CLÍNICA

 

Abordaje asistencial en el paciente en fase avanzada de enfermedad y familia

Welfare boarding in patients in advanced phase of disease and patients' family

 

 

*Tejada Domínguez, F.J.; **Ruíz Domínguez, M.R.

*Hospitalización domiciliaria. Hospital Duques del Infantado (Virgen del Rocío). Sevilla.
**Unidad de Medicina Interna. Área hospitalaria Valme. Cádiz.

 

 

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RESUMEN

El trabajo que hemos elaborado tiene como finalidad aportar nuevos conocimientos así como facilitar la labor de la enfermería que atiende al enfermo en situación terminal tanto en los niveles de atención primaria como hospitalaria, asegurando a su vez la calidad y continuidad de los cuidados prestados, sin perder de vista la voluntad de la persona de recibir atención bien en su domicilio o bien en el hospital.
Creemos importante la consolidación de una herramienta que sea común a todos los profesionales que atienden a este tipo de pacientes y sus familias usando como referencia las distintas taxonomías implantadas (NANDA, NIC y NOC) como pilar fundamental del plan de cuidados y conseguir así reducir la variabilidad clínica a la hora de abordar este tipo de pacientes.
Basándonos en el modelo de Virginia Henderson pretendemos contestar a la pregunta ¿Qué hace la enfermería en cuidados paliativos? Hemos optado por elegir este modelo por ser abierto, de un amplio desarrollo y utilizar terminología fácil de comprender.
El trabajo lo estructuramos en tres tipos de problemas alrededor de los cuales va a girar toda nuestra labor asistencial: Problemas de independencia compuestos por diagnósticos de enfermería reales y de riesgo, para los cuales, hemos utilizado la taxonomía NANDA; problemas de colaboración, en los que el paciente requiere que el enfermero o enfermera realice por él las actividades de tratamiento y control prescritas por otro profesional (generalmente el médico); y finalmente, los problemas de autonomía en los que el paciente, careciendo de la capacidad física o intelectual necesaria, necesita que se realicen por él ciertas acciones encaminadas a satisfacer las necesidades susceptibles de cierto grado de suplencia (parcial o total).

Palabras clave: Plan de cuidados, Cuidados paliativos, Enfermo terminal, NANDA-NIC-NOC, Problemas de independencia, colaboración y Autonomía.

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ABSTRACT

Our project is intended to provide new knowledge as well as to facilitate the nursing care of patients in terminal situations regarding both primary attention and hospital care. This also assures the quality and continuity of the given care, without losing view of the will of the person to receive attention either at home or at the hospital.
We believe it is important to consolidate a tool that is common to all the professionals who take care of this type of patient and their families, using as a reference the different taxonomies implanted (NANDA, NIC and NOC) as mainstays of the care plan and thus being able to reduce the clinical variability when approaching this type of patients.
Using the model of Virginia Henderson as a base we try to answer the question: What does the nursing staff do in palliative cares? We have chosen this model for being open, amply developed, and utilizing easy to understand terminology.
The project is structured according to three types of problems which our aid work is based upon: Problems of independence composed of current nursing and risk diagnoses, for which we have used NANDA taxonomy. Collaboration problems, in which the patient requires that the nurse enact for the patient the treatment and control prescribed by another professional (generally the doctor). Finally, the autonomy problems in which the patient lacking the necessary physical or intellectual capacity, needs that certain directed actions are carried out for him/her in order to satisfy the susceptible needs to a certain degree of substitution (partial or total).

Key words: Care Plan, Palliative Care, Terminal Patient, NANDA-NIC-NOC, Problems of Independence, Collaboration and Autonomy.

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Introducción

En los últimos años, el papel de la enfermería ha adquirido un protagonismo especial en la terminalidad a través de los cuidados paliativos.

Los cuidados paliativos se entienden como la asistencia total, activa y continuada de los pacientes y sus familias por un equipo interdisciplinario cuando la expectativa no es la curación. Su meta fundamental es dar calidad de vida al paciente y su familia, sin intentar alargar la supervivencia ni acortarla específicamente, debiéndose atender las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales fundamentalmente.

Entendemos como paciente en situación terminal a quien presenta una enfermedad avanzada progresiva e incurable, sin posibilidades de respuesta al tratamiento específico, con un pronóstico de vida limitado (generalmente inferior a 6 meses), con presencia de síntomas multifactoriales intensos y cambiantes, con impacto emocional en la persona, familiares y grupos sociales y con necesidad de atención integral (1).

