CLÍNICA

 

Características do paciente queimado em uso de opióide e os fatores contribuintes para depressão respiratória

Características del paciente quemado usuario de opioide y factores que contribuyen a depresión respiratoria

Characteristics of burned patient using opioid and contributory factors for respiratory depression

 

 

Henrique, Danielle Mendonça*; Silva, Lolita Dopico** e Pareira, Sandra Regina Maciqueira***

*Enfermeira do Centro de Queimados do Hospital do Andarai. E-mail: danimendh@gmail.com
**Professora permanente do programa de pós graduação em Enfermagem da Universidade do estado do Rio de Janeiro
***Doutora em Enfermagem, Professora Adjuntado Departamento de Enfermagem Medico-Cirurgica da FEUERJ. Brasil.

 

 

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RESUMO

Objetivo: Descrever as características dos pacientes queimados em uso de opióide, e de identificar os fatores predisponentes para depressão respiratória.
Metodo: Transversal retrospectivo, em que foram analisados 272 prontuários de pacientes queimados internados entre os anos de 2011 a 2013 em um Centro de Tratamento de Queimados. Selecionados prontuários completos de pacientes, com registro preenchido da alta ou óbito, período de internação mínimo de 48 horas, maiores de 18 anos, que utilizaram opióides por diferentes vias de administração, monitorados com oximetria de pulso e sem emprego de prótese ventilatória. Todos os episódios de depressão respiratória foram identificados através de no mínimo dois indicadores dentre os seguintes: a administração de Naloxone. registro de pressão arterial menor de 110/60mmHg, intubação orotraqueal, oximetria de pulso menor que 90%, frequência respiratória menor que 10 irpm, necessidade da oferta de oxigênio e interrupção abrupta do opióide.
Resultados: Este estudo identificou que 28,58% dos pacientes queimados atendidos numa unidade de tratamento de queimados apresentaram depressão respiratória. Predominaram no grupo com depressão respiratória pacientes jovens do sexo masculino, com mortalidade elevada, queimaduras de 2^o e 3^o grau foram a maioria, corroborando com a maioria dos estudos epidemiológicos acerca das características dos pacientes queimados. Os fatores predominantes para depressão respiratoria identificados na população de pacientes queimados em uso de opióide foram insuficiência renal aguda, etilismo, doenças cardiovasculares.
Conclusão: O enfermeiro deve monitorar os pacientes em uso de opióide, em relação aos parâmetros ventilatórios e nível de consciência, para prevenir e identificar precocemente sedação excessiva e depressão respiratória, principalmente naqueles em que forem identificados dois ou mais fatores predisponentes para depressão respiratória.

Palavras chave: Enfermagem; Queimaduras; Analgésicos Opióides; Insuficiência respiratória.

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RESUMEN

Objetivo: Describir las características de los pacientes quemados usuarios de opioides e identificar los factores que predisponen a depresión respiratoria.
Método: Transversal retrospectivo, en el que se analizaron 272 historiales de pacientes quemados internados de 2011 a 2013 en un Centro de Tratamiento de Quemados (CTQ). Se seleccionaron historiales completos de pacientes, con registro relleno de alta u óbito, periodo de internamiento mínimo de 48 horas, mayores de 18 años, usuarios de opioides por diferentes vías de administración, monitoreados por oximetría de pulso y sin empleo de prótesis de ventilación. Todos los episodios de depresión respiratoria se identificaron a través de cómo mínimo dos indicadores de entre los siguientes: la administración de Naloxone, registro de presión arterial inferior a 110/60mmHg, entubamiento orotraqueal, oximetría de pulso inferior a 90%, frecuencia respiratoria inferior a 10 irpm, necesidad de oferta de oxígeno e interrupción abrupta del opioide.
Resultados: Este estudio identificó que el 28,58% de los pacientes quemados atendidos en una unidad de tratamiento de quemados presentaron depresión respiratoria. Predominaron en el grupo con depresión respiratoria pacientes jóvenes del sexo masculino, con mortalidad elevada, quemaduras de 2^o y 3^o grado fueron la mayoría, corroborando la mayoría de los estudios epidemiológicos acerca de las características de los pacientes quemados. Los factores predominantes para depresión respiratoria identificados en la población de pacientes quemados usuarios de opioides fueron insuficiencia renal aguda, etilismo, enfermedades cardiovasculares.
Conclusión: El enfermero debe monitorear a todos los pacientes usuarios de opioides en relación a los parámetros de ventilación y nivel de coincidencia para prevenir e identificar precozmente sedación excesiva y depresión respiratoria, especialmente los pacientes en quienes se identifiquen dos o más factores de predisposición para DR.

