INTRODUÇÃO

A enfermagem vem desenvolvendo ferramentas, como o Processo de Enfermagem (PE), objetivando melhorar a qualidade do cuidado e contribuir de forma a construir um caminho profissional mais consistente, além do crescimento intenso e aprimorado da profissão.

O PE é um método de trabalho sistematizado e embasado cientificamente, que orienta o cuidado e a documentação da prática profissional. Está estruturado nas seguintes etapas: levantamento de dados, diagnósticos de enfermagem, resultados, intervenções e avaliação¹.

Por esse método de avaliação de pacientes em situações clínicas, o enfermeiro tem condições de estabelecer diagnósticos de enfermagem e resultados que deseja alcançar, definir intervenções e atividades, e avaliar os resultados esperados para uma nova etapa no processo de cuidar, seja mantendo as intervenções antes prescritas, retirando-as ou acrescentando outras.

Diagnósticos de enfermagem pressupõem o julgamento dos dados coletados sobre a saúde dos pacientes, a fim de identificar as necessidades de cuidado adequadas a cada um, e a prescrição de enfermagem se constitui em um roteiro diário de cuidados aprazados para sua execução ².

Quando esta assistência de enfermagem se dá em unidades especializadas, ocorre maior probabilidade de recorrência de alguns diagnósticos e intervenções de enfermagem, visto que são pacientes que possuem em comum, na maioria dos casos, a mesma causa de doença base e também internação.

Assim, a identificação de determinadas necessidades de cuidados, quando compartilhadas pelos profissionais, pode nortear o conteúdo da coleta de informações, os diagnósticos de enfermagem e as intervenções da equipe, ou seja, facilita e torna ágil a assistência a ser prestada. Com a utilização de diagnóstico de enfermagem, adotam-se linguagens comuns e padronizadas, fato que também favorece o desenvolvimento da segurança do paciente, pois a documentação do seu cuidado, conforme o Processo de Enfermagem, é viabilizada por meio da utilização de determinadas terminologias ³.

Diante disso questiona-se: Quais são os diagnósticos de enfermagem do domínio segurança e proteção de acordo com a Taxonomia II da NANDA-I em pacientes renais crônicos que fazem hemodiálise? Quais são as intervenções e atividades de enfermagem baseadas na Nursing Interventions Classification (NIC).

Esta necessidade de conhecer os diagnósticos de enfermagem em pacientes renais crônicos também foi evidenciada por outros estudos^{4)(5)(6)(7)(8}. Ademais, tal realidade pode ser encontrada e trabalhada em unidades especializadas em tratamento de pacientes renais que fazem tratamento de hemodiálise, uma vez que é direcionada ao tratamento de uma doença que apresenta sinais e sintomas peculiares e recorrentes.

A Insuficiência Renal (IR) é uma síndrome metabólica decorrente da perda reversível ou irreversível da função renal e a hemodiálise (HD) é uma terapia renal substitutiva que consiste na filtragem e remoção de substâncias tóxicas e de água do organismo. Esta terapia é o tratamento mais comum em paciente com IR, seja aguda ou crônica⁹.

Com o avanço da ciência e da tecnologia, o tratamento de HD tornou-se mais seguro e eficiente. Porém, ainda são comuns as intercorrências durante as sessões, e estima-se que ocorram em 30% das sessões, devido às alterações no equilíbrio hidroeletrolítico dos pacientes, fazendo com que a segurança e proteção do paciente sejam afetadas. Diante disto, a equipe de enfermagem deve estar atenta e ser precisa em sua assistência aos pacientes durante o processo dialítico¹⁰.

Este estudo contribuirá para a promoção de um cuidado de enfermagem de qualidade ao paciente renal, prestado por toda a equipe, facilitando a conduta adequada àquela intercorrência, de modo a direcionar melhor as intervenções, com precisão e rapidez, minimizando, assim, as possíveis complicações do tratamento.

Portanto, os objetivos do estudo foram identificar os diagnósticos de enfermagem do domínio segurança e proteção da Taxonomia II da NANDA-I e propor intervenções e atividades de enfermagem baseadas na Nursing Interventions Classification (NIC) para pacientes renais crônicos em tratamento hemodialítico.

