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Introducción
La pérdida de un ser querido implica siempre una etapa posterior de adaptación. Esta etapa se denomina duelo y se trata de un proceso normal y necesario (Howarth, 2011).
En todo proceso de duelo hay dos factores fundamentales: por una parte, está la pérdida en sí y la significatividad de la misma; y por otra, el manejo de los propios sentimientos que afloran en la situación de pérdida. La investigación en temas relacionados con el proceso de morir y el duelo ha ido aumentando durante los últimos años, aunque ya desde los años 80 se viene hablando del modo en que la gente afronta los sucesos vitales estresantes (Lazarus y Folkman, 1984). Estos autores, inicialmente, establecieron dos tipos de afrontamiento: aquel centrado en la emoción y aquel centrado en el problema. En el primero se busca regular la emoción causada por el distrés y en el segundo se intenta manejar el problema que lo origina. Por otro lado, autores como Rodríguez Marín (1996) distinguen entre formas de afrontamiento activas (o de afrontamiento del problema) y evitativas (que permiten escapar del problema).
Cada vez más estudios concluyen que son fundamentales las estrategias particulares de afrontamiento de cada persona en la elaboración del duelo (Elvira de la Morena y Cruzado, 2013; Wartella, Auerbach y Ward, 2009). De hecho, parece que las personas que tardan más tiempo en pedir ayuda específica para elaborar el duelo (podríamos hablar de afrontamiento evitativo) frente a las personas que acuden rápidamente a pedir ayuda (podría tratarse de afrontamiento activo), acaban necesitando una mayor atención profesional para su problema y viviendo un duelo complicado (Villacieros, Magaña, Bermejo, Carabias y Serrano, 2012).
La utilización de estrategias de afrontamiento orientadas a la evitación parece tener un efecto negativo en el ajuste emocional y se asocia con mayor sintomatología (Calvete y López de Arroyabe, 2012), mientras que las estrategias orientadas al afrontamiento activo se asocian a efectos positivos sobre el ajuste emocional y social (Elvira de la Morena y Cruzado, 2013), incluso a mayores niveles de resiliencia (Bermejo, Magaña, Villacieros, Carabias y Serrano, 2012; Bonanno, 2004).
Las creencias culturales y mitos sobre la muerte y el duelo también tienen un papel importante en la elaboración del mismo. La muerte tiene una dimensión social y cultural que varía según el momento histórico, las costumbres, las creencias y la sociedad donde acontece (Azulay, 2000) y que puede influir facilitando o dificultando los procesos de duelo individuales de las personas (Villacieros, Serrano, Bermejo, Magaña y Carabias, 2014).
En este sentido, es necesario analizar con profundidad las creencias, erróneas o no, y el concepto de duelo que maneja cada doliente (Barreto y Bayés, 1990). Amurrio y Limonero (2007), en un análisis sobre la concepción del proceso de duelo que tienen los jóvenes, estudiaron la presencia de creencias erróneas (o mitos sobre el duelo) y sus tipos, indagando sobre aspectos que pueden ayudar, o no, a la superación de la pérdida. Observaron que una parte de los estudiantes tenía una buena concepción sobre el proceso de duelo y de los elementos que lo pueden modular, pero existe un número de concepciones erróneas que, posiblemente, se deriven de la poca formación personal y/o profesional.
También se han encontrado diferencias en el proceso de duelo entre hombres y mujeres, padeciendo los hombres una mayor sintomatología. Stroebe, Stroebe y Schut (2001) atribuyen estas diferencias asociadas al género al uso diferencial de estrategias de afrontamiento. Otras variables que influyen en la elaboración del duelo son la relación con el fallecido y la causa del fallecimiento. Quienes han perdido a un cónyuge o un hijo (frente a otros tipos de parentesco) y/o si la causa de dicho fallecimiento es derivada de un suicidio u homicidio (violenta frente a las de muerte natural) están en una situación de vulnerabilidad mayor (Villacieros et al., 2012).
