ADMINISTRACIÓN – GESTIÓN - CALIDAD

 

Hemocultivos... ¿Qué te han contado y qué haces?

Blood cultures ... What they tell you and what you do

 

 

Sánchez Bermejo, R.*; Rincón Fraile, B.*; Cortés Fadrique, C.*, Fernández Centeno, E.*; Peña Cueva, S.**; De las Heras Castro, E.M.**

*Enfermera. Unidad de Urgencias. E-mail: rsbermejo@hotmail.com
**Enfermeras. Unidad de Especialidades Quirúrgicas. Hospital General Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo.

 

 

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RESUMEN

Objetivo:
Objetivo principal: Conocer la variabilidad práctica de los enfermeros/as (DUE's) del Hospital General Nuestra Señora del Prado, sobre la técnica para la extracción de hemocultivo.
Objetivos específicos: Determinar las condiciones de asepsia/ esterilidad de la técnica. Establecer la utilización (desinfección, orden de llenado, volumen, cambio de aguja) de los frascos de hemocultivos.
Método: Estudio descriptivo transversal realizado en el Hospital General Nuestra Señora del Prado. Ha consistido en la entrega de un cuestionario para autocumplimentación a los profesionales de enfermería, donde se han incluido variantes tanto cuantitativas como cualitativas.
Resultados: Se han recogido 52,9% encuestas de los 363 DUE's del centro hospitalario, con una experiencia profesional media de 12,9 años [DE±7,9]. El 57,8% cree que no es necesario técnica estéril para el procedimiento. 94,7% utiliza un único antiséptico. 78,6% afirman que en la extracción de acceso venoso central desecha los primeros 10cc que extrae.
Conclusiones: Consideramos un alto índice de respuesta, ya que es superior al 40% para cuestionarios autocumplimentados. Hemos observado que la mayoría de DUE's utilizan técnica aséptica y en los protocolos estudiados no existe un consenso entre la utilización de técnica estéril y aséptica. Este estudio nos revela que la mayoría de los DUE's utilizan un único antiséptico, sin embargo la mayoría de los protocolos recomiendan la utilización primero de alcohol y luego povidona yodada para la desinfección de la piel.

Palabras clave: hemocultivo; extracción sangre; técnica hemocultivo.

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ABSTRACT

Aims:
Main aim: To ascertain differences in nurses at the Hospital General Nuestra Señora del Prado, in blood extraction and blood culture techniques.
Specific aims: To determine the asepsis/sterility conditions of the technique; to establish the use (disinfection, filling order, volume, needle change) of the blood culture vials.
Method: Transversal descriptive study made at the Hospital General Nuestra Señora del Prado. A self-completion questionnaire including quantitative and qualitative variants was delivered to nursing professionals.
Results: 52.9% of the questionnaires were collected from the 363 DUE's at the hospital. Mena working experience was 12.9 years [DE±7,9]. 57,8% believe sterile technique for the procedure was not necessary. 94.7% use a single antiseptic. 78.6% stated that they discard the first 10 cc extracted from the central vein.
Conclusions: We consider that the response is high, with over 40% of the questionnaires being completed. We observed that most DUE's use aseptic techniques and in the protocols studied there was no consensus about the use of sterilization and septic techniques. The study reveals that the majority of the DUE's use a single antiseptic, even though most protocols recommend the use of alcohol, followed by povidone.iodine to disinfect the skin.

Key words: blood culture; blood extraction; technical blood culture.

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Introducción

Se define como hemocultivos, al cultivo microbiológico de una muestra de sangre obtenida por una punción independiente. La indicación clásica de obtener hemocultivos, es la sospecha de bacteriemia, en pacientes con o sin foco de infección¹.

Se define bacteriemia como la presencia de bacterias en la sangre que se pone de manifiesto por el aislamiento de éstas en los hemocultivos. El término fungemia se utiliza para designar la presencia de hongos en la sangre. Septicemia y sepsis son expresiones que se emplean para denominar el síndrome clínico con el que habitualmente se manifiestan las bacteriemias o las fungemias².

El síndrome séptico constituye una grave emergencia médica; la prontitud y certeza en el diagnóstico etiológico de una septicemia constituye una gran responsabilidad que requiere de la implementación de normas de procedimiento. Cada año, en todo el mundo, se producen alrededor de 18 millones de casos de sepsis graves. Este síndrome es causa de una mortalidad cercana al 30% siendo unas 1.400 las personas que mueren cada día por esta enfermedad, por lo que es una de las principales causas de mortalidad en el mundo³.

