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INTRODUCCIÓN
Durante la vejez, cualquier agresión aparentemente pequeña sumada a una situación de fragilidad se traduce en un cambio desproporcionado en la salud del anciano (Clegg, Young, Iliffe, Rikkert, y Rockwood, 2013). Este hecho se acompaña de un empeoramiento sintomático en los ancianos con patología crónica, con el consiguiente aumento en el riesgo de hospitalización. Las Unidades de Corta Estancia (UCE) se convierten, entonces, en una alternativa potente frente a la Hospitalización Convencional (Epelde, Iglesias-Lepine, y Anarte, 2012; Guirao Martínez, Sempere Selva, López Aguilera, Sendra Pina, y Sánchez Payá, 2008). Los ingresos en UCE permiten tratamientos agudos sin merma de la eficiencia, contienen la tasa de infecciones nosocomiales, y mejoran la atención percibida por el paciente, sin repercusión sobre el aumento de los reingresos y la mortalidad (Epelde et al., 2012), aunque su eficacia disminuye con la edad (Guirao Martínez et al., 2008). Además, se sabe que pueden reportar de forma secundaria problemas cognitivos, emocionales o sociales en los ancianos pluri-patológicos o paliativos ingresados (Sisamón, 2012). Por ello las Unidades de Hospitalización Domiciliaria (UHD) pretenden ir un paso más allá en la atención centrada en la persona, y aspiran a ser una vía eficaz en la contención de este problema (Blasco-Lafarga, Sanchis-Soler, Sanchis-Sanchis, y Valencia-Peris, 2015; Mas y Santaeugènia, 2015).
La calidad de los servicios en UHD y su correcta integración resulta clave en la reducción/interrupción del riesgo de deterioro funcional en pacientes frágiles. Su visión de alta precoz, basada en intervenciones complejas y un seguimiento individualizado, integral y pluridisciplinar, parece especialmente interesante en el caso de los ancianos pluripatológicos o paliativos (Mas y Santaeugènia, 2015). Igualmente beneficioso sería aumentar su potencial preventivo y de identificación precoz de los síntomas de la fragilidad en esta población. Sin embargo, todavía no son frecuentes las intervenciones en UHD relacionadas con la prescripción de ejercicio físico o el fomento de la práctica de actividad física en estos momentos de fase aguda de la enfermedad, a pesar de su menor coste frente a muchos tratamientos farmacológicos (Garrett et al., 2011), y de haberse constatado, además, su valor como uno de los pilares básicos en la contención de la fragilidad (Casas-Herrero, Cadore, Martínez-Velilla, y Izquierdo, 2015; Casas Herrero y Izquierdo, 2012; Clegg y Young, 2011; Garrett et al., 2011; Izquierdo et al., 2016).
En los últimos años se han desarrollado numerosos avances en intervenciones nutricionales y farmacológicas en relación a la fragilidad, algunas de ellas con ejercicio físico, siendo la presencia de este último la que ha reportado mejores resultados en la prevención del deterioro funcional (Abizanda Soler, 2010; Izquierdo et al., 2016). Además, hoy se sabe que algunos de los factores de riesgo más importantes para la longevidad de la población adulta son altamente modificables (Yates, Djoussé, Kurth, Buring, y Gaziano, 2008). La hipertensión, la diabetes, la obesidad, el tabaquismo o el sedentarismo pueden condicionar con su presencia o ausencia que la probabilidad de vivir hasta los 90 años se reduzca del 54 al 4% una vez cumplidos los 79 (Yates et al., 2008). No obstante, sus consecuencias negativas son altamente sensibles frente a los cambios de hábitos, los estilos de vida activos, los programas de ejercicio físico o los cuidados nutricionales, con más beneficios sobre la contención de los riesgos cuanto más temprana es su implantación (Yates et al., 2008). Ello refuerza la importancia de la educación y la prevención. Asumir que la reducción de estos factores de riesgo puede prolongar la supervivencia y mejorar los años de vida vividos con calidad otorga todo su sentido a la atención sanitaria con carácter preventivo. Y es en este contexto donde la función preventiva de la actividad física, junto a su papel como "tratamiento no farmacológico" (Izquierdo et al., 2016; Vogel et al., 2009), cobra especial relevancia para la población que envejece, con especial atención a sus beneficios sobre la reducción de los procesos inflamatorios, en la base de muchas enfermedades asociadas al adulto mayor (Woods, Vieira, y Keylock, 2009).
