ADMINISTRACIÓN-GESTIÓN-CALIDAD

 

Validação de instrumento para o screening de adolescentes com excesso de peso na escola

Validación de instrumento para la detección de adolescentes con sobrepeso en la escuela

Instrument validation for screening of adolescents with overweight at school

 

 

Vieira, Caroline Evelin Nascimento Kluczynik*; Enders, Bertha Cruz**; Coura, Alexsandro Silva***; Menezes, Dayane Jéssyca Cunha de****; Lira, Ana Luisa Brandão de Carvalho***** e Medeiros, Carla Campos Muniz******

* Enfermeira, especialista em saúde coletiva, doutoranda em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte. E-mail: carolinekluczynik@gmail.com
**PhD em Enfermagem, professora do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
***Enfermeiro, professor Doutor do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual da Paraíba.
****Enfermeira, residente em enfermagem em UTI neonatal pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
*****Professora doutora do Programa de Pós-graduação em enfermagem da UFRNJ.
******Médica endocrino-pediatra, professora Doutora do Programa de Pós-graduação em enfermagem da UEPB/UPE. Brasil.

 

 

---

RESUMO

Objetivou-se validar o conteúdo de instrumento para uso do enfermeiro no screening de adolescentes com excesso de peso na escola. Estudo metodológico realizado em três etapas: construção do "Formulário para o screening de adolescentes com excesso de peso na escola"; avaliação do Formulário por especialistas, segundo critérios psicométricos; modificação do Formulário conforme os pareceres. Utilizaram-se os testes Kappa e Qui-Quadrado. Os critérios psicométricos atingiram frequências ≥80% de respostas positivas, com diferença entre os especialistas (p<0,001). Alguns critérios apresentaram fraca concordância (k=0,20-0,39) ou nenhuma concordância (k<0). O item sobre avaliação física obteve valor Kappa 1 em todos os critérios. Após as alterações no Formulário, todos os critérios atingiram alta concordância (k=1), exceto o item "Perfil sociodemográfico e dados gerais". O instrumento foi considerado válido quanto ao conteúdo e útil para a identificação do diagnóstico de enfermagem excesso de peso, podendo impactar na implementação do processo de enfermagem nessa população.

Palavras chave: Enfermagem; Estudos de Validação; Atenção Primária à Saúde.

---

RESUMEN

El objetivo fue validar el contenido del instrumento de enfermería para la detección de adolescentes con sobrepeso en la escuela. Estudio metodológico llevado a cabo en tres etapas: creación del "Formulario para la detección de adolescentes con sobrepeso en la escuela"; evaluación psicométrica por especialistas; modificación del instrumento de acuerdo con las recomendaciones. Las pruebas estadísticas de Kappa y Chi-Quadrado fueron utilizadas en el análisis. Las frecuencias positivas de los criterios psicométricos fueron ≥80%, con algunas diferencias de concordancia entre los especialistas (p<0,001). Algunos criterios presentaron pobre concordancia (k=0,20-0,39) y otros sin concordancia (k=0). El ítem de evaluación física tuvo valor Kappa 1 em todos los criterios. Después de hacer las alteraciones, todos los criterios tuvieron alta concordancia (K=1), con exención del ítem "Perfil sociodemográfico y datos generales". El instrumento fue considerado de contenido válido y útil para la identificación del diagnóstico de enfermería de sobrepeso y para la implementación del proceso de enfermería en esa población.

Palabras clave: Enfermería; Estudios de validación; Atención primaria de salud.

---

ABSTRACT

The aim was to validate the content of a nursing instrument for the screening of overweight adolescents in schools. Methodological study conducted in three phases: construction of the "Overweight Screening Form for Adolescents in Schools"; psychometric evaluation by specialists; modification of instrument according to specialists' suggestions. The Kappa and Chi Square tests were used in the analysis. The frequency of positive responses for the psychometric criteria was ≥80%, with some agreement differences among the specialists (p<0,001). Some criteria presented low agreement (k=0,20-0,39) or no agreement (k=0). The physical evaluation item obtained a Kappa 1 in all criteria. After Form alterations were made, all criteria reported high agreement (k=1), except for "Sociodemographic profile and general data". The instrument was considered to have content validity and useful for the identification of nursing diagnosis of overweight adolescents. It can serve as a tool in the implementation of the nursing process with this population.

