INTRODUCCION

En los últimos años, el aumento de la práctica y la especialización precoz en los deportes de equipo se ha asociado al incremento de la incidencia lesiva (^{Myer et al., 2015}), destacando por su severidad la lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) (Myer et al., 2011b). Esta incidencia lesiva se acentúa cuando se analizan datos epidemiológicos en mujeres deportistas y aún más, en la etapa de la adolescencia, alcanzando una prevalencia superior a 1.5 respecto a deportistas masculinos (^{Agel et al., 2016}; ^{Gornitzky et al., 2016}). Las lesiones del LCA implican una baja deportiva mínima de entre 6 y 9 meses y, en la mayoría de los casos, requieren de una intervención quirúrgica (^{Yanguas-Leyes et al., 2011}). Además, pueden conllevar graves consecuencias, como un elevado riesgo de recaída durante los primeros meses de reaparición deportiva o bien, a largo plazo, la aparición de procesos degenerativos de tipo artrósico de la rodilla lesionada (^{Lohmander et al., 2007}; ^{Shimokochi y Shultz, 2008}). Por estos motivos, resulta fundamental promover estrategias para prevenir lesiones deportivas en esta población de riesgo.

Existe un gran acuerdo entre la comunidad científica en que el riesgo de sufrir una lesión de LCA es multifactorial y por ello, es necesario profundizar en el conocimiento de su etiología (^{Hewett et al., 2010}). La mayor comprensión del mecanismo lesivo y de los factores de riesgo permite optimizar las estrategias de prevención de dicha lesión (^{Bahr y Krosshaug, 2005}; ^{Sugimoto et al., 2015}). En este sentido, la mayoría de las lesiones de LCA sin contacto en mujeres que participan en deportes de equipo se asocia a alteraciones en los patrones de movimiento durante acciones de desaceleración, recepciones de salto y/o cambios de dirección (^{Fort-Vanmeerhaeghe et al., 2016}). Estas alteraciones del movimiento desencadenan en una traslación anterior de la tibia y la consecuente rotura del LCA (Hewett et al., 2016). En el caso de la habilidad de salto, Hewett et al., (2009) observaron mediante el análisis de vídeo cuatro mecanismos lesivos comunes durante la fase de aterrizaje clasificados en: a) valgo de rodilla durante el aterrizaje; b) rodilla lesionada cerca de la extensión completa al contactar con el suelo; c) una gran parte del peso recae sobre la extremidad lesionada; y d) el tronco tiende a inclinarse lateralmente.

Asimismo, se han hecho avances significativos en una mayor comprensión de los factores de riesgo de lesión del LCA, clasificados en las siguientes categorías: ambientales, anatómicos, hormonales y neuromusculares (^{Griffin et al., 2006}); siendo estos últimos, modificables mediante el entrenamiento (^{Hewett et al., 2006}). Cabe destacar que los patrones de movimiento lesivos descritos anteriormente se asocian a múltiples desequilibrios neuromusculares y biomecánicos: a) una mayor dependencia del control neuromuscular en el plano frontal en comparación con el plano sagital (valgo dinámico o dominio ligamentoso); b) una estrategia dominante de la musculatura del cuádriceps versus la isquiosural para estabilizar la articulación de la rodilla (dominancia del cuádriceps); c) mayor fuerza, coordinación y equilibrio en la extremidad dominante (dominio de una pierna); d) disminución de la propiocepción y la estabilidad del tronco (dominio del tronco); e) fatiga neuromuscular que provoca la disminución de la estabilidad articular y, f) déficits en los mecanismos de pre activación o vigilancia muscular (^{Myer et al., 2011}; ^{Fort-Vanmeerhaeghe et al., 2017}).

