REVISIONES

 

A sexualidade de mulheres em tratamento para o câncer de mama

La sexualidad de las mujeres sometidas a tratamiento de cáncer de mama

The sexuality of women undergoing treatment for breast cancer

 

 

Lopes, Juliane da Silveira Ortiz de Camargo*; Costa, Lucimar Lopes de Andrade**; Guimarães, Janaina Valadares*** e Vieira, Flaviana****

*Mestranda do Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás. Grupo de Estudos em Saúde da Mulher, Adolescente e Criança. Goiânia, GO. E-mail: julianelopes@hotmail.com
**Enfermeira, Especialista em Oncologia pelo Centro Goiano de Ensino, Pesquisa e Pós-Graduação (CGESP). Goiânia, GO,
*** Enfermeira, Doutora em Patologia. Professora Adjunta da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás. Grupo de Estudos em Saúde da Mulher, Adolescente e Criança. Goiânia, GO
****Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás. Grupo de Estudos em Saúde da Mulher, Adolescente e Criança. Goiânia, GO, Brasil.

 

 

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RESUMO

O câncer de mama é um dos principais problemas relacionados à saúde da mulher, e as diversas formas de tratamento podem gerar mudanças corporais e alterar, significativamente, a sexualidade da mulher. Os fatores envolvidos na sexualidade dessas mulheres necessitam de uma abordagem direcionada, visto que o atendimento à mulher se baseia no diagnóstico e tratamento de problemas de saúde e não necessariamente engloba toda a complexidade que o tema exige.
Objetivo: Avaliar as evidências científicas sobre a interferência do tratamento para o câncer de mama na sexualidade das mulheres.
Método: Revisão integrativa realizada na MEDLINE, PubMed, LILACS e SciELO. Foram encontradas vinte e uma publicações que atenderam aos critérios de inclusão.
Resultados: Os resultados mostraram que as mulheres com câncer de mama podem diminuir ou interromper suas atividades sexuais durante o tratamento, e que muitas delas apresentam disfunções sexuais com alterações em diversos domínios da sexualidade, sendo que estas variam entre as mulheres em tratamento e aquelas que completaram o tratamento. Essas diferenças também surgem quando se comparam os diversos tipos de tratamento, conservadores e cirúrgicos.
Conclusão: Considera-se que este estudo contribui para o embasamento da prática clínica dos profissionais envolvidos com a saúde da mulher com câncer de mama e para o direcionamento de pesquisas clínicas futuras.

Palavras chave: Sexualidade; Neoplasia da mama; Disfunção sexual.

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RESUMEN

El cáncer de mama es uno de los principales problemas relacionados con la salud de la mujer, y las diversas formas de tratamiento pueden dar lugar a cambios en el cuerpo y alterar significativamente la sexualidad de las mujeres. Los factores que intervienen en la sexualidad de estas mujeres requieren un enfoque específico, ya que el tratamiento de las mujeres se basa en el diagnóstico y tratamiento de problemas de salud y no cubre necesariamente toda la complejidad que exige el tema.
Objetivo: Evaluar la evidencia científica del tratamiento interferencia de cáncer de mama en la sexualidad de la mujer.
Método: Revisión Integral realizada en MEDLINE, PubMed, LILACS y SciELO. Encontramos veintiuna publicaciones que cumplieron los criterios de inclusión.
Resultados: Los resultados mostraron que las mujeres con cáncer de mama pueden disminuir o interrumpir su actividad sexual durante el tratamiento, y que muchas de ellas tienen disfunción sexual con los cambios en varias etapas de la sexualidad, y estos cambios varían entre las mujeres en tratamiento y mujeres que completaron tratamiento. Estas diferencias también surgen cuando se comparan diferentes tipos de tratamiento, conservador y quirúrgico.
Conclusión: Se considera que este estudio contribuye a la fundación de la práctica clínica de los profesionales que intervienen en la salud de las mujeres con cáncer de mama y la dirección de los futuros ensayos clínicos.

