INTRODUÇÃO

A higienização das mãos (HM) é reconhecida como uma das principais medidas de controle das Infecções Relacionadas à Assistência em Saúde (IRAS)¹⁾⁽², sendo incentivada por agências nacionais e internacionais em consonância com a Organização Mundial de Saúde (OMS)³.

A fim de melhorar a prática da HM, a OMS propôs a estratégia denominada Meus Cinco Momentos para Higienização das Mãos, apontando de forma resumida as principais oportunidades de higienização das mãos para os profissionais da saúde durante o cuidado assistencial (antes do contato com o paciente, antes de realizar procedimento limpo e asséptico, após riscos de contato com fluidos corpóreos, após tocar o paciente e após tocar superfícies próximas ao paciente), com o objetivo de proteger o paciente, o profissional e o ambiente contra a disseminação de microrganismos¹.

Contudo, apesar da sua importância reconhecida mundialmente, estudos nacionais e internacionais apontam que as taxas de adesão à HM são baixas e, raramente, ultrapassam 50%^4)(5)(6)(7.

Além de aumentar a taxa de adesão à HM, um dos desafios tem sido avaliar essa adesão entre os profissionais de saúde. Nesse sentido, diferentes métodos vêm sendo referendados destacando-se a observação direta, o uso de questionários auto aplicados e a mensuração de suprimentos⁸.

Contudo, não há na literatura uma padronização sobre qual método deve ser utilizado, uma vez que todos os métodos conhecidos apresentam vantagens e desvantagens^1)(8)(9)(10.

Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo comparar as taxas de adesão à HM obtidas por métodos de observação direta e da taxa autorreportada entre profissionais de saúde em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

MATERIAL E MÉTODOS

Tratou-se de um estudo transversal, realizado em uma UTI adulto de um hospital universitário, público e de atendimento terciário de Belo Horizonte, Minas Gerais. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, sob parecer ETIC: 398.796, observando-se a resolução 466/2012 para pesquisa em seres humanos.

Foram incluídos no estudo, os profissionais da equipe médica e de enfermagem que prestavam assistência direta aos pacientes durante o período de coleta de dados (setembro a dezembro de 2013) e que aceitaram, mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), participar do estudo.

A coleta de dados foi realizada por dois alunos de iniciação científica, previamente treinados quanto aos conceitos fundamentais sobre higienização das mãos, técnicas para aplicação de questionários e de observação direta. O treinamento consistiu em leitura de manuais, “Manual para Observadores: Estratégia Multimodal da OMS para a melhoria da higienização de mãos”⁽¹¹⁾, “Guia para Implantação: Um Guia para a implantação da estratégia multimodal da OMS para a melhoria da higienização das mãos”⁽³⁾ e “Segurança do paciente. Higienização de Mãos”¹², além de discussões e esclarecimentos de dúvidas.

Posteriormente, para a observação direta foi realizado um treinamento de campo, sendo a equipe da pesquisa liberada para coleta apenas após atingir um nível de concordância de no mínimo 85% com o pesquisador principal.

Utilizou-se um instrumento que continha as seguintes variáveis: nome do observador, data, dia da semana, setor, turno, categoria profissional, sexo e código do profissional observado (iniciais dos nomes para preservar a identidade do participante). Também constava no instrumento os cinco momentos indicados para a realização da HM, de acordo com a OMS (“Antes de contato com o paciente”, “Antes de realizar procedimentos assépticos”, “Após risco de exposição a fluidos corporais”, “Após contato com o paciente” e “Após contato com as áreas próximas ao paciente”), o tipo de HM realizado (água e sabão e/ou fricção antisséptica), se o profissional havia acabado de remover as luvas ou se o paciente estava em isolamento de contato. Cada profissional foi observado até atingir um número de no mínimo vinte oportunidades, por duas vezes em dias distintos.

Com o objetivo de tentar minimizar o efeito Hawtorne, os profissionais de saúde foram informados que seriam observados no TCLE, porém não tinham conhecimento de quem iria realizar a observação e quando esta iria acontecer.

Para a aplicação dos questionários, utilizou-se um instrumento estruturado, adaptado da OMS, contendo questões relativas às características sócio demográficas do profissional (sexo, idade, estado civil), dados relativos ao trabalho (categoria profissional, tempo de formação, de atuação na instituição e no setor, turno de trabalho, tipo de vínculo empregatício) e informações referentes à HM (treinamento no último ano, disponibilização de insumos, conhecimento da taxa de IRAS do setor, impacto das IRAS no desfecho do paciente, eficácia da HM, prioridade da HM pela gerência da instituição, medidas que considerariam eficazes para elevar as taxas de adesão à HM pelos profissionais de saúde, taxa de adesão da equipe de trabalho, taxa autorreportada e tipo de HM realizado com mais frequência).