Sería imposible detallar todas las situaciones en las que se deben extraer hemocultivos pero, de forma general, deben realizarse antes de la administración de terapia antimicrobiana sistémica, siempre que exista sospecha clínica de sepsis, meningitis, osteomielitis, pielonefritis, infección intraabdominal, artritis, infecciones graves de la piel y tejidos blandos, neumonía, endocarditis y fiebre de origen desconocido (absceso oculto, fiebre tifoidea, brucelosis, tularemia etc). Los signos que orientan esta sospecha incluyen fiebre o hipotermia (neonatos, ancianos), escalofríos, leucocitosis o granulocitopenia, deterioro uni o multiorgánico de etiología no aclarada, shock, compromiso hemodinámico de causa desconocida y combinaciones de alguno de ellos. Asimismo está indicada la extracción de hemocultivos en niños pequeños o ancianos con diminución súbita de la vitalidad, ya que en estas poblaciones pueden no aparecer los signos y síntomas típicos de la bacteriemia^2,4.

La probabilidad de que el resultado de los hemocultivos positivos represente una bacteriemia verdadera aumenta cuando la muestra se obtiene adecuadamente. Algunos estudios sugieren que el momento óptimo para la extracción es exactamente antes del inicio de los escalofríos. Como este hecho es imposible de predecir con exactitud, se recomienda que se extraiga lo antes posible después del comienzo de la fiebre y los escalofríos, o siempre que se sospeche infección grave².

Un hemocultivo en el que crece un microorganismo "posible contaminante" es la mejor forma de no llegar a ninguna conclusión, confundirse y arruinar uno de los mejores medios diagnósticos de los que disponemos. Se ha calculado que un hemocultivo contaminado puede suponer un incremento de la estancia hospitalaria de 4-5 días y un coste añadido al tratamiento de unos 4000 euros. Por lo que es tan importante una correcta técnica de extracción⁵, transporte y procesamiento.

Por ello en un protocolo correctamente establecido es imprescindible la rigurosa exclusión de aquellos factores que influyan negativamente en el rendimiento del hemocultivo. Los más frecuentes son:

• Técnica defectuosa de extracción (falsos positivos).

• Inadecuada relación volumen de sangre / medio de cultivo.

• Número insuficiente de tomas.

• Toma de muestras realizadas durante tratamiento antimicrobiano.

• Utilización de medios de cultivo que carecen de los suplementos nutricionales necesarios para el desarrollo de microorganismos nutricionalmente deficientes.

La clave en la lucha contra la contaminación de los hemocultivos es la aplicación de un correcto procedimiento de extracción. En adultos, se acepta como tasa máxima de contaminación el 3% de los hemocultivos practicados ^2,6,7

Según la bibliografía consultada se observa que existe una gran variabilidad en cuanto a las recomendaciones en la realización de la técnica de extracción. Desde la asepsia de la piel, tipo de desinfectante, la desinfección de tapones de los frascos, asepsia vs esterilidad de la técnica, volumen de extracción de sangre, intervalo de tiempo entre tomas...^{2,4,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18}

De todo esto nace nuestro interés por conocer la versatilidad práctica de l@s DUE's del Hospital General Nuestra Señora del Prado en todo lo referente a la extracción de hemocultivos.

 

Objetivos

a. Objetivo principal:

Conocer la variabilidad práctica de los DUE's del Hospital General Nuestra Señora del Prado, sobre la técnica para la extracción de hemocultivos.

b. Objetivos específicos

Reconocer los signos y síntomas que un paciente debe presentar para la extracción de hemocultivos por parte de los profesionales de enfermería.

Determinar las condiciones de asepsia/ esterilidad de la técnica.

Establecer la utilización (desinfección, orden de llenado, volumen, cambio de aguja) de los frascos de hemocultivos.

 

Material y método

Estudio descriptivo observacional transversal realizado en el Hospital General Nuestra Señora del Prado durante el periodo de 15 de Enero a 15 de Marzo de 2011, que dispone de una plantilla de enfermería de 363 profesionales (datos facilitados por el departamento de Recurso Humanos).

Ha consistido en la entrega de un cuestionario (Anexo I), para autocumplimentación a los profesionales de enfermería que se encontraban trabajando en alguna de las unidades del centro hospitalario, en el momento de la realización del estudio, donde se han incluido variantes tanto cuantitativas como cualitativas sobre la extracción de hemocultivos.

Los datos han sido digitalizados con el programa Excel 2010^®, desde donde se ha realizado el análisis estadístico.

 

Resultados

Se han cumplimentado 52,9% encuestas de las entregadas, considerando que la población diana está compuesta por los 363 DUE's que conforma la plantilla de trabajo del centro hospitalario. La experiencia profesional media de es 12,9 años [DE±7,9].

El 64,6% refiere que en su unidad no existe un protocolo para extracción de hemocultivos y el 74% opinan que sería necesario.

