INTRODUÇÃO

A incidência mundial do câncer de próstata (CP) atinge cerca de 71,4 casos para cada 100.000 habitantes, sendo considerado o segundo tipo de câncer mais frequente em todo o mundo¹.

Existem diversas opções de tratamentos para homens com câncer de próstata, a escolha será dependente do grau de malignidade do tumor, assim como outras particularidades do paciente. A prostatectomia radical leva a uma incontinência urinária em grande parte dos pacientes, o que acarreta mudanças significativas na qualidade de vida². Vários fatores prognósticos de recuperação fracassada da continência têm sido relatados em levantamentos retrospectivos observacionais, incluindo idade avançada, tamanho da próstata, estenose da anastomose, anormalidades urodinâmicas pré-operatórias e detalhes da técnica cirúrgica³.

A incontinência urinária exerce marcante influência negativa na qualidade de vida diante dos transtornos e incômodos desencadeados⁴. As perdas involuntárias de urina podem causar constrangimento, resultando em redução da interação social ou isolamento, além disso, os gastos com fraldas podem comprometer a renda do paciente.

Primeiramente é necessário esclarecer que a perda involuntária de urina em qualquer idade, seja decorrente de tratamento ou não, requer atenção e tratamento. Muitas pessoas acreditam que só se considera uma pessoa incontinente quando há grandes perdas de urina no dia a dia, o que retarda o diagnóstico e, consequentemente, o tratamento.

Incontinência urinária é definida por qualquer perda involuntária de urina, de acordo com a International Continence Society (ICS)⁵. A perda involuntária de urina pode afetar em menor ou maior grau a qualidade de vida de qualquer indivíduo, especialmente para os prostactectomizados, que já precisam lidar com tantas outras particularidades decorrentes da terapia de combate ao câncer.

O tratamento da Incontinência Urinária Pós-prostatectomia (IUPP) muitas vezes é subvalorizado, uma vez que a melhora dessa incontinência é tempo-dependente. Somente cerca de 5% dos pacientes com IUPP permanecerão incontinentes 1 ano após a cirurgia⁶.

Como qualquer outro tipo de incontinência urinária, a IUPP pode estar associada à disfunção vesical, disfunção esfincteriana ou a uma combinação de ambas. A principal causa da IUPP é a deficiência esfincteriana, afetando mais de dois terços dos pacientes, cerca de 10% dos pacientes apresentam disfunção vesical isolada e um terço podem apresentar ambas⁶. O esfíncter interno pode sofrer lesões durante a cirurgia e ter sua funcionalidade reduzida, acarretando uma grande pressão sob o esfíncter externo, este, por sua vez, depende do bom funcionamento das suas fibras musculares estriadas, que quando enfraquecidas resulta em perdas urinárias⁷.

O tratamento conservador compreende a terapia comportamental (modificações do estilo de vida, como a diminuição ou eliminação de substâncias irritantes à bexiga), treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) e, quando indicado, farmacoterapia⁸. As intervenções cirúrgicas para incontinência são bastante eficazes, mas geralmente são reservadas para a incontinência de moderada a grave, e muitos sobreviventes do câncer de próstata relutam para passar por outra cirurgia⁹.

O sucesso do tratamento da IUPP depende de uma abordagem multidisciplinar, envolvendo médicos, psicólogos, fisioterapeutas/enfermeiros urológicos e estomaterapeutas.

Apesar, de grande parte dos pacientes com IUPP apresentarem melhora significativa e/ou solução da incontinência dentro de um período de 12 meses, sem realização de exercícios de fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico, estudos anteriores mostram que a realização desses exercícios, quando iniciados no pós-operatório contribuem para a reconquista da incontinência precocemente¹⁰,¹¹.

Ainda não há um consenso entre os médicos urologistas sobre a recomendação ou não do tratamento conservador antes de 12 meses pós-prostatectomia. Portanto, a busca por evidências científicas que respaldem ou não esta prática se faz necessária.