Es, por tanto, pertinente preguntarse por la posibilidad y resultado de implantar programas de ejercicio específicos para estos ancianos pluripatológicos, una vez probado el potente efecto de este último en la contención de la enfermedad, la mejora de la calidad de vida y la capacidad funcional en esos pacientes (Pedersen y Saltin, 2015). Muchos servicios incorporan el ejercicio como herramienta rehabilitadora (Matsuda, Shumway-Cook, y Ciol, 2010), pero escasean las intervenciones basadas en programas de entrenamiento holístico, buscando respuestas integrales y una activación física global, neuromotora, afectiva y específica, aunque se sabe que los programas multicomponente que combinan ejercicio físico (aeróbico, fuerza y equilibrio) y tareas cognitivas potencian sus efectos de forma sinérgica, y aumentan sus beneficios (Di Benedetto, Müller, Wenger, Düzel, y Pawelec, 2017).
Así pues, el objetivo del presente estudio piloto es analizar la viabilidad y efectos de un programa corto de entrenamiento neuromotor, domiciliario, supervisado e individualizado, sobre un grupo de ancianos pluripatológicos ingresados en UHD. El estudio, coordinado por un equipo multidisciplinar de profesionales, ha sido realizado durante la etapa de inicio de resolución clínica o de actividad de la enfermedad o enfermedades que motivaron su ingreso, pero todavía con signos y síntomas activos propios de la etapa clínica de proceso.
MATERIAL Y MÉTODOS
Pacientes
Atendiendo a las recomendaciones de Ollero-Baturone, Sanz-Amores, y Padilla-Marín (2016), se seleccionaron pacientes ancianos con patología crónica ingresados en la UHD del Hospital General de Alicante, derivados por el personal médico. Como criterios de inclusión: (I) paciente ≥ 65 años (II) con patología crónica; (III) apto física (capaz de mantenerse en sedestación) y mentalmente (sin deterioro cognitivo o con deterioro leve, esto es, MEC-30 ≥ 20) para la actividad física (AF) (derivación médica); (IV) con consentimiento informado. Como criterios de exclusión: (I) paciente con patología incompatible con la AF (decisión médica); (II) que ya sigue un programa de ejercicio físico (EF) regular antes del ingreso; (III) recibe rehabilitación fisioterapéutica o terapia ocupacional; (IV) y muestra asistencia discontinua (es decir, la no realización de ejercicio físico durante más de dos sesiones consecutivas sin causa médica justificada). El estudio respeta las normas éticas concordantes con la declaración de Helsinki, y fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital General de Alicante y de la Universidad de Valencia. Todos los pacientes fueron informados sobre la intervención y firmaron su consentimiento previamente.
Diseño y variables del estudio
Estudio cuasi-experimental de corte longitudinal, con un solo grupo sujeto a tratamiento y dos evaluaciones (pre y post programa), con el fin de analizar los cambios en fuerza de tren inferior (30-seconds Chair Stand Test: 30s-CST); equilibrio estático, dinámico y calidad de marcha (Tinetti Test); agilidad (Timed Up-And-Go Test: TUG); composición corporal (bioimpedancia, Tanita® BC545N); y calidad de vida relacionada con la salud (cuestionario SF-36-v2). Diseño intrasujeto con el programa de entrenamiento neuromotor combinado con el seguimiento médico-farmacológico habitual como único factor.
Descripción de las pruebas
El TUG (Rikli y Jones, 1999) requiere que el paciente se levante desde la posición de sentado, camine 2,44 metros lo más rápido y seguro que pueda hasta un pequeño señalizador situado en el suelo frente a su silla, dé media vuelta y regrese para sentarse de nuevo en ella en el menor tiempo posible. De acuerdo con sus autoras, se realizó la prueba 2 veces, con un intento previo de familiarización, contando para el análisis el mejor tiempo entre ambas. El test se grabó en vídeo y, posteriormente, se analizó mediante el software Kinovea®. El inicio del registro del tiempo se definió como el primer movimiento del paciente para levantarse tras oír la señal sonora. Y el final del tiempo como el momento en el que los glúteos se apoyaban por completo sobre el asiento.