Es el enfermero/a el miembro del equipo sanitario más próximo y en estrecho contacto con el paciente y su núcleo familiar, sobre todo, en fase de enfermedad debiendo por tanto asumir los cuidados que resultan necesarios en el último trayecto de vida. Recordamos que el consejo internacional de enfermería, en su declaración de posición sobre los cuidados a los pacientes moribundos y a sus familias, afirma que "...la función de la enfermería es fundamental para unos cuidados paliativos destinados a reducir el sufrimiento y a mejorar la calidad de la vida de los pacientes moribundos y de sus familias mediante una pronta evaluación, identificación y gestión del dolor y de las necesidades físicas, sociales, psicológicas, espirituales y culturales.".

Son esos cuidados la base sobre la que se sostiene lo que todos conocemos hoy en día como el proceso enfermero y no es más que aquel método sistematizado que brinda cuidados humanistas centrados en el logro de objetivos (resultados esperados) de forma eficiente. Es sistemático porque consta de cinco pasos (valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación) durante los cuales el profesional de enfermería lleva a cabo acciones deliberadas para lograr la máxima eficiencia y conseguir así resultados beneficiosos. Es humanista, porque se basa en la idea de que mientras planificamos y brindamos los cuidados, debemos considerar los intereses, ideales y deseos íntimos la persona, la familia o la comunidad (2).

El presente plan de cuidados va dirigido a la asistencia a pacientes en situación terminal y a su familia. Las personas cuidadoras son también foco esencial de la atención paliativa ya que por un lado acompañan al enfermo/a en las diferentes fases de la enfermedad con el impacto emocional que conlleva, siendo su principal fuente de recursos y apoyo social a la vez que son nuestros principales colaboradores para la puesta en marcha y éxito del plan asistencial. Son por ello población diana y referente para educación sanitaria (diagnósticos propios de cuidadores).

Es el plan de cuidados estandarizado la herramienta de la que dispone y se ayuda el enfermero/a para facilitar la aplicación de cuidados profesionales a la población. En otras palabras, es el protocolo específico de cuidados, apropiado para aquellos/as pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con un proceso clínico o enfermedad concretos, es decir, detallan un grupo de diagnósticos reales o de riesgo que con probabilidad estarán presentes en ese proceso o enfermedad, así como las intervenciones asociadas más efectivas. No hay que olvidar que los planes de cuidados estandarizados nos servirán como modelo, pero que necesariamente tendremos que personalizarlos para su concreta aplicación (3).

Ni que decir tiene que en los procesos de duración prolongada de atención enfermera (como es el proceso paliativo), los planes individualizados de cuidados son las estrategias más adecuadas de actuación enfermera. Cuanto más prolongada en el tiempo es la relación del enfermero/a con la persona, mayor resulta ser la necesidad de establecer estos planes de cuidados individualizados, constituyendo los planes de cuidados estandarizados.

Este plan de cuidados estandarizado se basa en el enunciado de Virginia Henderson. El modelo incluye como parte de la actuación de la enfermería el papel de colaboración con otros profesionales, define el concepto de persona como un todo compuesto por aspectos biológicos, psicológicos, socioculturales y espirituales que interactúan entre sí, a la vez que nos permite emplear las diferentes taxonomías NANDA, NIC y NOC tanto para formular los problemas identificados, aplicar el tratamiento enfermero en beneficio de la persona basado en el conocimiento y juicio clínico así como para medir y evaluar a lo largo del tiempo los resultados conseguidos.

En este modelo el centro de la intervención son las áreas de dependencia, es decir, saber qué hacer y cómo (conocimiento), poder hacer (fuerza) o querer hacer (voluntad). Los modos de intervención se dirigen a aumentar, completar, reforzar o sustituir la fuerza, el conocimiento o la voluntad de la persona con el fin de satisfacer sus necesidades básicas (bien sea supliendo su autonomía o ayudándole a aumentar, mantener o recuperar el máximo nivel de desarrollo de su potencial) (4).

Se determinan por tanto tres tipos de problemas: Los relacionados con la autonomía, los cuales reflejan una falta total o parcial de la capacidad física e intelectual del paciente para hacer por sí mismo las acciones apropiadas que satisfagan sus necesidades básicas mediante acciones realizadas por ella misma, los relacionados con la colaboración son aquellos problemas de salud reales o potenciales en los que el paciente requiere que el enfermero/a realice por él las actividades de tratamiento y control prescritas por otro profesional (generalmente el médico) y que dependen principalmente de la patología, de su evolución, de la aplicación del tratamiento médico y del control de la respuesta a éste, y finalmente, los problemas de independencia, entendiéndola como el nivel óptimo de desarrollo del potencial de la persona para satisfacer las necesidades básicas de acuerdo con su edad, sexo, etapa de desarrollo y su situación de vida y salud englobando los diagnósticos reales, de riesgo y de salud utilizando para ello las categorías de la North American Nursing Diagnosis Asociation (NANDA) (4).

