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Enfermería Global

versión On-line ISSN 1695-6141

Enferm. glob.  no.19 Murcia jun. 2010

 

CLÍNICA

 

O cateter epucutâneo na unidade de terapia intensiva neonatal: uma tecnologia do cuidado de enfermagem

El catéter percutáneo en la unidad de cuidados intensivos neonatales: una tecnología del cuidado de enfermería

 

 

Gomes A.V.O.*; Nascimento, M.A.L.**; Antunes, J.C.P.*, Araújo, M.C.***

*Mestranda em Enfermagem do Programa de Pós Graduação.
** Doutora em Enfermagem.
*** Mestre em Enfermagem do Programa de Pós Graduação.
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO Brasil

 

 


RESUMO

Estudo realizado com recém-nascidos submetidos ao cateter epicutâneo objetivando descrever as variáveis independentes relacionadas à identificação do sujeito do estudo: sexo, unidade de internação, diagnóstico e tempo de internação; descrever as variáveis dependentes relacionadas ao cateter epicutâneo: motivo de indicação, terapêutica intravenosa infundida via cateter, material do cateter, sítio de inserção, motivo de retirada e tempo de permanência e comparar e discutir os dados obtidos, à luz dos conhecimentos da literatura especializada. Pesquisa descritiva, prospectiva, com abordagem quantitativa. O cateter epicutâneo foi utilizado para terapia intravenosa prolongada e NPT (78,6%); para a infusão de antibióticos e hidratação venosa (42,9%); o material dos cateteres foi o silicone (100%); o sítio de inserção mais utilizado foi a veia basílica (42,9%); em 21,4% dos casos, o motivo de retirada do cateter deveu-se às complicações mecânicas e 14,3% às complicações infecciosas. Esse estudo contribui para reflexões críticas relacionadas à obtenção de um acesso venoso seguro.

Palavras chaves: Enfermagem. Recém-Nascido. Cateterismo venoso central. Cuidados intensivos. Tecnologia.


RESUMEN

Estudio realizado con recién nacidos sometidos a la inserción del catéter central de inserción periférica objetivando describir las variables independientes relacionadas con la identificación de los sujetos del estudio: sexo, unidad hospitalaria, diagnóstico y duración de la estancia; describir las variables dependientes relacionadas con el catéter: motivo de la indicación, terapia intravenosa infundida a través del catéter, material del catéter, sitio de inserción, causa de la retirada y tiempo de permanencia y comparar y analizar los datos obtenidos a la luz de los conocimientos de la literatura. Investigación descriptiva, prospectiva, con un enfoque cuantitativo. El catéter se utiliza para la terapia intravenosa prolongada y la NPT (78,6%); para perfusión intravenosa de antibióticos y la hidratación (42,9%); el material de los catéteres fue silicona (100%); el sitio de inserción más utilizado fue la vena basílica (42,9%); en el 21,4% de los casos, el motivo de la retirada del catéter se debió a complicaciones mecánicas y el 14,3% de complicaciones infecciosas. Este estudio contribuye a la reflexión crítica en relación con la obtención de un acceso venoso seguro.

Palabras clave: Enfermería. Recién nacido. Cateterismo venoso central. Cuidados intensivos. Tecnología.


 

Introdução

O interesse em realizar esse estudo com a temática acerca do uso do cateter epicutâneo (PICC) na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) neonatal surgiu durante a prática cotidiana do cuidar em enfermagem ao recém-nascido em estado crítico.

Com o avanço tecnológico e o constante desenvolvimento técnico-científico dos profissionais de enfermagem na área neonatal, houve uma modificação do perfil das crianças internadas, demandando cuidados mais complexos e procedimentos invasivos para a garantia da sobrevivência.

