Por otra parte, es un hecho incontrovertible que las bases científicas que sustentan nuestra comprensión de la biología humana, la conducta, la genética y los determinantes ambientales y socio-económicos de la salud y las enfermedades, en las que nos basamos para ejercer el razonamiento crítico y el diagnosticar y tratar dichas enfermedades, son las mismas con independencia de cuál sea la ubicación en el planeta Tierra. También las responsabilidades éticas –honestidad, compasión, confianza, integridad, sentido del deber–, esenciales en la relación entre el médico y el paciente, están presentes en todas las culturas. Lo que se necesita en esta aldea global son las "competencias nucleares" aceptadas internacionalmente como requisitos para el acceso, después de la graduación académica, al ejercicio de la profesión en algunos países o para la formación postgraduada en la mayoría, y, en todos, para el fomento del desarrollo profesional continuado, un imperativo para la práctica médica de calidad.

Al mismo tiempo se ha venido aceptando el concepto de continuidad en el proceso de aprendizaje a lo largo de la vida entre las tres fases de la educación médica: la básica o pregraduada, la de especialización postgraduada y la educación continuada. Por lo tanto, los graduados de las Facultades de Medicina deben estar equipados con los conocimientos, habilidades, actitudes y capacidad de razonamiento crítico que constituyen los instrumentos intelectuales necesarios para una vida de estudio permanente.

Aunque los currículos tiene gran parecido en todas las Facultades de Medicina, pueden haber notables diferencias de detalle entre ellos. Frecuentemente estas diferencias reflejan la distinta fortaleza científica de los distintos departamentos en cada Facultad. Sin embargo, es cada vez más evidente que no es posible una educación efectiva sin haber desarrollado explícitamente los resultados del aprendizaje que se pretende que los estudiantes hayan conseguido alcanzar, expresándolos en términos de conocimiento, habilidades y actitudes de forma mesurable. No determinar los resultados que se pretende alcanzar conduce a una triple pérdida: a) el educador no puede estar seguro si ha presentado los materiales relevantes requeridos, b) a los estudiantes les falta la información necesaria para el aprendizaje autónomo, y c) la institución no puede demostrar la calidad de su producto mediante la medida de sus competencias.

A fin de medir la calidad del producto de la educación médica y su efectividad, es también importante, pero no suficiente, evidenciar la disponibilidad de recursos educativos suficientes y procesos educativos adecuados. El valor verdadero de la calidad académica se encuentra en respuesta a la pregunta: ¿aprendieron los estudiantes lo que se esperaba que aprendieran? Por lo tanto, las cuestiones que debemos responder primero son: ¿Cuáles son las competencias esenciales que un graduado debe poseer? y ¿Cómo nos aseguramos de que las posee? Estas preguntas sólo pueden encontrar respuesta mediante la evaluación de los resultados obtenidos.

Ya existen algunas iniciativas en los Estados Unidos, Canadá y Reino Unido definiendo la práctica médica a nivel nacional presentando los distintos dominios de la misma como "outcomes" del proceso educativo. Recientemente la Federación Mundial para la Educación Médica (WFME) ha desarrollado un conjunto de estándares para la acreditación institucional, en gran parte orientados al proceso educativo, a fin de garantizar que la Facultad de Medicina dispone del cuerpo docente y del entorno adecuado para producir graduados competentes. Sin embargo, tan sólo los estándares basados en los resultados (outcomes) poseen la capacidad de asegurar que los graduados han adquirido los conocimientos, habilidades y actitudes precisas para ser profesionales competentes. En resumen, una Facultad de Medicina podría superar los requisitos de acreditación estructurales y de procesos sin llegar a alcanzar los niveles exigibles de competencia en sus graduados. Es por lo tanto de la mayor importancia el establecimiento de los estándares de capacitación para la provisión de atención médica independientemente de su ubicación geográfica.