Esta información puede servirnos de indicador y ayudar a anticipar un duelo complicado desde la intervención. Hay profesionales de la relación de ayuda (como psicólogos y psiquiatras) que directamente pueden influir en los procesos de duelo. Para ellos es importante conocer, de entre las distintas facetas del doliente y sus familiares, sus condiciones particulares, sus estrategias de afrontamiento y sus creencias culturales, ya que en función de ello, el proceso de elaboración de la pérdida se puede ver favorecido o dificultado. Además, explicitar el papel de los estilos de afrontamiento y qué influencias ejercen sobre las creencias erróneas sobre el duelo podrá ayudar, de manera preventiva, en la educación sobre la muerte (Colell, Limonero y Otero, 2003; Tomás y Aradilla, 2001).
Por otro lado, también hay profesionales, como los sanitarios (médicos, enfermeros, auxiliares…), a los que les interesa conocer sus propios niveles de creencias erróneas sobre el duelo, ya que indirectamente también pueden influir en los procesos de sus pacientes. Son profesionales implicados en la relación de ayuda y con atención de cara al público, que también manejan sus propios conceptos sobre la muerte. Aunque no se ha explicado el papel que tiene el profesional sanitario con creencias erróneas sobre la elaboración del duelo de las personas a las que atiende, sí que se ha descrito en numerosas ocasiones el papel que pueden jugar sus habilidades de comunicación y el afrontamiento de sus propias emociones en situaciones difíciles. Por ejemplo, en las unidades de cuidados paliativos, donde la muerte es un elemento cotidiano, es necesario que éstos encuentren vías de comunicación con los pacientes y familiares cercanas y adaptadas al momento, para identificar y facilitar el buen desarrollo de los procesos de duelo que, inevitablemente, se van a dar (Bermejo, Carabias, Villacieros y Belda, 2010; Innes y Payne, 2009; Mialdea, Sanz, y Sanz, 2009; Parker et al., 2007).
Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, los objetivos de este estudio fueron: por un lado, avanzar en el proceso de validación de la Escala de Mitos en Duelo de Amurrio y Limonero (2007) estableciendo su dimensionalidad, y por otro, valorar la capacidad explicativa del estilo de afrontamiento evitativo sobre la existencia de mitos en duelo en la población general.
Método
Participantes
De una población de 400 asistentes a las Jornadas de Duelo organizadas en noviembre de 2012 en un centro socio sanitario de la Comunidad de Madrid, 265 personas respondieron al cuestionario (es decir, la tasa de respuesta fue del 66 %). La media de edad fue de 39.24 años (DT = 13.562) fluctuando en un rango de los 18 a los 77 años. De ellos, 208 eran mujeres (el 81 % de la muestra) y 49 hombres (19 %); ocho personas no se identificaron en esta variable. En todas las variables se detallan los porcentajes de respuestas válidas, no teniendo en cuenta donde algunas personas no marcaron ninguna de las opciones. Respecto al nivel de formación de los participantes, la distribución fue: Primaria 6.3 % (16), Secundaria 22.6 % (57), Formación Profesional: 12 % (30) y Universidad: 59.1 % (149) -ver Tabla 1-. Para su posterior análisis, la muestra se dividió en universitarios y no universitarios.
Instrumentos de evaluación
Para valorar las creencias en duelo se tomó la Escala de Mitos en Duelo (EMD), constituida por 31 ítems de respuesta tipo Likert y sin estructura factorial definida, publicada por Amurrio y Limonero (2007).
Para valorar el estilo de afrontamiento se utilizaron ocho ítems del Cuestionario sobre Estilos de Afrontamiento frente a Riesgos Extremos de López-Vázquez y Marván (2004). De ellos, cuatro ítems valoraban el estilo de afrontamiento activo -estrategias aproximativas o de confrontación del problema- y otros cuatro ítems el estilo de afrontamiento evitativo -de negación, que permiten escapar o evitar el problema- (Rodríguez Marín, 1996). Se seleccionaron los cuatro ítems de cada factor que presentaban mayores saturaciones en el estudio de López-Vázquez y Marván (2004). Por su redacción y contenido estos ítems se consideraron adecuados para detectar el estilo personal de afrontamiento, no solo ante riesgos extremos sino también ante una gran variedad de situaciones. Para valorar el estilo de afrontamiento activo se eligieron: Reflexiono sobre las estrategias a utilizar, Me fijo objetivos y redoblo esfuerzos, Tengo un plan preventivo y lo sigo, Analizo las circunstancias para saber qué hacer y para valorar el estilo de afrontamiento evitativo: Trato de no sentir nada, Hago como si el peligro no existiera, Trato de no pensar en el problema, Me paseo para distraerme. La escala de respuesta también fue de tipo Likert.