Palabras clave: Enfermería; Quemaduras; Analgésicos opióides; insuficiência respiratoria.

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ABSTRACT

Objective: This study aims to describe the characteristics of burned patients using opioid and to identify the predisposing factors for respiratory depression.
Method: For this study, a retrospective cross-sectional method was used, analyzing 272 medical records of burned patients hospitalized from 2011 to 2013 in a Burn Treatment Center. Complete records of patients over 18 years old were selected with completed registration of discharge or death that had remained in the hospital for a minimum of 48 hours and were under use of opioids by different administration routes and monitored with pulse oximetry and without using ventilatory prosthesis. All episodes of respiratory depression were identified by at least two indicators from the administering Naloxone.
Results: Based on this study, 28.58% of burned patients treated in a burn care unit with respiratory depression were found. In the group with respiratory depression, young male patients were predominant with high mortality, and the most patients had 2^nd and 3^rd degree burns, confirming the most epidemiological studies concerning the characteristics of burned patients. The predominant factors for respiratory depression identified in the population of burned patients using opioids were acute renal failure, alcoholism, and cardiovascular diseases.
Conclusion: Nurses should monitor all patients using opioids in relation to the ventilatory parameters and consciousness level to prevent and identify early excessive sedation and respiratory depression, particularly in patients with two or more predisposing factors for respiratory depression.

Key words: Nursing; Burned; Opioid; Respiratory depression.

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Introdução

Queimaduras são lesões teciduais de grande morbidade e mortalidade que geram expressivo ônus financeiro global. Dados coletados de diversos centros hospitalares e fornecidos pela Sociedade Americana de Queimaduras revelam uma estimativa de 500.000 casos de lesões por ano recebendo tratamento médico nos EUA, sendo 40.000 internações e mortalidade aproximada de 4.000 pacientes, em sua maioria vítimas de acidentes residenciais. No Brasil, apesar da inexistência de um efetivo sistema centralizador de informações, estima-se que esses valores sejam ainda maiores¹.

Os analgésicos opióides, são os mais utilizados para tratamento da dor da queimadura. Os fatores que justificam a escolha desta classe medicamentosa incluem a analgesia potente; o perfil farmacocinético (facilidade de absorção, distribuição e excreção dos medicamentos desta classe); variedade de vias de administração e ainda proporcionam um certo grau de sedação conforme a dose administrada, que pode ser vantajoso, particularmente durante os procedimentos de cuidados com a queimadura².

Os opioides mais comumente usados na prática clínica em pacientes grandes queimados são os agonistas morfínicos, que seletivamente se unem aos receptores mu (μ), pois são os que têm efeito analgésico mais potente, porém, são os mais perigosos, pelo risco de causar depressão do sistema nervoso central e, consequentemente, sedação excessiva e depressão respiratória².

Pelo seu potencial de provocar sedação excessiva e depressão respiratória, os analgésicos opioides intravenosos, transdérmicos e de uso oral (incluindo líquidos concentrados e formulações de liberação imediata ou prolongada) estão no rol dos Medicamentos Potencialmente Perigosos (MPP), definidos assim por serem medicamentos que apresentam maior risco de provocar danos nos pacientes quando ocorre falha em seu processo de utilização³.

Esta classe de analgésicos pode causar diversos efeitos colaterais, tanto a curto como a longo prazo. Dentre os efeitos associados ao uso de opióide, o mais grave é a depressão respiratória, que é considerada um evento adverso, evento este que geralmente é precedido da sedação excessiva⁴.

Nesse sentido sabe-se que há fatores que podem contribuir para a ocorrência não intencional de sedação excessiva e depressão respiratória comumente apontados pela literatura como idade avançada, doença pulmonar obstrutiva crônica, apnéia do sono, etilismo, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão arterial, diabetes melitus, insuficiência renal aguda, e insuficiência hepática^4-6.

Todos estes aspectos envolvendo o uso de opióides fundamentaram a realização de uma pesquisa com os objetivos de descrever as características dos pacientes queimados em uso de opióides, e de identificar os fatores predisponentes para depressão respiratória nesses pacientes, conforme citado na literatura.