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de um estudo do tipo descritivo realizado em uma unidade de referência para pacientes renais, da rede pública da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará localizado em Fortaleza-Ceará-Brasil. A coleta dos dados foi realizada nos meses de dezembro de 2014 e janeiro de 2015.

O Serviço de Hemodiálise deste Hospital dispõe de 19 máquinas de hemodiálise e 20 poltronas elétricas. Ao todo são 12 máquinas funcionando em regime de 24 horas. O serviço de diálise atende também pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), no Transplante Renal, em observação na emergência do hospital.

A pesquisa envolveu os portadores de Insuficiência Renal Crônica em Terapia Hemodialítica. A população foi formada por todos os pacientes crônicos que realizavam seu tratamento dialítico na unidade de diálise em estudo durante o período da pesquisa, ou seja, a população foi composta pelos pacientes que tinham condições hemodinâmicas de se dirigir a unidade de diálise do hospital, que se localiza no térreo.

Os requisitos para inclusão dos participantes no estudo foram: ter no mínimo 18 anos e apresentar estabilidade hemodinâmica para dialisar na unidade de diálise do hospital durante o período de coleta de dados. Foram excluídos os pacientes maiores de 60 anos, porque nesta faixa etária as sequelas decorrentes das doenças de base, como Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, estão mais presentes, e nos casos de pacientes em estado clínico grave. Aplicados os critérios de inclusão e exclusão, a amostra do estudo foi composta por 25 pacientes.

A coleta de dados foi desenvolvida por meio de entrevista estruturada e roteiro de observação voltada para avaliação do ambiente do setor onde ocorre o tratamento. O roteiro da entrevista composto com informações sobre dados de identificação, exame físico com foco para as condições da doença renal, clínicos e epidemiológicos dos pacientes, e informações de resultados de exames laboratoriais como ureia, creatinina e glicemia capilar compilados dos prontuários de cada paciente, Os questionamentos foram baseados na Classificação NANDA-I, relativos ao Domínio 11- Segurança/Proteção.

O exame físico realizado nestes pacientes foi simplificado e realizado com cautela, porque o mesmo ocorreu durante a sessão da hemodiálise, inviabilizando alguns métodos propedêuticos, como palpação, percussão e ausculta, pois são pacientes crônicos que foram internados por alguma complicação da doença renal ou por algum outro motivo, ou seja, boa parte estava dialisando por cateter central, então a movimentação torna-se restrita, e também porque alguns foram internados por terem passado por procedimentos cirúrgicos.

Concluída a coleta, os dados foram organizados e feito o julgamento clínico¹¹ considerando os fatores de risco e os relacionados elaboraram-se os diagnósticos de enfermagem pertinentes aos 25 pacientes. Foram analisados no estudo os diagnósticos presentes em pelo menos 75% dos pacientes do grupo amostral. Em seguida foram sugeridas as intervenções de enfermagem.

Os resultados foram interpretados com base na literatura sobre cuidados e classificações de enfermagem atualizada, assim como documentos das sociedades científicas, e apresentados por meio de tabelas e quadros. As informações dos pacientes foram tratadas de forma confidencial e aquelas expostas no estudo estão identificadas com a letra “P” de paciente seguida de numeral arábico conforme a sequência das entrevistas.

O projeto foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará e do Hospital Geral de Fortaleza pelo Parecer Nº 392.488 CAAE: 19640613.2.0000.5534.

Durante a coleta de dados, foram observadas as diretrizes e os critérios éticos de pesquisa junto a seres humanos, de acordo com a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) que prioriza os seguintes princípios bioéticos: liberdade para participar ou não do estudo e até mesmo desistir durante a coleta de dados, garantia de sigilo de identidade do pesquisado e esclarecimentos sobre a pesquisa em qualquer etapa de sua realização¹².

RESULTADOS

Os resultados mostram que 21 (84%) pacientes estavam na faixa etária de 41 a 59 anos. Quanto à escolaridade, 17 (68%) estudaram de 10 a 15 anos, fato este que evidencia que essa população de doentes crônicos é esclarecida.