A pergunta de pesquisa que norteou essa revisão seguiu s estratégia P.I.O. e ficou assim estabelecida: Homens com incontinência urinária pós prostatectomia submetidos ao treinamento dos músculos do assoalho pélvico pós cirurgia apresentam uma melhora precoce da incontinência?

Nesse contexto, o objetivo deste estudo é conduzir uma revisão sistemática a cerca das evidências da efetividade do Treinamento dos Músculos do Assoalho Pélvico no tratamento da incontinência urinária pós-prostatectomia.

MÉTODOS

Revisão sistemática da literatura realizada em 8 etapas: (1) elaboração da pergunta de pesquisa; (2) busca na literatura; (3) seleção dos artigos; (4) extração dos dados; (5) avaliação da qualidade metodológica; (6) síntese dos dados; (7) avaliação da qualidade das evidências; e (8) redação e publicação dos resultados¹².

Critérios de inclusão: Ensaios clínicos randomizados com sigilo de alocação que abordem a aplicação do TMAP para o tratamento da IUPP; Artigos que avaliem a melhora ou cura da IUPP como desfecho principal.

Critérios de exclusão: Estudos que realizaram o TMAP antes da cirurgia ou após 1 ano; Artigos de relato de caso, série de casos, caso controle, coorte e opinião de especialistas; protocolos de pesquisas; resumos de congresso, teses e dissertações não publicadas.

A busca foi realizada em 26 de setembro de 2015 nas bases de dados eletrônicos MEDLINE/OVID (1946 to 2015 set week 3); EMBASE (1974 to 2015 set 25) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e limitou-se à artigos publicados no período de 2005-2015 em inglês, português e espanhol.

Descritores (MeSH e DeCS) e palavras-chave foram utilizados para construção das estratégias de busca nas bases de dados. Para a busca no Medline e Embase foi utilizada a estratégia de busca de alta sensibilidade da Cochrane para identificar estudos randomizados: ((((randomized controlled trial.pt.) or (controlled clinical trial.pt.) or (randomized.ab.) or (placebo.ab.) or (drug therapy.fs.) or (randomly.ab.) or (trial.ab.) or (groups.ab)) not ((animals.sh. not (humans.sh. and animals.sh.))) and ((urinary incontinence.mp) or (continence.tw.) or (incontinence.ab.)) and ((prostatectomy.mp.) or (prostatectomy.tw.) or (prostatectomy.ab.)) and ((biofeedback.tw.) or (biofeedback.ab.) or (electric Stimulation.ab.) or (electric stimulation therapy.tw.) or (electric stimulation.tw.) or (exercise therapy.tw.) or (pelvic floor exercise.mp.) or (pelvic floor.tw.) or (pelvic floor muscle exercise.ab.))). Onde pt.(Publication Type term); .ab. (abstract); .fs.(‘floating’ subheading); sh.(MeSH); .ti.( title); mp. (search of title, abstract, name of substance and subject heading word).

Para a busca no LILACS, optamos por uma adaptação mais simplificada na tentativa de encontrar mais estudos: (((urinary incontinence) or (continence) or (incontinence)) and (prostatectomy) and ((biofeedback) or (electrical stimulation) or (electrical stimulation therapy) or (exercice therapy) or (pelvic floor exercise) or (pelvic floor muscle exercise))).

A qualidade dos estudos foi avaliada de acordo com o Centro de Medicina Baseada em Evidências (CEBM) Oxford (2009)¹³ quanto nível de evidência e grau de recomendação. A avaliação metodológica foi feita através da escala de Jadad (1996)¹⁴.

RESULTADOS

A busca resultou em 236 estudos, após remoção dos duplicados restaram 158 para leitura dos títulos e resumos. Após leitura dos títulos e resumos, foram pré-selecionados 30 para leitura na íntegra. Ao aplicar os critérios de inclusão e exclusão, 9 artigos foram selecionados para análise, conforme demonstra o fluxograma 1.

Figura 1 Fluxograma da busca e seleção dos artigos incluídos nesta revisão 

O Quadro 1 descreve o título do estudo, assim como seus autores, ano em que foi publicado e país de origem, além de identificar o desenho metodológico.