Os recém-nascidos (RNs) internados em unidade de terapia intensiva são submetidos aos procedimentos dolorosos inevitáveis e necessários para o correto diagnóstico e tratamento da doença, sendo que a enfermeira tem um papel ativo e central no manejo da dor neonatal.1

Com a experiência profissional das autoras, observou-se que a obtenção de um acesso venoso seguro consistia em um dos maiores desafios para a equipe assistencial implementar a terapêutica medicamentosa, de forma a assegurar a eficácia do tratamento e a qualidade da assistência, além de proporcionar ao RN menor exposição à dor, ao estresse e às complicações mecânicas e infecciosas.

É importante ressaltar que a terapia intravenosa consiste em um importante recurso terapêutico2 utilizado em crianças com diagnóstico crítico, representando uma condição primordial no tratamento e, precisa ser administrada durante muitos dias, necessitando de um acesso venoso prolongado.

Além disso, a criança em estado crítico, ao ser admitida na UTI neonatal, tem seus órgão e sistemas avaliados sistematicamente, incluindo a necessidade da obtenção de um acesso venoso seguro e prolongado, que permita infundir líquidos com fluxos maiores e constantes, como é o caso da nutrição parenteral total (NPT) que apresenta alto índice de osmolaridade; aminas; hidratação venosa (HV) com alta taxa de infusão de glicose (TIG) e diversas outras drogas que apresentam em sua composição, propriedades irritantes e vesicantes para a camada íntima da veia.3

Nesse contexto, "a admissão da criança crítica na UTI neonatal é um momento em que o enfermeiro desempenha uma assistência globalizada, integralizada e individualizada à criança".38

Considerando o acima exposto, com relação ao estado crítico da clientela atendida nas UTIs e a necessidade de um acesso venoso prolongado, cumpre citar que, dentre os avanços tecnológicos observados no campo da saúde está o cateter venoso central de inserção periférica (PICC) ou cateter epicutâneo como será referenciado nesse estudo, exigindo dos enfermeiros conhecimentos técnicos em relação à sua manipulação e manutenção, a fim de evitar complicações e proporcionar uma assistência de qualidade, providências que contribuem para a diminuição do tempo de internação.

Cabe ressaltar que a competência técnica e legal para o enfermeiro inserir e manipular o cateter epicutâneo encontra-se legalmente amparada. O enfermeiro é reconhecido como profissional habilitado para a inserção do cateter epicutâneo, porém, ele deverá conferir título de especialista7, além de ser submetido à qualificação e/ou capacitação profissional8

Considerando que cabe ao enfermeiro, privativamente, "os cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas"9, o procedimento de inserção e manipulação do cateter epicutâneo é de responsabilidade desse profissional.

Dessa forma o enfermeiro deve selecionar adequadamente o acesso venoso a ser utilizado, e adotar medidas que favoreçam a manutenção desse acesso sem riscos ou prejuízos à criança, garantindo, assim, a implementação segura da terapêutica intravenosa e contribuindo para a minimização do estresse.4

No entanto, para se implementar a terapêutica intravenosa de forma segura e eficiente no recém-nascido internado na UTI, o enfermeiro, juntamente com a equipe, deve considerar os seguintes aspectos:

A terapêutica a ser administrada deverá ser avaliada quanto a sua duração, as características da droga (se vesicante ou hiperosmolar) e o volume e velocidade de infusão. As condições da rede venosa como integridade, fragilidade capilar e localização das veias são fundamentais para a determinação do tipo de acesso e dos dispositivos empregados, assim como a estabilidade clínica, a integridade cutânea e o valor do hematócrito dos bebês. As características e quantidade do material existente no serviço bem como a qualificação e o quantitativo de pessoal muitas vezes influenciam nas condutas adotadas.4:1

Assim, os enfermeiros que forem realizar o procedimento de implantação do cateter epicutâneo, precisam ser capacitados e treinados, para dispor de conhecimentos em relação às indicações do uso de cateteres intravasculares, procedimentos adequados para a inserção e manutenção desses dispositivos e medidas apropriadas de controle de complicações mecânicas e infecciosas relacionadas aos cateteres.

