Introducción

La 60ª Asamblea Mundial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) establece las líneas prioritarias de actuación a través del Plan de Acción Mundial sobre la Salud de los Trabajadores 2008-2017. En sus objetivos propone la mejora del funcionamiento de los servicios de salud laboral y el acceso a los mismos a través del incremento de las capacidades de sus recursos humanos¹, aspecto que se reitera en las líneas estratégicas del plan 2015-2025². En el ámbito de la Unión Europea (UE), el Marco Estratégico en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo 2014-2020 define sus propios retos. Entre ellos destaca la mejora de la prevención de las enfermedades relacionadas con el trabajo, actuando sobre los riesgos actuales, nuevos y emergentes, donde los especialistas en salud laboral participan activamente³. En esta misma línea se muestra la Estrategia Española de Seguridad y Salud en el Trabajo 2015-2020, orientando sus planteamientos a la mejora de la calidad y eficacia de la vigilancia de la salud y de las especialidades de Enfermería y Medicina del Trabajo⁴. En definitiva, en todos los supuestos asoma un denominador común que aboga por una especificidad o un incremento de las competencias de los profesionales de la salud laboral. Esta circunstancia pone de manifiesto que la cultura preventiva se ha incorporado a la sociedad pasando a convertirse en una cuestión objeto de preocupación social⁵.

De forma específica, tanto la Federation of Occupational Health Nurses within the European Union (FOHNEU)⁶, como la American Association of Occupational Health Nurses (AAOHN)^7,8, la Canadian Nurses Association (CNA)⁹, The Association of Occupational Health Nurse Practitioners¹⁰, el Scientific Committee on Occupational Health Nursing (SCOHN)^11,12 y la Oficina Regional para Europa de la OMS¹³, han definido los distintos roles de la Enfermería del Trabajo.

La evolución que se ha producido en la proyección de esta especialidad en los últimos años motiva esta investigación centrada en el análisis de la identidad profesional basada en el desarrollo de nuevas competencias laborales. Así la Orden SAS/1348/2009 que aprueba el primer programa formativo de la especialidad de Enfermería del Trabajo establece un punto de inflexión en esta disciplina enfermera¹⁴. La propia disposición describe de forma pormenorizada sus capacidades profesionales, por tanto, el objetivo es evaluar la importancia y el grado de desarrollo que atribuyen a sus competencias, aspecto esencial para determinar su idiosincrasia como colectivo.

Metodología

Estudio observacional, descriptivo y transversal para el que se diseña un cuestionario de 67 preguntas de carácter autoaplicado, anónimo y de respuestas cerradas. Se presenta a través de la aplicación Google Docs® estructurado en tres bloques: características sociodemográficas, valoración de las veintinueve competencias incluidas en la Orden SAS/1348/2009 y percepción de las habilidades específicas que las organizaciones consideran adquiridas por el profesional en el periodo de formación universitario¹⁵. En la elaboración intervino un grupo de expertos constituido por diez presidentes de sociedades profesionales específicas de Enfermería del Trabajo de carácter estatal o autonómico registradas en el Ministerio del Interior y un miembro del Consejo General de la Enfermería Española, coordinados por el investigador principal. En su condición de especialistas independientes en ejercicio actual de la especialidad y al menos cinco años de trayectoria profesional, validaron el contenido mediante consenso aplicando la metodología propuesta por Moriyama¹⁶ con valoraciones superiores al 89% en todos los supuestos. Posteriormente se realizó una prueba piloto entre 30 especialistas presentes en distintos escenarios laborales: servicio de prevención propio, ajeno y mancomunado, mutuas colaboradoras con la Seguridad Social, titular del Grado de Enfermería, miembros de una Unidad Docente multidisciplinar y Comisión Nacional de la especialidad, autónomo, profesionales en desempleo y jubilados por cese de actividad. Por último, se llevó a cabo una revisión por parte de la Unidad de Apoyo a la Investigación en Enfermería del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, la Unidad de Investigación Clínica del Hospital Universitario 12 de Octubre y la Cátedra de Epidemiology, Human Genetics and Enviromental Sciences, School of Public Health, The University of Texas.

El trabajo de campo se desarrolla en septiembre de 2014. El acceso es a través de un link facilitado por la propia sociedad científica y/o profesional a la que pertenece el especialista de forma individual y anónima siendo la participación voluntaria. A los siete y quince días de enviado el cuestionario se realiza un recordatorio por el mismo medio, estando disponible 30 días desde el primer envío. En el caso de las personas que aceptaron participar en el estudio, el sistema les solicitó previamente su consentimiento. Con el fin de ajustarse a la Ley de Protección de datos personales y garantía de los derechos digitales¹⁷, los envíos se efectuaron con copia oculta a los destinatarios finales. A los/as presidentes se solicitó la inclusión del investigador entre los potenciales receptores al objeto de disponer de la fecha de envío.