 

Método

Estudo transversal restrospectivo, em que foram analisados 272 prontuários de pacientes queimados internados entre os anos de 2011 a 2013.em um Centro de Tratamento de Queimados (CTQ), de um hospital público federal de grande porte, no município do Rio de Janeiro. Foram selecionados prontuários completos de pacientes, com registro preenchido da alta ou óbito, período de internação mínimo de 48 horas, maiores de 18 anos, que utilizaram opióides por diferentes vias de administração, monitorados com oximetria de pulso e sem emprego de prótese ventilatória.

Todos os episódios de depressão respiratória foram identificados através de no mínimo dois indicadores dentre os seguintes: a administração de Naloxone, registro de pressão arterial menor de 110/60mmHg, intubação orotraqueal, oximetria de pulso menor que 90%, frequência respiratória menor que 10 irpm, necessidade da oferta de oxigênio e interrupção abrupta do opióide.

Foram analisadas as seguintes variáveis: sexo, destino, grau de queimadura, realização de cirurgia de autoenxertia, dias de internação, idade e superfície corporal queimada. Entre os fatores predisponentes mencionados na literatura foram encontrados nessa população de pacientes queimados a insuficiência renal, a hipoalbuminemia, a doença cardiovascular, etilismo e tabagismo.

Os prontuários que atenderam aos critérios de seleção foram divididos em dois grupos. O grupo (G1) correspondeu aos pacientes que apresentaram DR e o grupo (G2) formado por pacientes onde não se constatou DR. As variáveis foram submetidas a estatística descritiva e inferencial, foi considerado um intervalo de confiança de 95% para o cálculo do p através do teste de Fisher. Também foram usadas medidas de associação como Odds Ratio (OR) e Risco Relativo(RR).

O estudo foi submetido à aprovação Institucional através da carta de autorização para pesquisa e ao comitê de ética em pesquisa da instituição e autorizado pelo parecer consubstanciado do CEP - N^o453.911/2013.

 

Resultados

Foram encontrados 42 prontuários que atenderam os critérios de seleção da pesquisa, e destes em 28,58% (n=12) foi identificado a ocorrência de depressão respiratória. Houve a perda de 28 prontuários que eram de menores de 18 anos, de outros 25 por serem de pacientes que foram a óbito antes das 48h de internação e o restante por se tratar de pacientes que não tiveram a oximetria de pulso monitorada.

Características dos pacientes queimados em uso de opióides.

Apresenta-se na tabela 1 as principais características dos pacientes queimados que foram alocados em dois grupos, o grupo dos pacientes quem tiveram depressão respiratória (D.R.), chamado de G1 e aquele dos pacientes sem DR chamado de G2.

 

 

O sexo masculino foi predominante, tanto no grupo com DR (19,04%), como na população em geral (73,80%). O óbito predominou no grupo com DR, com valor de p <0,01. As queimaduras de 2^o e 3^o graus consideradas mais graves foram predominantes entre pacientes com depressão respiratória. Já entre os pacientes sem DR predominaram as queimaduras de 2^o grau.

Apenas 4,76% dos pacientes com DR foram submetidos a cirurgia de autoenxertia. Este pequeno número de cirurgias neste grupo, explica-se pois a mesma é realizada geralmente na fase final de tratamento do paciente queimado, e a maioria dos pacientes com DR, foram a óbito antes de chegar a esta fase.

A única variável que apresentou diferença significativa entre os grupos foi o destino, prevalecendo o óbito no grupo com Dr (p=0,01238). A tabela 2 apresenta as características dos pacientes queimados nas variáveis contínuas.

 

 

Quanto ao tempo de internação o grupo que apresentou DR, apresentou uma mediana menor o que pode ser explicado pelo alta mortalidade nesta população. Em relação à idade, os pacientes com DR apresentaram idade com mediana de 47,5 anos. A superfície corporal queimada (SCQ) dos pacientes com DR foi maior, (mediana de 50%) sendo um indicativo de gravidade neste grupo.

Fatores predisponentes para depressão respiratória.