Palabras clave: Sexualidad; Neoplasias de la Mama; Disfunción sexual.

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ABSTRACT

Breast cancer is one of the main problems related to women's health, and the various forms of treatment can lead to bodily changes and significantly alter women's sexuality. The factors involved in sexuality of these women require a targeted approach, as the treatment of women is based on the diagnosis and treatment of health problems and does not necessarily cover all the complexity that the theme demands.
Objective: To evaluate the scientific evidence of interference treatment of breast cancer on women's sexuality. We found twenty-one publications that met the inclusion criteria.
Method: Integrative review conducted in MEDLINE, PubMed, LILACS and SciELO.
Results: The results showed that women with breast cancer may decrease or interrupt their sexual activity during treatment, and many of them have sexual dysfunction with changes in various areas of sexuality, and these changes vary among women in treatment and women who completed treatment. These differences also arise when comparing different types of treatment, conservative and surgical.
Conclusion: It is considered that this study contributes to the foundation of clinical practice of professionals involved in the health of women with breast cancer and the direction of future clinical trials.

Key words: Sexuality; Breast Neoplasms; Sexual dysfunction.

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Introdução

O câncer de mama é um dos principais problemas relacionados à saúde da mulher, estatísticas indicam aumento de sua incidência tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento e, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), nas décadas de 60 e 70 registrou-se um aumento de 10 vezes nas taxas de incidência, ajustadas por idade, nos Registros de Câncer de Base Populacional de diversos continentes ⁽¹⁾

Para o Brasil, em 2015, foram esperados 57.120 casos novos de câncer de mama, com um risco estimado de 56,09 casos a cada 100 mil mulheres. Representa a primeira causa de morte por câncer na população feminina, com 15,93 óbitos por 100 mil mulheres em 2013 ⁽²⁾. Associada à elevada incidência do câncer de mama, verificam-se impactos físicos, psicológicos e sociais que comprometem ainda mais a saúde da mulher ⁽³⁾.

A terapêutica para o câncer de mama é individual e orientada de acordo com a extensão da doença, suas características biológicas e condição clínica da mulher ⁽⁴⁾. A quimioterapia e a hormonioterapia são as modalidades mais utilizadas para o tratamento sistêmico, e a radioterapia e a cirurgia para o tratamento loco-regional ⁽⁵⁾.

As diversas formas de tratamento podem gerar sentimentos contraditórios entre a esperança da cura e o medo de enfrentar as mudanças corporais. Esses fatores podem afetar a feminilidade e comprometer as relações com o parceiro, levando à uma baixa autoestima ⁽⁶⁾ e prejuízo da imagem psíquica que a mulher tem de si mesma e de sua sexualidade ⁽⁷⁾. Efeitos secundários ao tratamento como alteração na produção de hormônios sexuais e menopausa precoce, podem agravar o quadro ⁽⁸⁾.

Fatores envolvidos na sexualidade da mulher com câncer de mama necessitam de uma abordagem direcionada, visto que o atendimento à ela se baseia no diagnóstico e tratamento de problemas de saúde e não necessariamente engloba toda a complexidade que o tema exige. Ressalta-se que tal atendimento se dá individualmente, nas consultas ginecológicas a partir da demanda espontânea de cada mulher que, na maioria das vezes, se restringe ao campo delimitado da doença e/ou da restauração do funcionamento dos órgãos ⁽⁹⁾.

Considerando que o tratamento para o câncer de mama pode repercutir na sexualidade, uma das prioridades das políticas públicas de atendimento à mulher, torna-se necessário identificar os estudos acerca dessa problemática e buscar evidências científicas para que enfermeiros e outros profissionais de saúde se pautem para fornecer atendimento de maior qualidade em suas práticas assistenciais.

Por isso, o uso da revisão integrativa, com o levantamento de dados acerca das alterações na sexualidade das mulheres com câncer de mama, se torna de suma importância na prática da enfermagem para subsidiar a assistência à mulher, durante e após o tratamento, prolongando possivelmente a duração desta em benefício à vida conjugal da mulher com câncer de mama.