Además, se añadieron al instrumento del estudio las variables socio-demográficas (edad, sexo y formación) y dos preguntas ad hoc sobre la vivencia personal de fallecimientos con capacidad explicativa de duelo complicado: la causa del fallecimiento y la relación con el fallecido (Field y Filanosky, 2010; Villacieros et al., 2014). Estas preguntas fueron: ¿Ha sufrido la muerte de algún ser querido en los dos últimos años? (opciones de respuesta: Sí/No); ¿Cuál fue la causa de la muerte? (opciones de respuesta: enfermedad, accidente, suicidio, homicidio, otra); y El fallecido era mi… (opciones de respuesta: pareja, amigo/a, progenitor/a, abuelo/a, tío/a, sobrino/primo, otro).
Procedimiento
Se entregaron los cuestionarios, junto con las inscripciones en las Jornadas, y se pidió la colaboración a los asistentes de forma totalmente voluntaria. Se les indicó que depositaran la encuesta antes de irse en las cajas situadas en las mismas mesas. Se recalcó a los participantes la confidencialidad absoluta en el tratamiento de los datos facilitados al identificarse los cuestionarios mediante claves numéricas y nunca con ningún tipo de nombre o cualquier otro distintivo (por ejemplo, lugar donde se sentaron durante las jornadas). Se recordó la importancia de la sinceridad en sus respuestas y se indicó que, en caso de dudas, acudiesen al personal del centro para resolverlas.
Análisis estadísticos
Se eliminaron los cuestionarios con más de un 10 % de valores perdidos. Si el porcentaje de pérdida era menor, se reemplazaron dichos valores perdidos por la media de la serie. La validez de constructo y su dimensionalidad se estudió mediante Análisis Factorial Exploratorio (AFE) para ambos instrumentos, ya que la EMD no ha sido definida previamente y en la medida de estilos de afrontamiento se ha reducido en número de ítems. Se comprobó la adecuación de llevar a cabo este tipo de análisis a través de la prueba de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), cuyo valor fue mayor de 0.7, y de la prueba de esfericidad de Bartlett, cuyo valor también resultó significativo (p < .000). Por tanto, podemos afirmar que parece correcto utilizar un AFE con los datos muestrales empleados.
Tal y como recomiendan West, Finch y Curran (1995), se llevó a cabo un análisis de normalidad de los indicadores mediante la prueba de bondad de ajuste de Kolmogorov-Smirnof y de la curtosis y asimetría mediante el cálculo del Critical Ratio. Dado que los ítems contaban con cinco categorías de respuesta y sus distribuciones no fueron normales, siguiendo las recomendaciones de diversos autores (Brown, 2006; Piera y Carrasco, 2010), se utilizó la matriz de correlaciones policóricas, estimando el número de factores mediante el método mínimos cuadrados no ponderados ULS (Unweighted Least Squares de McDonald, 1982) y la rotación Oblimin. Se realizó también el estudio de análisis paralelos para determinar el posible número de dimensiones subyacentes en cada cuestionario. Todos estos análisis se llevaron a cabo a través del programa FACTOR 9.3.
Para valorar la adecuación del modelo a los datos, se utilizaron los indicadores de ajuste absoluto X 2 y X 2 entre sus grados de libertad (gl), dada la sensibilidad de X 2 al tamaño muestral (Fujikoshi, 2000). Se consideró un indicador de ajuste aceptable cuando X 2/gl oscila entre valores de uno a tres (Jöreskog, 1970). Se utilizó también el índice de error cuadrático medio de aproximación (RMSEA) que penaliza la ausencia de parsimonia. Como criterio de modelo aceptable se utilizó un RMSEA menor de 0.08 (Brown, 2006) y un Standardized Root of Mean Square Residual (SRMR) menor de 0.08 que indica buen ajuste a los datos (Hu y Bentler, 1998). La fiabilidad se analizó mediante el coeficiente alfa de Cronbach.