Key words: Nursing; Validation Studies; Primary Health Care.

---

 

Introdução

A Atenção Primária em Saúde (APS) é um conjunto de ações de saúde, desenvolvidas por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias, dirigidas a populações de territórios bem delimitados. A partir da implementação da APS, a enfermagem incorporou a promoção da saúde como elemento integrante de sua atuação, sendo uma das principais estratégias a atenção à saúde do adolescente⁽¹⁾. Dentre as ações específicas a essa população, o Ministério da Saúde enfatiza a necessidade do enfermeiro envolver-se com o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento (CD)⁽²⁾.

Visando atender especialmente os adolescentes que tem pouco hábito de frequentar os serviços de saúde para fins preventivos, foi lançado, em 2008, o Programa Saúde na Escola (PSE), cuja primeira meta é avaliar as condições de saúde, através da classificação do estado nutricional e identificação precoce de hipertensão e diabetes. Essa avaliação dos estudantes na escola é realizada pelos profissionais da respectiva Unidade Básica de Saúde (UBS), cujo território esteja sob sua responsabilidade. Todos os alunos, principalmente os assintomáticos, devem ser avaliados para a identificação presuntiva de doença não reconhecida anteriormente⁽³⁾. Por esse motivo, a utilização do método de screening se adéqua à avaliação de saúde sugerida.

A palavra screening é de origem inglesa, no português pode ser traduzido como rastreamento. É um método no qual se faz um teste de baixa complexidade em grande número de indivíduos para selecionar os que apresentam a alteração de interesse. Por meio de exames clínicos ou laboratoriais, em geral de realização rápida, os indivíduos aparentemente saudáveis são classificados em suspeitos ou não de ter determinada alteração. Os suspeitos devem se submeter a outros exames para um diagnóstico final e os casos confirmados a tratamento⁽⁴⁾.

Destaca-se a alta taxa de obesidade na faixa etária infanto-juvenil, como outro fator que reforça a preocupação do Ministério da Saúde em realizar essa avaliação nas escolas. A Pesquisa de Orçamentos Familiares, entre os anos de 2008 e 2009, revelou que 21,7% dos adolescentes do sexo masculino e 19,4% do sexo feminino apresentaram excesso de peso. Em contrapartida, o déficit de altura, importante indicador de desnutrição, foi de 7,2% nos meninos e, 6,3% nas meninas, o que demonstra a transição nutricional brasileira⁽⁵⁾.

A obesidade é uma doença crônica que afeta todas as faixas etárias e classes sociais⁽⁶⁾. Os adolescentes obesos apresentam diminuição na expectativa de vida, devido sua associação com doenças cardiovasculares (DCV), principal causa de morte no mundo. Como também, interfere em questões psicológicas, tais como: depressão, baixa estima e isolamento social⁽⁷⁾.

Diante da crescente preocupação com essa doença, especialmente entre os adolescentes, o Ministério tem incentivado a promoção de ações de prevenção e acompanhamento na APS. Portanto, também é um problema da prática do enfermeiro, porque o excesso de peso é um diagnóstico de enfermagem, segundo a classificação da CIPE^® versão 2⁽⁸⁾. Observa-se, porém, a dificuldade de atuação do enfermeiro neste campo, uma vez que há pouco interesse do adolescente em frequentar espontaneamente a Unidade de Saúde ou receber a visita domiciliar. Por isso, através do PSE, o Ministério da Saúde pretende direcionar as ações de prevenção/identificação/intervenção do excesso de peso aos adolescentes no espaço escolar⁽³⁾.