Con relación a cuándo se encuentra indicada la realización de los hemocultivos el 55.7% de los profesionales dicen que sólo si el paciente está con "pico febril" (>38.5) o afectación del estado general importante se debe realizar la técnica; el 30.7% opina que siempre que exista sospecha de endocarditis, alteraciones valvulares y leucopenia, leucocitosis o trombopenia no relacionada con proceso hematológico está recomendado la realización de los hemocultivos; un 13% refiere que la técnica está recomendada en pacientes sin pico febril, en estado de shock no explicado por causas hemodinámicas; un 3.1% señala que se debería realizar a pacientes sin pico febril, siendo éstos ancianos o neonatos y el 32,3% considera que todas las indicaciones anteriormente descritas son correctas.

Ante la pregunta "¿Habitualmente sacas hemocultivos una vez que el paciente ha iniciado tratamiento antibiótico?", el 59,9% reseña que No es habitual; el 31,3% indica que Sí y el 8,9% Ns/Nc. Mientras que a la pregunta "¿Habitualmente sacas hemocultivos a pacientes afebriles?" el 67.2% refiere que No, el 25% que Si y el 7,8% Ns/Nc.

Con relación a la Técnica de extracción de hemocultivos, el 57,8% cree que no es necesario técnica estéril para el procedimiento mientras que el 20,8% expresa la necesidad de utilizar guantes y campo estéril y el 17,2% opina que con guantes estériles es suficiente.

Respecto a la utilización de antiséptico para la desinfección de la piel, el 94,7% utiliza un único antiséptico (Alcohol 45%, Povidona Yodada 26,8%, Clorhexidina 23%); el 3,3% emplea primero alcohol y luego Povidona yodada y el 0,5% usa primero tintura yodada y posteriormente alcohol. Gráfico 1.

 

 

Referente a la pregunta: "¿Con cuál de los siguientes antisépticos limpias los tapones de los frascos de hemocultivos antes de introducir la muestra de sangre del paciente?" El 60,9% no considera necesaria la desinfección de los tapones, el 14,6% indica que utiliza antiséptico yodado; el 11,5% refiere que usa clorhexidina y el 10,4% dice que emplea alcohol.

Ante la pregunta "¿Cuántas muestras extraes habitualmete?" el 53,1% refiere que habitualmente extrae dos muestras, el 35,9% indica que dos habitualmente, excepto una muestra si el paciente es pediátrico y tres si el paciente tiene un acceso y existe sospecha de infección en el mismo, el 10,9% revela que tres si el paciente tiene canalizado un acceso y existe sospecha de infección en éste y 7,8% dice que una si el paciente es pediátrico.

Con relación a la pregunta: "Si el paciente es portador de un acceso venoso central, la extracción ¿cómo la realizas?", el 75% dice que una muestra del catéter venoso central y al menos otras dos de acceso periférico, el 10,9% comenta que se extraerán sólo las muestras de acceso periférico, tantas como sean necesarias al igual que otro 10,9% indica que se extraerán sólo las muestras de acceso periférico, tantas como sean necesarias.

Con respecto a la cuestión de: "Si el paciente es portador de un acceso venoso central, y extraigo la muestra para hemocultivos de éste; ¿qué cantidad de sangre desecho antes de inocularla en los frascos?" el 78,6% afirman que en la extracción de acceso venoso central desecha los primeros 10cc que extrae; el 15,1% indica que no desecha nada, el 2,6% comenta que desecha los primeros 20cc de la sangre extraída y el 4,6% Ns/Nc. Gráfico 2.

 

 

A la pregunta "Si el paciente NO tiene acceso venoso central, la extracción de los hemocultivos, ¿donde la realizas?", el 64,1% de los profesionales dice que siempre se extrae por punción directa o por un catéter puesto en ese momento mientras que el 33,9% indica que se puede tanto por punción directa como por una vía periférica puesta con anterioridad.

Con relación al orden de inoculación de los frascos cuando la extracción se realiza con jeringa 58,3% dice que primero anaerobio y luego aerobio, el 15,1% primero aerobio y luego anaerobio, el 13,5% no sigue ningún orden y el 15,1% refiere que el orden no importa, teniendo en cuenta que en el anaerobio no debe entrar aire. Gráfico 3.

 

 

Si la extracción se realiza con sistema de Vacutainer^® 38% mantienen el mismo orden que si lo realiza con jeringa (primero anaerobio y luego aerobio), 33,3% altera el orden (Primero aerobio y luego anaerobio), el 21,9% al realizar la técnica con Vacutainer^® refiere que el orden no importa, los llena indistintamente. Gráfico 3.

En cuanto si se cambia la aguja tras la extracción el 39,1% no la cambia tras la extracción para inocular la sangre en los frascos, el 35,4% si la cambia tras la extracción y además utilizo una diferente para cada frasco, el 20,8% sólo la cambia para la extracción. Gráfico 4.