Os questionários foram aplicados individualmente, preenchidos pelo entrevistador durante a jornada de trabalho do profissional de saúde. O pesquisador que aplicou os questionários não participou da etapa de observação direta em campo.

A taxa de adesão neste método foi calculada dividindo a frequência da HM pelo número de oportunidades de HM observadas¹.

Os dados foram tabulados e analisados no programa estatístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 19.0. Foi realizada análise descritiva utilizando-se valores absolutos e porcentagens para variáveis categóricas e médias, valores mínimo e máximo e desvio-padrão para variáveis numéricas. Para análise univariada, as variáveis quantitativas foram categorizadas de acordo com a média e utilizou-se o teste t student para amostras dependentes. Foi considerado um intervalo de confiança de 95% com índice de significância de 0,05.

RESULTADOS

Do total de 87 funcionários atuantes na UTI adulto no período da coleta de dados, seis recusaram a participar do estudo, 22 não estavam presentes nos dias da coleta (férias, folga, demissão ou licença saúde) e dois foram excluídos por conhecerem os objetivos do trabalho. Assim, fizeram parte do estudo 57 profissionais, com idade média de 39,5 anos e desvio padro de 7,2 anos, o tempo de formação médio em anos foi de 13,4 e o desvio-padrão de 6,6. Quanto ao tempo de atuação na instituição em anos, a média foi de 9,3 e o desvio-padrão de 7,2 e o tempo de atuação médio na unidade foi de 7,1 anos com um desvio-padrão de 5,7. Todos esses profissionais foram observados quanto à HM em um total de 1.935 oportunidades de HM. As variáveis relativas às características sócio demográficas estão apresentadas na Tabela 1.

No que diz respeito à HM, 49,1% (28) dos profissionais relataram ter recebido algum treinamento sobre o tema no último ano, todos afirmaram haver preparação alcóolica disponível na unidade, 91,2% informaram que as IRAS têm um impacto alto ou muito alto na evolução clínica do paciente e 96,5% relaram que a HM é eficaz ou muito eficaz na redução das IRAS.

A maioria dos profissionais (63,2%) considerou ser necessário um grande ou moderado esforço para realização da HM.

A taxa de adesão à HM autorreportada foi de 87,9% (valor mínimo 50%, valor máximo 100%, desvio-padrão 11,8), enquanto a taxa observada foi de 19,0%. Foi encontrada diferença estatística entre as médias da taxa de adesão autorreportada e observada (p<0,001).

Em relação às características sócio demográficas, não foi encontrada diferença estatística (p>0,05) entre as médias de adesão autorreportada e observada para as variáveis: sexo, treinamento recebido no último ano, turno e esforço necessário para HM. Entretanto, foi encontrada diferença para categoria profissional, vínculo de trabalho, idade, tempo de formação, de atuação na instituição e na unidade (Tabela 2).

O Gráfico 1 traz uma comparação entre as taxas de adesão autorreportadas e observadas, categorizadas de acordo com os quartis (n=57).

Gráfico 1 Distribuição dos profissionais de saúde de acordo com as taxas de adesão autorreportada e observada categorizadas de acordo com os quartis. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2013. 

De acordo com o Gráfico 1 observou-se que a maioria dos profissionais (75,4%) teve suas taxas de adesão observadas entre 0 e 25%, enquanto para as taxas de adesão autorreportada os profissionais concentram-se nas respostas de 76 a 100% (89,5%).

A HM simples foi realizada por 70,2% dos funcionários. Apenas 12,3% disseram realizar a fricção antisséptica com maior frequência, sendo que 17,5% dos profissionais informaram realizar ambas (HM simples, seguida de fricção antisséptica) sempre.

A preferência pela HM simples das mãos pelos profissionais deste estudo foi confirmada com os resultados das observações. Contudo, nenhum profissional realizou ambos os procedimentos (HM simples e fricção antisséptica) durante o período de coleta de dados, como haviam informado durante a aplicação do questionário. Para 10,5% dos profissionais a taxa de adesão foi de 0%, não sendo observada nenhuma técnica realizada (Gráfico 2).

Gráfico 2 Distribuição dos profissionais de acordo com o tipo de HM que realizam com mais frequência (auto reportado e observado). Belo Horizonte, MG, Brasil, 2013. 

Diante dos resultados, verificou-se uma maior semelhança dos dados autorreportados e observados no que diz respeito ao tipo de HM (HM simples ou fricção antisséptica). Por outro lado, para as taxas de adesão à HM encontrou-se uma maior divergência entre as informações autorreportadas (87,9%) e observadas (19,0%).