En cada competencia se propone responder a las siguientes preguntas aplicando una escala de Likert de descripción gradual numerada (0 a 10): ¿qué importancia profesional le adjudica a esta competencia? y ¿qué grado de desarrollo ha alcanzado esta competencia en su trabajo? La escala manifiesta el grado de acuerdo y desacuerdo de la competencia objeto de valoración y el nivel de implantación en su contexto laboral (el valor cero implica nula importancia y el diez máxima importancia). Ninguna de las preguntas diseñadas tiene filtros ni saltos en el ánimo de facilitar un tránsito más ágil al cumplimentar el cuestionario. Tampoco incluye en los ítems de respuestas múltiples la opción no sabe/no contesta con el fin de provocar la respuesta del destinatario.

No se predetermina el tamaño muestral porque es factible el acceso a todo el universo de personas objeto de estudio. El número se obtuvo de forma directa a través de las asociaciones, siendo 1985 los Enfermeros/as del Trabajo registrados: 1196 (60,25%) pertenecen a diez sociedades de carácter específico y 789 (39,75%) están vinculados a otras quince sociedades integradas por disciplinas afines (Tabla 1).

Las variables dependientes corresponden con los valores obtenidos de las opiniones sobre la importancia y el nivel de desarrollo tanto de las competencias señaladas en la norma como de aquellas más valoradas por la organización contratante; este último bloque no se contempla posteriormente. En el análisis descriptivo de la relación entre variables se consideran independientes las características sociodemográficas. En el tratamiento estadístico se utilizaron las siguientes escalas de medidas según el tipo de variables: en las cualitativas se determina frecuencia y porcentaje; en las cuantitativas media y desviación estándar si la distribución era normal, y mediana y rango intercuartílico si la distribución era asimétrica.

En el estudio de las relaciones de la importancia y nivel de desarrollo de las competencias según las características sociodemográficas y laborales, se seleccionaron las siguientes variables independientes para efectuar el análisis bivariado: edad, sexo, año de obtención del título, realización de la prueba de la evaluación de la competencia, años de ejercicio de la especialidad, número de especialistas en la organización, número de trabajadores de la empresa, vinculación laboral, número de centros de trabajo, sector de actividad económica, formación específica en prevención de riesgos laborales, relación contractual con la organización y tipo de jornada. En su determinación se utilizaron el test de la T de Student entre las medias obtenidas del análisis de las competencias según el sexo y la participación en la prueba de evaluación para la acreditación como especialista y regresión lineal simple para el resto de las variables independientes. Una vez seleccionadas las variables estadísticamente significativas (p <0,05) se incorporaron a un modelo de regresión lineal múltiple. En el formato final de análisis tanto para la importancia profesional como para el grado de desarrollo de cada competencia, se determinaron de nuevo aquellas variables independientes con un valor p <0,05. De esta forma, los resultados últimos incluyen los coeficientes y los valores del coeficiente de determinación (R²) que reflejan el porcentaje de la varianza explicada por cada modelo, así como el valor p globlal del modelo conjunto. En el análisis final se emplearon dos paquetes de programas estadísticos, Statistical Program for Social Sciences® (SPSS) versión 19.0 y Stata® versión 11 (Stata Corp. Inc. College Station Texas).

Resultados

La población objeto de estudio está formada por 1985 especialistas en Enfermería del Trabajo agrupados en veinticinco sociedades profesionales de carácter estatal o autonómico. La tasa de respuesta fue plena en cada uno de los ítems. De las 324 respuestas recibidas (16,32%), 218 corresponden a mujeres (67,28%) y 106 a hombres (32,72%).

El perfil general del especialista participante se corresponde a una mujer con una edad media de 43,30 años (DE: 9,97), una media de años transcurridos desde la obtención del título de especialista de 17,45 (DE: 12,70; Mediana: 13,0) y una experiencia en su ámbito de 14,11 años (DE: 8,17; Mediana: 12,0). Residente en las Comunidades Autónomas de Cataluña (28,09%) y Madrid (15,12%), de forma mayoritaria accede al título de la especialidad sin participar en la prueba de evaluación de la competencia (64,50%), pertenece a una sociedad profesional específica de la disciplina (60,25%) y ha cursado formación de nivel superior en prevención de riesgos laborales (80,86%). El estudio destaca que el 49,38% acredita una formación superior en todas las áreas preventivas exceptuando medicina del trabajo, centrando la Ergonomía y Psicosociología aplicada el mayor interés (12,65%). Con una vinculación contractual de carácter indefinido (86,11%) a un servicio de prevención propio (49,07%) del sector servicios (68,21%), realiza una jornada continua de mañana (60,49%) donde el 46,91% ejerce como único especialista en una organización con una plantilla superior a 500 trabajadores (70,98%) distribuida en seis o más centros de trabajo (67,59%).

