INTRODUÇAO

As transformações do processo social, econômico e produtivo que acompanham a globalização e os conseqüentes aumentos na demanda de assistência médica nas organizações de saúde. têm levado a revisarem seus modelos de gerenciamento com o objetivo de melhorar a qualidade dos serviços que eles fornecem. Uma das ferramentas utilizadas neste processo é a implementação de programas de acreditação em saúde¹.

A acreditação é um processo formal voluntário pelo qual um órgão reconhecido avalia e reconhece as organizações de saúde que atendem aos padrões previamente determinados e buscam a melhoria contínua²⁾⁽³. Os objetivos da acreditação incluem avaliação da qualidade e segurança nos cuidados de saúde; desenvolvimento de uma cultura de qualidade através da participação de profissionais no processo; e obtenção de reconhecimento externo⁴.

No Brasil, a certificação foi implementada desde a década de 80, com base nos padrões da Joint Commission International (JCI). A implementação do programa brasileiro de acreditação ocorreu em 1999, denominada "Organização Nacional de Acreditação" (ONA), que consiste em uma organização privada sem fins lucrativos e de interesse coletivo. O objetivo principal é a implementação a nível nacional de um processo contínuo de melhoria da qualidade dos cuidados de saúde, incentivando todos os serviços de saúde a alcançar padrões de alta qualidade⁵.

A avaliação da ONA é feita considerando os padrões de um modelo de avaliação da qualidade que se baseia em Estrutura, Processo e Resultado, e fornece três níveis de certificação. Para alcançar o primeiro nível, o hospital deve estar de acordo com os critérios de segurança do paciente em todas as áreas de atividade, incluindo questões estruturais e de serviço. O segundo nível tem, além dos critérios de segurança, gerenciamento integrado, com processos que se realizam fluentemente e boa comunicação entre atividades, portanto, se refere à "excelência em gestão". As certificação de nível 1 e 2 possuem validade de dois anos. No terceiro nível, o hospital é acreditado com excelência. Para o alcance desse nível, os hospitais devem atingir os níveis 1 e 2 anteriormente, além dos padrões específicos do nível 3. Para isso, a instituição já deve demonstrar uma cultura organizacional de melhoria contínua com a maturidade institucional. Esta certificação é válida por três anos⁵.

No Brasil, a ONA e a JCI são responsáveis pela maioria das acreditações nos hospitais. Ambas desenvolveram uma série de padrões focados em processos, porém, o processo da JCI tem como foco principal a avaliação por meio de indicadores relacionados ao processo de cuidados para pacientes e humanização. Esta pretende promover a melhoria contínua dos cuidados nas instituições de saúde, através de padrões e metas internacionais de segurança e cuidados do paciente com monitoramento por indicadores. A JCI está representada no Brasil pelo Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA). Atualmente possui 27 certificações de hospitais e a ONA é responsável por 230 certificações⁶⁾⁽⁷.

Desde 2013, os hospitais brasileiros também usam a ferramenta do Conselho Canadense de Acreditação em Serviços de Saúde. Atualmente 25 hospitais já possuem essa certificação⁸.

O desenvolvimento dos países, sua cultura, a qualificação dos profissionais e principalmente a conscientização da população sobre o direito de receber cuidados de qualidade estão diretamente relacionados ao processo de acreditação⁹. A literatura apresenta estudos com evidência sobre o impacto dos programas de acreditação nos serviços de saúde¹⁰ e destaca que os profissionais que assumem funções de liderança nesses processos geralmente são gerentes de enfermagem¹¹⁾⁽¹².

A equipe de enfermagem é fundamental para o desenvolvimento de um programa de qualidade nos hospitais, devido ao número substancial de profissionais e seu desempenho direto e permanente no atendimento de clientes internos e externos ¹³. Nesse sentido, os processos de acreditação são influenciados pelas ações dos líderes da enfermagem e, ao mesmo tempo, têm implicações importantes para o trabalho cotidiano desta equipe¹³, especificamente, melhorando a integração entre os profissionais e a produtividade¹⁴.

Apesar do crescimento significativo dos programas de acreditação, tem sido ainda um desafio para as organizações acreditadoras, governos, sociedade e estabelecimentos de saúde identificar como esses programas afetam a qualidade dos serviços de saúde¹⁰.