Em relação ao sexo, as mulheres mostraram-se mais numerosas, 15 (60%). Em relação ao estado civil, 15 (60%) possuem companheiro. A renda de 22 (88%) pacientes entrevistados está entre 1 e 2 salários mínimos, mostrando que são pessoas que provavelmente vivem apenas da aposentadoria fornecida pelo governo.

Os dados evidenciaram que 14 (56%) pacientes eram hipertensos, a frequência cardíaca de 20 (80%) e a frequência respiratória de 23 (92%) estavam dentro da normalidade. A glicemia capilar de 24 (94%) estava entre 111 e 260 mg/dL.

Em relação à ureia, 24 (96%) apresentaram elevação, que variava entre 0,8 e 10,3 mg/dL, a creatinina de todos os pacientes estava alterada para mais, e 15 (60%) estavam com esta entre 2,1 e 5,0 mg/dL. Quanto à umidade da pele, percebeu-se que, em 14 (56%) pacientes, a pele estava ressecada, e 24 (96%) não apresentava nenhuma lesão.

Em relação ao tipo de acesso venoso dos pacientes 12 (48%) estavam em uso de cateter duplo lúmen (CDL) e 13 (52%) em uso de fístula arteriovenosa (FAV).

Na Tabela 1 estão os diagnósticos de enfermagem do Domínio de Segurança e Proteção do NANDA-I (2015-2017)² identificados a partir dos dados coletados.

Tabela 1 Diagnósticos de enfermagem do Domínio Segurança e Proteção da NANDA-I identificados no grupo amostral. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015. 

Fonte: Pesquisa direta

Mediante diagnósticos encontrados, traçaram-se intervenções e atividades de enfermagem (NIC)¹³ para cada diagnóstico descritos na Tabela 2.

Tabela 2 Intervenções de enfermagem para cada diagnóstico encontrado. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2015. 

Fonte: Pesquisa direta

Para o diagnóstico risco de infecção, temos como fator de risco os procedimentos invasivos que são inerentes ao tratamento da hemodiálise e a enfermidade crônica, que pode ser tanto a doença renal crônica (DRC) quanto a própria doença de base que causou a insuficiência, fato este que justifica toda a amostra do estudo apresentar esse diagnóstico de risco. Dessa forma, selecionou-se a intervenção “controle de infecção”^13):468), e para alcançá-la foram escolhidas as atividades de “[...] limpar adequadamente o ambiente após o uso de cada paciente; lavar as mãos antes e após cada atividade de cuidado ao paciente; e administrar terapia antibiótica, conforme apropriado[...].”^13):468)

Para o diagnóstico risco de sangramento, o fator de risco foi o regime de tratamento, que necessita do uso de anticoagulantes durante a hemodiálise, e também devido à uremia presentes em paciente com DRC, devido a este fato, toda a amostra possui esse diagnóstico de enfermagem. Foi escolhida a intervenção “precauções contra sangramento”^13):656), por meio das seguintes atividades, “[...] monitorar a ocorrência de sinais e sintomas de sangramento persistente (ex. verificar todas as secreções em busca de sangue vivo ou oculto); monitorar os testes de coagulação, inclusive tempo de protombina (TP), tempo parcial da tomboplastina (TTP), fibrinogênio, degradação da fibrina/ produtos fragmentados da divisão e contagens plaquetárias, conforme apropriado; orientar o paciente e/ou familiares sobre sinais de sangramento e ações apropriadas (ex. avisar ao enfermeiro se ocorrer sangramento)[...].”^13):656)

Em relação ao diagnóstico risco de contaminação, o fator de risco encontrado foi a exposição a substâncias químicas do tratamento, a qual podemos relacionar com a possível exposição a substâncias químicas que são utilizadas durante todo o tratamento, como o ácido paracético, ácido puristeril, heparina, dentre outros. A intervenção indicada foi “Terapia por hemodiálise”^13):429) e as atividades selecionadas foram “[...] checar o equipamento e as soluções, conforme protocolo, usar técnica estéril para iniciar a hemodiálise e para as inserções de agulhar e conexões de cateter, administrar heparina, conforme protocolo [...].”^13):429)