En el análisis descriptivo de competencias en cuanto a la importancia atribuida y el grado de desarrollo, tres son las competencias que destacan por su puntuación más elevada en importancia profesional: gestionar un sistema de registro que asegure la confidencialidad de los datos (9,14) (Tabla 5); incrementar el nivel de salud del trabajador mediante la promoción y prevención de riesgos (9,04) (Tabla 2) e identificar problemas de salud laboral reales o potenciales (9,04) (Tabla 3). Entre las de menor trascendencia citan la valoración pericial en el ámbito enfermero de las consecuencias derivadas de la patología laboral en la salud (7,35) (Tabla 4); realizar procedimientos de cirugía menor en el ámbito de la salud laboral (7,05) (Tabla 3); asesorar y orientar en la gestión y tramitación de la incapacidad laboral (6,80) (Tabla 4).

En cuanto al mayor grado de desarrollo resaltan las siguientes: gestión de un sistema de registro de confidencialidad (7,64) (Tabla 5); prestar atención de urgencia y emergencia en el centro de trabajo (6,95) (Tabla 3) e identificar problemas de salud laboral reales o potenciales (6,93) (Tabla 3). Un menor grado de desarrollo alcanzan la valoración pericial enfermera de las consecuencias de patología común en el desarrollo del trabajo (3,85) (Tabla 4); valoración pericial en el ámbito enfermero de las consecuencias derivadas de la patología laboral (3,62) (Tabla 4) y asesoramiento en la gestión y tramitación de incapacidades laborales (3,33) (Tabla 4).

Las habilidades donde la oscilación de la media intracompetencia destaca sobremanera son las siguientes: propuesta e intervención en proyectos de investigación orientados a mejorar la actividad profesional (3,98) (Tabla 6); utilización y mejora de instrumentos que permitan medir el resultado de las intervenciones enfermeras (3,87) (Tabla 6) y coordinación de actuaciones con el sistema público de salud (3,84) (Tabla 5).

Tanto en la importancia como en el grado de desarrollo que le confiere el profesional a cada una de las veintinueve competencias descritas en las áreas preventiva, asistencial, legal y pericial, gestión, docencia e investigación, el análisis bivariado resulta coincidente en las siguientes variables estadísticamente significativas: años de ejercicio profesional como especialista, número de centros de trabajo que dispone la organización, vínculo según la modalidad del recurso preventivo y sector económico de actividad empresarial. Estas variables fueron incorporadas a un análisis de regresión logística múltiple, tanto para ver si mantenían la significación como para comprobar el grado de ajuste total de cada modelo final.

En cuanto a la importancia profesional que confiere el especialista a sus competencias, en el área de gestión, docencia e investigación, en cinco de los veintinueve ámbitos de actuación estudiados (realizar estudios, desarrollar protocolos y guías para la práctica profesional; gestionar los cuidados que permitan valorar su coste/efectividad; colaborar en el grupo multidisciplinar del servicio de prevención; gestionar y organizar los servicios de prevención en sus distintas modalidades y ámbitos y coordinar sus actuaciones con el sistema público de salud), ninguna de las trece variables independientes muestra significación estadística. No obstante, en los modelos finales se constata que en quince de todas las competencias analizadas sí se identificaron asociaciones significativas (p <0,05 individuales) con variables independientes individuales. Sin embargo, hubo varios casos donde el ajuste del modelo final no se mantuvo estadísticamente significativo (p global <0,05).

En todos los supuestos, las cifras de R² no superan el 15%. Sus mayores valores se concentran en el área preventiva y, en concreto, las competencias referidas a incrementar el nivel de salud de la población trabajadora mediante la prevención de riesgos y formación (14,96%), promover la participación del trabajador a través de las medidas propuestas (10,38%) y asesorar a la dirección de las empresas sobre la repercusión de las condiciones de trabajo en la salud del trabajador (9,66%).

