INTRODUÇÃO

A busca pela qualidade da assistência em saúde é, na atualidade, um dos focos das instituições médico hospitalares, que tem investido na melhoria continua de seus processos de trabalho, na adesão a prática baseada em evidencias científica, na adequação de estruturas físicas e promovida à qualificação de recursos humanos. No que tange a qualidade do cuidado ofertado pelas equipes de saúde, a interação do profissional com o ambiente de trabalho configura-se como elemento primordial para a garantia de resultados positivos e em consonância as prerrogativas da segurança do paciente ¹ .

Ao aproximarmos esta temática de enfermeiros e técnicos de enfermagem, é relevante conhecermos suas percepções acerca das condições laborativas na qual estão inseridos, sejam estas referentes às tarefas que executam e as interações com a equipe multiprofissional, a exemplo. Essas, por sua vez, impactam na qualidade da assistência ofertada e fomentam o absenteísmo, acidentes de trabalho e turnover². Nesse sentido, as implicações de um ambiente de trabalho adequado resultam não apenas em profissionais satisfeitos, mas também em efeitos positivos para os pacientes, famílias e organizações de saúde ³.

Unidades críticas, como Centros de Terapia Intensiva e Emergência, são caracterizadas por ambientes que favorecem o estresse emocional, físico e profissional, por equipes de enfermagem desgastadas e com risco de baixo desempenho profissional ⁴,⁵. No Brasil, as Unidades de Pronto Atendimento (UPAs), são a principal via de acesso da população para o atendimento de urgências e emergências. As UPAs estão previstas na Política Nacional de Atenção às Urgências e prevêem ações resolutivas a fim de minimizar a superlotação nas emergências hospitalares ⁶. Para tal, essas Unidades funcionam 24 horas, todos os dias da semana e contam com equipes de médicos, farmacêuticos, técnicos de radiologia, enfermeiros e técnicos de enfermagem, sendo este último grupo responsável por uma parcela significativa de intervenções aos usuários.

De modo geral, as UPAs apresentam um alto número de atendimentos por dia, o que resulta em longas filas de espera e demanda excessiva de atividades. Além disso, devido ao financiamento público do serviço, muitas apresentam recursos físicos e humano deficientes ⁷.

Diante desses argumentos, conhecer a percepção dos profissionais da equipe de enfermagem atuantes em UPAs, sobre o ambiente de trabalho o qual estão inseridos, configura-se como uma estratégia com vistas à identificação dos principais problemas que impactam na assistência aos pacientes críticos, além de subsidiar ações estratégicas dos gestores destas unidades.

Nesse contexto, o Nursing Work Index é um instrumento que viabiliza a identificação da percepção da equipe de enfermagem quanto ao seu ambiente de trabalho e tem sido utilizado no Brasil ^{8 9 10 11}-¹². Ao considerarmos a importância dessa temática, a influência que o atendimento de urgência e emergência gera para o sistema de saúde público brasileiro e com vistas a oportunizar ações direcionadas para a melhoria do trabalho da equipe de enfermagem das UPAs, a questão norteadora desta pesquisa foi “Qual a percepção da equipe de enfermagem de uma Unidade de Pronto Atendimento quanto ao seu ambiente de trabalho?”.

Sendo assim, os objetivos que orientaram os procedimentos metodológicos da pesquisa foram:

METODOLOGIA

Para contemplar os objetivos da pesquisa, optou-se pela abordagem quantitativa, de caráter descritivo e exploratório, e como cenário uma UPA do Município de Curitiba - PR, fundada em 2014. Nesta unidade são atendidos, aproximadamente, cinco mil pacientes por mês cujo acesso ocorre por procura direta ou encaminhamento através do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência da cidade. O espaço físico é constituído por sala de triagem, sala para administração de medicamentos e alas para cuidados críticos, semi-críticos e clínicos, totalizando 23 leitos. A referida Unidade também conta com cinco consultórios médicos e duas salas para equipes de apoio/ administrativas ¹³.

No que se refere à população alvo, esta foi composta por 87 profissionais de enfermagem (24 enfermeiros e 63 técnicos de enfermagem). Os critérios de inclusão foram enfermeiros e técnicos de enfermagem que estivessem ativos em suas atividades laborativas, atuantes na instituição por um período superior a 30 dias, que aceitassem participar da pesquisa e preenchessem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram exclusos aqueles que não atenderam aos critérios pré-estabelecidos.

Assim, a amostra final foi constituída de 63 profissionais, sendo 17 enfermeiros e 46 técnicos de enfermagem. A garantia ao sigilo foi preservada, de acordo com os preceitos éticos da pesquisa com seres humanos, e o projeto recebeu parecer favorável após aprovação no Comitê de Ética da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba, sob o número CAEE: 54697716.8.3001.0101.