Para comprobar si se cumple la hipótesis que postula que las personas con un estilo de afrontamiento evitativo presentan más creencias erróneas o mitos sobre el duelo, se realizó un análisis de correlación de Pearson (ya que a partir de cinco unidades en las categorías de respuesta las variables se puede considerar como cuantitativas) entre las puntuaciones de la EMD y las puntuaciones en las dimensiones referidas a los Estilos de Afrontamiento, activo y evitativo.
Con el propósito de poder explicar qué variables contribuyen a pronosticar la presencia de creencias erróneas en torno al duelo se realizó un análisis de regresión lineal múltiple, siendo las puntuaciones en la EMD la variable dependiente. Como variables independientes se incluyeron las puntuaciones asociadas a los estilos de afrontamiento, las socio-demográficas y aquellas sobre la vivencia personal de fallecimientos. Previamente se constató el cumplimiento de los supuestos de linealidad, independencia, normalidad, homocedasticidad y no colinealidad. Se utilizó el paquete estadístico SPSS v19.0 para la realización de estos análisis
Resultados
Descripción de las variales predictoras
En el 62.5 % (162) de los casos el participante declaraba haber sufrido la muerte de un ser querido. La causa de la muerte fue por enfermedad en el 79.6 % (125) de los casos, seguida de accidente en 8.3 % (13), suicidio 1.9 % (3), homicidio 1.9 % (3) y otras 8.3 % (13) -ver Tabla 1-. En función de las causas de la muerte, la muestra se dividió en dos grupos: muerte por enfermedad y muerte violenta (suicidio, homicidio y otra no esperada).
En el 2.5 % (4) se trataba del fallecimiento de la pareja, en 9.4 % (15) de un amigo, en el 20.8% (33) del progenitor, en el 40.3 % (44) abuelos tíos y sobrinos y en el 27.0 % (43) de otros. Se dividió en nivel de cercanía en: de primer grado (pareja, progenitor y amigo) y de segundo grado y otros.
Análisis de fiabilidad y validez de las escalas
Escala de Mitos en Duelo (EMD): De los 265 cuestionarios contestados, en 10 existían valores perdidos en más de cuatro ítems (más del 10 % de los ítems) por lo que se eliminaron, quedándonos con un n de 255. Por otro lado, se eliminaron nueve ítems que mostraban bajas saturaciones (por debajo de 0.40), obteniéndose una escala EMD de 22 ítems, agrupados en dos factores (que se detallan más adelante) y que explica un 39 % de la varianza, alcanzando un buen nivel de ajuste: X2188 = 294, p < .001; X 2 /gl = 1.563; RMSEA = .04524; SRMR = .059). El análisis de fiabilidad ofreció un valor del alfa de Cronbach de .895.
En la Tabla 2 se expone la solución rotada donde se aprecia la carga factorial de cada ítem en los factores resultantes. El primer factor, denominado ‘Mejor no expresar’ incluye ítems relativos al intento de reprimir la expresión de sentimientos o experiencias relativas a la pérdida durante el proceso de duelo, con afirmaciones del tipo Es mejor no preguntar cómo pasó, para no “meter el dedo en la llaga”. El segundo factor, denominado ‘Mejor no recordar’ incluye ítems relativos al intento de olvidar la pérdida, distrayéndose o evadiéndose de lo ocurrido, con frases como El alcohol, abuso de comida, juego, etc. son buenos para calmar el dolor de la pérdida.
En la Tabla 3 se muestran los ítems que forman cada factor, su media y desviación típica, las correlaciones ítem-factor y los resultados obtenidos en los análisis de la consistencia interna, encontrando valores de alfa de Cronbach .843 y .819 para los factores 1 y 2, respectivamente.
Cuestionario sobre estilos de afrontamiento: Se eliminaron 19 cuestionarios del análisis por contener 2 o más valores perdidos en los ocho ítems utilizados. El AFE ofreció una estructura de dos factores (con los 4 ítems por factor distribuidos de acuerdo a lo esperado) (ver Tabla 4) que explica un 36 % de la varianza. Los valores de los indicadores de ajuste también fueron adecuados: X213 = 22.28, p = .051; X2 /gl = 1.72; RMSEA = .05). Los análisis de fiabilidad por consistencia interna para el factor afrontamiento activo mostraron un valor alfa de Cronbach de .693 y para el factor afrontamiento evitativo de .621.