Dessa forma, sabendo que na UTI neonatal são admitidas RNs prematuros ou gravemente enfermos, que necessitam de cuidados intensivos e de terapia intravenosa prolongada, esse estudo tem por objetivos: a) descrever as variáveis independentes relacionadas à identificação do sujeito do estudo: sexo, unidade de internação, diagnóstico e tempo de internação; b) Descrever as variáveis dependentes relacionadas ao cateter epicutâneo: motivo de indicação, terapêutica medicamentosa infundida via cateter, material do cateter, sítio de inserção, motivo de retirada e tempo de permanência; c) Comparar e discutir os dados obtidos, à luz dos conhecimentos da literatura especializada.

 

Material e métodos

O presente estudo é de natureza descritiva e exploratória no qual os fatos são observados, registrados, analisados, classificados e interpretados, sem a interferência do pesquisador.12 Optou-se por um estudo prospectivo que inicia-se "com o exame de uma causa presumida e prosseguem até o efeito presumido"13:176 e, por uma abordagem quantitativa por analisar, estatisticamente, as variáveis do estudo relacionadas à identificação dos sujeitos e aos cateteres epicutâneos que foram inseridos nesses sujeitos.

O estudo foi desenvolvido nas unidades de terapia intensiva neonatal cirúrgica (Neocirúrgica) e não cirúrgica (Berçário de Alto Risco) de uma instituição pública referência na área da saúde da criança, localizada no município do Rio de Janeiro.

Para a seleção dos sujeitos do estudo foram utilizados como critérios de inclusão todos os recém-nascidos internados na neocirúrgica e no Berçário de Alto Risco (BAR), que foram submetidos à inserção do cateter epicutâneo no mês de fevereiro de 2009; e como critério de exclusão, os recém-nascidos que foram transferidos para outro hospital com o cateter, devido à impossibilidade da obtenção dos dados do motivo de retirada e tempo de cateter, totalizando 14 recém-nascidos.

A coleta de dados foi realizada em prontuários, utilizando-se um instrumento para o registro das variáveis independentes relacionadas à identificação dos sujeitos: unidade de internação, sexo, diagnóstico e tempo de internação; e para o registro das variáveis dependentes relacionadas ao cateter epicutâneo: motivo de indicação, terapêutica medicamentosa infundida via cateter, material do cateter, sítio de inserção, motivo de retirada e tempo de permanência.

Os dados do estudo foram processados e analisados em um banco de dados específico, utilizando o Epi Info 3.4.3. que é um software de domínio público criado pelo Center for Disease Control and Prevention (CDC) voltado para área da saúde. Em seguida os dados foram confrontados com a literatura especializada14.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Fernandes Figueira da Fundação Osvaldo Cruz, atendendo às exigências da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, sob protocolo no 0046/08, Rio de Janeiro, 18 de dezembro de 2008.

 

Resultados e discussão

Com relação à caracterização dos recém-nascidos (RNs) submetidos ao cateterismo epicutâneo no mês de fevereiro, houve uma predominância de internação na neocirúrgica (n=8; 57,1%); de RNs do sexo feminino (n=11; 78,6%); e de RNs com os diagnósticos de gastrosquise (n=4; 28,6%) e prematuridade (n=4; 28,6%), como mostra a tabela 1.

 

Tabela 1 - Caracterização dos recém-nascidos submetidos ao cateter
epicutâneo no mês de fevereiro.


 

Os RNs internados em uma UTI neonatal necessitam de cuidados intensivos e prolongados para o restabelecimento de sua saúde. Dessa forma, o tempo médio de internação dos sujeitos do estudo foi de, aproximadamente, 26 dias e uma mediana de 23 dias.