No diagnóstico de risco de resposta alérgica, o fator de risco identificado foi exposição a alérgenos. Estes tanto podem ser as substâncias químicas utilizadas no tratamento de hemodiálise como o ácido paracético e ácido puristeril, já mencionados, e também substâncias comuns ao tratamento, por exemplo, o hormônio sintético da eritropoietina, vacinas conta a hepatite B, antibióticos, anticoagulantes, dentre outros. Este diagnóstico está presente em todos os pacientes que realizam hemodiálise. A melhor intervenção que se adequa é “controle da anafilaxia”^13):148), com as atividades de “[...] identificar e remover a fonte do alérgeno, se possível, monitorar sinais vitais; monitorar autorrelatos de morte iminente[...].”^13):148)

O diagnóstico risco de hipotermia tem como fator de risco a baixa temperatura ambiental, devido à necessidade de manter a temperatura da sala de hemodiálise fria para melhor conservação das máquinas. Mais uma vez esse diagnóstico está presente em toda a amostra. Para solução desse risco foi selecionada a intervenção “regulação da temperatura”^13):713), por meio das atividades de “[...] informar sinais e sintomas de hipotermia, e monitorá-los a partir dos relatos do paciente; ensinar ao paciente, em especial aos idosos, monitorar cor e temperatura da pele; usar cobertores quentes na sala de diálise para ajustar uma temperatura corporal alterada, conforme apropriado [...].”^13):713)

DISCUSSÃO

Percebeu-se que a população deste estudo encontrava-se na mesma faixa de idade do censo anual brasileiro de diálise⁹. Em relação aos anos de escolaridade, encontraram-se resultados diferentes dos apresentados pela literatura, já que boa parte dos pacientes possui de 10 a 15 anos de estudo, ou seja, concluíram o ensino médio. A literatura mostrava que pacientes submetidos à hemodiálise possuíam o ensino fundamental incompleto, interferindo na compreensão sobre a doença, sendo a educação importante para a adesão ao tratamento¹⁴.

Em relação ao sexo, as mulheres mostraram-se mais numerosas do que os homens, resultado diferente do que foi encontrado no censo anual e por outro estudo⁸⁾⁽⁹. Estudo aponta que mulheres em tratamento hemodialítico apresentam escores menores na qualidade de vida e maior risco de morte quando comparadas aos homens. Atrelado a isso está a manutenção da função de fornecer cuidado ao lar e aos filhos, realidade que pode ser a responsável por aumentar seu estresse físico e mental¹⁵.

Quanto ao estado civil, mais da metade dos pacientes relataram ter companheiros, conforme evidenciado em outro estudo¹⁴. Sabe-se que a presença da família é fundamental ao paciente renal em hemodiálise para ajudar na aceitação da doença, na adesão ao tratamento e no enfrentamento de todas as mudanças ocasionadas por ela.

A renda familiar dos pacientes variou de um até dois salários mínimos (R$ 880,00)¹⁶, devido à maioria dos participantes serem aposentados. O número elevado de aposentados pode ser justificado devido ao benefício adquirido pelo Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS), após constatação da doença renal crônica¹⁴⁾⁽¹⁷.

Em dados do exame físico dos pacientes, observou-se que mais da metade destes apresentavam pressão arterial sistólica e diastólica acima dos limites de normalidade. De acordo com a classificação estipulada pela literatura, a pressão arterial sistólica e diastólica apresenta-se limítrofe quando a sistólica está entre 130-139 mmHg e a diastólica entre 85-89 mmHg. Considera-se hipertensão arterial quando a pressão sistólica for igual ou maior que 140 mmHg e/ou pressão diastólica maior ou igual a 90 mmHg. Já em pacientes renais crônicos, que fazem tratamento para a HAS a PA deve ser menor ou igual a 130/80 mmHg ¹⁸⁾⁽¹⁹.

Segundo o censo anual de diálise⁹, a hipertensão acomete 35% dos pacientes com DRC em processo dialítico, sendo a principal causa de DRC no Brasil, seguida de diabetes mellitus (30%) e glomerulonefrite crônica com 12%⁹.