Contudo, se desconhece instrumentos específicos que norteiem o enfermeiro na realização de ações contínuas e programadas, como sugerido pelo PSE. Nesse contexto, o método de screening é uma boa alternativa metodológica, mas para sua aplicabilidade emerge a necessidade de aprimorar o processo de trabalho com vistas a garantir qualidade na assistência prestada. Na enfermagem, é rotina o uso de protocolos, muitos dos quais estão desatualizados e para aprimorá-los ou construir novos, é preciso validar instrumentos. Nesse contexto, torna-se necessário, antes de incorporar as tecnologias desenvolvidas à prática comum, submetê-las à avaliação por especialistas, para que seja determinada sua validade⁽⁹⁾.

Um dos tipos de validade é a de conteúdo, a qual determina a representatividade com que cada item da medida ou dado comprova o domínio de interesse, além da dimensão de cada item dentro do que o instrumento se propõe a mensurar de um determinado fenômeno investigado. Embora haja vários métodos empíricos para estabelecer essa validade, o que parece ser mais efetivo é pedir a um painel de especialistas para comparar os objetivos do teste com seu conteúdo, sendo o resultado usado para definir os itens que serão mantidos, revisados ou eliminados⁽¹⁰⁾.

Diante das considerações apresentadas, objetivou-se validar o conteúdo de um instrumento desenvolvido para uso do enfermeiro no screening de adolescentes com excesso de peso na escola.

 

Material e método

Estudo de desenvolvimento metodológico, realizado entre agosto de 2012 e junho de 2013. A primeira etapa compreendeu a construção do instrumento para o screening, baseada na revisão da literatura e experiência profissional dos pesquisadores, sendo identificados os aspectos a serem mensurados na avaliação do estado nutricional dos adolescentes.

O formulário construído visou atender ao objetivo geral do instrumento (identificar a prevalência de excesso de peso em adolescentes e as ações de saúde direcionadas à obesidade) e aos seguintes objetivos específicos: avaliar as condições de saúde e histórico dos adolescentes para excesso de peso; e identificar a percepção dos adolescentes sobre ações de saúde na escola com ênfase na temática excesso de peso.

Assim, as variáveis incluídas foram agrupadas em seis itens: perfil sociodemográfico e dados gerais (variáveis: escola, sexo, idade, raça, bairro onde mora, número de moradores na residência e escolaridade materna); prática de atividade física, através de questionário adaptado (variáveis: se praticou atividade física nos últimos doze meses, qual atividade e frequência)⁽¹¹⁾; frequência de consumo de alimentos, através da adaptação de questionário alimentar validado (variáveis: hábitos de comer nos horários do café-da-manhã, lanche da escola e almoço; número de refeições por dia; com quem e onde faz as refeições em casa; tipo de mastigação; frequência do consumo de alimentos classificados como de risco e protetores cardiovasculares)⁽¹²⁾; história familiar de obesidade e doenças relacionadas (diabetes, hipertensão arterial, obesidade, doença do coração, doença nos rins, glicemia, insulina e colesterol alterado); questões sobre ações de prevenção/intervenção sobre excesso de peso desenvolvidas na escola; e roteiro para o exame físico do adolescente (variáveis: pressão arterial; estatura; índice de massa corporal; circunferência abdominal; identificação de Acantose nigricans; autoavaliação do estado nutricional em baixo peso, peso ideal, sobrepeso, gordo ou muito gordo; exame de bioimpedância que avalia peso, percentuais corporais de água, músculo e gordura, além de estimar o peso de tecido ósseo.

Este instrumento foi nomeado de "Formulário para o screening de adolescentes com excesso de peso na escola". Essa etapa de construção do instrumento ocorreu de agosto a novembro de 2012.