Parece innecesario mencionar que dichos estándares no quedan satisfechos mediante la determinación del número de años del currículo o del número de horas de docencia impartida. Sólo pueden comprobarse su cumplimiento mediante la evaluación de la competencia, lo que es independiente de la metodología educativa empleada para conseguirlo. Por lo que es imprescindible establecer los requisitos transnacionales que constituyen el núcleo del conocimiento, habilidades, actitudes y conducta de valor universal reconocido para el ejercicio de la medicina que todos los médicos deben poseer. El Instituto de Educación Médica Internacional (IIME) establecido en 1999 en Nueva Cork enfocó sus esfuerzos al establecimiento de los "outcomes" de la formación médica básica. Su objetivo fue la definición y promulgación de los requisitos globales esenciales y los estándares, o sea, los objetivos educativos nucleares para todos los estudiantes que quisieran llegar a ser médicos.

La primera tarea consistió en definir y formular los "Requisitos Globales Esenciales Mínimos" (RGEM), lo que se consiguió a través del Comité Nuclear del IIME, compuesto por 17 educadores y expertos en políticas sanitarias seniors de distintas regiones mundiales. El proceso de consenso empleado dio lugar a la definición de 60 objetivos educativos que se agruparon en 7 dominios: 1) Valores, Actitudes, Conductas y Ética profesionales, 2) Fun-damentos científicos de la Medicina, 3) Habilidades Clínicas, 4) Habilidades Comunicativas, 5) Salud Poblacional y Sistemas de Salud, 6) Gestión de la Información y 7) Pensamiento Crítico e Investiga-ción (figura 1).

No hay duda alguna que el dominio denominado "Valores, actitudes, conducta y ética profesionales" es esencial para el ejercicio de la medicina. Muchas de las quejas que a diario se presentan contra el sistema asistencial están relacionadas con esta área. El progreso en las ciencias y la tecnología biomédica y la prolongación de la duración de la vida generan dilemas éticos, morales y filosóficos sin precedentes para los médicos, que demandan soluciones adecuadas que no comprometan su responsabilidad primaria consistente en preservar los intereses de los pacientes y las actitudes de empatía, compasión y actitud curativa.

La importancia de los dominios denominados "Fundamentos científicos de la Medicina" y "Habilidades Clínicas" es fácilmente comprensible y universalmente aceptada ya que desde siempre han constituido las bases de una atención médica efectiva. Puesto que la información médica específica se ve tan rápidamente superada por los constantes progresos, la educación médica debe proveer al estudiante con los conceptos básicos para su aplicación a las situaciones clínicas y ayudarle a desarrollar las habilidades necesarias para la resolución de problemas y el manejo eficiente de la atención de los pacientes.

Las "Habilidades Comunicativas" constituyen un instrumento esencial para los médicos, ya que una comunicación efectiva es necesaria para crear un entorno conducente al mutuo entendimiento con los pacientes, sus parientes, los miembros del equipo de salud, los colegas y el público. Además, los médicos deben ser capaces reenseñar y aconsejar a los pacientes, familias y a la comunidad acerca de los problemas de la salud, enfermedad, factores de riesgo y estilos de vida saludables. Las consultas, tanto orales como escritas, constituyen otra modalidad importante de comunicación entre profesionales. Esta área ha sufrido un cierto olvido por las Facultades que han entendido que dichas habilidades comunicativas pueden desarrollarse espontáneamente o ser aprendidas en fases ulteriores.

El dominio "Salud Poblacional y Sistemas de Salud" refleja la convicción creciente que ya no suficiente concentrarse en las enfermedades y como estas afectan a los individuos. Los médicos también son responsables de la prevención de las enfermedades y de la salud pública. La lucha contra las epidemias globales, el SIDA/HIV, SARS, el tabaco, la violencia, etc. precisan del concurso de los conocimientos y las habilidades de los médicos para poder mantener la salud de la sociedad. Ello exige habilidades para trabajar en equipo con otros profesionales de la salud y conocimientos acerca están estructurados y funcionan los sistemas de salud y la comprensión de sus fundamentos económicos y legales. Precisan saber como enfrentarse con el rápido incremento del envejecimiento poblacional, con los cambios sociales y el crecimiento del número de personas incapaces de resistir las tensiones físicas y emocionales, entre los que el terrorismo se ha añadido recientemente.

Incluir la "Gestión de la Información como dominio" se justifica por el hecho de que el ejercicio de la medicina y la gestión de los sistemas de salud dependen del flujo de la información. El médico necesita conocer cómo utilizar la tecnología moderna de la información y comunicación para acceder a la información médica. La tele-medicina es de mayor utilización por los profesionales de la salud, e internet también es utilizado por los pacientes para el autodiagnóstico y para obtener segundas opiniones, lo que constituye un reto para los médicos de familia. Los médicos deben comprender las capacidades y las limitaciones de las tecnologías de la información y ser capaces de utilizarlas para la solución de problemas y la toma de decisiones.