Quadro 1 Caracterização dos Estudos, Rio de Janeiro, 2017. 

Fonte: Elaboração dos autores

O Quadro 2 explana sobre as intervenções realizadas assim como o tamanho da amostra e tempo de seguimento de cada estudo.

O Quadro 3 apresenta os principais resultados apontados nos estudos analisados assim como suas conclusões.

Quadro 2  Intervenções, tamanho da amostra e tempo de seguimento, Rio de Janeiro, 2017 

Fonte: Elaboração dos autores

Legenda: *Houve 2 perdas no grupo teste e 11 no grupo controle. Para se obter 80% de poder de estudo, cada braço do estudo deveria haver 96 participantes. Entretanto, em 2 anos de recrutamento só foi possível recrutar 79 pacientes no total.

Quadro 3 Principais resultados e conclusões dos autores, Rio de Janeiro, 2017 

Fonte: Elaboração dos autores

O quarto quadro refere-se a análise da qualidade dos estudos que foram classificados quanto ao nível da evidência, grau de recomendação, pontuação pela escala de Jadad e conflitos de interesses.

DISCUSSÃO

Dois estudos avaliaram a influência do acompanhamento periódico de um especialista durante o período da realização do TMAP versus a realização dos exercícios somente em casa sem acompanhamento profissional (Overgård¹⁸ e Dubbelman³). Dubbelman analisou 79 pacientes e concluíram que a o TMAP supervisionado pelo terapeuta não interfere no tempo de retorno da continência, além de onerar consideravelmente o tratamento³. Já Overgård analisou 85 pacientes e obteve um resultado significativo 12 meses após a cirurgia no grupo que realizou o TMAP supervisionado (p=0,028)¹⁸.

Filocamo¹⁵, Manassero¹⁶ e Glazener²¹ avaliaram a efetividade do TMAP supervisionado pelo terapeuta comparado com nenhuma orientação, foram analisados 300, 107 e 411 pacientes, respectivamente, ao longo de 12 meses. Dois deles concluíram que o TMAP é capaz de reduzir o tempo de recuperação da continência com resultados positivos já nos primeiros meses de terapia¹⁵,¹⁶. Filocamo e cols. obtiveram resultados estatisticamente significativos em seus resultados no 1º (p=0,006), 3ºmês (p<0,00001) e 6º mês (0<0,00001) após a prostatectomia¹⁵. Manassero e cols. observaram uma melhora considerável a partir do 3º mês (53,7% incontinentes no grupo e 77,5% no controle), a diferença aumenta ao final do estudo, com 12 meses, onde somente 16,6% ainda permaneciam incontinentes no grupo teste e 60% no grupo controle¹⁶.

Glazener e cols.²¹, no entanto não encontraram diferenças significativas entre os dois grupos estudados, além de também concluir que o TMAP supervisionado onera muito o custo sem trazer o retorno esperado. Entretanto, vale ressaltar que, apesar da proposta inicial do estudo de Glazener ter sido comparar a efetividade do TMAP supervisionado com nenhum exercício, 170 pacientes dos 206 alocados no grupo controle procuraram ajuda no seu respectivo centro de pesquisa e passaram a realizar o TMAP já no início do estudo. Além disso a aderência dos participantes à terapia proposta foi se reduzindo igualmente em ambos os grupos até o final dos 12 meses (número de pacientes que realizaram periodicamente os exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico após 6 e12 meses: 96/188 no grupo teste e 64/190 no controle e 67/192 no grupo teste e 51/190 no controle, respectivamente). Considerando a baixa aderência do grupo teste e controle ao TMAP, é esperado uma taxa de incontinentes alta semelhantes nos dois grupos ao final do estudo (148/196 (75,5%) grupo teste e 151/195 (77,4) no grupo controle estavam incontinentes ao final de 12 meses - p= 0,637).