Ao analisar as frequências respiratória e cardíaca nota-se que a maioria dos pacientes estavam dentro da normalidade. A literatura considera a frequência respiratória dentro dos parâmetros da normalidade entre 12 e 20 mrpm, assim como a frequência cardíaca entre 60 a 100 bpm²⁰.

A ureia e creatinina apresentaram-se ambas elevadas na maioria dos pacientes da amostra. A ureia ainda hoje é utilizada como marcador da função renal, embora existam evidências de que não é o marcador ideal. A maioria dos laboratórios de análise clínicas considera como valor normal de 20-40mg/dL²¹. A creatinina, assim como a ureia também é um marcador de escolha para avaliar a função renal, variando de 0,6 a 1,3mg/dL, reportada pela maioria dos laboratórios de análises clínicas²¹.

Outro aspecto analisado foi que a pele seca, característica da uremia, é usualmente associada às alterações das estruturas da pele subjacentes à epiderme. Ocorre também a diminuição da transpiração, atrofia das glândulas sebáceas e da porção secretora das glândulas sudoríparas, o que reduz o nível de lipídeos na superfície da pele e provoca seu ressecamento²².

Analisou-se também o tipo de acesso vascular, que pode ser temporário ou permanente. O resultado desta pesquisa ficou dividido entre a prevalência de pacientes com FAV e CDL. A FAV é considerada um acesso permanente e ideal, pois permite fluxo adequado, dura mais e apresenta um baixo índice de complicação²³.

O acesso vascular por cateter é a principal causa de eventos infecciosos nesses pacientes, é a causa de 34% das mortes no primeiro ano de HD²⁴.

Analisando os diagnósticos de enfermagem encontrados, temos o risco de infecção, que também foi evidenciado por outros estudos⁸⁾⁽²⁵. Este diagnóstico é definido como “[...] vulnerabilidade à invasão e multiplicação de organismos patogênicos, que podem comprometer a saúde.”^2):369) Sua presença nos pacientes que realizam hemodiálise justifica-se pela realização constante de procedimentos invasivos para a realização do tratamento, como a venopunção (fístula arteriovenosa ou cateter central), além da anemia, leucopenia e outras doenças crônicas associadas, como hipertensão arterial e diabetes^7)(26)(27.

Para este diagnóstico, o profissional deve utilizar técnicas corretas de punção, mantendo a técnica asséptica, realizar cuidados com a máquina de hemodiálise e avaliar a taxa de filtração, a fim de prevenir infecções²⁸.

As múltiplas punções aumentam o risco de infecção, sendo necessário que a enfermagem esteja atenta para as características do acesso ideal, que deve possuir adequado fluxo sanguíneo para a realização da diálise, garantindo longa vida útil e, consequentemente, baixas complicações.

O diagnóstico risco de hipotermia, que é definido como “[...] vulnerabilidade à falha da termorregulação que pode resultar em temperatura corporal central abaixo da variação diurna normal, que pode comprometer a saúde,”^2):418) também foi encontrado em outros estudos²⁹⁾⁽³⁰.

A hipotermia está relacionada a perda de calor do sangue pela circulação extracorpórea, pois a linha do sangue e/ou solução do dialisato ficam expostas à temperatura da sala, que é baixa, gerando hipotermia nos pacientes. Para aliviar a baixa temperatura pode-se pré-aquecer as soluções de diálise. Assim como as máquinas devem possuir mecanismos de ajuste preciso da temperatura³¹.

O risco de sangramento, que é definido como “[...] vulnerabilidade à redução no volume de sangue que pode comprometer a saúde,”^2):392) está relacionado à administração do anticoagulante heparina, elemento necessário para que o sistema extracorpóreo não coagule, impossibilitando a remoção dos líquidos³².

A heparina é anticoagulante mais utilizado no Brasil, e seu uso está associado a meia-vida longa de até 5 horas, como a sessão de hemodiálise dura em média 4 horas, o paciente é liberado da clínica ainda heparinizado, com risco de sangramento e trombocitopenia³³. Outro fator que contribui para o risco de sangramento em pacientes que fazem hemodiálise é a uremia, que causa distúrbio de coagulação, aliado ao fato de que pacientes renais crônicos fazem muito uso dos fármacos anti-inflamatórios não hormonais (AINH), aumentando o risco de sangramento, por seus efeitos sinérgicos sobre a inibição da agregação plaquetária³³.