Com relação aos 14 RNs submetidos à inserção do cateter epicutâneo, houve maior ocorrência, no período do estudo, na neocirúrgica que consiste em uma unidade de cuidado intensivo neonatal, especializada em admissões de recém-nascidos com malformações congênitas que necessitam de intervenção cirúrgica precoce. Além disso, como a maioria dessas malformações acomete o sistema gastrointestinal, como a gastrosquise (n=4; 50%), há uma impossibilidade da realização de um cateterismo umbilical nas primeiras horas de vida. (Tabela 2)

 

As medicações parenterais podem ser administradas em recém-nascidos tanto através do cateter epicutâneo, quanto pelo cateter venoso umbilical. Porém, observa-se que as unidades de terapia intensiva neonatais utilizam o cateter epicutâneo após o período inicial de estabilização do recém-nascido.15

Observa-se também na tabela 2 que, o Berçário de Alto Risco (BAR) possui como característica a internação de recém-nascidos prematuros (n=4; 66,7%), que precisarão de terapia intravenosa prolongada com a infusão de soluções hipertónicas e nutrição parenteral total, sendo o cateter epicutâneo um dispositivo seguro para garantir o crescimento e desenvolvimento dessa clientela vulnerável, uma vez que seus órgãos e sistemas encontram-se imaturos.

Vale ressaltar que, o BAR, muitas vezes precisa admitir alguns recém-nascidos com patologias cirúrgicas, como hidrocefalia (n=1; 16,7%) e onfalocele (n=1; 16,7%) quando há falta de leitos na neocirúrgica, sendo que, na liberação de vaga, esses RNs são transferidos, imediatamente, para a unidade especializada. (Tabela 2)

No que se refere aos motivos de indicação do cateter epicutâneo apresentados na tabela 3A, em 78,6% dos casos (n=11), os cateteres foram utilizados tanto para infusão prolongada de medicações, quanto para NPT.

TABELA 3 - DISTRIBUIÇÃO DOS DADOS DOS CATETERES EPICUTÂNEOS INSERIDOS
NOS RNS, IFF/FIOCRUZ, 2009.


 

Além disso, embora o procedimento de inserção e manutenção do cateter epicutâneo seja mais complexo que o periférico, ele tem como vantagem a estabilidade e a diminuição da freqüência de substituição. Sendo assim, um estudo comparou a administração de NPT através do cateter epicutâneo e do dispositivo periférico, mostrando que a utilização do epicutâneo melhora, consideravelmente, a entrada nutritiva nos recém-nascidos.15

A terapêutica intravenosa utilizada nos recém-nascidos do estudo, de acordo com a tabela 3B, incluiu a infusão de antibióticos, hidratação venosa, sedação, aminas (dopamina e dobutamina), antiretroviral (ganciclovir) e outras medicações. Observa-se que, em 85,6% dos casos, o cateter epicutâneo foi utilizado para antibioticoterapia, o que torna necessária a obtenção de um acesso prolongado, para se concluir o esquema. Observa-se um percentual ainda maior para a hidratação venosa (92,7%), pois os recém-nascidos precisam manter uma taxa de infusão de glicose (TIG) elevada para evitar a hipoglicemia.

Em relação ao material do cateter, a tabela 3C mostrou que 100% dos cateteres inseridos nos recém-nascidos do estudo foram confeccionados com silicone, que são mais flexíveis e em sua maioria inertes, causando menor irritação à parede dos vasos e interação medicamentosa. Além disso, o silicone é um elastómero de cura quente, cujas principais características são: termoestabilidade, alta resistência a dobras, baixa trombogenicidade, baixa aderência bacteriana e altíssima biocompatibilidade.16:132

É importante ressaltar que, no que tange às características do material do cateter, o enfermeiro deve considerar algumas características ao escolher o cateter para a inserção como alta biocompatibilidade, ou seja, não causar dano estrutural ou funcional ao entrar em contato com um tecido vivo e, baixa trombogenicidade. Além disso, o cateter deve possuir "boa integridade estrutural, grande resistência a dobras, rigidez estrutural para inserção fácil, pouca aderência bacteriana e irritação mecânica mínima do sistema vascular."16:132