Não foram encontrados na população estudada, pacientes com DPOC, apnéia do sono, insuficiência hepática, IcC, e diabetes. A tabela 3 apresenta a distribuição dos fatores predisponentes para depressão respiratória, constatando-se que não houve significância estatística entre os dois grupos. A insuficiência renal e hipoalbuminemia foram os fatores predisponentes que predominaram no grupo com DR.

 

 

Apesar de não ter-se constatado diferença significativa entre os grupos em relação aos fatores predisponentes para DR , foi realizado o cálculo de associação entre esses fatores e a presença ou não de DR. No quadro 1 apresentam-se as medidas de associação entre Depressão respiratória e fatores predisponentes para este evento.

 

 

Foi constatado associação positiva entre DR e insuficiência renal, etilismo e doença cardiovascular. A insuficiência renal aguda, apresentou a maior associação, constatando-se que o risco de DR em pacientes com insuficiência renal aguda é 4,4 maior do que o paciente sem este fator predisponente. A chance desses pacientes apresentarem DR é 6,3 vezes maior do que os que não apresentaram insuficiência renal.

O risco de DR num paciente etilista excede 1,6 vezes a um paciente não etilista. Sendo a chance dos etilistas apresentarem esse desfecho 2,1 vezes maior do que os que não fazem uso de bebida alcoólica.

A presença de doença cardiovascular apresentou associação positiva, sendo o risco de pacientes com doenças cardiovasculares apresentarem DR de 2,2 vezes maior. A chance dos cardiopatas apresentarem DR excede em 3,2 os pacientes não cardiopatas.

A hipoalbuminemia foi considerada uma variável de confundimento, pois trata-se de uma condição do paciente queimado, o que explica que quase todos os pacientes estudados apresentaram hipoalbuminemia. Quanto ao tabagismo não houve associação positiva.

 

Discussão

Características dos pacientes queimados em uso de opióides

Foi encontrado uma taxa de 28,58% de DR , predominanando homens, com superfície corporal queimada extensa e profundidade de 2^o e 3^o que se configuram em indicadores de gravidade, e justificando assim a maior mortalidade nesse grupo, que permaneceram em média 17 dias internados e com mediana de idade mais elevada.

Neste estudo o sexo masculino foi predominante tanto no grupo com e sem DR, dado compatível com outros estudos nacionais e internacionais no que tange à prevalência das queimaduras entre indivíduos do sexo masculino^7-9.

Os homens ainda trabalham em maior número de serviços onde estão expostos a atividades com maior risco para acidentes, como manuseio de equipamentos mecânicos ou trabalho na rede de eletricidade, manipulação de substâncias químicas, além dos combustíveis, entre outros riscos graves de acidentes⁹.

Quanto à idade, a faixa etária de pacientes adultos jovens, coincide com a maioria dos estudos epidemiológicos da população de queimados^10-12. O predomínio de casos de queimadura em adultos jovens do sexo masculino encontrado nesta pesquisa coincide com o relatado em outros estudos epidemiológicos que relacionam esse alto índice a indivíduos economicamente ativos, expostos a situações de risco no ambiente de trabalho e por serem considerados menos cautelosos do que as mulheres. Nessa faixa etária concentra-se a maior força produtiva da população^13-15.

Quanto ao destino dos pacientes o óbito prevaleceu nos pacientes com DR, já nos pacientes que não apresentaram esta complicação a maioria teve alta hospitalar, o que vai ao encontro das publicações atuais¹⁶. Na década de 90, entre 50% e 80% dos pacientes com queimaduras envolvendo mais do que 50% da área de superfície corporal faleciam, devido à complicaçãoes como sepse, choque e falência de múltiplos órgãos. Atualmente, a maioria desses destes pacientes apresentam evolução satisfatória.

Quanto à profundidade da queimadura alguns estudos evidenciam a prevalência do segundo grau^17,18, porém observa-se uma variação de acordo com o perfil de atendimento, unidades de queimados de grande porte possuem uma estrutura para receber pacientes mais graves. Neste estudo o grupo com DR, eram os mais graves, com queimaduras de 2^o e 3^o graus.

Quanto ao tempo de internação em dias, um estudo apresentou uma média menor¹⁹, enquanto outros apresentaram uma taxa próxima a mediana do grupo de pacientes sem DR^20,21. Adequados recursos humanos e tecnológicos para o tratamento de pacientes com lesão por queimadura fazem com que exista uma tendência a diminuir o tempo de internação e a taxa de mortalidade dos mesmos. A eficiência dos centros especializados no atendimento de queimaduras, com a utilização rígida de protocolos técnicos baseados em evidências, com a realização de atos operatórios de forma precoce, o apoio nutricional agressivo e técnicas de substituição de pele diminuem a morbidade e a mortalidade e consequentemente o tempo de internação⁸.