En cuanto al grado de desarrollo que valora el especialista en Enfermería del Trabajo, únicamente en la competencia del área legal, valoración pericial enfermera de las consecuencias de la patología derivada en el trabajo, ninguna de las trece variables independientes contempladas muestra significación. En el resto de las veintiocho atribuciones analizadas, los valores de R² no superan el 23%. Los porcentajes más elevados se concentran de forma exclusiva en distintas facetas del área de asistencia sanitaria: manejo de fármacos y productos sanitarios representa el 22,14%, la atención de urgencia y emergencia el 22,07%, la realización de procedimientos de cirugía menor relacionados con los cuidados propios del ámbito de la salud laboral (20,80%), proporcionar atención integral al trabajador con especial incidencia a las alteraciones laborales (18,94%) y, por último, proponer una continuidad en el tratamiento al trabajador coordinado con otros profesionales sanitarios (13,68%). Al contrario de lo observado en el análisis de la importancia profesional, todos los modelos finales, salvo uno (área de gestión: gestionar y organizar servicios de prevención en sus distintas modalidades), mostraron un buen ajuste global.

Discusión

El estudio ofrece una primera imagen de la especialidad que determina la percepción sobre los roles específicos en el marco de la Orden SAS/1348/2009, circunstancia que se hace extensiva a las sociedades pertenecientes a FOHNEU, integrada por representantes de veintiocho Estados miembros y seis en calidad de observadores.

Los resultados observados en los modelos finales de análisis permiten identificar algunos patrones comunes: la vinculación a cada modalidad preventiva, el sector de actividad económica de la empresa y los años de experiencia profesional, son determinantes en las opiniones de los especialistas. En concreto, las dos primeras se muestran más relevantes en la importancia que cada profesional confiere a sus competencias, y únicamente la vinculación laboral influye en el grado de desarrollo de las mismas. En ambos supuestos, la experiencia profesional denota una influencia menor. En un análisis más detallado por grupos de competencias, los especialistas confieren mayor importancia a todos los aspectos relacionados con la competencia relativa a la prevención y promoción de la salud. En cambio, el mayor grado de desarrollo se alcanza en el área asistencial.

En general, las trece variables independientes contempladas explican escasamente la variabilidad de las opiniones dados los valores bajos de R² expresados en todos los modelos. De esta forma, no todas predicen bien esta relación debido a la falta de buen ajuste de los modelos finales. Este aspecto no resta importancia a los criterios incluidos, pero indica que la variabilidad restante estaría explicada por variables no medidas en el estudio o bien por confusión residual en las mismas.

El perfil sociodemográfico descrito no denota un patrón diferencial con los estudios realizados por el Col·legi Oficial d´Infermeria de Barcelona¹⁸, el National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)¹⁹, un informe de la National Sample Survey of Registered Nurses²⁰ para determinar las características de la especialidad en EE.UU. y una publicación de la Japan Society for Occupational Health²¹.

El 66,70% de los países desarrollados disponen de titulación oficial y programa formativo específico en Enfermería del Trabajo²². Otro informe posterior analiza los programas docentes que se imparten en la UE y observa una tendencia generalizada, la especialidad se obtiene a través de un máster universitario²³. En España se realiza en unidades docentes multidisciplinares mediante el sistema de residencia.

Aunque el porcentaje de pertenencia a asociaciones profesionales es escaso (18,04%) comparado con otros países^24,25, se constata una preferencia por sociedades específicas (60,25%). En cambio, donde el asociacionismo está más consolidado, EE.UU., Canadá y Reino Unido, las sociedades han jugado un papel clave en el desarrollo, capacitación, certificación e implementación de nuevos roles enfermeros²⁶; no en vano, el 85,10% de los países desarrollados disponen de sociedades de este tenor²⁷.

En las sucesivas ediciones de la Encuesta Nacional de Gestión de la Seguridad y Salud en las Empresas (1999, 2003, 2009 y 2016)^28,29,37, señala que el recurso preventivo adoptado más frecuente es el servicio de prevención ajeno, cifrado en el 39,20%, 73,40%, 72,90% y 90,70% respectivamente. La adopción de la modalidad de servicio de prevención propio fue de 5,30%, 9,80%, 4,90% y 5,90% en cada caso. Aspecto diferencial con el perfil de los participantes en este trabajo, casi el 60% está vinculado a un servicio de prevención propio y el 30% a uno ajeno.