Quanto ao sítio de inserção do cateter, podemos observar na tabela 3D que a veia mais utilizada foi a basílica (n=6; 42,9%), corroborando com a literatura científica quando afirma que as veias preferenciais para a implantação do cateter estão localizadas nos membros superiores que são as basílicas e as cefálicas, por apresentarem estrutura e anatomia bem definidas.11

Por outro lado, esse estudo apresentou, em seguida, como preferenciais, as veias jugular (n=2; 14,3%) e safena (n=2; 14,3%). Segundo a literatura, as veias localizadas na região da cabeça como temporal, auricular posterior e jugular externa devem ser a última opção por possuírem maior risco de migração do cateter e; as veias dos membros inferiores como a poplítea, safena e femoral possuem válvulas que podem dificultar a progressão.11

Em relação aos motivos de retirada do cateter, em apenas 35,7% dos casos (n=5) foi devido ao término da terapêutica intravenosa, como mostra a tabela 3E, sendo este, o motivo esperado para a sua retirada. Além disso, em 21,4% dos casos (n=3) apresentaram algum tipo de complicação mecânica e 14,3% dos casos (n=2) apresentaram complicação infecciosa.

As complicações mecânicas que ocorreram foram obstrução (n=2) e ruptura (n=1). Os casos de obstrução podem estar associados a alguns fatores como a terapia intravenosa e o calibre do sítio de inserção. Um deles foi utilizado para a infusão do antiretroviral somente, fato este, que pode ter facilitado tal complicação, pois, para manter o cateter epicutâneo é necessário a infusão contínua de líquidos parenterais.

Em contrapartida, o outro cateter obstruído apresentava a infusão de antibióticos, hidratação venosa e outras medicações, o que pode ter contribuído para a ocorrência de tal complicação, pois, a constituição química das drogas associada ao cateter, pode ser um fator predisponente para o desenvolvimento de cristais, aderência de partículas e a conseqüente obstrução.17

Além disso, nos dois casos de obstrução desse estudo, os sítios de inserção foram a veia jugular e a safena (tabela 4), que são veias de grande calibre, sendo importante ressaltar que, outro fator que favorece a ocorrência da obstrução é o refluxo sanguíneo, por facilitar a formação de trombo.17

 

O caso da ruptura está associado à marca do cateter epicutâneo existente na instituição, que possui em sua extremidade distal uma espécie de agulha dentro do cateter, que, se não fixado corretamente com o curativo, com a manipulação do RN, esta agulha pode romper o cateter.

Esse estudo evidenciou, também, como motivo de retirada do cateter, complicações infecciosas por sepse fúngica em 14,3% dos casos (n=2). Esses dois casos ocorreram na neocirúrgica (tabela 5), com recém-nascidos com o diagnóstico de gastrosquise, que consiste em uma anomalia congênita caracterizada pela extrusão do intestino, secundária a um defeito na parede abdominal anterior.18


 

Um dos fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento da doença invasiva é a colonização prévia por Candida. Cerca de 10% dos recém-nascidos prematuros tornam-se colonizados na primeira semana de vida, e o trato gastrointestinal é um dos primeiros sítios a apresentar colonização. Além disso, essa colonização pode estar associada a diversos fatores desse estudo como ao uso de antibióticos, à presença de cateter venoso central e ao uso de nutrição parenteral.19

Os outros motivos de retirada do cateter apresentados nesse estudo corresponderam a 14,3%, sendo por mudança (n=1) e por tempo de cateter (n=1). Ambos os casos ocorreram no BAR (tabela 5).