Fatores predisponentes para depressão respiratória por opióides.

Quanto aos fatores predisponentes para DR, foram encontrados a insuficiência renal (complicação da própria queimadura), doença cardiovascular e por último etilismo. Todos esses fatores apesar de não apresentarem diferença estatística significativa apresentaram chance e risco expressivo.

Estudos afirmam que os fatores predisponentes para depressão respiratória podem ser idade acima de 65 anos, doenças pulmonar obstrutiva crônica, apnéia do sono, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal, hepática e ainda outros fatores como dose, via de administração, o horário de administração do opioide^22,23. Neste estudo foram identificadas associações positivas entre a ocorrência de DR e a insuficiência renal, etilismo e doença cardiovascular.

Nesta pesquisa os pacientes com insuficiência renal aguda apresentaram 6,3 de chance de DR , bem maior quando comparada com um estudo que evidenciou que os pacientes com níveis de ureía elevados (> 30 mg/dL) tinham 2,09 vezes mais chance de desenvolver depressão respiratória. O acompanhamento dos níveis de uréia, creatinina, e enzimas hepáticas desses pacientes é fundamental para o enfermeiro, na identificação dos pacientes de maior risco, para que os mesmos possam ser sinalizados e melhor monitorados²⁴. No paciente queimado devido ao aumento da permeabilidade vascular o organismo perde cerca de 4,4 ml/kg/h, necessitando portanto de uma reposição volêmica muito agressiva. Na ausência de uma reposição adequada, ocorrerá redução do débito cardíaco e do fluxo plasmático renal, portanto a insuficiência renal é muito comum neste paciente. Sendo um fator predisponente importante para depressão respiratória, pela dificuldade de eliminação por via renal do opióide^24-25.

A insuficiência renal com possível significância farmacológica é definida pelo Food and Drug Administratio (FDA) como estimativa de clearence de creatinina menor que 80mL/min/m2. Insuficiência renal moderada e grave estão presentes quando clearence de creatinina é de 30-50mL/min/m2 e menor que 30mL/min/m², respectivamente. Recomenda-se que nestes pacientes, se inicie a terapêutica com opióide em baixa doses, titular lentamente, e monitorar as concentrações do medicamento e eventos adversos²⁶. Diante dessas evidencias no cuidado de pacientes queimados em uso de opióides, o enfermeiro deve monitorar a hidratação venosa agressiva, o débito urinário, a função renal, instalar balanço hídrico rigoroso. Nesse estudo pacientes com doenças cardiovasculares evidenciaram uma chance de 3,2 e RR de 2,2 de vir a apresentar DR.

Em relação as doenças cardiovasculares, estudos comprovam que insuficiência cardíaca congestiva, arritmia cardíaca, doença da artéria coronária, e hipertensão tem associação significativa com início súbito de eventos respiratórios críticos, com risco de vida durante analgesia com opióide²³.

Recomenda-se que a função cardiovascular deva ser monitorizada durante a terapêutica com opióide, mas particularmente no início no tratamento e após o aumento de dose. Pacientes internados devem ser monitorados para sinais de alteração cardiovascular (cianose, frequencia respiratória reduzida, redução da frequência cardíaca, hipotensão, falta de ar, estertores e edema periférico). A hipotensão normalmente antecede a depressão respiratória e é, portanto, um sinal importante²⁶.

Dada a dificuldade em prever o risco de efeitos cardiovasculares os opióides devem ser utilizados com extrema cautela em paciente com esse fator predisponente. Entre os opióides de longa ação a metadona deve ser evitada assim como, morfina, oxicodona e oximorfina devem ser administrados com precaução. Tramadol tem sido recomendado em pacientes com fatores de risco cardiovascular elevado e pode ser uma opção segura em pacientes para os quais opióide mais fraco é indicado²⁷.

Quanto ao etilismo, os pacientes apresentaram 2,1 de chance e 1,6 de risco relativo de DR e sabe-se que pacientes com histórico de abuso de álcool ou drogas estão em risco de dependência quando usam opióide, o que pode causar sérios risco devido a elevação gradual das doses nesses pacientes, resultando em eventos adversos como a depressão respiratória²⁸.