En cuanto al 30s-CST (Rikli y Jones, 1999), el test consiste en contar el número de veces que un individuo puede levantarse, desde la posición de sentado y sin ayudarse de los brazos, en 30 segundos. El test se realizó una sola vez, con 2 repeticiones previas de prueba para asegurarse que el paciente había entendido las instrucciones y que realizaba el movimiento correctamente. Se contaron movimientos completos (levantarse y sentarse por completo en la silla), desde la primera señal sonora, que marcaba el inicio de la cuenta atrás, hasta la segunda señal sonora, que indicaba el final de la prueba.
Ambas pruebas motrices fueron precedidas 48h antes de la evaluación de la marcha y el equilibrio (Tinetti Test (Tinetti, Franklin Williams, y Mayewski, 1986)), como primeros indicadores de la funcionalidad de los pacientes. El test utiliza movimientos que son habituales en situaciones de la vida cotidiana, y la versión utilizada en este estudio incluye un total de 16 ítems (9 para el equilibrio y 7 para la marcha), pudiendo obtener una puntuación máxima de 28 puntos.
Como se ha señalado, la evaluación incluyó además el testeo de la composición corporal mediante bioimpedancia: Tanita® BC545N, modelo con sistema tetrapolar (tarso-metatarso y carpo-metacarpo) y una corriente de medición de 50 kHz y 100 μA, con una precisión de 0,1 kg para el peso y 0,1% para la estimación de la grasa corporal. Y la evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud mediante el cuestionario SF-36 (Alonso, Prieto, y Antó, 1995), compuesto por 36 preguntas que valoran los estados de la salud, tanto positivos como negativos. Este fue administrado por el mismo evaluador en todos los casos. Las versiones del cuestionario varían en cuanto al periodo recordatorio: la estándar (4 semanas; utilizada en este estudio) y la aguda (1 semana).
Intervención y protocolo: el programa EFAM-UV©
Durante 4 semanas se realizaron 2 sesiones de entrenamiento dirigidas y 1 autónoma, con una separación mínima de 48 horas entre ellas. En total, 3 sesiones personalizadas de 45 minutos, diseñadas y supervisadas por profesionales especialistas en Educación Física (EF) para adultos mayores (CAFD). El programa se ejecutó según las directrices del Método de entrenamiento funcional cognitivo neuromotor EFAM-UV© (Blasco-Lafarga et al., 2016), tal y como se adapta al ámbito hospitalario (Sanchis-Soler, 2017; Sisamón, 2012). Según este método, cada sesión se compuso de: activación (fuerza con movilidad articular y educación respiratoria), bloque de trabajo neuromuscular (fuerza orientada a la mejora de la musculatura implicada en la marcha -extremidades inferiores- y el control postural -core-), y entrenamiento de habilidades motrices (realizadas desde la reeducación del paso), todo ello bajo la metodología de la doble tarea para incidir sobre las habilidades cognitivas -función ejecutiva-. De acuerdo con los patrones motrices más comunes en los programas de tercera edad, resumidos por Saüch y Castañer (2014), en este contexto el programa EFAM-UV© adoptó una forma de programa psicomotor, de perfil utilitario y terapéutico, en el que se combinaron gran número de implementos para potenciar la estimulación, y se incidió de forma conjunta sobre los tres grupos de habilidades motrices básicas (estabilidad, locomoción y manipulación). A nivel de capacidades perceptivo-motrices se trabajó básicamente sobre la coordinación segmentaria y la coordinación en equilibrio dinámico, así como sobre la fuerza y la movilidad a nivel de capacidades físico-motrices (Saüch y Castañer, 2014). La orientación espacio-temporal también se incluía entre las consignas de las tareas. Se utilizó para ello picas, mancuernas, elásticos, pelotas de espuma, cuerdas, conos chinos y otros marcadores, así como steps, superficies inestables y en general material pequeño de entrenamiento neuromuscular susceptible de ser utilizado en un domicilio. La velocidad de la contracción fue variable, tratando de utilizar todo el espectro de amplitud de rangos de velocidad dentro de las posibilidades del paciente. El número de repeticiones osciló entre 2 y 8 según objetivos y velocidades, con intensidades del Esfuerzo Percibido (EP) en torno a 4-5 y la escala analógica del dolor (Escala EVA) de 2-3, de nuevo según objetivos e individuos. Para optimizar el registro de EP se utilizó la escala con pictogramas de Da Silva-Grigoletto et al. (2013). Como apoyo al control de la intensidad se controlaron la frecuencia cardiaca (FC), la tensión arterial (TA) y la saturación de oxígeno (SaO2) (Sanchis-Soler, 2017; Sisamón, 2012).