 

 

El volumen de sangre que indican se extrae habitualmente, 65,6% dicen que ±10cc por venopunción, menos de 10cc por cada venopunción el 15,1%, el 8,9% dice que si el paciente es pediátrico si extrae menos de 10cc por venopunción y 6,8% que entre 20-30cc para llenado de frascos. El 12,5% refiere que extrae otra cantidad, con una media de 6,1%±4,9cc.

 

Conclusiones

Consideramos un alto índice de respuesta, ya que es superior al 40% para cuestionarios autocumplimentados. No hemos podido comparar nuestros resultados con estudios de la misma índole, puesto que no hemos encontrado estudios similares en las principales bases de datos.

Se observa que no existe un consenso entre cuándo es necesario realizar la extracción de los hemocultivos, si no es menos cierto que en la mayoría de los casos no son los DUE's quienes toman esa decisión, creemos que sería conveniente sistematizar algunas situaciones habituales, que garanticen un mayor bienestar del paciente y agilicen el trabajo diario.

Analizando los datos obtenidos comprobamos que la mayoría de DUE's utilizan técnica aséptica y en los protocolos estudiados no existe un consenso entre la utilización de técnica estéril y aséptica. Por lo que nos parece importante realizar un estudio más exhaustivo para relacionar el coste-beneficio de la realización de técnica estéril vs técnica aséptica.

Este estudio nos revela que la mayoría de los DUE's utilizan un único antiséptico, sin embargo, la mayoría de los protocolos recomiendan la utilización primero de alcohol y luego povidona yodada para la desinfección de la piel, por lo que consideramos importante protocolizarlo en una guía de actuación que nos sirva para mejorar la calidad asistencial y evitar discrepancias. Del mismo modo éstas existen con relación a la desinfección o no de los tapones de los frascos, según hemos podido constatar, dichos tapones se encuentran estériles, puesto que vienen recubiertos con un protector y por tanto sólo sería necesaria su desinfección si se produce un contacto directo con la membrana del tapón una vez retirada su protección y antes de inocular la sangre en su interior.

En cuanto al número de frascos de hemocultivos a extraer y al origen de la extracción si se realiza de forma directa o si el paciente es portador de acceso central previo, la mayoría de los encuestados lo realizan según las recomendaciones consultadas. Sin embargo existe una discrepancia en cuanto al volumen extraído que es necesario desechar si se extrae la sangre de un acceso central insertado previamente, ya que la mayoría indican que desechan dicho contenido antes de inocularlo en los frascos, y todos los estudios revisados dicen que ese contenido no sea desechado.

Observamos que no se varía el orden de llenado tanto en la extracción con jeringa como con Vacutainer^®, sin embargo según los protocolos en cuanto a las recomendaciones para la extracción de hemocultivos, se indica una diferenciación dependiendo del sistema utilizado para la extracción de la muestra, de modo que si la extracción se realiza con "Jeringa" se debe realizar el llenado de los frascos primero anaerobio y luego aerobio y si se utiliza Vacutainer^®, es necesario que primero sea llenado el aerobio y posteriormente el anaerobio. La finalidad es que no entre aire en el cultivo anaerobio para garantizar el crecimiento de posibles bacterias. Del mismo modo la mayoría de las recomendaciones consultadas indican que a ser posible se utilice como sistema de extracción de hemocultivos el sistema Vacutainer^®, puesto que garantiza una mayor esterilidad y un menor riesgo de accidentes.

Se evidencia una discrepancia con relación al volumen extraído por cada venopunción, ya que tanto la bibliografía consultada como las indicaciones del distribuidor de los frascos de hemocultivos, recomiendan que el volumen de llenado de los frascos sea de entre 8-10cc por cada frasco, y la mayoría de las extracciones realizadas son de un volumen de unos ±10cc, a repartir en dos frascos.

El estudio nos revela que existen profesionales que cambian la aguja una vez realizada la extracción de sangre y antes de inocularla en los frascos y además es también cambiada para el llenado de cada frasco. Podemos constatar que no existe unanimidad en los estudios consultados de si es o no necesario realizar dichos cambios, si bien podemos concluir que aquellos estudios que justifican el no cambio de la aguja, constatan que los riesgos de contaminación y de accidente son mayores que las ventajas que supone el cambio de la aguja.

El hemocultivo es la principal herramienta para documentar de forma confiable el diagnóstico de bacteriemia y/o septicemia en el laboratorio y como se ha visto durante todo el estudio su resultado se ve afectado por una serie de variables que deben ser tomadas en cuenta en el momento de la extracción de la muestra, por ello representa un procedimiento sencillo y seguro si se siguen unas normas establecidas.

Teniendo en cuenta todo lo expuesto anteriormente consideramos que la elaboración e implantación de una guía de actuación para la extracción de hemocultivos supondría un consenso entre los DUE's que mejoraría la calidad, seguridad y disminuiría la variabilidad de la técnica. Anexo II.

 

Bibliografía

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