Correlaciones
Entre el factor evitación y la puntuación global EMD se obtuvo una correlación de r = .471, p < .001, y con los factores ‘Mejor no expresar’ y ‘Mejor no recordar’ correlaciones de r = .426, p < .001 y r = 440, p < .001, respectivamente. En cambio, el factor afrontamiento activo no muestra correlaciones significativas en ningún caso (ver Tabla 5). Según la d de Cohen, la correlación encontrada es de carácter fuerte (R2 = .20).
Tabla 5 Correlaciones de Pearson entre las variables principales de estudio
| Correlación de Pearson | Afrontamiento Activo | Afrontamiento Evitativo |
|---|---|---|
| Escala Mitos en Duelo | -.013 | .471** |
| Mejor no expresar | -.029 | .426** |
| Mejor no recordar | -.012 | .440** |
Nota. **La correlación es significativa al nivel .01 (bilateral)
Análisis de regresión lineal múltiple
La ecuación para pronosticar las puntuaciones totales en mitos incluye el factor afrontamiento (evitativo), y las variables sexo (hombre), formación (no universitaria), y grado de cercanía con el ser querido (de segundo nivel) como predictoras;
Puntuación Mitos Duelo = 28.058 + 1.926 (afrontamiento evitativo) + 3.646 (sexo hombre) + 5.590 (formación no universitaria) + 4.309 (nivel de cercanía de segundo grado).
El coeficiente de determinación R2 tiene un valor de .31, lo que significa que el 31 % de la variabilidad de la puntuación obtenida en EMD queda explicada por un afrontamiento evitativo, ser hombre, la ausencia de formación universitaria y haber perdido a alguien lejano (frente a haber perdido a algún ser querido cercano).
Discusión
El nivel de creencias o mitos sobre el duelo es una dimensión necesaria a ser analizada en profundidad, pues dichas creencias pueden condicionar la elaboración del proceso de duelo y, siendo detectadas a tiempo, podrían resultar en una línea de intervención preventiva eficaz. Por esta razón, es importante desarrollar y validar cuestionarios que aborden esta cuestión. El estudio psicométrico realizado sobre la EMD ha evidenciado que se trata de buen instrumento de medida para detectar mitos o creencias erróneas sobre el duelo, como la creencia de que es ‘Mejor no expresar’ (o reprimir la expresión de sentimientos) o que es ‘Mejor no recordar’ (distrayéndose o evadiéndose de lo ocurrido), además de ser sencillo y de fácil aplicación. De la misma forma, el instrumento utilizado para valorar los estilos de afrontamiento resulta válido y fiable en nuestra muestra, por lo que procede el análisis de los datos obtenidos con ambos instrumentos.
Los análisis realizados indican que el estilo de afrontamiento evitativo correlaciona con la presencia de mitos en el duelo, pudiendo llegar a explicar dicha presencia. Estos resultados, además de apoyar nuestra hipótesis respecto a que la presencia de creencias erróneas (o mitos sobre el duelo) influye en la superación de la pérdida, también son consistentes con otras investigaciones que indican que el afrontamiento evitativo podría explicar el desajuste en la elaboración del duelo (Calvete y López de Arroyabe, 2012; Chronister y Chan, 2006; Elvira de la Morena y Cruzado, 2013; Villacieros et al., 2012; Wartella et al., 2009). Por otro lado, autores como Stewart (1999) sitúan los estilos de afrontamiento como variable moderadora entre la pérdida significativa o traumática y el duelo complicado. Lo que parece claro es que, a pesar de que se ha prestado escasa atención a esta relación (Schnider, Elhai y Gray, 2007), más allá de la utilización de estrategias centradas en el problema o la emoción, las estrategias de afrontamiento evitativo son predictoras significativas de mitos en duelo. Por tanto, es posible que la variable mitos en duelo actúe como mediadora influyendo en la toma de decisiones y, por tanto, en la elaboración del duelo. Sería interesante trabajar en esta línea de investigación y analizar la presencia de creencias erróneas sobre el duelo en dolientes y su relación con la elaboración de éste.