Todas las sesiones fueron diseñadas de acuerdo a principios básicos de entrenamiento (Casas Herrero y Izquierdo, 2012) como el principio de la sobrecarga, de la progresión, de la especificidad y la individualidad del entrenamiento, y del desentrenamiento o reversibilidad. En cuanto a las evaluaciones pre y post programa, se llevaron a cabo en el domicilio del paciente las semanas anterior y posterior al entrenamiento, con evaluadores previamente entrenados para optimizar las mediciones. Las pruebas fueron divididas en 2 días diferentes, con una separación de 48h entre ellas, y siempre en horarios y condiciones similares para los mismos sujetos. El primer día de evaluación se realizaron Tanita®, SF-36 y Tinetti Test, y el segundo día TUG y 30s-CST, en el orden citado.
Análisis estadístico
Al ser un estudio piloto no se realizó una estimación muestral previa. Tras comprobar la distribución (Shapiro-Wilk), y debido al pequeño tamaño de la muestra, se utilizó la prueba de Wilcoxon para comparar medias en muestras relacionadas. Además, se categorizó el TUG como alternativa a la evaluación del tiempo de ejecución en el test (Blasco-Lafarga, Sanchis-Sanchis, Sanchis-Soler, y Llorens-Soriano, 2014), dado el bajo nivel de condición física de los pacientes y los cambios observados en las ayudas necesarias para su realización tras el programa. Las diferencias entre categorías pre-post intervención (de menos a más: no puede hacer el test, usa andador, usa bastón, no necesita ayuda), se analizaron mediante ji-Cuadrado. Se utilizó el paquete estadístico IMB SPSS Statistics para Windows, versión 22.0 (Armonk, NY: IBM Corp), con un nivel de significación estadística de p < 0,05 (intervalo de confianza del 95%).
RESULTADOS
La Tabla 1 muestra las características sociodemográficas y clínicas de los 11 pacientes (82,2 ± 6,9 años, 8 hombres y 3 mujeres) que completaron el estudio. Como muestra la Figura 1, el programa de entrenamiento EFAM-UV© produjo mejoras significativas (p ˂ 0,05) en fuerza de tren inferior, equilibrio estático y dinámico, marcha y peso. Los cambios no fueron significativos en IMC (30,06 ± 3,76 vs 29,80 ± 4,73), porcentaje de grasa corporal (37,29 ± 9,72 vs 36,22 ± 8,68), masa muscular (47,83 ± 11,24 vs 48,12 ± 8,35 kg.), y masa ósea (2,54 ± 0,55 vs 2,58 ± 0,41).
El TUG categorizado reveló mejoras significativas en agilidad (χ2(6) = 22,00; p = 0,001) pese a no registrar reducciones respecto al tiempo empleado en la ejecución (29,18 ± 17,93 vs 33,25 ± 22,85 seg.). De las 4 categorías mencionadas, 3 pacientes pasaron de "No puede hacer el test" a la categoría "usa andador" (27,3%); 1 pasó de "usa andador" a "usa bastón" (9,1%); y 1 de "usa bastón" a "no necesita ayuda" (9,1%). El 54% restante no cambió de grupo ("no necesita ayuda"). Ningún sujeto experimentó un deterioro en sus capacidades para realizar el TUG.
Finalmente, los cambios en el SF-36 no fueron significativos (Figura 1). El hecho de que el programa se desarrollara en el propio domicilio del paciente y de forma supervisada permitió una asistencia y cumplimiento superior al 90% en las sesiones dirigidas, que sin embargo cayó por debajo del 70% en las sesiones autónomas.