El último dominio, "Pensamiento Crítico e Investigación", expresa la necesidad que el médico tenga la capacidad de valorar lo relevante entre una masa de información en crecimiento rápido, en tanto que las nuevas tecnologías exigen un aprendizaje y desarrollo personal permanente. Por ello, la habilidad para ejercer un pensamiento crítico y para valorar la información y las evidencias disponibles se convierte en un componente clave de la competencia del médico, que debe asimismo comprender el papel de la investigación en la practica médica, lo que es especialmente importante si tenemos en cuenta que el ejercicio de la medicina actual no será igual que el de mañana.

Ello requiere motivación para adquirir nuevo conocimiento de forma continuada, así como el compromiso con, y las habilidades para, un autoaprendizaje a lo largo de toda la vida (lifelong learning), ser consciente de las propias limitaciones, estar dispuesto a autoevaluarse regularmente, así como a aceptar evaluaciones entre colegas. El médico debe ser capaz de estudiar de manera continuada y de forma autodirigida para el propio Desarrollo Profesional Continuo (DPC) lo que incluye la educación médica continua (EMC), pues es ante todo una responsabilidad individual y un deber ético de todos los profesionales de la salud (figura 2).

Este conjunto de competencias "nucleares" debe contemplarse como una estructura estratificada de tres niveles, el global, el nacional y el local, por lo que los "RGEM", no implican la uniformidad de los curricula de medicina ni de los procesos educativos, que son estrategias aparte de los objetivos y dependientes de otros factores. Las Facultades de Medicina deben adoptar su currículo particular diseñado para dar respuesta a las necesidades nacionales y locales de acuerdo con sus recursos y preferencias. Pero en dicho empeño deben asegurar que sus graduados posean todas las competencias nucleares que describe el documento de los "RGEM".

Desde buen comienzo tuvimos muy claro que los "Esenciales" por sí solos no iban a cambiar los procesos educativos ni las competencias de los graduados, a menos que estuvieran relacionados con un proceso evaluativo. El Grupo de Trabajo para la Valoración del IIME, se constituyó con expertos en tecnología evaluativo, quienes revisaron 75 instrumentos de medida distintos y recomendaron los más apropiados de los que están siendo utilizados, incluyendo una evaluación clínica objetiva y estructurada de estaciones múltiple (ECOE), utilizando pacientes estandarizados, un examen escrito de respuestas múltiple (MCQ) y un estudio longitudinal por los docentes en entornos clínicos. Los 60 ítems competenciales de los "RGEM" fueron distribuidos entre los instrumentos evaluativos y al final resultó que algunas competencias eran valoradas por más de un instrumento.

La fase II del proyecto del IIME comenzó en abril del 2002 con un seminario de introducción al proyecto celebrado en Pekín, en el que representantes de los altos directivos de los Ministerios de Educación y Sanidad invitaron al IIME a evaluar a los estudiantes que iban a graduarse en ocho de sus mejores Facultades de Medicina. A la reunión asistieron también los presidentes o ejecutivos senior de estas Facultades que expresaron su apoyo al proyecto, pues eran de la opinión que con él iba a iniciarse una vía de mejora de la calidad en la educación médica en China.

Como preparación para el proceso de evaluación se celebraron tres Talleres a los que asistieron los líderes del proceso en cada una de la Facultades participantes en el proyecto. Durante el primer taller del IIME sobre la evaluación de los"RGEM" que tuvo lugar en Pekín en Junio (27 a 29), se acordó que la evaluación piloto la realizarían todos los alumnos del 7º curso, utilizando instrumentos de calidad internacionalmente reconocida. La evaluación debería indicar el grado en que cada estudiante había adquirido las competencias contempladas en el documento "RGEM". El proyecto utiliza no a los estudiantes para su evaluación individual, sino los resultados agregados para valorar las fortalezas y las áreas que requerían mejoras en cada una de las Facultades participantes.