Tradicionalmente, para evaluar el riesgo de lesión del LCA se ha utilizado la captura de movimiento tridimensional (variables cinéticas y cinemáticas) tanto en tareas de aterrizaje del salto (^{Hewett et al., 2006}) como en cambios de dirección (^{Fox, 2018}). Este tipo de análisis, sin embargo, requiere una amplia formación de los evaluadores y, elevados recursos económicos, motivo por el que habitualmente se ha desarrollado en entornos clínicos, a pesar de su creciente aplicación en la práctica físico-deportiva. No obstante, investigaciones recientes han conseguido desarrollar herramientas más rentables y prácticas que permiten detectar los factores de riesgo de lesión neuromusculares y biomecánicos de la lesión del LCA (^{Crossley et al., 2011}; ^{Padua et al., 2011}). Una alternativa a este tipo de análisis, que no requiere de alta tecnología y ha alcanzado gran popularidad en los últimos tiempos, es el Tuck Jump Assessment (TJA) (^{Myer et al., 2008}). El TJA consiste en la ejecución de saltos continuados alcanzando la máxima altura posible durante diez segundos, e implica el análisis de diez criterios de valoración cualitativos y dicotómicos. Estos diez criterios permiten relacionar los desequilibrios biomecánicos y neuromusculares detectados durante el salto vertical asociados a los factores de riesgo de lesión del LCA (^{Fort-Vanmeerhaeghe et al., 2019}) citados anteriormente. Pese a que se trata de un instrumento de valoración de carácter subjetivo, se acerca a la realidad de los deportes de equipo, donde se combinan elementos como los ciclos de estiramiento acortamiento de tipo reflejo juntamente con la presencia de fatiga. No se trata de una herramienta de predicción de las lesiones como tal, pero sí es un instrumento que permite identificar alteraciones del patrón técnico de salto y aterrizaje, relacionados con el riesgo de lesión del LCA (Myer et al., 2008b). Aunque su validez no ha sido aún demostrada, ha reportado una excelente fiabilidad inter e intra observador (Fort-Vanmeerhaeghe et al., 2017; ^{Herrington et al., 2013}; ^{Read et al., 2016}) siendo actualmente una herramienta muy utilizada tanto en el campo de la rehabilitación deportiva como para la prevención de lesiones deportivas.

Recientemente, se ha publicado una versión modificada del TJA (^{Fort-Vanmeerhaeghe et al., 2017}) que amplía la escala de puntuación de los diez criterios de la versión original. Mientras la versión original centra la evaluación de los criterios en una puntuación dicotómica, la propuesta modificada propone ampliar la puntuación a tres criterios (0: alteración inexistente del patrón técnico del salto y aterrizaje; 1: alteración leve del patrón técnico del salto; 2: alteración severa y/o persistente del patrón técnico del salto). Esta modificación en la escala de valoración está mostrando una buena aceptación entre la comunidad científica, aplicando esta herramienta en estudios de asociación de los factores de riesgo de lesión de las extremidades inferiores (^{Arundale et al., 2020}; ^{Lindblom et al., 2020}; ^{Smith et al., 2017}; ^{Standing y Maulder, 2019}). Si bien existen algunos estudios que aportan valores normales de los criterios de puntuación del TJA (Arundale et al., 2020a; Arundale et al., 2020b; Lindblom et al., 2020), contemplando distintas poblaciones en cuanto a sexo o modalidades deportivas, existen escasas publicaciones que aporten los valores normales de la versión modificada del TJA (Fort-Vanmeerhaeghe, et al., 2019; Standing y Maulder, 2019). Por este motivo, se plantean los siguientes objetivos: 1) cuantificar y describir los valores normales de la versión modificada del TJA en deportistas adolescentes de tecnificación; 2) comparar los valores de la versión modificada del TJA según sexo.

MÉTODO

Participantes

La muestra estuvo configurada por un total de 75 jugadores de deportes de equipo, 26 hombres (11 de balonmano y 15 de voleibol) y 49 mujeres (22 de baloncesto, 14 de balonmano y 13 de voleibol), de edades compuestas entre los 14 y 18 años, todos ellos procedentes de un centro de tecnificación deportiva (Residencia Joaquim Blume, Esplugues de Llobregat). Los criterios de exclusión fueron padecer o haber padecido una lesión previa en los últimos doce meses o padecer una enfermedad durante la prueba que impidiesen su realización al máximo rendimiento. La tabla 1 proporciona las características de los sujetos. La carga de entrenamientos semanal consistió en 8-10 sesiones por semana con 90-120 minutos por sesión, más un partido de fin de semana, completando aproximadamente 12-18 horas de entrenamiento y competición por semana. Antes del comienzo del estudio, los sujetos y sus padres recibieron información detallada escrita y verbal sobre los posibles riesgos y beneficios asociados con las pruebas. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito y el asentimiento tanto de los padres/tutores como de los participantes, respectivamente. El Comité de Ética del Consejo Catalán del Deporte aprobó el estudio (07/2017 / CEICEGC) y se ajustó a las recomendaciones de la Declaración de Helsinki.