DISCUSIÓN
A pesar de lo reducido de su duración y tamaño muestral, el presente estudio piloto sugiere la viabilidad y efectos positivos de introducir programas de entrenamiento neuromotor como EFAM-UV© (Blasco-Lafarga et al., 2016) en las UHD. Las mejoras obtenidas en fuerza del tren inferior y equilibrio sugieren que la orientación neuromuscular y cognitiva puede ser adecuada y eficaz para entrenar en sus domicilios a este tipo de población, de forma similar a otras intervenciones (Casas Herrero y Izquierdo, 2012; Sanchis-Soler, 2017), pues aunque las mejoras son pequeñas, la intervención fue corta y se partía de niveles basales muy bajos comparados con pacientes sanos (Rikli y Jones, 2013). Conociendo la importancia que tienen estos factores como predictores de caídas y pérdida de funcionalidad (Asmidawati, Hamid, Hussain, y Hill, 2014; Hafström, Malmström, Terdèn, Fransson, y Magnusson, 2016; Roldán-Jiménez, Bennett, y Cuesta-Vargas, 2015), estos hallazgos justificarían la necesidad de realizar en un futuro un estudio con una mayor muestra y un grupo control aleatorizado para comprobar la viabilidad real de integrar programas de entrenamiento temprano en el ámbito hospitalario, aun siendo de corta duración. Se reafirma, por tanto, la propuesta de tratar a un síndrome tan complejo como el de la fragilidad mediante intervenciones multifactoriales (Casas Herrero y Izquierdo, 2012), dando especial importancia al trabajo de fuerza y equilibrio. Esta orientación más neuromuscular habría permitido conseguir en sólo 4 semanas resultados semejantes a intervenciones similares de mayor duración (Liubicich, Magistro, Candela, Rabaglietti, y Ciairano, 2012).
Figura 1. Diagrama de cajas. Valores pre-post tras cuatro semanas de entrenamiento neuromotor (programa EFAM-UV© adaptado al ámbito hospitalario) sobre las variables. Los datos se presentan con la mediana (línea central), cuartiles primero y tercero (bordes externos de la caja), y valores extremos (mínimos y máximos) representados con las barras de error.
Superior izquierda: Tinetti Test (puntos en test de equilibrio: TTE; marcha: TTM; y Total: TTT).
Superior derecha: 30s-CST: 30-seconds Chair Stand Test (nº de veces que se sienta y se levanta en 30s).
Inferior izquierda: Peso (Kg). (n=9; dos pacientes no pudieron pesarse sin ayuda).
Inferior derecha: SF-36: Cuestionario de Salud SF-36 v2 (puntuación total).
* p>0.05; ** p>0.01
El hecho de reducir significativamente el peso, si bien no se ha conseguido con el resto de variables de la composición corporal, alienta la idea de conseguir mayores beneficios en intervenciones a más largo plazo, dado el carácter limitante del sobrepeso sobre la funcionalidad del adulto mayor, aunque no es objetivo del estudio.
Por otro lado, el registro de mejoras significativas en la ejecución del TUG apunta a que la categorización propuesta puede ser adecuada para evaluar la agilidad en poblaciones con niveles físico-funcionales muy bajos. De nuevo, surge la necesidad de comprobar dicha propuesta y corroborar los beneficios del programa mediante un ensayo clínico con mayor tamaño muestral y con grupo control. Dada la importancia de este test como predictor de dependencia en las actividades de la vida diaria en adultos mayores (Donoghue, Savva, Cronin, Kenny, y Horgan, 2014), su categorización puede ser de gran utilidad en estudios futuros. Esta perspectiva algo más cualitativa puede ser especialmente importante en este tipo de población, donde un pequeño avance en su autonomía puede implicar una mejora en su autopercepción de competencia.