A utilização da Prática Baseada em Evidência (PBE) incorporará a melhor evidência científica para o uso nas tomadas de decisões na prática clínica e na intervenção individual ao paciente ⁽¹⁰⁾, como também nas intervenções de caráter preventivo à ocorrência de disfunções sexuais nas mulheres em tratamento para o câncer de mama.

Diante da necessidade de analisar as evidências científicas sobre a sexualidade das mulheres em tratamento para o câncer de mama, a seguinte questão norteou o estudo: "Qual a interferência do tratamento para o câncer de mama na sexualidade das mulheres?"

Procurando contribuir para ampliação do conhecimento de enfermagem com impacto no ensino, pesquisa e na assistência, tem-se como objetivo Avaliar as evidências científicas sobre a interferência do tratamento para o câncer de mama na sexualidade das mulheres.

 

Material e métodos

Para o alcance do objetivo proposto neste estudo, utilizamos a revisão integrativa como método, que inclui a análise de pesquisas relevantes que dão suporte para a tomada de decisão e para a melhora da prática clínica ⁽¹¹⁾. Esse método possui seis fases distintas, descritas a seguir: identificação do tema, busca na literatura, categorização dos estudos, avaliação dos estudos incluídos na revisão, interpretação dos resultados e síntese do conhecimento evidenciado nos artigos analisados ⁽¹²⁾.

O levantamento bibliográfico foi realizado por meio de consulta em bases de dados de relevância para a produção do conhecimento em saúde: MedLine (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), PubMed (U.S. National Library of Medicine) e LILACS (Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde) e na biblioteca SciELO (Scientific Electronic Library Online).

Para definir a amostra dos estudos selecionados para o presente artigo foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: artigos científicos que retratam a sexualidade nas mulheres em tratamento para o câncer de mama, publicados nos últimos cinco anos (2009 a 2014), para atualidade das publicações referentes ao tema, nos idiomas inglês, português e espanhol disponíveis online.

Como critérios de exclusão foram estabelecidos: os relatos de casos informais, revisões de literatura, revisão integrativa, estudos qualitativos (os quais não são considerados como base para classificação dos níveis de evidência), consensos, guidelines, capítulos de livros, dissertações, teses, reportagens, notícias, editoriais e textos não científicos.

A estratégia de busca foi baseada utilizando o cruzamento do descritor padronizado "Sexuality" e o não padronizado "Breast cancer". O termo padronizado foi identificado no Descritores em Ciências da Saúde (DeCS).

As bases de dados foram acessadas durante o mês de janeiro de 2015. Na primeira fase, para seleção dos artigos foi realizada uma leitura criteriosa dos títulos e resumos de todas as publicações localizadas, a fim de verificar a adequação aos critérios de inclusão e seu enquadramento com a questão norteadora da presente revisão. Nos casos em que o título e o resumo não foram suficientes para definir a sua primeira seleção, estes foram buscados na íntegra. As publicações que não estavam disponíveis na íntegra na busca virtual foram comutadas para avaliação de inclusão.

Durante a segunda fase, foi realizada a leitura na íntegra de cada estudo pré-selecionado. A avaliação dos estudos foi realizada concomitante e independente por dois pesquisadores. O terceiro pesquisador foi acionado quando houve divergência na decisão de inclusão ou não do estudo. Os estudos repetidos foram excluídos nesta fase.

Para melhor compreensão sobre a coleta de dados e seleção dos artigos, foi elaborado um fluxograma (Figura 1), e para melhor identificação, os estudos selecionados receberam um código de sequência alfanumérica (E1, E2, E3,....).

 

 

Entre os 1.178 artigos localizados na busca, 772 (65,5%) foram encontrados na PubMed, 359 (30,5%) na MedLine, 27 (2,3%) na LILACS e 20 (1,7%) na Scielo. A partir dos estudos encontrados, 1.082 foram excluídos por não se adequarem aos critérios de inclusão.