El segundo taller del IIME sobre desarrollo de los instrumentos de evaluación se celebró en Shangai auspiciado por la Facultad de Medicina de la Universidad de Fudan, en octubre de 2002. Los participantes acordaron los principios generales de la evaluación y desarrollaron el mapa de los contenidos de los instrumentos evaluativos y los instrumentos a utilizar en la evaluación de los estudiantes. Se completó el test de respuestas múltiples utilizando en su mayoría elementos del banco de preguntas del National Board of Medical Examiners (NBME), una ECOE de 15 estaciones, diez de las cuales usaban pacientes estandarizados, y la Structured Observation Ratings (clasificación por observaciones estructuradas) que debían realizar los docentes para evaluar las habilidades clínicas de los estudiantes mediante la observación de éstos actuando en los entornos clínicos junto a los pacientes que se les habían designado.

El tercer seminario IIME, celebrado en Febrero del 2003 en colaboración con la Universidad de Sichuan (West China Univerisity of Medical Sciences) en Chengdu. El grupo dedicado a desarrollar el test de respuestas múltiples incorporó un cierto número de preguntas sobre temas que no estaban presentes en los bancos de preguntas de NBME, por ejemplo: sobre salud poblacional). El grupo ECOE revisó los 45 nuevos casos preparados para la ECOE de este proyecto. El grupo de la "Observación" desarrolló escalas para las 17 competencias "RGEM" y diseñó la formación de los cerca de 400 docentes que debían observar y calificar la competencia de los estudiantes. Se acordó que las evaluaciones se realizarían en el mes de octubre, en las mismas fechas para las ocho Facultades. Los materiales para la evaluación fueron traducidos del inglés al mandarín para que todos los estudiantes no tuvieran problemas para entenderlos.

La preparación para la evaluación de octubre del 2003 incluyó el entrenamiento del equipo docente de las 8 Facultades participantes en el proyecto en la utilización de la ECOE y el entrenamiento de los pacientes estandarizados gracias a un apoyo en la financiación por parte del Ministerio de Educación. Además, para conseguir una mejor comprensión de los propósitos del proyecto, su formato y los resultados esperados de la evaluación, se realizaron sesiones preparatorias para los equipos locales y los estudiantes antes de los exámenes por parte de los expertos del IIME.

En octubre del 2003, ocho Facultades de Medicina en China administraron simultáneamente los exámenes MCQ y ECOE. El test de 150 ítems con respuestas múltiples (MCQ) relacionados con las competencias del "RGEM" tuvo lugar el día 16 por la mañana. La ECOE compuesta de 15 estaciones (5 casos largos, 5 cortos con pacientes estandarizados y otras 5 sin ellos) se realizaron el día 17. Los estudiantes fueron evaluados por lo menos por un docente en cada estación utilizando un checklist y una escala corredera predefinida. Las observaciones de la actuación clínica por los docentes que constituía la tercera parte del examen se realizaron a lo largo de los tres meses que transcurrieron entre julio y octubre. Con un mínimo de tres puntuaciones por alumno.

Si bien es cierto que todas la Facultades ya habían usado antes el formato MCQ en sus evaluaciones, el tipo de preguntas empleadas eran casi siempre de las que exigen la evocación de lo memorizado. En contraste, las utilizadas en el MCQ del "RGEM" eran de mayor complejidad, en tanto que estaban basadas en casos, y requerían habilidades integradoras para identificar la respuesta correcta. Por otra parte, la observación de la actuación de los estudiantes en China es habitual pero en general son puntuales y no de tipo longitudinal tal como se requería en examen "RGEM" ni se utilizaban escalas correderas para la evaluación con puntos fijos predefinidos. Por tanto los equipos evaluadores tuvieron que ser entrenados en cada institución en el uso de dichos métodos de evaluación. El desarrollo de los exámenes en todos los centros fue supervisado por observadores expertos del IIME/CMB. Estos observadores recogieron los datos de la actuación de los estudiantes y los llevaron al IIME para su análisis. Aproximadamente fueron uno 300.000 datos los que fueron recogidos de 384 estudiantes de 8 Facultades.

