INTRODUÇÃO

No Brasil, o Ministério da Saúde com vistas a promover na população geral bons hábitos alimentares, elaborou um documento contendo os Dez Passos para Alimentação Saudável, e sua utilização tem sido explorada na literatura¹. Estudo realizado em Pelotas, no Rio Grande do Sul que mensurou a frequência dos Dez Passos para Alimentação Saudável em 3.136 adultos, na população geral e mostrou que apenas 1,1% da população estudada, apresentavam adesão aos dez passos².

Em relação ao diabetes mellitus (DM), um estudo que investigou 104 pacientes mostrou que 37% deles não aderiram ao plano nutricional recomendado³. Outro estudo que analisou os fatores relacionados à falta de controle glicêmico em 917 pacientes com DM tipo 2, apontou que 81% dos participantes, não seguiam o plano alimentar orientado por nutricionistas⁴.

Reconhece-se que o tratamento para o DM envolve a alimentação saudável, atividade física regular e tratamento medicamentoso. No entanto ao que se refere à manutenção de bons hábitos alimentares, para a maioria das pessoas com diabetes, essa é a parte mais desafiadora do tratamento sendo percebida como proibitiva e restritiva^{5 6}-⁷.

Esse cenário impõe aos profissionais de saúde a necessidade de fornecer informações adequadas para aquisição de hábitos alimentares saudáveis. Para tanto, os profissionais têm utilizado vários recursos educativos, além das estratégias presenciais. Um dos recursos que tem sido explorado na área da saúde é a utilização do telefone como estratégia de intervenção, devido a velocidade de acesso ao paciente, ao profissional de saúde, a redução do tempo de espera para a consulta, a redução do tempo e custo na locomoção dos pacientes, além da possibilidade de aumentar a frequência dos contatos com os familiares e facilitar o retorno dos pacientes aos serviços de saúde⁸.

Assim nessa perspectiva, o suporte telefônico pode se traduzir em uma expansão de atuação na ação em saúde, pois surge como uma potencial intervenção para o cuidado integral. Há previsão do aumento de sua aplicação ao longo dos próximos anos como um importante meio de comunicação entre o profissional de saúde e o paciente⁹.

Nesse contexto, este estudo tem como objetivo verificar os efeitos do suporte telefônico na adesão à prática de uma alimentação saudável de pessoas com DM tipo 2. Espera-se que os resultados deste estudo possam oferecer subsídios para a adesão dos pacientes com DM a um dos pilares do tratamento, a manutenção dos bons hábitos alimentares.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de um ensaio clínico pragmático realizado no interior paulista, Brasil, em 2013. A população base foi de 1.298 pacientes usuários de insulina cadastrados em sistemas eletrônicos da Secretaria Municipal da Saúde. Os critérios de inclusão foram idade mínima de 18 anos, ambos os sexos, com capacidade para ouvir e responder perguntas, ter telefone residencial e diagnóstico de DM tipo 2.

Foram convidados 1.298 pacientes por contato telefônico, sendo que 98 aceitaram participar do estudo. Os pacientes foram sorteados aleatoriamente, e subdivididos em dois grupos, G1 denominado intervenção (49 pacientes) e G2, controle (49 pacientes). A coleta de dados foi realizada no início do estudo (T1) e quatro meses após (T2). Dos 98 participantes, apenas 63 completaram as duas fases do estudo, sendo 36 do G1 e 27 do G2.

Para o G1, a intervenção denominada Apoio Telefônico no Monitoramento em Diabetes, ATEMDIMEL, foi conduzida por três enfermeiros, um nutricionista e um educador físico e tinha o objetivo de incrementar o controle metabólico. Para essa intervenção utilizou-se um manual baseado nas Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes ⁹ e um guia com aspectos chaves para a educação em DM, reconhecido pela American Diabetes Association¹⁰,¹¹. O número total de ligações e tempo de intervenção foi baseado nos estudos do ATEMDIMEL¹²,¹³.

O conteúdo da intervenção foi composto de quatro temas: conceitos gerais, o uso de medicamentos, planejamento alimentar e prática regular de atividade física. Dessa forma, cada tema correspondeu a quatro ligações durante um mês, com o tempo médio de 20 minutos para cada contato telefônico, totalizando 16 ligações semanais. Em relação ao planejamento alimentar foram abordados os conceitos de planejamento alimentar (importância para o controle do DM); tipos de nutrientes (carboidratos, proteínas, gorduras); fracionamento e inclusão de alimentos saudáveis. Ao finalizar cada ligação estabeleceu-se uma meta individual que era revisada na ligação posterior.

No G2, os pacientes receberam o cuidado usual em sua unidade de saúde. Uma carta com os resultados dos exames laboratoriais foi enviada via correio com a sugestão de mostrá-los na próxima consulta médica e/ou nutricional.

Para a obtenção dos dados foi utilizado um questionário para caracterizar as variáveis sociodemográficas, antropométricas e clínicas dos pacientes. As variáveis antropométricas foram peso e altura. Calculou-se o Índice de Massa Corporal (IMC).