Do total de artigos pré-selecionados, 75 (78,1%) foram excluídos, por não retratar quais as interferências do tratamento do câncer de mama na sexualidade da mulher. A seleção realizada, resultou então em: 09 artigos científicos na PubMed, 08 na MedLine, 02 na SciELO, 02 na LILACS, perfazendo um total de 21 artigos científicos que atenderam aos critérios de inclusão estabelecidos para a presente revisão integrativa.

Para extração dos dados foi elaborado um quadro sinótico, com a finalidade de categorizar os estudos incluídos contendo as seguintes informações: autor/título/revista/ano/país da publicação, objetivo, tipo de estudo/método, resultados e níveis de evidência. Após este passo, foi realizada uma leitura criteriosa dos estudos selecionados, a fim de identificar as possíveis interferências do tratamento para o câncer de mama na sexualidade das mulheres e os níveis de evidência do estudo.

A análise foi realizada de forma criteriosa baseada nos cinco níveis de evidências e nos quatro graus de recomendação de Oxford ⁽¹³⁾. Os níveis de evidência são classificados em: 1 - Revisão sistemática de ensaios clínicos controlados e randomizados; 2 - Ensaio clínico randomizado ou estudo observacional; 3 - Estudo de coorte com grupo controle não randomizado/estudo de seguimento; 4 - Série de casos, estudos de caso-controle ou estudos historicamente controlados; 5 -Mecanismos baseados em raciocínios (opinião desprovida de avaliação crítica explícita ou baseada em princípios básicos - estudos fisiológicos ou estudos em animais).

Os graus de recomendações: A (estudos de nível 1); B (estudos de nível 2 e 3); C (estudos de nível 4) e D (estudos de nível 5 ou problematicamente inconsistentes ou inconclusivos). O grau de recomendação A representa alto nível de evidência, B moderado, C e D menor nível de evidência.

Os estudos E2, E4, E7, E10, E12, E13, E14, E16, E18, E20, E21 apresentam nível de evidência 3 com grau de recomendação B ^(14-24). e os estudos E1, E3, E5, E6, E8, E9, E11, E15, E17, E19 apresentaram nível de evidência 4 com grau de recomendação C^(25-34).

Isto demonstra que os estudos sobre a sexualidade das mulheres com câncer de mama possuem grau de recomendação moderado e fraco, sendo necessária a realização de novos estudos sobre o tema, onde a metodologia possa apresentar níveis de evidência com grau de recomendação mais altos, nos possibilitando uma maior e melhor análise do assunto, incorporando a melhor evidência científica no uso das tomadas de decisões na prática clínica e na intervenção individual no paciente.

A localização dos textos na íntegra foi possível com o acesso às Bibliotecas Eletrônicas para 86,07% dos trabalhos na Faculdade de Enfermagem, e na Biblioteca Central da Universidade Federal de Goiás. Outros 13,93% foram comutados.

 

Resultados e discussão

Dentre os vinte e um artigos incluídos, dezessete têm predominantemente médicos como autores e quatro são de autoria de psicólogos. Torna-se evidente a necessidade de um envolvimento maior de enfermeiros e acadêmicos de enfermagem nesta área de produção do conhecimento.

Quanto ao idioma, temos que 80,9% (17) dos artigos foram publicados em inglês e apenas 19,1% (4) em português. O predomínio do inglês denota a intenção da maioria dos autores em divulgar o seu produto em nível mundial.

A síntese dos vinte e um artigos selecionados para a presente revisão são apresentados considerando informações referentes ao autor, título do artigo cientifico, nome da revista, ano de publicação, país de publicação, objetivo, tipo de estudo/método, resultados e nível de evidência (Quadro 1).

 

 

Através da análise dos estudos, temos que as mulheres com câncer de mama relatam que eram sexualmente ativas antes do diagnóstico e após, importante parcela cessou⁽²²⁾, ou diminuiu a frequência das relações sexuais ⁽²⁶⁾.