A mudança de cateter foi necessária, pois, o recém-nascido com o diagnóstico de onfalocele foi submetido a uma cirurgia de grande porte, no qual precisaria de um cateter de maior calibre para a infusão de hemoderivados, sendo retirado o cateter epicutâneo e realizado uma dissecção venosa. O cateter epicutâneo utilizado na clientela neonatal possui calibre pequeno (2 a 3 fr), não sendo possível a administração de hemoderivados devido ao grande risco de obstrução. No entanto, a melhor opção nesse caso seria a punção profunda, haja vista que, o procedimento da dissecção venosa deve ser evitado pelo grande risco de infecção14.

Em relação a retirada de um dos cateteres por tempo foi no caso de um recém-nascido prematuro internado no Berçário de Alto Risco que ficou com o cateter por 27 dias e a equipe médica solicitou a sua retirada como medida de prevenção de infecção. Entretanto, a troca rotineira de cateteres não é recomendada, pois não há evidência científica que comprove que essa ação reduz o risco de infecção14.

Com relação ao tempo de permanência do cateter, a média foi de, aproximadamente 15 dias e a mediana de 14 dias. É importante ressaltar que a terapia intravenosa realizada com o cateter epicutâneo está indicada quando for superior a seis dias, e pode se estender por semanas ou meses20.

 

5. Conclusão

Os avanços tecnológicos e farmacológicos têm sido observados na área da saúde, principalmente, nos cuidados neonatais, de forma a garantir, não somente a sobrevivência de recém-nascidos prematuros ou criticamente enfermos, como também, a sua qualidade de vida futura.

Os recém-nascidos em estado crítico, internados em uma UTI neonatal, são submetidos aos procedimentos invasivos que são necessários à sua sobrevivência, porém, podem desencadear complicações. Dentre esses procedimentos encontra-se o cateter epicutâneo que a cada dia estão sendo mais indicados para salvar e prolongar a vida dessa clientela.

Os cateteres epicutâneos que foram inseridos nos recém-nascidos do estudo foram indicados adequadamente, quando comparados com a recomendação da literatura especializada.

No entanto, esse estudo evidenciou um alto índice de complicações mecânicas e infecciosas associadas ao cateter, sendo necessário enfatizar que tais complicações podem ser evitadas com a manutenção e manipulações adequadas realizadas pela equipe de enfermagem.

É importante que a equipe de enfermagem tenha conhecimentos sobre todos os aspectos que envolvem o uso de cateter epicutâneo, além dos riscos aos quais os recém-nascidos submetidos a tal procedimento estão expostos, a fim de utilizarem medidas de prevenção, controle e detecção das possíveis complicações.

Além disso, quando os profissionais envolvidos com a prática do cateterismo epicutâneo detêm os conhecimentos necessários a sua inserção, manutenção e possíveis complicações relacionadas ao seu uso, eles se tornam responsáveis pelo sucesso dessa prática, ao se conscientizarem das conseqüências previsíveis e imputáveis à sua própria ação e omissão, diante do cuidado aos recém-nascidos, que são seres frágeis e vulneráveis.

Vale ressaltar que a UTI neonatal é um setor complexo e intenso, sendo necessária a busca constante de atualizações pelos enfermeiros, a fim de que estejam sempre preparados para atuar em quaisquer intercorrências, atendendo aos pacientes com instabilidade hemodinâmica grave, os quais exigem conhecimento específico e grande habilidade para tomar decisões e implementá-las em tempo hábil.

Assim, podemos afirmar que, o enfermeiro desempenha um papel fundamental, junto à equipe assistencial, na UTI neonatal, porém, ele deve estar capacitado a exercer atividades de maior complexidade, respaldado em conhecimentos científicos concretizados a partir da prática cotidiana de cuidar e da pesquisa, a fim de conduzir um atendimento com autoconfiança e segurança.

Dessa forma, esse estudo contribui para reflexões críticas sobre os limites e desafios da prática cotidiana de cuidar em enfermagem, relacionada à obtenção de um acesso venoso seguro que garanta a o sucesso da terapêutica intravenosa, com um mínimo de complicações.

 

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