Tabla 1.  Características de los sujetos. Datos expresados en media ±SD 

Procedimiento

Todos participantes del estudio realizaron una sesión de familiarización sobre el TJA, una semana antes de la fecha de registro de la prueba. Para una mayor comprensión del TJA, se mostró un video con un ejemplo de un buen patrón de salto y aterrizaje. En la misma sesión, se tomaron las medidas antropométricas y se recopilaron los datos acerca del historial medico lesivo de los participantes.

Para realizar el TJA fue necesario preparar la marca dónde se ejecutaría el salto y situar los dispositivos móviles que grabaron la prueba (Figura 1). El día de ejecución de la prueba, los sujetos realizaron un calentamiento neuromuscular, que consistió en: movimientos multidireccionales, ejercicios de fuerza y de movilidad articular y desplazamientos progresivos con cambios de dirección. Después del calentamiento general, se permitió a los participantes, realizar de 3 a 5 ensayos de práctica para garantizar una interpretación precisa del salto (^{Fort-Vanmeerhaeghe et al., 2017}). Antes de la ejecución de la prueba, mientras los participantes lograban la recuperación completa de los ensayos, se repasaron las instrucciones para la realización de la prueba TJA fueron: 1) saltos máximos y continuos, 2) levantando las rodillas a la altura de la cadera y 3) aterrizando en el mismo punto con los pies separados a la altura de los hombros.

Figura 1.  Disposición de los dispositivos móviles para ejecutar la grabación (a) y rectángulo de la prueba Tuck Jump (b) (adaptado de Fort-Vanmeerhaeghe y col., 2017). A) Los individuos que registraron la prueba se situaron sobre la marca de 3 metros en posición de caballero (el dispositivo móvil debe quedar aproximadamente a la altura de la cadera del sujeto) manteniendo el dispositivo móvil en formato vertical durante la grabación. 

Para valorar con precisión los ítems de la prueba, se pidió a los sujetos que vistiesen con pantalones cortos de tal forma que las rodillas fuesen visibles y que calzaran zapatillas deportivas.

Una vez registrados los videos de los sujetos, dos evaluadores, especialistas en entrenamiento de fuerza con más de cinco años de experiencia y con experiencia previa en las valoraciones del TJA modificado, analizaron y puntuaron de forma independiente cada uno de los criterios de la versión modificada del TJA. En caso de desacuerdo en la puntuación asignada entre los evaluadores, un tercer evaluador con mayor experiencia decidía la puntuación final. Se visualizaron los videos en ambos planos (vistas sagital y frontal), usando un software de video gratuito (QuickTime Player 7.6.6.) y también se permitió reproducir los videos tantas veces como fuese necesario y a diferentes velocidades.

Puntuación

Los ítems de puntuación descritos en la Figura 2 y en la Tabla 2, se clasifican en las tres fases del patrón de salto y aterrizaje: a) la acción de las rodillas y los muslos, b) la acción de los pies durante la fase de contacto y, c) el análisis de la técnica pliométrica del salto.

Figura 2.  Relación existente entre los criterios de valoración del Tuck Jump Assessment y los factores neuromusculares asociados (adaptado de Fort-Vanemeerhaeghe y col. 2017). 

Tabla 2.  Criterios de puntuación de la propuesta modificada del Tuck Jump Assessment (adaptado de Fort-Vanmeerhaeghe y col. 2017). 