 

Material y metodología

Para la elaboración del plan de cuidados se han seguido los siguientes pasos:

El primero ha consistido en la adquisición de conocimientos acerca de la estandarización de los cuidados y metodología enfermera a través de dos cursos-taller "Estandarización y mejora de los cuidados en atención especializada" y "Curso de gestión de casos para la estandarización de los cuidados" impartidos por el Servicio Andaluz de Salud y acreditados por la Consejería de Salud.

En una segunda fase y tras haber adquirido los conocimientos y habilidades esenciales sobre dicha materia, se ha conformado un grupo compuesto por un total de ocho profesionales enfermeros expertos en cuidados paliativos y terminales. Empleando como técnica grupal de consenso la tormenta de ideas (brainstorming) se han seleccionado los problemas reales o potenciales así como las intervenciones y los resultados que se persiguen con cada una de ellas. Para ello, además de la actividad formativa arriba mencionada, se ha requerido de bibliografía básica sobre contenidos del proceso enfermero, taxonomías enfermeras (NANDA-NIC-NOC) y el modelo de enfermería de Virginia Henderson (5, 6, 7).

Finalmente, en una tercera fase, se han clasificado, ordenado y estandarizado todos los problemas, intervenciones y resultados según las taxonomías citadas.

 

Resultados

El uso de esta herramienta permite, en primer lugar, facilitar la resolución, y de no ser así, el alivio de los principales problemas tanto del paciente en situación terminal como de su familia.

También se ha reflejado entre los profesionales de enfermería una clara línea de decisión y de actuación, permitiendo el uso de las distintas taxonomías y contribuyendo así a homogeneizar el lenguaje y la disciplina de los cuidados reduciendo la variabilidad en la práctica asistencial, determinando el nivel adecuado de los resultados esperados y estableciendo líneas de actuación para la continuidad de cuidados.

Su disponibilidad para su aplicación en la práctica asistencial, fundamentalmente por parte de los profesionales de enfermería, ha facilitado el abordaje del proceso de enfermedad avanzada y/o terminal permitiendo establecer intervenciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación de una forma integrada e interdisciplinar entre los diferentes profesionales sanitarios.

En definitiva, con el uso de este plan de cuidados se mejora la calidad de la atención prestada al paciente y familia ofreciendo cuidados excelentes que permiten conseguir un alivio suficiente logrando disminuir el sufrimiento del paciente y familia.

 

Conclusiones

1. En el colectivo enfermero, miembro indispensable en el campo de los cuidados paliativos, el uso de este plan de cuidados nos ayuda a precisar la naturaleza de los cuidados, guiándonos para poder elegir las intervenciones que nos ayudarán a conseguir objetivos, delimitando nuestra responsabilidad profesional y aclarando el servicio que da la enfermería a la comunidad.

2. Facilita los esfuerzos de comunicación del equipo de cuidados garantizando con ello la coordinación y continuidad de los cuidados. Para ello, el desarrollo y la aceptación por parte de todo el equipo de profesionales acerca de una definición y denominación común para identificar qué es lo que hacemos, cómo y para quien lo hacemos resulta de vital importancia.

3. Permite unificar actuaciones, creando así un mismo código enfermero (basado en terminología propia) a la vez que proporciona una atención personalizada e integral para cada paciente y familia.

4. Facilita a los enfermeros/as gestores/as y administradores/as el poder recoger y analizar los datos enfermeros específicos que proporcionan evidencias de los efectos y contribuciones de los proveedores de cuidados enfermeros, así como delimitar el coste de los servicios enfermeros para quienes deben financiarlos.

5. Aporta medios comunes para obtener datos sobre los resultados de los pacientes que ayudarán a diseñar y construir nuevo conocimiento para apoyar la práctica basada en la evidencia.

6. Contribuye al avance en la ciencia de los cuidados enfermeros aportando contenido científico a nuestro trabajo.

7. Aplicar un plan de cuidados orientado a objetivos comunes y unificado en cuanto a criterios, permite conseguir una mejor planificación y mejor gestión de los recursos sanitarios de los que se dispone consiguiendo cotas de eficiencia bastante elevadas.

8. Consensuar con el equipo médico las complicaciones más frecuentes que se presentan durante el curso de la enfermedad terminal, su diagnóstico y su tratamiento ha hecho que las intervenciones y actividades de prevención y control por parte de enfermería dentro de los problemas de colaboración resulten más eficaces y efectivas

9. Mejora la integración del profesional no familiarizado con el paciente paliativo; de igual manera, ayuda al personal de nueva incorporación en la unidad a tener una guía de trabajo sistemática y común que le pueda facilitar el conocimiento previo del cuidado que requerirá tanto el paciente como su familia durante todo el proceso de enfermedad.