La competencia de incrementar el nivel de salud mediante la promoción y prevención de riesgos concita la mayor importancia. Distintas instancias constatan las bondades de instaurar este tipo de programas en los centros de trabajo³⁰. En un informe de la OMS que detalla las competencias de la especialidad defiende su aplicación²⁸; NIOSH da un paso más y reconoce su importancia mediante la aplicación de criterios de coste-efectividad³¹. El posicionamiento institucional de AAOHN es nítido al respecto, cita en primer lugar esta actividad entre la escala de prioridades³². En la misma línea se muestra FOHNEU²¹ e idéntica postura toma la Comisión Nacional de la especialidad, encabezando la faceta preventiva el listado de competencias del futuro especialista¹⁴. En el caso de la CNA, esta atribución ocupa el segundo contenido más amplio en el proceso de acreditación del especialista. Finalmente, en un documento profesional de adhesión, considera la prevención un aspecto primordial en el ámbito de la vigilancia de la salud³³.

Las cinco competencias descritas más desarrolladas del área asistencial están íntimamente relacionadas entre sí (manejo de fármacos y productos sanitarios relacionados con los cuidados de salud laboral; prestar atención y emergencia en el centro de trabajo donde se realiza su actividad; realizar procedimientos de cirugía menor relacionados con los cuidados propios del ámbito de la salud laboral; proporcionar una atención integral a la población laboral y proponer una continuidad del tratamiento coordinado con otros profesinales). En todos los casos responden a la concepción inicial de la especialidad, la atención directa al trabajador en situaciones de accidente de trabajo y la prestación de primeros auxilios. En un estudio donde participaron 17 países y 450 Enfermeros del Trabajo³⁴, concluye que la prestación de primeros auxilios es la segunda atribución más ponderada entre los especialistas por contar con mayor autonomía en su ejecución, aspecto que ratifica nuestros resultados. En cambio, el manejo de fármacos es la competencia con menor nivel de desarrollo, cuestión divergente en nuestro planteamiento.

Destaca la faceta del cuidado integral a cada una de las actuaciones de asistencia sanitaria, cuestión compartida en las conclusiones de un estudio donde compara las prioridades entre las competencias de enfermeros y médicos del trabajo en el Reino Unido³⁵. Distintas instancias ratifican la relevancia de la tarea asistencial que presta la enfermería en los centros de trabajo. Así queda establecido en los informes de la OMS (2001)¹³, SCOHN (2005)³⁶, FOHNEU (2012)²² y AAOHN (2013)³⁷. Planteamiento que se constata en el estudio de las competencias que desarrolla esta disciplina en 33 países fundamentalmente de la UE³⁰.

En este contexto, la vigilancia de la salud ocupa un lugar primordial en su cometido asistencial. De hecho, la actividad preventiva que con mayor frecuencia se realiza en los centros de trabajo son los exámenes de salud (82,06%)³⁸, coincidiendo su práctica con los sectores de mayor presencia de la especialidad³⁹. Esta tarea en concreto y la salud laboral en general, son una de las actividades sanitarias más reguladas desde la formación al ejercicio profesional. Conscientes de esta realidad, la competencia que alcanza los mayores valores tanto en importancia profesional como en grado de desarrollo, es la relativa a la gestión de un sistema de registro que asegure la confidencialidad de los datos de acuerdo con la normativa, cuestión coincidente con el planteamiento de la institución que asesora sobre el contenido de los programas docentes de Enfermería impartidos en Australia⁴⁰.

Entre las limitaciones se encuentran las propias que definen el objeto de estudio al circunscribir la población diana a los Enfermeros/as del Trabajo pertenecientes a sociedades científicas y/o profesionales. En consecuencia, existe un potencial sesgo en la selección del universo de estudio, originado por la ausencia de representación de especialistas no vinculados a las sociedades citadas. En 1929 se publica una disposición que establece la colegiación obligatoria de los antiguos Practicantes⁴¹. Este registro regulado para el ejercicio de la profesión no se hace extensivo a la notificación de las especialidades enfermeras aprobadas en el Real Decreto 450/2005⁴²; la notificación tiene un carácter voluntario. Esta circunstancia motivó que se estableciera el ámbito de estudio entre las distintas sociedades científicas por su posibilidad de aglutinar a profesionales afines en general y de esta disciplina enfermera en particular, representando el 28,34% (1.985) de los profesionales que han retirado el nuevo título de especialista (7.003)⁴¹ en base al Real Decreto referido.

Los resultados de este trabajo han permitido observar las prioridades profesionales y la realidad sociolaboral en las que una praxis profesional basada en las competencias aprobadas permite la posibilidad de desempeñar su cometido de forma plena, adquirir niveles de decisión autónoma, definir y hacer visible el rol como colectivo, y dejar constancia de su contribución en un escenario de trabajo tan específico. Cuestiones que redundan en un aumento de la calidad de vida de las personas a las que dirigen los cuidados, la población trabajadora⁴³.