En este sentido, existe una relación probada y positiva entre la participación en los programas de actividad física y el aumento de la autoeficacia, con consecuencias sobre la mayor calidad de vida en los adultos mayores (Remor y Martins de Lima, 2009; Teixeira, Nunes, Ribeiro, Arbinaga, y Vasconcelos-Raposo, 2016). Aunque en nuestro estudio 4 semanas han sido insuficientes para mejorar la forma en que los participantes en el programa perciben su mejora en la calidad de vida relacionada con la salud, se observa un desplazamiento positivo de la mediana y una reducción del rango intercuartil de igual signo en el SF-36 (Figura 1). Por un lado, la situación cercana a la dependencia en estos pacientes (Tabla 1) hace difícil que las mejoras repercutan tan a corto plazo, por lo que debieran haberse considerado de forma complementaria instrumentos como la Escala de Autoestima o la Escala de Satisfacción con la vida, tal y como proponen Remor y Martins de Lima (2009). Por otro lado, la brevedad del programa, su orientación neuromuscular y la imposibilidad de trabajar con intensidades de moderadas a altas dificultan beneficios como los cambios hormonales que relacionan bienestar y ejercicio físico, fundamentalmente el ejercicio aeróbico, en programas de mayor duración (Carazo Vargas, Araya Vargas, y Salazar Rojas, 2006). Sin embargo, estos mismos autores señalan que los programas que incluyen fuerza influyen de forma similar sobre una capacidad mediadora tan importante como la capacidad cognitiva (tamaño del efecto de 0,45 en la orientación bioenergética frente a 0,44 en los programas de fuerza, o 0,31 cuando se combinan). De la misma forma se conocen los beneficios de la actividad física sobre la contención de la depresión asociada al envejecimiento y a la pérdida de capacidades y/o la soledad, que es otro factor clave en el mantenimiento de la calidad de vida en el adulto mayor (Barriopedro, Eraña, y Mallol, 2001; Stein, Molinero, Salguero, Corrêa, y Márquez, 2014; Teixeira et al., 2016), lo que de nuevo abre la puerta a los posibles beneficios sobre la calidad de vida de programas de este tipo en la UHD, si pudieran desarrollarse a más largo plazo, o varias veces al año.
Finalmente, la presencia del profesional en el domicilio ha supuesto un mayor grado de cumplimiento frente a las sesiones no supervisadas (estas últimas estaban controladas por un familiar o cuidador), superando el 80% exigido, lo que puede ser de gran importancia para estas poblaciones, con problemas de adherencia (Deka, Pozehl, Williams, y Yates, 2017).
Como ya se ha mencionado, al tratarse de un estudio piloto, la duración de la intervención fue corta (4 semanas de entrenamiento y 2 de evaluación) y el tamaño de la muestra pequeño, con asignación probabilística. El hecho de no disponer de grupo control con el que comparar los cambios igualmente reduce la extensión de estas conclusiones. Sin embargo, a pesar de sus limitaciones, estos resultados avalan el interés de los programas neuromotores en las UHD, y permiten pensar en la posibilidad de integrar su prescripción junto al resto del tratamiento pautado.
APLICACIONES PRÁCTICAS
De acuerdo con los resultados obtenidos en el presente trabajo, parece que estos programas desarrollados por equipos multidisciplinares son viables y pueden contribuir a mejorar la dimensión preventiva del sistema sanitario, aunque futuras intervenciones de mayor duración, con mayores tamaños muestrales, evaluadores ciegos y grupo control deberían dar soporte a estas afirmaciones. Igualmente se deberían establecer programas con diferente orientación, socializadores u otros complementarios que permitieran comparar los efectos respecto a esta propuesta neuromotora de ejercicio específica para el adulto mayor.
Dado el rápido efecto del desentrenamiento encontrado en poblaciones similares cuando cesa el ejercicio supervisado (Sanchis-Soler, 2017), se justifica la necesidad de intervenciones continuas en ancianos pluripatológicos con mermas importantes en la funcionalidad. Estas intervenciones podrían enriquecerse potenciando otras orientaciones como la cognitiva, la socioafectiva o la educativa, acentuando así su carácter formativo o de recordatorio sobre la importancia de mantener la actividad física en las poblaciones de ancianos pluripatológicos bajo supervisión de la UHD, incluso en momentos de exacerbación de la enfermedad. Más allá de mejorarla, contener la pérdida de funcionalidad del mayor y dotarlo de formación y herramientas para que lo pueda intentar por sí mismo también puede resultar fundamental en estas etapas de la vida.