OBJETIVO

Avaliar o impacto do programa de acreditação hospitalar sob a perpectiva dos enfermeiros.

MÉTODO

Este artigo foi gerado a partir de um projeto multicêntrico desenvolvido pelo grupo de pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, na Universidade de São Paulo, que pretende analisar e comparar os resultados da implementação da Gestão Participativa e da Acreditação Hospitalar em hospitais brasileiros e canadenses na visão dos gerentes e equipes de saúde.

É um estudo quantitativo, descritivo e exploratório, realizado em um hospital geral privado, terciário, com 85 leitos, localizado na cidade de Ribeirão Preto, Estado de São Paulo, Brasil. Esse hospital é acreditado com excelência pela ONA desde 2012. O questionário foi aplicado a uma população composta por todos os gestores de enfermagem (N=29) que trabalhavam no hospital. A escolha desta população é justificada pelo envolvimento direto na condução de processos e atividades que movem a estrutura organizacional, a capacidade de integrar o conhecimento técnico e administrativo e também a responsabilidade com os programas de melhoria da qualidade.

Como critério de inclusão, a enfermeira deveria estar trabalhando no hospital por pelo menos doze meses e não estar em licença programada durante a coleta de dados.

A coleta de dados ocorreu de agosto a novembro de 2013. Foi utilizado um questionário adaptado de um estudo internacional¹⁴ que avalia a implementação da qualidade e os resultados nas organizações de saúde no contexto da acreditação. Este questionário foi escolhido devido à confiabilidade e consistência interna com um Alpha de Cronbach que excedeu 0,80 para todas as escalas.

O questionário foi traduzido para o português brasileiro e submetido à validade de face e conteúdo por três especialistas: um professor na área de enfermagem e gerenciamento em saúde, um enfermeiro que atuava no ambiente hospitalar com experiência em gerenciamento de qualidade e um gerente de enfermagem.

A versão final do questionário consistiu em uma seção com informações sociodemográficas e uma seção que incluiu 45 questões distribuídas em sete dimensões: Resultados de qualidade (5 itens); Utilização de recursos humanos (6 itens); Planejamento estratégico da qualidade (7 itens); Gestão da qualidade (6 itens); Uso de dados relacionados à satisfação do paciente (7 itens); Envolvimento do pessoal (5 itens) e Benefícios da acreditação (9 itens). As respostas foram classificadas em uma escala de Likert com cinco itens, variando de um a cinco, correspondendo, respectivamente, a discordo fortemente; discordo; não concordo nem discordo; concordo e concorda fortemente. Este questionário permitiu avaliar o nível de concordância entre os participantes em relação ao programa de acreditação e a pontuação obtida (1-5 pontos) foi avaliada como proporcional ao nível de satisfação dos entrevistados.

Os dados foram analisados usando SPSS 15.0 e um nível de significância de 0,05. A análise descritiva foi feita a fim de apresentar as informações sociodemográficas dos entrevistados e os escores médios foram calculados para cada escala com base no número de itens disponíveis. Para os dados sociodemográficos e as respostas dadas para cada item das sete escalas, utilizamos números absolutos e suas respectivas porcentagens. Os escores e desvios padrão referente às sete escalas serão apresentados na próxima seção.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, protocolo 248.223 / 2013.

RESULTADOS

Todos os 29 respondentes responderam ao questionário (100%). A idade predominante foi de 30-45 anos (51,7%) e a maioria dos indivíduos eram do sexo feminino (69%). Dos participantes, 41,4% trabalham entre 3-4 anos na instituição.

Em todas as escalas, o escore médio foi de 3,5 pontos ou mais, classificando as melhorias percebidas dos programas de acreditação como satisfatórios para todos os domínios, considerando a escala de 0 a 5. A seção de “Utilização de Recursos Humanos”, que consiste em questões relativas a recompensas, reconhecimento, educação e treinamento, apresentou o menor média (3,5). Já a seção de “Benefícios da Acreditação” apresentou a maior média (4.15) e seu valor de desvio padrão foi de 1.04.

Cem por cento dos participantes concordaram ou concordaram fortemente que o hospital incentiva os enfermeiros a realizar registros de desvios de qualidade, que apresentou o percentual global mais alto de concordância (concorda e concorda fortemente) no questionário. Isso mostra que a instituição está preocupada e adotou o uso de indicadores de garantia de qualidade, e que também incentiva os funcionários a notificarem, por exemplo, os relatórios de eventos adversos e planos de estudo.