El paso siguiente en el análisis de la actuación de los estudiantes consistió en establecer un estándar internacional para el examen. Aunque existen diferentes técnicas para establecer estándares, todas ellas utilizan como fundamento el criterio de los expertos, Así fue como llegó a establecerse un acuerdo internacional sobre lo que es un competente graduado en medicina en la reunión del International Student Standard setting Group en febrero de 2004. Este grupo de trabajo estaba compuesto por 111 expertos en evaluación de estudiantes originarios de todas las partes del mundo que fueron propuestos por los miembros del Comité Nuclear del IIME. Representaban una amplia variedad de ciencias básicas y especialidades clínicas. Trabajando en dos subgrupos, definieron el nivel de corte para cada elemento del examen, de cada método utilizado y cada dominio del "RGEM". Los resultados de este proceso duplicado y en paralelo evidenciaron que ambos grupos coincidían independientemente en los estándares, incrementando con ello la confianza en la validez de la metodología utilizada. Los niveles de corte oscilaban entre el 41% y el 78 %.

Una vez fueron establecidos los niveles/estándares para los estudiantes, fue posible determinar los niveles de corte exigibles a las instituciones, lo que se llevó a cabo por el Comité nuclear en marzo del 2004. Después de revisar los materiales del examen y de los valores del nivel de corte estudiantil, utilizando un proceso tipo Angoff, el comité identificó el porcentaje mínimo exigible de estudiantes capaces de responder las cuestiones correctamente para poder determinar que la institución era fuerte en un área determinada. A la inversa, cuando una institución presentaba un número de alumnos cuya actuación estaba por debajo de este nivel de corte se consideraba que la formación en los contenidos del área en cuestión era susceptible de mejora.

Para determinar este nivel se pidió al comité que fijara el nivel hipotético de actuación aceptable. Luego fue informado sobre cuáles fueron los resultados del examen y se le permitió ajustar su tasa de fracaso aceptable, que finalmente se estableció en el rango entre 9% y 24% según los distintos dominios. Utilizando estos niveles de corte (tasas de fracaso) y agregando los resultados de los alumnos en base a las Facultades, fue posible definir áreas de fortaleza, fronterizas o en necesidad de mejora para cada una de las 8 Facultades. Esta manera de evaluar la educación médica nunca se había llevado a cabo anteriormente, ni a nivel individual ni institucionalmente (figura 3).

Una vez establecidos los estándares internacionales para los estudiantes y las facultades, se prepararon una serie de informes que detallaban por dominios la situación de cada individuo e institución. Los Decanos recibieron también recibieron un informe con los resultados individualizados de la actuación sus alumnos y un informe agregado del conjunto de todos los alumnos de todas las Facultades. Además, cada estudiante y cada docente que participó en el proyecto recibieron un certificado de haber participado en el primer examen internacional de la competencia.

Los informes del examen piloto han proporcionado información sobre áreas que necesitan mejora en base a criterios internacionales. Cada estudiante, cada Facultad y China en general disponen ahora de un mapa general para la mejora de su educación médica.

Puesto que la confidencialidad de los resultados de esta prueba piloto era una prioridad absoluta, ninguna Facultad recibió información de otra facultad individual, ni se permitió a los estudiantes comparar sus resultados con los de otros. La única comparación permitida era con el nivel de corte internacional que establecieron los dos comités globales. Un informe resumen agregado de las 8 Facultades sobre las áreas con fortalezas, en situaciones límite o con necesidad de mejora, fue presentado al Ministerio de Educación, junto con un esquema de propuesta de mejoras y reformas educativas.

El proyecto "RGEM" iniciado por el IIME fue diseñado como un experimento. Nada parecido a él se había llevado a cabo anteriormente, por sus objetivos globales y por centrarse en los resultados educativos expresados en términos de competencias. La evaluación de los resultados educativos (outcomes) exige que los educadores se hayan enfocado en ellos cuando planifican sus programas educativos. Este programa piloto presenta un nuevo marco conceptual para la mejora de la calidad del producto de la educación.

Quisiera concluir con la siguiente afirmación del Prof. Farmer: "La excelencia en educación no ocurre por casualidad, es el resultado de una persecución que requiere planificación e implementación cuidadosas y no puede desarrollarse sin atenciones. La cuestión de la excelencia no depende del dinero, depende de las ideas, prioridades y de las energías de la gente." (Enhancing Student Learning Emphasizing Essential Competencies in Academia Programs, 1988).