La primera, centrada en la acción de las rodillas y los muslos, agrupa los criterios de puntuación: 1) Valgo de la extremidad inferior en el aterrizaje, 2) Muslos no paralelos (punto máximo de salto) y 3) Muslos no alineados durante la fase de vuelo. A continuación, se analiza la acción de los pies durante la fase de contacto y, agrupa los criterios: 4) Mala alineación de los pies con los hombros, 5) Posición de los pies no paralela (de la punta al talón), 6) Contacto desigual de los pies (aterrizaje asimétrico) y 7) Demasiado ruido en el aterrizaje. La última fase se centra en el análisis de la técnica pliométrica del salto, agrupando los tres últimos criterios: 8) Pausa entre saltos, 9) La técnica empeora antes de los 10 segundos, 10) No aterriza en el mismo punto (salto consistente) y finalmente la puntuación global de la prueba, que se obtiene del sumatorio de la puntuación de los diez criterios. El anexo 1 incluye una ampliación de la descripción de cada criterio de puntuación y un enlace a un contenido videográfico que permite clarificar las alteraciones del patrón de salto y aterrizaje.

Para puntuar un ítem, la alteración del patrón debe producirse 3 o más ocasiones durante toda la prueba, invalidando el primer y el último salto. Cabe destacar que hay ítems que se valoran analizando la técnica de salto desde el plano frontal (Ítems 1, 3, 4, 6, y 9), otros que se valoran desde el plano sagital (Ítems 2 y 5) y otros que pueden analizarse desde ambos planos (7, 8 y 10).

Resultados

Los resultados obtenidos de la prueba de concordancia intraclase (CCI) fueron excelentes en cada uno de los criterios, consiguiendo un acuerdo absoluto en la valoración de los criterios 9) La técnica empeora antes de los 10 segundos y 10) No aterriza en el mismo punto (salto consistente) (Tabla 3).

Tabla 3.  Valores de concordancia intraclase entre evaluadores. 

Los valores promedios obtenidos de la puntuación global de la versión modificada de prueba TJA fueron de 8.85 ± 2.31 para el total de la muestra. Se obtuvieron valores globales similares sin observar diferencias significativas entre sexos (8.85 ± 2.63 en hombres vs. 8.86 ± 2.14 en mujeres; p = 0.42; ES = 0.004). Asimismo, en la comparativa según el sexo y las modalidades deportivas, tampoco se apreciaron diferencias significativas para hombres entre balonmano y voleibol (p = 0.15; ES = 0.39) ni para mujeres entre baloncesto, balonmano y voleibol (F_(2,46) =1.24; p = 0.54; (_p2= 0.27), pero se observó que, los deportistas de voleibol, tanto hombres (9.27 ± 3.03) como mujeres (9.38 ± 1.39), obtuvieron valores promedios más altos respecto a los deportistas de baloncesto (8.55 ± 2.61 mujeres) y balonmano (8.27 ± 1.95 hombres vs 8.86 ± 1.92 mujeres).

La figura 3 muestra la puntuación global de cada participante y a la vez permite clasificarlos según el promedio del grupo en "pequeñas a moderadas" (z-score = 9.31) y en "altas a extremas" (z-score = 11.16). En la muestra del presente estudio podemos observar que 7 participantes obtuvieron puntuaciones clasificadas según "altas a extremas" y 19 participantes se situaron en el umbral de "pequeñas a moderadas".

Figura 3.  Puntuación global de la versión modificada del TJA. La línea discontinua marca el umbral de puntuación "pequeñas a moderadas" y la línea continua marca el umbral de puntuaciones "altas a extremas". 

En la comparativa de los resultados según sexo, se apreciaron diferencias significativas en los criterios valgo de la extremidad inferior en el aterrizaje (criterio 1) (χ2 = 10.29; p < 0.01), muslos no paralelos (criterio 2) (χ2 = 20.79; p < 0.01), mala alineación de los pies con los hombros (criterio 4) (χ2 = 22.59; p < 0.01) y, no aterriza en el mismo punto (salto consistente) (criterio 10) (χ2 = 8.88; p < 0.01) (Tabla 4).

Tabla 4.  Valores descriptivos obtenidos clasificados según el sexo. 

DISCUSIÓN

El objetivo del presente estudio fue cuantificar y describir los valores normales de la versión modificada del TJA en deportistas adolescentes de tecnificación. De forma secundaria se compararon los valores resultantes según sexo. Los principales hallazgos indicaron que el promedio puntuación global de la versión modificada del TJA de los participantes fue de 8.85 ± 2.31 sin apreciarse diferencias significativas entre sexos (p = 0.42; ES = 0.004). Sin embargo, en la comparación de los resultados de cada uno de los diez criterios según el sexo de los participantes, se observaron diferencias significativas en los siguientes criterios: valgo de la extremidad inferior en el aterrizaje (criterio 1) (χ2 = 10.29; p < 0.01), muslos no paralelos (criterio 2) (χ2 = 20.79; p < 0.01), mala alineación de los pies con los hombros (criterio 4) (χ2 = 22.59; p < 0.01) y, no aterriza en el mismo punto (salto consistente) (criterio 10) (χ2 = 8.88; p < 0.01).