A etapa seguinte foi à avaliação por especialistas através de um instrumento para a validação de conteúdo do formulário em análise. Optou-se por utilizar os critérios psicométricos: organização (os itens devem estar organizados, ou seja, deve-se avaliar se a posição do item é adequada para evitar a contaminação com outro item)⁽¹³⁾; clareza (o item deve ser inteligível)⁽¹⁴⁾; simplicidade (deve expressar uma única ideia); facilidade de leitura (deve apresentar redação acessível para o sujeito que aplica o protocolo)⁽¹³⁾; adequação do vocabulário (deve estar construído de maneira a evitar vocábulos de pouca aplicação no processo de trabalho); objetividade (deve buscar um aspecto específico); precisão (deve possuir uma posição definida no contínuo do construto e ser distinto dos demais); credibilidade (deve ser formulado de modo que não apareça infantil, adequado para a idade); e adequação (deve apresentar potencial para verificar a representação comportamental dos atributos latentes de determinado aspecto)⁽¹⁴⁾. Para cada critério psicométrico foi atribuído um conceito, SIM ou NÃO, para cada variável.

Os especialistas foram selecionados de acordo com os critérios de elegibilidade: ser doutor ou mestre cuja tese/dissertação versasse sobre excesso de peso em adolescentes, com publicações em periódicos com, no mínimo, Qualis/CAPES B1 para a área da enfermagem. A busca foi realizada via Plataforma Lattes, resultando numa amostra intencional de quinze especialistas, os quais foram contatados via email, sendo a amostra final composta pelos cinco que confirmaram participação na investigação. Os pareceres foram enviados por e-mail e os termos de consentimento assinados e encaminhados via postal.

Os dados foram tabulados e analisados no SPSS 17.0 por meio dos testes de frequência, qui-quadrado, Fisher e Kappa (aceitando-se como excelente os valores >0,75). Considerou-se como frequência excelente de respostas positivas dos especialistas valores ≥80%.

A etapa de validação de conteúdo ocorreu de janeiro a fevereiro de 2013. Após a avaliação dos resultados, o instrumento em análise foi modificado conforme os pareceres dos especialistas, correspondendo à última etapa desse estudo.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, CAAE n^o 10200812.0.0000.5537. Os participantes tiveram assegurados o sigilo, a privacidade e o direito a declinar, em qualquer momento da investigação, sem qualquer tipo de ônus devido a sua desistência.

 

Resultados

Na Tabela 1 são apresentadas as frequências de respostas dos especialistas sobre o "Formulário para o screening de adolescentes com excesso de peso na escola". Percebe-se que todos os critérios atingiram frequências totais maiores que 80%. As proporções observadas apresentaram diferenças, com significância estatística, entre os especialistas, em todos os critérios (p<0,001).

 

 

Conforme apresentado na Tabela 2, através do teste de Kappa foi possível verificar que alguns dos critérios psicométricos dos itens: perfil sociodemográfico, prática de atividade física, frequência alimentar e prevenção de obesidade nas escolas, apresentaram discordância entre os especialistas, com fraca concordância (k=0,20 a 0,39) ou nenhuma concordância (k<0). O item sobre avaliação física obtive valor de Kappa 1 em todos os critérios psicométricos.

 

 

Diante desses resultados, as alterações foram feitas no Formulário: no item "Perfil sociodemográfico e dados gerais" o termo colégio foi substituído por escola; no item "Prática de atividade física" foi alterada a sequência das perguntas para meses ao ano, vezes por semana e horas por dia; no item "Frequência alimentar', especificamente no quadro de frequência por produto, os seguintes produtos foram agrupados (carne e frango; peixe e frutos do mar; biscoito e bolacha; bala, chocolate, pirulito e chiclete; catchup, mostarda e maionese); no item "Ações de prevenção de obesidade nas escolas", acrescentou-se a uma pergunta o pronome indefinido "alguém".

Na tabela 3, percebe-se que após as alterações dos itens com avaliação negativa pelos especialistas, quase todos os critérios psicométricos atingiram alta concordância (k=1). Apenas no item "perfil sociodemográfico e dados gerais" os critérios de precisão e adequação permaneceram com baixa concordância, uma vez que dois especialistas discordaram quanto à variável raça, justificando que classificar a si enquanto raça é uma questão subjetiva, mas optou-se por manter a variável.