El análisis de regresión lineal múltiple de la variable mitos sobre el duelo pone de manifiesto que está relacionada positivamente con el estilo de afrontamiento evitativo, pero también con el sexo (hombres), la ausencia de formación universitaria y el grado de cercanía (de segundo orden) con la persona perdida. Estos resultados son coherentes con las conclusiones aportadas en otras investigaciones sobre las diferencias de sexo en lo que a reacción ante el duelo se refiere (De Ridder, 1997; Stroebe, 2001).
En la literatura existente, se advierte de la precaución que se ha de tener con aquellas personas que reprimen sus emociones ya que puede ser un indicador a largo plazo de un posible duelo complicado o patológico (Amurrio y Limonero, 2007; Howarth, 2011). También se ha observado que las estrategias centradas en la emoción son más efectivas que las centradas en el problema (Hobfoll, Dunahoo, Ben-Porath y Monnier, 1994), porque en un proceso de pérdida la fuente fundamental de estrés no puede revertirse.
En esta misma línea, un número destacable de estudios han revelado que generalmente los hombres tienden a la utilización de estrategias de afrontamiento centradas en el problema, mientras que las mujeres son más proclives a usar estrategias centradas en la emoción (Endler y Parker, 1990; Vingerhoets y Van Heck, 1990) y que éstos sufren mayores repercusiones en su salud que las mujeres ante el proceso de duelo (Stroebe y Stroebe, 1983). Parece que las mujeres suelen confrontar y expresar más sus emociones que los hombres, lo que posiblemente haga que para el trabajo y procesamiento de duelo cuenten con una mejor capacidad de recuperación, como también sugieren los datos de la presente investigación.
Por otro lado, nuestros resultados también apoyan los hallazgos de Amurrio y Limonero (2007) sobre la existencia de una serie de concepciones erróneas asociadas a la falta de formación personal y/o profesional. Esto pone de relieve la importancia de la educación para la muerte y la conceptualización del proceso de duelo, y señala la necesidad de facilitar y proporcionar a la población general una educación suficiente sobre la muerte y el duelo (Colell et al., 2003).
Por último, señalar también que, aunque el impacto del tipo de fallecimiento dependiendo de su violencia explica la complicación en la elaboración del duelo, en este estudio, no ha resultado una variable predictora en la presencia de mitos o creencias erróneas.
Como limitaciones de la presente investigación cabe señalar que el instrumento de medida empleado para evaluar el estilo de afrontamiento, con el fin de no alargar el cuestionario, incluyó solamente cuatro ítems por factor, lo que conllevó una reducción de la fiabilidad de la medida. Aunque esta fiabilidad es suficiente, sería mayor si se hubiese incluido mayor número de ítems.
Respecto al análisis psicométrico de la escala EMD, si bien todos los pesos factoriales fueron significativos algunos resultaron bajos, por lo que esta escala es susceptible de mejora.
En cualquier caso, es importante la necesidad de centrar las intervenciones en el desarrollo de estrategias de afrontamiento adaptativas que reduzcan el estrés y promuevan la salud a largo plazo (Calvete y López de Arroyabe, 2012) y que estén orientadas al afrontamiento activo (Bermejo et al., 2012; Bonanno, 2004; Elvira de la Morena y Cruzado, 2013), pero también debemos resaltar la importancia de anticipar los procesos de duelo complicado, detectando personas con factores de riesgo (entre ellos las creencias erróneas sobre el duelo) e incidiendo en la educación para la muerte.
En resumen, por un lado, podemos afirmar que se han logrado los dos objetivos del estudio: por un lado, el análisis psicométrico de la Escala de Mitos en Duelo (EMD) nos confirma que es un instrumento válido y fiable; y por otro lado, encontramos que una de las variables que contribuye a explicar la existencia de mitos en duelo es el estilo de afrontamiento evitativo. Así pues, destacamos la importancia de conocer el concepto de duelo y el estilo de afrontamiento que maneja cada doliente, ya que ambas variables pueden servirnos de señal de alarma de un posible duelo patológico, lo que nos podría indicar la necesidad de una intervención preventiva. Además, es importante señalar la necesidad de desarrollar y/o validar instrumentos breves para medir este tipo de variables con precisión y sencillez. Por último, pero no menos importante, cabe señalar que los profesionales de la relación de ayuda también han de ser conscientes del concepto sobre la muerte que manejan, ya que éste puede influir en la elaboración del proceso del doliente.