Verifica-se também que a porcentagem de mulheres que apresentam disfunções sexuais aumenta de acordo com o decorrer do tratamento ⁽²³⁾, e há uma deterioração da imagem corporal e da sexualidade das mulheres com câncer de mama, até seis anos após o diagnóstico ⁽¹⁷⁾.

Mulheres com câncer de mama apresentam distúrbios de lubrificação, satisfação, desejo e excitação, além de problemas relacionados ao orgasmo e dor durante as relações sexuais ^(19,33), sendo que a satisfação sexual é o domínio que apresenta maior diminuição ao longo do tempo ⁽²⁴⁾.

As principais queixas quanto às mudanças no bem-estar sexual são em relação as alterações da imagem corporal após a mastectomia, ausência de desejo, secura vaginal ou sexo doloroso⁽²⁷⁾, cansaço, afrontamentos, e sentir-se pouco atraente ⁽³⁰⁾, e entre as que enfrentam tais problemas, apenas uma pequena parcela procurara ajuda ou informação externa ⁽²⁷⁾. Entretanto, apenas a percepção de que há recursos disponíveis para enfrentar a doença causa uma influência positiva sobre o funcionamento sexual ⁽²¹⁾.

Muitas mulheres sexualmente ativas apresentam menor frequência de atividade sexual, diminuição do prazer e desconforto associados ao sentimento de separação emocional do casal ou do medo do parceiro da relação sexual ⁽³¹⁾.

Através da avaliação da sexualidade com o questionário Índice da Função Sexual Feminina (IFSF) observamos que a maioria das mulheres com câncer de mama foram classificadas com disfunção sexual ⁽³²⁾, e os escores mais afetados foram nos domínios de desejo, lubrificação e orgasmo ⁽²²⁾, mas as mulheres também relatam diminuição na frequência das relações sexuais, na energia e interesse em sexo ⁽³⁰⁾.

O desejo sexual demonstra queda nas mulheres com câncer de mama que não são sexualmente ativas, e esta taxa é predominantemente importante entre as mulheres mais velhas ⁽²⁵⁾, além deste domínio, mulheres com mais de 55 anos de idade demonstram piores resultados do que pacientes mais jovens, nos domínios de excitação, lubrificação e dor ⁽²²⁾. Entretanto, mulheres mais jovens apresentaram escores piores em relação à sexualidade no que diz respeito ao fator atratividade ⁽¹⁴⁾. Quanto ao prazer sexual, muitas mulheres com câncer de mama não o sentem nas relações sexuais, mas observa-se que as mulheres com mais anos de escolaridade apresentam índices melhores durante as relações sexuais ⁽²⁵⁾.

Em relação ao estadio do tumor, temos que mulheres com câncer de mama avançado apresentam piores escores do IFSF e as diferenças mais significativas foram encontradas nos domínios de desejo e excitação ⁽²²⁾. As alterações nos níveis de cortisol também estão associadas às alterações na dimensão de excitação sexual ⁽¹⁹⁾.

Mulheres com câncer de mama em tratamento têm menor quantidade de fantasias sexuais, se masturbam com pouca frequência, apresentam maior estresse sexual, estão menos satisfeitas com suas vidas sexuais, têm mais sentimento de culpa sobre seu comportamento sexual e também têm uma baixa autoestima sexual ⁽²⁸⁾.

Percebemos também que mulheres em tratamento relatam problemas com a lubrificação, orgasmo, desejo e dor durante a relação sexual, já as mulheres que terminaram o tratamento apresentam problemas de lubrificação, orgasmo e dor nas relações sexuais ⁽²⁹⁾. Outro estudo demonstra que os domínios de desejo e lubrificação são os que demonstram maiores quedas nos escores na avaliação pós-tratamento ⁽²³⁾.