As variáveis clínicas foram glicemia de jejum e hemoglobina glicada (HbA1c). A glicemia de jejum (mg/dL) foi considerada adequada se o valor estivesse abaixo de 130 mg/dl e superior a 70 mg/dl¹⁰. Quanto a HbA1c foi considerada adequada quando o paciente com idade inferior a 65 anos apresentou HbA1c abaixo de 7 %, e o paciente com idade superior a 65 anos, valor abaixo de 8%¹⁰.

Utilizou-se também, o questionário Dez Passos para Alimentação Saudável, adaptado para este estudo, ou seja, o passo sete foi subdividido em passo sete A e passo sete B². A adesão foi avaliada individualmente e adotou-se como adesão a alimentação saudável os pacientes que aderiram a seis passos, 1, 2, 3, 5, 6 e 7b. Esse critério foi adotado por estar diretamente relacionado ao controle metabólico das pessoas com DM, conforme recomendação da Sociedade Brasileira de Diabetes¹⁰.

A adesão dos pacientes com DM tipo 2 a cada um dos passos foi avaliada segundo os critérios pré-estabelecidos e descritos no Quadro 1.

Quadro 1 Critérios de adesão aos Dez Passos para Alimentação Saudável. Ribeirão Preto, Brasil, 2014. 

Para a análise dos dados realizou-se uma estatística descritiva e o Teste Exato de Fisher foi usado para verificar a associação entre as variáveis qualitativas¹⁴. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP, sob Protocolo de nº 324.098 e base de dados de pesquisas clínicas em seres humanos denominada ClinicalTrials.gov, sob Protocolo de nº NCT01972412.

RESULTADOS

Dos 63 (100%) pacientes, 36 (57,14%) do G1, receberam a intervenção educativa realizada por meio do suporte telefônico e 27 (42,85%) no G2 receberam o cuidado usual em sua unidade de saúde, bem como uma carta com os resultados dos exames laboratoriais.

Em relação às variáveis sociodemográficas, no G1 de um total de 16 (44,4%) pacientes eram homens e 20 (55,5%) mulheres, 1 (2,7%) era solteiro, 23 (63,8%) eram casados, 7 (19,4%) viúvos e 5 (13,8 %) eram separados. Quanto ao tempo de diagnóstico para DM, 3 (8,3 %) pacientes tinham o diagnóstico há 5 anos ou menos, 8 (22,2 %) de 6 a 10 anos, 14 (38,8 %) de 11 a 20 anos e 11 (30,5%) há mais de 25 anos.

Quanto as variáveis clínicas, no início do estudo os pacientes do G1 apresentaram uma média de IMC 31,5 kg/m² (±5,5) e os pacientes do G2 32,6 kg/m² (±6,3), os pacientes do G1 apresentaram média de glicemia de jejum de 162,6 mg /dL (±96,3) e os do G2, média de 128,5 mg/dL (±55,4), já a média de HbA1c do G1 foi de 9,3% (±2,2), e a média do G2, de 8,0% (±1,8).

A adesão a cada um dos dez passos da alimentação saudável antes e após a intervenção (T1-T2) estão apresentados na tabela 1. Os passos que apresentaram maior frequência de adesão no G1 foram redução do consumo de álcool, seguido da redução do consumo de sal. Além desses passos o G2, apresentou adesão à redução do consumo de refrigerantes.

Tabela 1 Adesão dos pacientes com DM tipo 2 aos Dez Passos da Alimentação Saudável antes e após a intervenção telefônica educativa. Ribeirão Preto, Brasil, 2014. 

p-valor = referente ao Teste Exato de Fisher; NA = Não adesão; A = Adesão.

Ao analisar o desfecho adesão à alimentação saudável segundo critérios eleitos para o presente estudo de pessoas com DM, observa-se que, no G1 16 (44,4%) pacientes aderiram no T1, diminuindo para 14 (38,8%) no T2. No G2, tivemos que 8 (29,6%) pacientes aderiram no T1 e esse número aumentou para 9 (33,3%) no T2.

A tabela 2, mostra a distribuição dos grupos G1 e G2 em relação à adesão à alimentação saudável antes e após a intervenção, quanto ao IMC glicemia de jejum e HbA1c.

Tabela 2 Adesão à alimentação saudável e controle metabólico antes e após a intervenção educativa com o suporte telefônico. Ribeirão Preto, Brasil, 2014. 

NA = Não adesão; A = Adesão; DP = Desvio Padrão; T1 = Tempo 1; T2 = Tempo 2; IMC= Índice de Massa Corporal; Glicemia = Glicemia de jejum; HbA1c = Hemoglobina Glicada.

Houve diferença estatisticamente significativa para a redução da glicemia de jejum entre os pacientes não aderentes do G1 (Tabela 3).

Tabela 3 Glicemia de jejum antes e após a intervenção telefônica educativa em relação à adesão a uma alimentação saudável. Ribeirão Preto, Brasil, 2014. 