Um estudo acompanhou 114 homens com IUPP por um período de 12 meses, todos foram instruídos a seguir um protocolo diário de TMAP. A qualidade de vida foi avaliada no início e ao final do acompanhamento²³. Os autores concluíram que os exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico promovem a reabilitação precoce tendo um impacto positivo na qualidade de vida dos pacientes e convívio social²³.

Nesta revisão, quatro estudos avaliaram a efetividade do TMAP associado ao biofeedback (BF) e/ou eletroestimulação (EE)¹⁷,¹⁹,²⁰,²². Dois estudos avaliaram a utilização do biofeedback para melhor identificação dos músculos a serem trabalhados durante o treinamento do MAP mais realização de exercícios em casa comparando com o grupo controle que não recebeu um programa estruturado de TMAP¹⁷,²⁰.

Moore e cols.¹⁷ analisaram 205 pacientes e obtiveram resultados semelhantes entre os grupos, concluindo que sessões semanais com biofeedback são tão eficazes quanto a realização do TMAP em casa. Já Ribeiro e cols.²⁰ analisaram 73 pacientes e encontraram resultados positivos na utilização do biofeedback, observando-se uma melhora significativa na redução da severidade da incontinência no grupo teste (p=0,017).

Os outros dois estudos avaliaram a utilização do biofeedback e eletroestimulação.²¹,²⁴ Mariotti e cols.¹⁹ analisaram os resultados de 60 pacientes onde 30 receberam sessões de BF e eletroestimulação, além de realização do TMAP em casa e 30 só realizavam os exercícios em casa. Houve uma melhora significativa na continência dos pacientes no grupo teste nos primeiros 3 meses (p<0,05), além de melhores índices de perda urinária a partir da 4ª semana de terapia (p<0,05)¹⁹.

Ahmed e cols.²² compararam os resultados de 90 pacientes divididos em 3 grupos, um que recebeu somente eletroestimulação (EE); outro Eletroestimulação (EE) + Biofeedback (BF) e o terceiro que só realizou os TMAP em casa. Os autores observaram que os pacientes que receberam a terapia combinada (EE + BF) obtiveram resultados estatisticamente melhores comparando com os outros grupos (P<0,05).

A estimulação elétrica é um método que pode aumentar o sucesso de exercício muscular pélvico em pacientes com incontinência após prostatectomia radical^{19 20 21}-²². A combinação de EE com BF pode ajudar os pacientes a executarem melhor e a continuarem os exercícios em casa, melhorando, assim, o controle voluntário do assoalho pélvico¹⁹.

As evidências sobre a realização do TMAP supervisionado por um terapeuta são contraditórias, na presente revisão, dois estudos similares obtiveram resultados opostos. Em uma metanálise publicada em 2015, os autores chegaram a conclusões semelhantes, não sendo possível a recomendação do TMAP supervisado com a finalidade de recuperação precoce da incontinência²⁴.

Alguns autores recomendam que o TMAP seja iniciado logo após a retirada da sonda vesical, que ocorre geralmente após dez a vinte dias da cirurgia, pois se acredita que os exercícios iniciados subitamente aceleram a recuperação da continência urinária¹⁵,¹⁶,^{19 20 21 22 23}-²⁴. Entretanto um estudo²⁵⁾ realizado com 120 pacientes, 60 incontinentes 14 dias após a retirada do cateter e 60 incontinentes após 12 meses, ambos receberam o mesmo protocolo de BF+EE. Em 6 meses de tratamento, mais de 90% do total dos pacientes estavam continentes, sugerindo que a realização de BF+EE pode ser uma alternativa não invasiva para tratamento da IUPP tanto logo após a retirada do cateter quanto após 12 meses da cirurgia²⁵. Na tentativa de restabelecer precocemente a continência desses pacientes, diversas abordagens terapêuticas conservadoras, como terapia comportamental e treinamento da musculatura do assoalho pélvico têm sido usados com diferentes protocolos²⁰, entretanto até o momento as evidências são frágeis fazendo com que seja quase impossível a recomendação de uma programa de treinamento específico para IUPP.