Com a finalidade de atender o primeiro objetivo, utilizou-se o NursingWork Index (NWI) versão traduzida e validada para o contexto brasileiro (B-NWIR) ¹⁴. O instrumento tem por objetivo principal mesurar a presença de características do ambiente de trabalho que favorecem a prática profissional de enfermagem. Este questionário é composto por 57 itens, sendo 25 divididos nas subescalas autonomia, controle sobre o ambiente, relação entre médicos e enfermeiros e suporte organizacional ¹⁵.

As questões que compõem o questionário são avaliadas por meio de escala do tipo Likert a qual varia de concordo totalmente a discordo totalmente, em que para o primeiro atribui-se valor com peso 4 e o último peso 1. A avaliação segue por subescalas e valores abaixo de 2,5 condizem com um ambiente favorável à prática profissional, ao passo que acima de 2,5 indicam o oposto ¹⁴.

A coleta de dados ocorreu no período de maio a julho de 2016. Em um primeiro momento, o projeto e seus objetivos foram apresentados aos gestores da UPA e explicado a sua finalidade. Finalizada esta etapa, os profissionais de enfermagem foram abordados durante a jornada de trabalho (matutino, vespertino e noturno) e se procedeu a aplicação dos questionários. Os dados provenientes do preenchimento do B-NWIR foram tabulados em planilha do Excel® e posteriormente analisados por meio do software SPSS Statistics v.20, bem como aplicados os testes de Mann - Whitney e Kruskal - Wallis, para a comparação entre grupos, teste t- Student (idade) e exato de Fisher (sexo e tempo de atuação) para amostras independentes e p< 0,05 indicou significância estatística

RESULTADOS

Entre os 63 participantes, houve o predomínio de mulheres para ambos os grupos pesquisados, sendo a idade média das enfermeiras de 33,1 anos e 35,8 para técnicas de enfermagem. Com relação ao tempo de atuação, 13 profissionais de nível médio atuavam na UPA há menos de um ano, o que denotou diferença estatística significativa entre os grupos para esta variável.

Na tabela 1 são apresentados os dados sociodemográficos da população estudada.

Tabela 1 Perfil dos profissionais de enfermagem atuantes em uma Unidade de Pronto Atendimento. Curitiba, 2017. 

Fonte: Os autores, 2017

** p<0,05, teste de t-Student e Fisher.

Na comparação dos resultados das subescalas do B-NWIR entre as categorias profissionais, são apresentados os escores médios e medianas. Para essa análise, não houve diferença estatística significativa entre os grupos.

Tabela 2 Comparação dos escores médios por subescala do B-NWIR entre enfermeiros e técnicos de enfermagem de uma Unidade de Pronto Atendimento. Curitiba, 2017. 

Fonte: Os autores, 2017

*p<0,05, teste de Mann-Whitney

Na Tabela 3, são apresentados os escores médios obtidos por categoria profissional para cada item do B-NWIR, o que possibilita uma avaliação detalhada dos resultados obtidos. Dos 57 itens, em 11 (2,6,13,15,17,23,24,32,33,35,53 e 56) verificou-se escore médio menor que 2,5, indicando percepção positiva para o ambiente de trabalho. Entretanto, 10 escores médios estiveram próximos ao valor de corte e o resultado foi favorável apenas para um dos grupos estudados. Somente em “Flexibilidade na alteração da escala de trabalho” houve concordância para valores abaixo de 2,5, entre enfermeiros (1,47) e técnicos de enfermagem (2,17).

No que tange a variação dos valores das médias, que determinam a homogeneidade das respostas fornecidas pelos participantes, por meio do Desvio Padrão (DP), os resultados apontam para uma maior dispersão de respostas entre técnicos de enfermagem. Chamou atenção o DP para cinco itens do B-NWIR em que os resultados entre enfermeiros e técnicos de enfermagem obtiveram acentuada divergência, a saber: “Oportunidades de aperfeiçoamento” (Enfermeiros = 0,49; Técnicos de Enfermagem =0,97); “Trabalho com enfermeiros que são clinicamente competentes” (Enfermeiros=0,00; Técnicos de Enfermagem = 0,99); “Um programa de tutoria para recém - contratados” (Enfermeiros= 0,47; Técnicos de Enfermagem = 1,05); “Os enfermeiros que trabalham regular e permanentemente juntos nunca tem que cobrir outra unidade” (Enfermeiros =0,51; Técnicos de Enfermagem =0,90) e “Deslocamento de pessoal para equilibrar as equipes entre unidades” (Enfermeiros =0,59; Técnicos de Enfermagem=1,15).