Por outro lado, o menor percentual global (20,7%) foi para o item “Enfermeiros possuem tempo suficiente para planejar e testar melhorias de qualidade”. A Tabela 1 apresenta os resultados das respostas para todas as escalas e itens na pesquisa.

Em relação à escala “Resultados da Qualidade”, 93,1% dos enfermeiros concordaram ou concordaram fortemente que no último ano, o hospital apresentou melhorias mensuráveis na satisfação do cliente; no entanto, apenas 55,1% dos enfermeiros concordaram ou concordaram fortemente que o hospital mostrou melhorias mensuráveis na qualidade dos serviços prestados por departamentos de suporte clínico, como laboratório, farmácia e radiologia.

Quanto à escala “Planejamento Estratégico da Qualidade”, o maior percentual de acordo (93,1%) foi o envolvimento de enfermeiros no desenvolvimento de planos para melhorar a qualidade. No entanto, 41,4% discordaram ou discordaram fortemente e 37,9% não concordaram nem discordaram de que os enfermeiros recebem tempo suficiente para planejar e testar melhorias na qualidade. Por outro lado, 89,6% concordaram que os enfermeiros desempenham um papel crucial na definição de prioridades para melhorar a qualidade.

A escala “Utilização de Recursos Humanos” mostrou uma média mais baixa (3,5), e as opiniões dos enfermeiros variaram amplamente em relação às recompensas e ao reconhecimento. Um total de 41,4% concordou ou concordou fortemente; 24,1% não concordaram nem discordaram e 34,4% discordaram ou discordaram fortemente da afirmação de que os enfermeiros são recompensados e reconhecidas (por exemplo, financeiramente e / ou de outra forma) para melhorar a qualidade. 75,8% dos participantes concordaram ou concordaram fortemente que o hospital possui um sistema efetivo para que os enfermeiros façam sugestões para o gerenciamento sobre como melhorar a qualidade. No que diz respeito à educação e treinamento, na mesma escala, 62,1% concordaram ou concordaram fortemente que os enfermeiros são educados e treinados sobre como identificar e atuar sobre oportunidades de melhoria de qualidade com base em recomendações da acreditação. 69% concordaram ou concordaram fortemente que os enfermeiros recebem educação continuada e treinamento em métodos que apoiem a melhoria da qualidade.

Em relação à escala “Gestão da Qualidade”, 100% dos enfermeiros concordaram ou concordaram fortemente quando questionados se o hospital os encorajava a manter registros sobre problemas de qualidade. Além disso, 93,1% concordaram ou concordaram fortemente que o hospital possui políticas efetivas para apoiar a melhoria da qualidade dos cuidados e serviços. Por outro lado, 17,2% discordaram ou discordaram fortemente de que os serviços prestados pelo hospital são cuidadosamente testados quanto à qualidade antes de serem implementados.

Do total, 82% dos enfermeiros concordaram ou concordaram fortemente que as queixas dos pacientes são estudadas para identificar padrões e aprender com eles para evitar que os mesmos problemas se repitam. Além disso, 89,7% também concordaram ou concordaram fortemente que o hospital usa dados de pacientes para melhorar os serviços na dimensão “Uso de Dados Relacionados à Satisfação do Paciente”.

Em relação ao “envolvimento dos funcionários”, 96,6% dos participantes concordaram ou concordaram fortemente que a aprendizagem ocorreu como resultado das recomendações feitas para o hospital desde a última pesquisa de acreditação. Além disso, 93,1% concordaram ou concordaram fortemente que essas recomendações foram uma oportunidade para implementar mudanças importantes no hospital e que eles participaram das mudanças resultantes das recomendações de acreditação.

De acordo com a dimensão “Benefícios da Acreditação”, 96,6% concordam ou concordam firmemente que a acreditação permite a melhoria do atendimento ao paciente e é uma ferramenta valiosa para o hospital implementar mudanças. Além disso, 79,3% concordaram ou concordaram fortemente que a acreditação é um estímulo para a motivação do pessoal e encorajamento do trabalho e colaboração da equipe.