Em relação às disfunções sexuais temos que, o transtorno do desejo sexual hipoativo, de excitação subjetiva, de excitação genital, perturbação do orgasmo e dispareunia ocorrem mais frequentemente em mulheres em tratamento, já o transtorno de aversão sexual e vaginismo são mais prevalentes nas mulheres que completaram o tratamento ⁽²⁸⁾.

Após quimioterapia, a proporção de mulheres que relatam problemas sexuais aumenta significativamente ⁽²⁴⁾, e observa-se que há uma importante redução nos escores do IFSF após a conclusão de um ciclo de quimioterapia, sendo que todos os domínios são afetados, com especial redução nos domínios de desconforto/dor, satisfação sexual ⁽²²⁾, lubrificação e excitação ⁽²⁴⁾.

A hormonioterapia gera maior probabilidade de disfunções sexuais nas mulheres com câncer de mama, e as terapias associadas com radio/quimioterapia e hormonioterapia foram associadas a um risco cerca de seis vezes maior de distúrbios de lubrificação e de satisfação sexual ⁽³³⁾. As mulheres em uso de inibidores da aromatase e com sintomas vasomotores apresentaram mais chances de apresentar problemas com a função sexual, mas as mulheres que utilizam o tamoxifeno não apresentam esta propensão ⁽¹⁸⁾.

Mulheres que se submeteram ao tratamento cirúrgico para o câncer de mama e com relacionamentos estáveis demonstram escores melhores do que as sem relacionamento, em relação à intimidade e atratividade sexual ⁽¹⁴⁾, mesmo assim referem que a mastectomia impactou negativamente suas relações conjugais, principalmente em relação a frequência das atividades, atração, satisfação e prazer sexual ⁽³⁴⁾.

As mulheres quadrandectomizadas ou mastectomizadas e submetidas à reconstrução mamária apresentam melhor sexualidade do que aquelas mastectomizadas sem reconstrução ^(14-16). Entretanto, independentemente da idade, as mulheres relatam cobrir seu corpo durante o contato íntimo após a cirurgia ⁽³⁴⁾.

A mastectomia gera problemas nos domínios de desejo sexual, excitação e a capacidade de atingir o orgasmo, que podem durar de seis meses a um ano após a cirurgia, já as mulheres que se submeteram à cirurgia conservadora da mama referem mais problemas com a excitação sexual quando comparado com a situação antes da cirurgia ⁽²⁰⁾.

 

Conclusão

O presente estudo demonstrou que as mulheres com câncer de mama podem diminuir ou interromper suas atividades sexuais durante o tratamento, e que muitas delas apresentam disfunções sexuais com alterações em diversos domínios da sexualidade.

Percebemos que a idade avançada e o estadio do tumor são fatores de risco para o surgimento de alterações na sexualidade. E mulheres com um melhor grau de escolaridade apresentam índices melhores em relação ao prazer sexual.

Há uma diferença entre os domínios da sexualidade afetados e as disfunções sexuais mais prevalentes quando se compara mulheres em tratamento e aquelas que o completaram. Essas diferenças também surgem quando se compara os diversos tipos de tratamento, conservadores e cirúrgicos. Entretanto, independentemente de quais ou quantos domínios são afetados, percebemos que a sexualidade das mulheres com câncer de mama se altera significativamente durante e após o tratamento.

Este estudo contribui para o embasamento da prática clínica dos profissionais envolvidos com a saúde da mulher com câncer de mama e para o direcionamento de pesquisas clínicas futuras. Percebe-se uma escassez de ensaios clínicos randomizados e de estudos nacionais que abordem as alterações da sexualidade nas mulheres com câncer de mama.

Cabe ressaltar o fato de que o enfermeiro deve assumir a responsabilidade técnica de orientação e acompanhamento dessas mulheres em relação as alterações na sexualidade que podem surgir durante e após o tratamento do câncer de mama, desenvolvendo ações de promoção à saúde visando a melhora da vivência da sexualidade dessas mulheres.

 

 

Recebido: 11 de junho de 2015;
Aceito: 08 de outubro de 2015

 

 

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