O diagnóstico de enfermagem risco de contaminação, definido como “[...] vulnerabilidade de exposição a contaminantes ambientais que pode comprometer a saúde,”^2):409) associa-se com o risco de resposta alérgica, também encontrado, pois ambos relacionam-se com a exposição dos pacientes às substâncias químicas durante a hemodiálise, como a utilização de heparina hormônios, como eritropoietina, vitamina D ativa, ácidos utilizados para desinfecção do sistema de hemodiálise e a máquina, dentre outros. Estas substâncias podem aumentar o risco tanto de contaminação, através do compartilhamento dos frascos de heparina entre os pacientes, por exemplo, como também a maior facilidade de resposta alérgica.

O último diagnóstico encontrado foi o risco de resposta alérgica que está intimamente relacionado com o diagnóstico anterior, já que o paciente renal crônico faz uso de muitas medicações durante a hemodiálise e também são necessários vários compostos químicos para garantir a segurança e qualidade do tratamento.

Este diagnóstico é definido como “[...] vulnerabilidade de exposição a contaminantes do tratamento que podem comprometer a saúde.”^2):412) A população com doença renal crônica requer a utilização de vários fármacos³⁴, o que contribui para a facilidade na ocorrência de resposta alérgica. Além de que estudo comprova a ocorrência de polifarmácia em pacientes renais crônicos³⁵.

CONCLUSÃO

Ao concluir este estudo, percebe-se que o tratamento da hemodiálise ainda é envolto por detalhes, peculiaridades e complicações. Isto torna o enfermeiro responsável por parte do controle de todos esses aspectos, pois inclui desde a supervisão das ações do técnico de enfermagem a condições das máquinas, insumos, gerência dos múltiplos fármacos utilizados no tratamento, manejo do ambiente, para conforto dos pacientes, e controle da infecção.

De forma que, por meio do estudo, percebe-se a responsabilidade que está presente nas ações do enfermeiro Nefrologista, justificando o fato de a legislação vigente exigir dos serviços de Nefrologia que o enfermeiro seja, no mínimo, especialista na área. Porém apesar de toda capacitação, se fazem necessárias ferramentas que facilitem e viabilizem um trabalho de qualidade e com segurança para o paciente.

Ademais, como os diagnósticos encontrados estão todos relacionados a riscos, fica evidente o papel do enfermeiro em desempenhar ações preventivas e educativas com os pacientes e outros profissionais que também prestam assistência a estes, pois são responsáveis pelo sucesso do tratamento, como, por exemplo, no controle do risco de sangramento, que está relacionado principalmente ao uso da heparina, sendo a equipe de enfermagem a responsável por sua administração, e também do risco de contaminação e infecção, pois é a equipe de enfermagem que faz o trânsito entre um paciente e outro.

Observa-se também o risco de hipotermia e resposta alérgica, que são problemas que localizamos de pronta com a inspeção e relato dos pacientes, o que mostra a importância da equipe de enfermagem em observar e escutar os pacientes.

Os diagnósticos de enfermagem são de grande importância, visto que muitos deles têm origem no surgimento da doença renal crônica e se mantém durante todo o tratamento de hemodiálise. Nesta perspectiva, uma melhor qualidade de vida a estes pacientes/usuários pode ser proporcionada por intervenções de enfermagem seguras, eficazes e de qualidade, implementadas a partir dos diagnósticos identificados, contribuindo para o planejamento da assistência.

Desta forma, a publicação de diagnósticos de enfermagem e intervenções encontrados sobre este público de pacientes em específico é relevante, pois fomentam o crescimento da enfermagem nefrológica, que ainda é uma área nova e pouco conhecida, trazendo crescimento e base científica para que a discussão seja baseada em evidências.

Por fim, a pesquisa tornou-se relevante por trazer contribuições para a enfermagem/saúde nas ações do cuidado aos pacientes/usuários em tratamento de hemodiálise.