No paciente etilista, o mecanismo compensatório do álcool, envolve endorfina, e os opióide podem ter efeitos psicológicos similares aos efeitos do álcool, sendo necessárias doses elevadas, para atingir analgesia nesses pacientes, o que pode se tornar um risco, pela ocorrência de eventos adversos²⁸.

O enfermeiro deve considerar o histórico do paciente quanto ao etilismo, e avaliar sinais de dependência, e aumento progressivo de doses de opióides, classificando o paciente como um risco potencial e mantendo monitorização para sedação excessiva e depressão respiratória, afim de detectar precocemente qualquer intercorrência.

Esses aspectos que envolvem o emprego de opióides fundamentam a importância da avaliação da sedação durante a terapia com opióide, por enfermeiros, já que a sedação excessiva, pode ser um alerta para evitar a depressão respiratória. Nesse sentido, os enfermeiros devem adotar como primeira prática no cuidado diário a avaliação da sedação (decorrente do uso do opioide) já que trata-se de um estágio anterior ao da depressão respiratória. Essa avaliação é feita por escalas. Na prática clinica, as escalas mais utilizadas para avaliar sedação são a escala de Ramsay (RSS), Richmond (RASS), e Riker (SAS). No entanto estudos^7,8 consideram a escala POSS a mais indicada para avaliação da sedação no paciente que utiliza opioide, uma vez que a identificação dos níveis de sedação é mais apurada. Trata-se de uma escala desenvolvida por enfermeiros e avalia o nível de consciência do paciente, classificando-o em acordado e alerta, ligeiramente adormecido mas de fácil despertar, frequentemente sonolento porém desperto, e sonolento estando minimamente responsivo ou não responsivo às respostas verbais ou estímulos físicos. Sugere intervenções diante dos dois ultimos itens que considera inaceitáveis e que exigem intervenções através do cuidado de enfermagem. As intervenções seriam a manutenção da avaliação da monitorização de parâmetros ventilatórios, dos níveis de sedação, redução da dose do opióide de 25 a 50% e suspensão imediata do opióide.

 

Conclusão

Este estudo identificou que 28,58% dos pacientes queimados atendidos numa unidade de tratamento de queimados apresentaram depressão respiratória. Predominaram no grupo com depressão respiratória pacientes jovens do sexo masculino, com mortalidade elevada, queimaduras de 2^o e 3^o grau foram a maioria, corroborando com a maioria dos estudos epidemiológicos acerca das características dos pacientes queimados.

Os fatores predominantes para depressão respiratória identificados na população de pacientes queimados em uso de opióides foram insuficiência renal aguda, etilismo, doenças cardiovasculares.

O enfermeiro deve saber identificar o paciente que apresenta risco para desenvolver a depressão respiratória, e avalia-lo conforme a situação de risco, implementando medidas específicas como em pacientes renais, a monitorização do débito urinário, função renal, balanço hídrico, nos pacientes cardiopatas a monitorização eletrocardiográfica, além de sinais de insuficiência cardíaca.

O enfermeiro deve monitorar todos os pacientes em uso de opióides, em relação aos parâmetros ventilatórios e nível de coinciência, para previnir e identificar precocemente sedação excessiva e depressão respiratória, principalmente nos pacientes em que forem identificados dois ou mais fatores predisponentes para DR.

O conhecimento da monitorização adequada dos parâmetros respiratórios, a aplicação de escala de sedação específicas para pacientes que fazem uso de opióides, e a implantação de protocolos que identifiquem de fatores predisponentes para depressão respiratória nos pacientes que usam opioides, são ferramentas essenciais para o enfermeiro identificar precocemente este grave evento adverso.

Espera-se que este estudo possa contribuir para produção brasileira acerca da temática segurança medicamentosa, fomentando novos estudos nessa área, gerando conhecimento e fonte de dados para consulta dos profissionais de saúde, uma vez que a depressão respiratória decorrente do uso de opióides, é um evento adverso extremamente grave, que deve ser foco de discussão de toda equipe multidisciplinar, gerando processos assistenciais seguros.

 

 

Recebido: 13 Janeiro 2015
Aceito: 10 de fevereiro de 2015

 

 

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