 

 

Discussões

Na atualidade, o protocolo que orienta a atividade do enfermeiro na identificação de adolescentes com excesso de peso foi publicado pelo Ministério da Saúde, o qual enfatiza a realização dessa atividade na Unidade de Saúde, através de dados exclusivamente antropométricos⁽²⁾. Esse instrumento não constitui indicador preciso e suficiente para o enfermeiro nortear sua atividade com qualidade, tendo em vista a necessidade de atuação em outros cenários, a exemplo do sugerido pelo PSE através do desenvolvimento de atividades na escola⁽³⁾.

Além disso, ao considerar a problemática de alterações nutricionais, a atividade do enfermeiro irá se basear em medidas que perpassa questões meramente antropométricas, a exemplo de avaliação de frequência alimentar, prática de atividade física, história familiar de doenças e dados sociodemográficos⁽¹⁵⁾.

Embora existam na literatura consultada protocolos de avaliação das condições de saúde relacionados ao estado nutricional^(11,12), não foram identificados instrumentos que contemplassem todos os aspectos supracitados que interferem no desfecho do excesso de peso, sendo indispensável para identificação da problemática e planejamento dos cuidados de enfermagem.

Dois questionários foram adaptados e incluídos ao Formulário. O primeiro foi selecionado por abordar questões relativas à prática de atividade física do jovem, através do questionamento sobre quais esportes pratica e frequência nos últimos dozes meses, classificando por quantidade de meses ao ano, vezes por semana e horas por dia⁽¹¹⁾. O segundo foi incluído, porque abordava questões sobre a frequência de consumo de diversos alimentos, classificando em diariamente, mais que duas vezes na semana, mais que duas vezes ao mês ou raramente, a opção nunca não é contemplada por esse questionário⁽¹²⁾.

Os especialistas consultados enfatizaram a importância da iniciativa para sistematizar e padronizar essa atividade do enfermeiro a ser realizada na APS, na escola ou não. Sendo, possivelmente, capaz de auxiliar nessa atividade com a apresentação de um instrumento para nortear a assistência aos adolescentes com alteração do estado nutricional.

Os resultados da avaliação dos itens do "Formulário para o screening de adolescentes com excesso de peso na escola" dão suporte à sua validade de conteúdo. Os procedimentos utilizados neste estudo foram semelhantes aos usados por outros autores para estabelecer a validade de conteúdo de testes de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infanto-juvenil^(16,17).

No tocante aos itens que apresentaram discordância, existiu uma preocupação semântica por alguns especialistas, contrariando o parecer de outros experts, ao indicaram a necessidade de substituição/inclusão de alguns termos dos itens "Perfil sociodemográfico e dados gerais" e "Ações de prevenção de obesidade nas escolas", sendo pertinente tal apreciação ao considerar o propósito de validade de conteúdo do instrumento desenvolvido. Outro fator discordante foi a indicação de reagrupamento/sequência dos itens "Prática de atividade física" e "Frequência alimentar", a qual não foi citada por alguns especialistas. Acredita-se na pertinência da sugestão supracitada, pois deve existir a preocupação de evitar o efeito de Ilusão de Müller-Lyer, que ocorre quando a ordem de uma pergunta influencia na(s) resposta(s) seguinte(s)⁽¹³⁾.

Ao considerar que validade é o grau em que um instrumento mede aquilo que foi concebido para mensurar⁽¹⁷⁾, o instrumento desenvolvido só estará totalmente válido ao ser aplicado por enfermeiros das Unidades de Saúde em sua prática na escola. Por isso, acredita-se na necessidade de pesquisas futuras para continuidade desse processo de validação.