Com relação a avaliação da qualidade dos estudos, todos se denominaram ensaios clínicos controlados e randomizados, todavia, alguns deles falharam ao não descrever o método utilizado para a randomização e cegamento¹⁵,^{18 19}-²⁰, o que acarretou em uma baixa pontuação na escala de Jadad, sendo parte deles considerados como estudos de má qualidade (pontuação total menor ou igual a 2). Entretanto, há de se considerar que em um estudo de intervenção onde o paciente precisa participar ativamente, realizando o TMAP ou recebendo auxilio do biofeedback ou eletroestimulação, o cegamento das partes envolvidas (paciente e terapeuta) é algo muito difícil. Para pontuação nesse quesito, foi considerado qualquer tipo de cegamento que houve no estudo (como cegamento da análise estatística). Avaliações mais detalhadas sobre qualidade metodológica desses estudos são necessárias para maiores conclusões.

Contudo, as evidências encontradas nessa revisão apontam que o TMAP associado ou não com BF e EE podem surtir um efeito positivo no tratamento da IUPP. Pacientes com dificuldade inicial de identificação dos músculos do assoalho pélvico podem se beneficiar de sessões de EE e BF seguidas de um treinamento estruturado dos músculos do assoalho pélvico. Entretanto, maiores estudos são necessários a fim de gerar melhores recomendações sobre as terapias.

Uma revisão sistemática Cochrane publicada em 2015 analisou 99 ensaios clínicos que avaliaram a efetividade do TMAP associados ou não a eletroestimulação e/ou biofeedback na prevenção ou tratamento da IUPP e concluiu que somente 10,2% dos pacientes que receberam a intervenção permaneceram incontinentes após 12 meses da cirurgia e 32,1% dos pacientes que não tiveram influência das terapias continuaram incontinentes²⁶. Entretanto, os autores afirmam que devido fragilidade e resultados contraditórios em alguns estudos não é possível uma recomendação oficial em relação a realização do TMAP tão logo se retire o cateter, assim como também foi considerado modesto os resultados positivos sobre a indicação do BF e EE²⁶. A sociedade europeia de urologia²⁷ corrobora com os resultados da revisão Cochrane e ambas concluem que ensaios clínicos mais robustos e com desenhos de estudo mais estruturados devem ser realizados afim de se obter conclusões mais precisas em relação as terapias avaliadas²⁶,²⁷.

Contribuições para a Enfermagem

Apesar do tratamento da IUPP fazer parte do cuidado de enfermagem, pouco se tem descrito na literatura sobre as terapias possíveis de serem aplicadas pelo enfermeiro. Ao analisar os estudos incluídos nessa revisão não foi diferente, a maioria dos estudos tinham como seus pesquisadores responsáveis médicos ou fisioterapeutas que tratavam diretamente ou indiretamente da reabilitação dos pacientes.

Uma revisão integrativa reporta alguns cuidados de enfermagem para IUPP: orientação quanto aos a execução correta dos exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico; a elaboração de um gráfico de controle urinário (diário miccional) para ser utilizado concomitantemente com a terapia comportamental; treinamento da musculatura do períneo por meio de estimulação elétrica ou biofeedback²⁸. Os autores ressaltam que o enfermeiro pode dar continuidade ao cuidado por meio do telemonitoramento, reforçando as series dos exercícios e estimulando a motivação para continuar o tratamento²⁸.

CONCLUSÃO

O TMAP associados ou não ao biofeedback e eletroestimulação para tratamento da IUPP talvez contribuam na recuperação precoce da continência. Pacientes com dificuldade inicial de identificação dos músculos do assoalho pélvico podem se beneficiar de sessões de EE e BF seguidas de um treinamento estruturado dos músculos do assoalho pélvico.

Entretanto, maiores estudos, com melhor qualidade metodológica são necessários afim de gerar recomendações mais consistentes.

É possível uma maior inserção do enfermeiro nos cuidados relacionados ao retorno precoce da continência em pacientes pós-prostatectomizados através da instituição dos exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico e terapia comportamental.