DISCUSSÃO

Os serviços de enfermagem enfrentam desafios para atender às demandas de clientes internos e externos, a fim de alcançar a excelência na qualidade dos cuidados no ambiente hospitalar. Os líderes de enfermagem estão em posições privilegiadas para mudar o status de qualidade dos serviços de saúde devido à sua capacidade profissional de realizar atividades de gestão, atividades de cuidados de enfermagem e práticas educacionais contínuas.

A educação especializada pode informar os critérios de qualidade e, consequentemente, a os funcionários serão mais capazes de implementar novas estratégias de qualidade no cuidado de saúde, como a acreditação. Nos serviços mais qualificados, os enfermeiros podem desenvolver programas inovadores voltados para novos conceitos de estrutura, com o objetivo de alcançar uma melhor qualidade através das melhores práticas em cuidados de saúde ¹⁵⁾⁽¹⁶.

Segundo os enfermeiros entrevistados em um estudo¹³, os aspectos negativos da acreditação foram relacionados à falta de reconhecimento e apreciação, tendo em vista os desafios impostos durante esse processo; demandas desiguais para profissionais de enfermagem em comparação com profissionais de outras categorias; pequena participação da equipe multidisciplinar e falta de coesão entre os profissionais; e a implementação da acreditação como algo imposta pela alta administração, sem primeiro despertar a consciência dos profissionais. O mesmo estudo destacou os seguintes aspectos positivos: orgulho e satisfação para ser também responsável pelo reconhecimento do hospital na sociedade; possibilidade de maturidade profissional; segurança no local de trabalho, estabelecida através de rotinas, padronização e organização do serviço com recursos materiais, técnicos e humanos mais qualificados; clima organizacional favorável para a aprendizagem profissional através do intercâmbio de experiências e a possibilidade de melhores oportunidades no mercado de trabalho.

Os enfermeiros desempenham um papel fundamental no processo de acreditação, pois participam ativamente da tomada de decisões, da estratégia e das operações. Na tomada de decisão, os enfermeiros contribuem para determinar as diretrizes e condições favoráveis para o serviço de enfermagem e alcançar os padrões de qualidade. Com relação à estratégia, preparam a equipe de enfermagem para alcançar o objetivo da acreditação. Nas operações, os enfermeiros podem melhorar o processo de acreditação supervisionando a equipe de enfermagem de forma sistemática e como parte da equipe de auto-avaliação das unidades na fase de acreditação pré-hospitalar. Neste contexto, as ações da equipe de enfermagem envolvem atividades voltadas para as dimensões do cuidado, gestão, ensino e pesquisa¹⁴.

As melhorias na qualidade resultantes da acreditação serão refletidas principalmente nos cuidados prestados aos pacientes, que é realizado não só pelos membros da equipe de enfermagem, mas também por uma equipe multidisciplinar. Incluir outras categorias profissionais no processo de credenciamento pode agregar diversidade de perspectivas, práticas e métodos, com o fornecimento de cuidados de saúde mais completos e qualificados como resultado ¹³.

Os enfermeiros são considerados os profissionais mais adequados para liderar os processos de melhoria da qualidade nas instituições de saúde, devido à proximidade com os usuários, o compromisso institucional e seu papel como facilitadores na equipe de saúde multidisciplinar, o que permite a liderança ¹⁷.

Portanto, o desenvolvimento da liderança deve ser enfatizado durante o processo educacional profissional dos enfermeiros. Em um estudo recente, realizado em 14 hospitais credenciados pela ONA e Joint Commission International (JCI), em São Paulo, descobriu-se que a liderança é a competência mais importante e recorrente em gerentes de enfermagem na visão de seus gerentes¹⁷. No entanto, durante a educação em enfermagem, muitas vezes os aspectos técnicos são mais valorizados do que os gerenciais. No entanto, a prática profissional requer aspectos de gerenciamento de aprendizagem, por exemplo, quando os enfermeiros são obrigados a tomar decisões que possam afetar a qualidade e o resultado institucional.

Um aspecto muito interessante sobre a remuneração profissional foi identificado e incluído na escala de Utilização de recursos humanos, pois associa o salário à avaliação de desempenho dos profissionais individualmente ou em grupos. Isso agrega valor à prática profissional e contribui para o compromisso profissional de fornecer assistência qualificada.