 

Conclusões

Pode-se afirmar que o instrumento proposto foi considerado válido quanto ao conteúdo para a ação do enfermeiro no screening de adolescentes com excesso de peso no ambiente escolar. As sugestões dos especialistas envolveram, em sua maioria, a clareza e adequação de nomenclaturas de algumas variáveis.

Como contribuição para a enfermagem tem-se que o instrumento proposto para a ação do enfermeiro nas escolas abrange aspectos relevantes para o screening e dirige-se a mensuração rápida, de fácil compreensão e com baixo custo, útil na identificação do diagnóstico de enfermagem excesso de peso, podendo impactar na qualidade do processo de enfermagem para essa demanda. Também é relevante superar o desafio de validar instrumentos que norteiem as atividades dos enfermeiros, porque se trata do desenvolvimento de tecnologias, por meio das quais é possível direcionar práticas mais efetivas da enfermagem, oferecendo melhor qualidade na assistência.

 

 

Recebido: 26 de fevereiro de 2015;
Aceito: 25 de abril de 2014

 

 

Referências

1. Rodrigues PA, Marques MH, Chaves MGAM, Souza CF, Carvalho MF. Prevalence and factors associated to overweight and obesity in public schools. Ciênc saúde coletiva. 2011;16(suppl. 1):1581-8.         [ Links ]

2. Brasil. Ministério da Saúde. Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento. Cadernos de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.         [ Links ]

3. Brasil. Ministério da Saúde. Saúde na Escola. Portal da Saúde. (Internet). Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2012 (acesso em 2013 Mar 3) Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=29109.         [ Links ]

4. Brasil. Ministério da Saúde. Rastreamento. Brasília: Ministério da Saúde; 2010.         [ Links ]

5. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009. Rio de Janeiro: IBGE; 2010.         [ Links ]

6. Maria P, Evangelia S. Obesity disease. HSJ. 2009; 3(3):132-8.         [ Links ]

7. Ozelame SS, Silva MS. Fatores de risco para doenças cardiovasculares em adolescentes obesos de três distritos sanitários de Goiânia. Pensa a Prática. 2009;12(1):1-12.         [ Links ]

8. International Classification for Nursing Practice (ICNP). CIPE^® 2.0 Browser para consulta. (Internet). 2011 (acesso em 2013 Mar 10). Disponível em: http://www.ordemenfermeiros.pt/browserCIPE/BrowserCIPE.aspx.         [ Links ]

9. Vituri DW, Matsuda LM. Content validation of quality indicators for nursing care evaluation. Rev Esc Enferm USP.2009;43(2):429-37.         [ Links ]

10. Alexandre NMC, Coluci MZO. Content validity in the development and adaptation processes of measurement instruments. Ciênc saúde coletiva. 2011;16(7):3061-8.         [ Links ]

11. Florindo AA, Romero A, Peres SV, Silva MV, Slater B. Development and validation of a physical activity assessment questionnaire for adolescents. Rev saúde pública.2006;40(5):802-9.         [ Links ]

12. Sichieri R. Epidemiologia da obesidade. Rio de Janeiro: EDUERJ; 1998.         [ Links ]

13. Field A. Descobrindo a Estatística usando o SPSS. 2^a ed. Porto Alegre: Artmed; 2009.         [ Links ]

14. Pasquali L. Psicometria: teoria e aplicações. Brasília: Editora Universidade de Brasília; 1997.         [ Links ]

15. Kluczynik CEN, Mariz LS, Souza LCF, Solano GB, Albuquerque FCL, Medeiros CCM. Acanthosis nigricans and insulin resistance in overweight children and adolescents. An bras dermatol. 2012;87(4):531-7.         [ Links ]

16. Lacerda TTB, Magalhães LC, Rezende MB. Content validity of motor coordination questionnaires for parents and teachers. Rev Ter Ocup Univ. 2007;18(2)63-77.         [ Links ]

17. Haley SM, Coster WJ, Faas RM. A content validity study of pediatric evaluation of disability inventory. Pediatr PhysTher. 1991;3:177-84.         [ Links ]