 

Bibliografía

1. Boceta Osuna J et al. Cuidados Paliativos Domiciliarios. Atención Integral al Paciente y su Familia. Sevilla: Consejería de salud. Junta de Andalucía.        [ Links ]

2. Contreras Fernández E et al. Planes de Cuidados Enfermeros Estandarizados en Atención Primaria. Málaga: Consejería de Salud. Junta de Andalucía, 2001.        [ Links ]

3. Charrier J, Ritter B. El Plan de Cuidados Estandarizado. Un Soporte del Diagnóstico Enfermero. Elaboración y Puesta en Práctica. 1^a ed. Masson Elsevier, 2005.        [ Links ]

4. Luis Rodrigo MT, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez MV. De la Teoría a la Práctica. El Pensamiento de Virginia Henderson en el Siglo XXI. 2^a ed. Masson, 2000.        [ Links ]

5. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2007-2008. NANDA Internacional. Madrid: Elsevier España, 2008.        [ Links ]

6. McCloskey Dochterman JC, Bulechek GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. (NIC) 4^a ed. Madrid: Elsevier España, 2004.        [ Links ]

7. Johnson M, Maas M, Moorhead S, Anderson M, Aquilino M, Belliner S. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 3^a ed. Madrid: Elsevier España, 2004.        [ Links ]

8. Luis Rodrigo MT. Los Diagnósticos Enfermeros. Revisión Crítica y Guía Práctica. Escuela de enfermería de la universidad de Barcelona. 7^a Edición. Masson, 2006.        [ Links ]

9. Fernández Lao I. Defensa del Uso de un Modelo Enfermero Manuscrito revista científica de Enfermería "Evidentia" 2005 Sept-Dic; 2(6) [Acceso 2 Marzo 2008]. Disponible en: http://www.index-f.com/evidentia/n6/146articulo.php        [ Links ]

10. Planes de Cuidados Estandarizados. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Archivo en Internet 2005. [Acceso 22 Abril 2008]. Disponible en: http://www.carloshaya.net/enfermeria/media/lpcee.pdf#search=%22enfermeria%20filetype%3Apdf%22        [ Links ]

11. Planes de cuidados con NANDA-NOC-NIC. Hospital Reina Sofía. Archivo en Internet [Acceso 5 Abril 2008]. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs/enfermeria2003/planescuidados2004.htm        [ Links ]

12. Duarte Rodríguez M, De La Cuadra Liró MC, García Fernández E, Jiménez Muñoz MB, Vallés Mtnez MP. Pacientes en Situación Terminal y su Familia. Monografía en Internet 2007. [Acceso 9 Octubre 2007]. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/contenidos/planes/PlanCuidadosPaliativos.pdf        [ Links ]

13. García Fernández FP, et al. Guía para el Manejo de: Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea, Deterioro de la Integridad cutánea, Deterioro de la Integridad Tisular relacionada con las Úlceras por Presión. Evidentia 2005, sept; 2 (supl) [Acceso 18 Marzo 2008]. Disponible en: http://www.index-f.com/evidentia/2005supl/guiaupp.pdf        [ Links ]

14. Ponce González, JM. Los Cuidados al Final de la Vida. Revista Enfermería Comunitaria (Edición Digital) 2006, 2(1). [Acceso 7 de Junio de 2008] Disponible en http://www.index-f.com/comunitaria/v2n1/a38-42.php        [ Links ]

15. Tizón Bouza E, Vázquez Torrado R. Enfermería en cuidados paliativos: Hospitalización Durante los Últimos Días de Vida. Enfermería global (Edición Digital) 2004; (5): 1-32 [Acceso 30 Noviembre 2007] Disponible en: http://www.um.es/eglobal/5/pdf/05b01.pdf        [ Links ]

16. Bielsa-Martín S, Madroñero-Vuelta AB, Calvo-Godoy C, Martín-Berra C, Trujillano-Cabello J, Naval-Vicuña M. Cuidados Paliativos en Pacientes Oncológicos y no Oncológicos con Enfermedad Terminal en un Hospital de Agudos. Medicina paliativa 2006; 13(3):132-139.        [ Links ]

17. Porta J, Gómez Batiste X, Tuca A. Manual de Síntomas en Pacientes con Cáncer Avanzado y terminal. Madrid: Arán, S.L; 2004.        [ Links ]

18. Camps Herrero C, Carulla Torrent J, Casas Fdez. De Tejerina AM, González Barón M, Sanz Ortiz J, Valentín V. Manual Seom de Cuidados Continuos. Sociedad Española de Oncología Médica. Madrid: Dispublic S.L, 2004.        [ Links ]

19. Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Biblioteca Lascasas. Edición Digital 2006; 2 (3). [Acceso 7 de junio de 2008] Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0155.php        [ Links ]

20. Boceta Osuna J et al. Plan Andaluz de Cuidados Paliativos 2008-2012. Sevilla: Consejería de Salud. Junta de Andalucía, 2007.        [ Links ]