El TJA es un instrumento que permite identificar alteraciones neuromusculares, mediante el análisis del patrón técnico de salto y aterrizaje. La variable puntuación global, se obtiene a partir de la suma de las puntuaciones de los diez criterios y permite clasificar a los deportistas según la predisposición a sufrir una lesión del LCA. Recientemente, ^{Fort-Vanmeerhaeghe, et al. (2019}), publicaron un estudio dónde analizaron el patrón de salto y aterrizaje en una muestra de deportistas adolescentes amateurs y sus resultados indicaron una puntuación global de 8.45 ± 1.86 en hombres y 9.27 ± 1.68 en mujeres. ^{Standing y Maulder (2019}) también reportaron la puntuación global de la versión modificada del TJA en una muestra de deportistas adolescentes hombres (12.3 ± 2.83). En el presente estudio, los resultados obtenidos de la puntuación global fueron de 8.85 ± 2.63 en hombres y, 8.86 ± 2.14 en mujeres, valores sensiblemente menores a los reportados por Fort-Vanmeerhaeghe, et al. (2019), hecho que pudiera atribuirse a la naturaleza de la muestra del presente estudio, deportistas de un centro de tecnificación con un volumen de sesiones de entrenamiento superior a equipos amateurs de las mismas modalidades deportivas. Si bien la versión modificada del TJA (Fort-Vanmeerhaeghe, et al., 2017), no establece una puntuación específica umbral de riesgo de lesión del LCA, en la versión original, ^{Myer et al., (2008}a) sugirieron que una puntuación superior a seis (respecto a una valoración dicotómica de los diez criterios) debería ser objeto de un programa de prevención específico. En este sentido, en el presente estudio se incluyó el cálculo del Z-Score (^{Dos'Santos et al., 2020}) con el fin de identificar a los participantes con puntuaciones más altas respecto al promedio del grupo y, clasificarlos en dos subgrupos para optimizar las estrategias de prevención de lesiones.

Asimismo, resulta interesante destacar que, en los criterios 3) muslos no alineados durante la fase de vuelo, 5) posición de los pies no paralela y, 10) no aterriza en el mismo punto (salto consistente), ningún sujeto fue capaz de ejecutar la técnica de salto y aterrizaje sin alteraciones. Los dos primeros criterios se agrupan en la dominancia de la pierna como factor de riesgo neuromuscular y se asocian a asimetrías de la extremidad inferior en el patrón de salto y aterrizaje. Este hecho se puede atribuir a que los participantes del estudio practican deportes de naturaleza unilateral, donde la propia práctica contribuye a un desarrollo asimétrico de las extremidades, que imposibilita a los participantes no tener alteraciones en el patrón de salto y aterrizaje respecto a estos criterios (^{Maloney et al., 2017}). En cuanto al criterio 10) no aterriza en el mismo punto (salto consistente), asociado a un déficit de fuerza en la musculatura estabilizadora del tronco (^{Fort-Vanmeerhaeghe et al., 2019}; ^{Myer et al., 2011}b), no fue posible mantener la consistencia de la recepción del salto en la marca durante la ejecución de la prueba, en ningún participante.

Profundizando en la comparativa de los resultados que obtuvieron significación según el sexo de los participantes, la presencia, ya fuese leve o severa, del criterio 1) valgo de la extremidad inferior, fue superior en las mujeres respecto a los hombres, llegando a porcentajes cercanos al 80% (n=38). Este déficit neuromuscular se atribuye a un déficit de fuerza de las extremidades inferiores que impide una correcta absorción de las fuerzas generadas en acciones deportivas y tiene mayor incidencia en mujeres (^{Ford et al., 2003}; ^{Hewett et al., 2005}). Además, a menudo se acentúa por un mayor ángulo Q que predispone al valgo durante la fase de aterrizaje de un salto (^{McLean et al., 2005}).

