación en planificación y gestión de programas docentes de profesionales y conocimiento sobre las competencias profesionales de un médico moderno.

El tutor en la organización asistencial

La figura del tutor pretende ser, al estilo inglés de enseñanza, la persona que de una manera continuada, canaliza, orienta, estimula y contrasta la adquisición de conocimientos y que finalmente garantiza ante la sociedad la competencia del futuro profesional. En resumen, es la persona más cercana al discente con la que este comparte experiencias y las supervisa. ¿Es esto compatible con nuestra realidad?. La gran mayoría de tutores conocen sus funciones, (elaboración de planes individuales de formación, supervisión directa y continuada, fomento de actividades docentes y de investigación, y evaluación continuada), sin embargo no pueden desarrollarlas por una inadecuada organización del centro y servicio, donde las responsabilidades asistenciales impiden disponer del tiempo adecuado para una programación y supervisión adecuada del MIR acorde a los objetivos programados. Los servicios y los hospitales debieran de contemplar este aspecto en sus contratos programa. El perfil y necesidades del tutor están bien descritos por J. D. Tutosaus (2) destacando la disponibilidad de tiempo, formación en metodología docente y la necesidad de concienciar a los hospitales sobre la responsabilidad adquirida en materia de docencia.

Si un centro hospitalario decide incluir en su misión la docencia MIR, se debe garantizar: 1) la existencia de un liderazgo al respecto desde la alta dirección y mandos intermedios (Jefe de Estudios, Jefes de Servicio), 2) que la organización dispone de una estrategia y plan docente, que involucra a todas las personas en dicho plan (tutores y plantillas) facilitando la toma de decisiones y la asunción de responsabilidades, así como facilitando la formación en función de los objetivos, 3) que se aportan los recursos necesarios (físicos, materiales, económicos y tiempo), 4) que se desarrollan los programas integrándolos en la organización asistencial de acuerdo a un perfil definido de médico especialista, a las necesidades de los MIR y se adapta a las demandas sociales de un tipo de médico y 5) la organización debería de ser capaz de medir cuantitativamente el resultado final, es decir el grado de cumplimento de los principales objetivos docentes planificados. Dentro de este esquema es donde la figura del tutor toma relevancia como gestor de un programa de especialización planificado bajo una estrategia docente general del centro. No sería necesario estar cuestionando permanentemente su reconocimiento, autoridad y organización temporal de su trabajo. Es en suma una parte fundamental del engranaje de un plan estratégico, donde la estructura docente tiene un reconocimiento orgánico y no se limita meramente a un desarrollo voluntario e informal.

El contrato programa de los centros y de los servicios donde figure las cargas que suponen el desarrollo y aplicación de los programas formativos, la supervisión de los mismos, evaluación y el tiempo de dedicación supone aceptar un compromiso con la formación. Es incuestionable la necesidad de colaboración de todo el servicio en la supervisión del programa formativo y en la adecuación del mismo a las necesidades de aprendizaje del MIR. Un método al respecto podría ser, al igual que las sesiones clínicas, las sesiones formales de tutorización para servicios grandes con gran número de residentes, donde la el tutor gestiona con la plantilla mediante un método objetivo, la evolución de cada residente.

Conclusiones

1. La acreditación de centros y servicios supone asumir la responsabilidad social de formar médicos de excelencia acorde a un perfil de competencias en función de las necesidades de una práctica clínica moderna y demostrar el grado de cumplimiento del compromiso adquirido.

2. Los centros sanitarios deben por tanto, definir una estrategia docente y planificar la formación de médicos especialistas, aportando los recursos necesarios acorde a objetivos explícitos.

3. Dentro del esquema de estrategia y planificación, la figura del tutor surge como una necesidad, como un gestor de los programas docentes de los médicos residentes de los servicios.

4. La existencia de un programa de formación individual, flexible y no condicionado por necesidades asistenciales, es el eje sobre el que debe de pivotar todas las decisiones en materia de formación del MIR

Bibliografía

1. CanMEDS 2000: Extract from the CanMEDS 2000 Project Societal Needs Working Group Report. Medical Teacher 2000; 22 (6): 549-554        [ Links ]

2. J.D. Tutosaus, T Gómez Cía, J. Díaz Oller, I. Gómez Blázquez, S. Morales Conde y S. Morales Méndez. Perfil de los tutores de un gran hospital universitario. Educación Médica 2002; 5(1): 27-33.         [ Links ]

Agradecimientos

A José Ignacio Pijoán por las opiniones aportadas.