Ainda nessa perspectiva, foi observada diferença estatística significativa para as os itens “Um bom programa de orientação para os enfermeiros recém-contratados” (p= 0,006); “Um salário satisfatório” (p= 0,02); “Flexibilidade na alteração da escala de trabalho” (p = 0,02); “Equipe suficiente para realizar o trabalho” (p= 0,02); “Liberdade para tomar decisões importantes no cuidado ao paciente e no trabalho” (p=0,006) e; “As contribuições que os enfermeiros fazem para o cuidado do paciente são reconhecidas publicamente” (p=0,03).

DISCUSSÃO

Embora a pesquisa tenha sido realizada em apenas uma das nove Unidades de Pronto Atendimento do município de Curitiba-PR, os resultados fornecem às equipes de enfermagem e gestores, subsídios para uma ampla discussão no que concerne a relação entre ambiente de trabalho e qualidade da assistência de enfermagem nas unidades de urgência emergência. Também destacamos como limitação, a coleta restrita de dados sócio-demográficos, uma vez que estes poderiam ser relacionados aos valores atribuídos aos itens e subescalas do B-NWIR.

A prevalência de profissionais jovens do sexo feminino vai ao encontro de recente estudo brasileiro que retrata o perfil da enfermagem brasileira, constituída, sobretudo, de mulheres, que acumulam mais de um emprego e tem dupla jornada de trabalho¹⁶.

Os achados nessa pesquisa indicam que há concordância entre enfermeiros e técnicos de enfermagem de que o ambiente de trabalho na referida UPA apresenta condições desfavoráveis para o exercício da assistência de enfermagem, com destaque à subescala “Controle sobre o ambiente”, a qual mede o quanto o controle do ambiente é favorável às atividades do enfermeiro ¹⁴. Nesse sentido, é válido destacar que as atividades do enfermeiro em UPA são caracterizadas em assistenciais, sobretudo no que tange à execução de procedimentos, administrativas e gerenciais, pois provêem recursos materiais e humanos, planejam e supervisionam a assistência executada pelos técnicos de enfermagem, descrevem rotinas e promovem educação em serviço ¹⁷. Assim, a baixa percepção do grupo a referida subescala impele a afirmar que o local da pesquisa não oferece as condições necessárias tanto para o desempenho de um cuidado de qualidade e seguro, quanto para a organização das atividades privativas do enfermeiro.

As subescalas “Relação entre médicos e enfermeiros” e “Suporte organizacional” obtiveram médias iguais, quando comparados os resultados aos pares (média para enfermeiros 2,6 e técnicos de enfermagem 2,8). No que concerne as relações entre médicos e enfermeiros, entre os itens que compõem essa subescala, destacaram-se a “Enfermeiros e médicos trabalham muito em equipe” para técnicos de enfermagem (média igual a 3,00), seguido pela “Colaboração - prática conjunta - entre enfermeiros e médicos” para enfermeiros (média igual a 2,94). Nesse sentido, é pertinente destacar que o cuidado ofertado nos serviços de saúde é dependente, sobretudo, da atuação de médicos e enfermeiros, que devem trabalhar em harmonia uma vez que o objetivo de suas ações é o mesmo: a melhoria da saúde e bem estar do paciente. Contudo, estudo aponta para dificuldades e conflitos oriundos da relação entre tais profissionais, resultado de divergências na tomada de decisão, comunicação ineficaz, influencia sobre a equipe de saúde, reconhecimento profissional e diferenças salariais ¹⁸. Diante dessas questões, e ao relacionar ao atendimento em serviços de urgência e emergência, fica evidente o impacto negativo de problemas inter - profissionais para a assistência ao usuário em condição crítica a qual é dependente da efetividade do trabalho multiprofissional.

O “Suporte Organizacional” corresponde a percepção dos trabalhadores sobre o reconhecimento da organização dada ao seu trabalho, associadas ao desempenho, carga de trabalho, suporte de materiais e recursos humanos e ascensão salarial ¹⁹. No B-NWIR esta subescala é formada por 10 itens e na presente pesquisa, dois obtiveram médias negativas (acima de 2,5), percebidos por enfermeiros em “Tempo e oportunidade suficiente para discutir, com outros enfermeiros, os problemas relacionados aos cuidados do paciente” (média igual a 3,35) e por técnicos de enfermagem em “Equipe com número suficiente de enfermeiros para proporcionar aos pacientes um cuidado com qualidade” (média igual a 3,24).