O reconhecimento ea recompensa são fatores importantes para determinar a influência da satisfação, desempenho e limitações dos enfermeiros ⁽¹⁸. É importante analisar o poder dos enfermeiros individualmente e de enfermagem como categoria profissional. A razão é que, ao observar os efeitos dos programas de qualificação em profissionais, numerosos estudos destacam os efeitos negativos da acreditação para enfermeiros, como estresse e hipertensão ¹⁹⁾⁽²⁰, corroborando com outro estudo que informa que O processo de obtenção de acreditação foi considerado uma experiência estressante que exigiu muito tempo e um grande investimento de recursos ²¹.

Um estudo realizado com 28 enfermeiros de cuidados críticos em sete hospitais de Taiwan mostrou que a maioria deles acreditava que a acreditação teve um forte impacto no comportamento gerencial dos hospitais, o que influenciou sua situação de emprego. Três conceitos emergiram dos achados deste estudo: mudanças contínuas na demanda de preparativos, estratégias de enfrentamento organizacional e causas de estresse para enfermeiras. Todos os enfermeiros relataram que sua carga de trabalho tornou-se muito alta durante a acreditação hospitalar²⁰.

Em relação à escala de Gestão da Qualidade, observamos que o hospital incentiva os enfermeiros a manter registros de problemas de qualidade através da documentação. O registro de enfermagem é uma das maneiras de demonstrar o trabalho realizado pela equipe de enfermagem e também é um indicador importante da qualidade dos cuidados de enfermagem. relatórios incorretas, especialmente a falta de regularidade e continuidade da execução, evitando qualquer tipo de avaliação e acreditação, por isso é impossível desenvolver indicadores e realizar processos judiciais e investigações que podem legalmente proteger o profissional e instituições²².

A provisão de um hospital para obtenção de acreditação é um sinal de que esta instituição está comprometida com a qualidade dos cuidados médicos, uma vez que, para atingir esse objetivo, é necessário fazer várias mudanças e melhorias. Os padrões e protocolos são estabelecidos e devem ser atendidos por todos os profissionais envolvidos no processo.

Com a implementação da acreditação, todos os processos desenvolvidos pela equipe de enfermagem foram padronizados, o que é muito benéfico para os profissionais, uma vez que é adquirido e um padrão de qualidade deve ser cumprido, além de ser monitorado junto com outros profissionais da equipe de cuidados de saúde.

A implementação da acreditação requer educação contínua, o que, por sua vez, afeta as melhorias nos cuidados de enfermagem. Estes são percebidos pelos clientes, que percebem as mudanças que são feitas em relação à qualidade da atenção que lhes é oferecida. Tudo isso é importante para que o processo de melhoria seja contínuo e efetivo na redução de erros e que os pacientes tenham um serviço de qualidade além do que eles esperam.

CONCLUSÃO

A maioria dos enfermeiros pesquisados ​​concordou que o processo de acreditação trouxe melhorias para a instituição, o que demonstra o compromisso do hospital com a qualidade, especialmente no que se refere ao planejamento de qualidade estratégica, gerenciamento de qualidade, uso de dados relacionados. com satisfação do paciente, participação no pessoal e benefícios de acreditação. No entanto, os participantes relataram a necessidade de melhorias em relação às estratégias e recompensas de reconhecimento. Eles também identificaram a importância de ter mais tempo para se dedicar às atividades de acreditação.

Os enfermeiros pesquisados demonstraram sua participação no processo de acreditação hospitalar e a compreensão do conceito. Nesta perspectiva, o reconhecimento da importância e da necessidade de programas de gestão da qualidade são aspectos centrais para as melhorias contínuas exigidas pela acreditação hospitalar.

As enfermeiras desempenham um papel importante no processo de avaliação e podem, juntamente com a equipe de cuidados de saúde, fornecer cuidados de qualidade e conhecimentos aprofundados, levando em consideração os critérios e padrões propostos para a acreditação. Portanto, é importante que as estratégias de avaliação da qualidade sejam abordadas nos cursos de enfermagem.

As limitações do estudo estão relacionadas à amostra quantitativa, que foi pequena. Embora os enfermeiros tenham sido escolhidos intencionalmente, os outros profissionais que formaram a equipe de enfermagem no Brasil poderiam ter sido incluídos. Estudos com maior número de participantes e outros profissionais da equipe de enfermagem fornecerão resultados mais representativos para o fenômeno estudado.