G1 = Grupo 1; G2 = grupo 2; T1 = Tempo 1; T2 = Tempo 2; NA = Não adesão; A = Adesão

Observou-se também redução estatisticamente significativa da Hb1Ac entre os pacientes aderentes do G1 e aumento estatisticamente significativa da HbA1c entre os pacientes não aderentes a uma alimentação saudável do G2 (Tabela 4).

Tabela 4 Hemoglobina glicada antes e após a intervenção telefônica educativa em relação à adesão a uma alimentação saudável. Ribeirão Preto, Brasil, 2014 

G1 = Grupo 1; G2 = grupo 2; T1 = Tempo 1; T2= Tempo 2; NA = Não adesão; A = Adesão

DISCUSSÃO

Ao analisar as variáveis sociodemográficas constatou-se que a maioria dos pacientes com DM tipo 2 era do sexo feminino, idade superior a 60 anos e estado civil casado, o que está em concordância aos achados de outros estudos nacionais e internacionais³,⁴,¹²,¹³,¹⁵.

Quanto ao desfecho relacionado à adesão à alimentação saudável, não se observou aumento após a participação dos pacientes no estudo. A baixa adesão ao plano alimentar também é observada em estudos internacionais e nacionais, embora com metodologias diferentes^{2 3}-⁴,¹⁶,¹⁷.

Porém, há evidências ao longo da história do tratamento do DM de que a terapia nutricional é fundamental para a obtenção e manutenção do controle metabólico e que, portanto, a busca por maior adesão a alimentação saudável é um aspecto essencial para os profissionais de saúde⁵,¹⁰,¹⁸,¹⁹. Vale ressaltar que após a intervenção educativa por telefone observou-se aumento da adesão a determinados passos em ambos os grupos, com destaque para o aumento ao consumo de frutas, verduras e legumes, diminuição do consumo de alimentos gordurosos, ricos em açúcar e refrigerantes, o que se traduz em uma melhora na qualidade da alimentação.

Embora não fosse o foco principal deste estudo, pode-se observar que após a intervenção educativa por telefone os pacientes do G1 que aderiram à alimentação saudável apresentaram aumento do IMC. Há recomendação na literatura de que as pessoas com DM devem manter o peso adequado para favorecer o controle metabólico e prevenir o aparecimento de complicações ⁵,¹⁰. Porém, a perda de peso depende da prática de atividade física regular e da alimentação saudável, entre outros fatores. Cabe destacar, que os resultados encontrados mostraram que a prática de atividade física foi o passo que apresentou menor adesão para ambos os grupos, o que poderia explicar o aumento do IMC encontrado após a intervenção educativa por telefone, além da complexidade envolvida no processo de perda de peso.

Quanto ao controle metabólico, houve diferença estatisticamente significativa para a redução da glicemia de jejum entre os pacientes não aderentes e na redução da Hb1Ac entre os pacientes aderentes do G1, enquanto que se observou aumento estatisticamente significativo da HbA1c entre os pacientes não aderentes a uma alimentação saudável do G2. Um estudo mostrou dados semelhantes, ou seja, embora não tenha sido observada redução do IMC, o controle metabólico apresentou melhora no grupo que sofreu a intervenção por telefone com redução tanto para glicemia de jejum quanto para HbA1c²⁰.

Também, destaca-se que o tempo de quatro meses de intervenção, possa ter sido insuficiente para produzir efeito na redução de peso, no entanto, encontrou-se efeito na glicemia de jejum e HBA1C, o que é relevante clinicamente no tratamento em DM.

O número de quatro ligações telefônicas aos pacientes com DM tipo 2 pode ter sido insuficiente para tratar um tema complexo como a alimentação, mesmo considerando que a abordagem foi realizada no total de 16 ligações semanais. Portanto, são necessários outros estudos com acompanhamento por tempo mais prolongado e um número maior de contatos telefônicos com enfoque específico nos aspectos relativos à alimentação em diabetes.

CONCLUSÕES

Os resultados obtidos permitem concluir que o efeito de quatro meses de intervenção educativa por telefone não aumentou a adesão à prática de uma alimentação saudável de pessoas com DM tipo 2. No entanto, houve discreta redução nos valores de glicemia de jejum e HbA1c. Também se constatou aumento da adesão ao consumo de frutas, verduras e legumes e a diminuição do consumo de alimentos gordurosos, ricos em açúcar e refrigerantes, embora sem significância estatística.

Analisar a adesão ao plano alimentar de pessoas com DM tipo 2 segundo os Dez passos da alimentação saudável, é uma tarefa desafiadora, principalmente, quando se propõe a mudança de comportamento utilizando a estratégia educativa por telefone. Apesar de o suporte telefônico ser uma estratégia fácil acesso e de baixo custo, impõe aos pesquisadores a elaboração de protocolos específicos, atualizados e comunicação efetiva. Cabe destacar que neste estudo adaptamos o instrumento elaborado para a população geral aos pacientes com diabetes. Portanto, estudos futuros são recomendados para que sejam passiveis de comparação.