Una mala alineación de los pies con los hombros corresponde al criterio de puntuación 4 del TJA, también agrupado en la dominancia del ligamento como factor de riesgo neuromuscular de lesión, al igual que el valgo dinámico (^{Fort-Vanmeerhaeghe et al., 2017}). Sin embargo, por lo que respecta a los resultados obtenidos en el presente estudio, los hombres presentaron más alteraciones del patrón de salto (leves: 77%; severas: 15%) respecto a las mujeres (inexistentes: 59%; leves: 41%). Este criterio va estrechamente relacionado con las medidas antropométricas de los sujetos, considerando la anchura de los hombros la referencia para medir la distancia entre los pies, por lo que resulta difícil justificar los resultados basándonos en déficits biomecánicos y, pudiendo atribuir dicha alteración, más presente en hombres, a una mayor anchura de hombros respecto a las mujeres.

Con relación a los dos otros criterios de puntuación que obtuvieron significación en la comparativa según sexo, ambos se asocian a la dominancia del tronco, como déficit neuromuscular (^{Fort-Vanmeerhaeghe et al., 2017}). Tanto ^{Zazulak et al., (2007}) como, posteriormente, ^{Myer et al., (2008}b), apuntaron que un déficit de activación de la musculatura estabilizadora del tronco podía asociarse con un incremento de las cargas de abducción sobre la rodilla y con una mayor alteración propioceptiva, ambos factores más presentes en mujeres deportistas. En este sentido, el criterio de puntuación 2) muslos no paralelos (punto máximo de salto) reportó puntuaciones más altas en las mujeres respecto a los hombres. De hecho, fue uno de los criterios donde más mujeres presentaron una alteración severa del patrón de salto (27%; n=13). Sin embargo, en el criterio de puntuación 10) no aterriza en el mismo punto (salto consistente), más hombres presentaron alteraciones severas del patrón de salto (23%), respecto a las mujeres (2%), aunque ninguno de los participantes fue capaz de ejecutar dicho criterio con corrección. Estos últimos resultados que apuntan a una menor estabilidad del tronco en hombres se podrían atribuir a una capacidad de salto superior alcanzando una mayor altura y por ende una mayor inestabilidad en el momento del aterrizaje. A pesar de que la altura del salto no sea una variable contemplada en el análisis cualitativo, podría influir en el resto de los criterios.

En cuanto a las limitaciones del presente estudio cabe señalar que el TJA y su versión modificada no son herramientas validadas pese a la buena fiabilidad demostrada en estudios anteriores (^{Fort-Vanmeerhaeghe et al., 2017}; ^{Herrington et al., 2013}; ^{Read et al., 2016}). Sin embargo, resulta una herramienta de gran utilidad ya que incluye, a través de su análisis cualitativo, la evaluación de déficits biomecánicos y neuromusculares asociados a los diez criterios del instrumento, mediante un contexto de fatiga que pretende asemejarse a la realidad competitiva, que otros instrumentos más analíticos no contemplan. También es importante mencionar que la muestra no fue equitativa en cuanto a sexo, dado que no tuvimos la posibilidad de reclutar más deportistas masculinos (jugadores de baloncesto).

Finalmente, y con el objetivo de evidenciar efectividad de los programas de entrenamiento neuromuscular con el fin de reducir la incidencia lesiva del LCA, se deberían llevar a cabo estudios longitudinales empleando la versión modificada del TJA como instrumento de evaluación pre y post intervención.

CONCLUSIONES

Los resultados obtenidos del análisis del patrón de salto y aterrizaje muestran que el promedio puntuación global de la versión modificada del TJA de los participantes fue de 8.85 ± 2.31, sin apreciar diferencias significativas entre sexos (8.85 ± 2.63 en hombres vs. 8.86 ± 2.14 en mujeres). En la comparativa de los criterios según sexo, se obtuvieron diferencias significativas en cuatro criterios. En dos de ellos las mujeres obtuvieron puntuaciones más altas (1) valgo dinámico y 2) muslos no paralelos), mientras que en otros dos criterios fueron los hombres (4) mala alineación de los pies con los hombros y 10) no aterriza en el mismo punto).