A respeito desses dados, a discussão sobre o estado do paciente e o trabalho colaborativo entre a equipe de enfermagem é considerada um dos meios para uma assistência de enfermagem individualizada, de qualidade e humanizada, independente do contexto de atenção à saúde ²⁰. Fatores que dificultam ou impossibilitam a execução do processo de enfermagem, oportunizam a fragmentação do cuidado, a ocorrência de falhas no processo assistencial e, consequentemente, de eventos adversos ²¹. A enfermagem brasileira constantemente se depara com a insuficiência no quadro de profissionais o que influencia na sobrecarga de tarefas, estresse ocupacional, desgaste emocional, aumento no número de acidentes de trabalho e de eventos adversos, bem como propiciarem a ocorrência de doenças ocupacionais como o Burnout⁴.

Em contrapartida, ainda para a subescala acima citada, médias positivas (abaixo de 2,5) foram atribuídas para “A enfermagem tem controle sobre sua prática”, avaliada por técnicos de enfermagem (média igual a 2,43), e “Liberdade para tomar decisões importantes no cuidado ao paciente e no trabalho” para ambos os grupos (médias para Enfermeiros: 2,00; Técnicos de Enfermagem: 2,76) o que denota autonomia da equipe de enfermagem sobre o cuidado ao paciente crítico. Estes itens também estão contidos na subescala “Autonomia”, a qual foi a única a ser avaliada de forma positiva, todavia, apenas pelos técnicos de enfermagem (média igual a 2,4). Chamou atenção o item “O gerente de enfermagem dá suporte a sua equipe, em suas decisões, mesmo que conflitem com as do médico” o qual recebeu média 2,5 pelos enfermeiros, o que reforça a importância de gestores de enfermagem comprometidos com suas equipes e sobretudo, que compreendam as necessidades das equipes que estão sob sua supervisão. A autonomia da equipe de enfermagem, em especial na perspectiva do enfermeiro, tem sido discutida por anos pela enfermagem, devido à necessidade da profissão constituir um corpo próprio de conhecimentos que sustentem a prática profissional e levem ao reconhecimento social da profissão²². Nas unidades de urgência e emergência, no atendimento ao paciente grave, com risco eminente de vida, o enfermeiro quanto líder da equipe de enfermagem, se depara com dilemas éticos e dúvidas acerca da autonomia profissional em relação aos demais profissionais, sobretudo o médico ²⁴. Assim, o conhecimento das bases legais da profissão, por meio de legislação vigente, além do apoio institucional, principalmente dos gestores, favorece atitudes direcionadas, seguras e eficazes em UPA.

No Brasil, estudos que utilizaram o B-NWIR, aplicados tanto para enfermeiros como técnicos de enfermagem, obtiveram, de modo geral, resultados positivos ^{8 9 10 11}-¹² o que demonstra a peculiaridade dos ambientes de trabalho de urgência e emergência, em especial as UPAs, espaços que são cada vez mais procurados pela população para a resolução de problemas de saúde, sejam estes da baixa ou alta complexidade.

CONCLUSÃO

A pesquisa demonstrou que na referida Unidade de Pronto Atendimento o ambiente de trabalho não favorece assistência de enfermagem o que implica na redução da qualidade do cuidado. Sob esse argumento, constata-se a necessidade de uma ampla discussão entre equipe de enfermagem, multiprofissional, gestores e demais autoridades dos serviços de urgência e emergência do Município a fim de adequar as lacunas que interferem na assistência aos pacientes críticos que dependem da eficácia e eficiência do atendimento dessa Unidade.

Diversos são os fatores associados para que um ambiente de trabalho seja adequado, porém, propiciar a enfermeiros e técnicos de enfermagem, que são a força motriz da assistência em saúde, o suporte necessário para a execução das atividades inerentes à profissão, é um dos meios para a garantia de um cuidado livre de danos.

As respostas ao questionário, que obtiveram maior disparidade entre os grupos analisados, indicam que técnicos de enfermagem percebem fragilidades nas competências necessárias ao enfermeiro emergencista e reportam para a importância de ações de educação permanente neste serviço de modo que os chefes e líderes da equipe de enfermagem sejam reconhecidos pelos seus pares.

A comparação entre grupos, técnicos de enfermagem e enfermeiros, permitiu a identificação das lacunas que influenciam no cotidiano da assistência em ambientes complexos e com alta demanda de atividades que são corriqueiros aos locais com o mesmo perfil de atendimento do local de pesquisa.

O presente diagnóstico situacional poderá direcionar as lideranças locais a intervirem nas fragilidades, sobretudo naquelas com os maiores resultados negativos. Destaca-se a pertinência de mais estudos sobre a percepção das equipes de saúde sobre o ambiente de trabalho em Unidades de Pronto Atendimento para o incentivo à melhoria no atendimento prestado nos serviços de urgência e emergência.