DISCUSSÃO

Com base nos resultados do presente estudo, observou-se que os profissionais superestimam suas taxas de adesão à HM, sendo a taxa autorreportada (87,9%) bastante distinta da taxa observada (19,0%), de forma semelhante aos achados de outros estudos¹³⁾⁽¹⁴.

O uso do questionário pela entrevista face a face pode favorecer a esses comportamentos de superestimar opiniões e atitudes gerando respostas socialmente aceitas. Assim, com o uso desse método há uma tendência do profissional de saúde quase sempre reportar taxas superiores às que realmente cumprem¹⁵⁾⁽¹⁶.

Outra possível explicação é que nem sempre eles reconhecem todas as oportunidades de HM, acreditando manter um desempenho ótimo¹⁷, seja pela frequência de vezes que higienizam as mãos durante um turno de trabalho, considerando essa frequência como adequada, seja pelo seu nível de informação no que diz respeito ao reconhecimento das oportunidades de HM, muitas vezes exemplificados pelos contatos desnecessários com o paciente e com as superfícies próximas a eles. Esse fato provém da ausência de familiaridade com os guias de higienização das mãos que abordam as suas indicações¹⁾⁽¹⁸.

Nessa perspectiva do baixo nível de conhecimento, verificou-se que menos de 50% dos profissionais relataram ter recebido treinamentos sobre a HM no último ano, o que pode corroborar essa premissa, pois a participação em treinamentos tem se mostrado ser uma estratégia eficiente como método para melhoria da HM reconhecidamente em estudos internacionais¹⁹⁾⁽²⁰.

Os treinamentos, além de servirem como uma forma de lembrete para os profissionais sobre a importância da HM, são essenciais como métodos para atualizações¹⁹⁾⁽²⁰. O tempo médio de formação dos profissionais participantes deste estudo foi superior a 10 anos, o que implica muitas vezes em uma desatualização de conhecimentos técnicos científicos. Tendo em vista o número crescente de publicações de artigos científicos e manuais de organizações nacionais e internacionais sobre o tema de HM, observa-se um esforço da comunidade acadêmica no sentido de produzir novos conhecimentos e aprimoramentos na área. Contudo, torna-se necessário que estes conhecimentos sejam repassados aos profissionais da base da linha de cuidados aos pacientes, sob a forma de treinamentos e atualizações.

Outro aspecto que reforça a necessidade de atualização dos profissionais refere-se ao fato da maior parte deles relatar realizar a HM simples das mãos com mais frequência em comparação à fricção antisséptica. A partir de publicação do guideline de HM em 2002 pelo CDC²¹, o incentivo à fricção alcoólica das mãos como substituição da HM simples para as situações onde não houvesse sujidade visível foi considerado um grande avanço por reduzir o tempo dispendido pelos profissionais de saúde, pela excelente efetividade do álcool e pela redução do procedimento de um terço a metade do tempo dispendido.¹.

Contudo, durante a aplicação dos questionários, apesar de não ser uma variável presente no instrumento, observou-se que os profissionais não tinham o conhecimento sobre as vantagens da substituição da água e sabão pelo uso do álcool ou não concordavam com esta prática. Tal fato foi confirmado durante as observações, onde se verificou que os profissionais demonstraram preferência pela HM simples à fricção antisséptica, como também na referência autorreportada manifestando maior adesão ao uso de água e sabão, reforçando a necessidade dos treinamentos mais frequentes, inclusive como ferramenta para mudança de comportamento.

CONCLUSÃO

Pelos resultados obtidos nesse estudo, percebeu-se que por meio das taxas autorreportadas houve uma superestimação por parte dos profissionais em relação às taxas de adesão à HM, possivelmente pelo não reconhecimento das reais oportunidades para este ato.

Pela observação direta da adesão à HM permitiu-se retratar o verdadeiro comportamento dos profissionais nas distintas oportunidades percebidas durante a realização do cuidado assistencial, revelando uma situação séria da baixa adesão a HM, capaz de comprometer fortemente a segurança do paciente no tocante a transmissão de microrganismos com potencial para se favorecer a ocorrência das IRAS.

No entanto, a taxa de adesão autorreportada foi considerada uma importante ferramenta por ter possibilitado compreender melhor a percepção dos profissionais sobre a sua própria taxa de adesão à HM indicando a distância entre o que ele percebe e o que de fato faz.

Assim, verificou-se que as taxas observadas de adesão à HM foram baixas, embora não distintas do panorama mundial. Por outro lado, reafirmam a necessidade implementação de estratégias contínuas para melhoria destas, sobretudo de treinamentos que foquem técnicas de HM, indicações, reconhecimento de oportunidades para esse procedimento (cinco momentos descritos pela OMS), bem como as soluções indicadas e sua efetividade, no sentido de permitir aos profissionais a aquisição de tais conhecimentos contribuindo para que os mesmos tenham uma prática mais segura para si e para o paciente.